Sağlıkta Nabız Dergisinin Değerli Okurları

Transkript

1 2012 / Sayı: 31

2

3 ED TÖRDEN Sağlıkta Nabız Dergisinin Değerli Okurları Sa l kta Nab z Aktüel ve Sosyal T p Dergisi 2012 / Say : 31 ISSN stanbul Sa l k Mensuplar Derne i Ad na SAH B ; Opt. Dr. Ahmet Seyfi GÖZAYDIN YAZI filer SORUMLUSU Yrd. Doç. Dr. Memet IfiIK [email protected] ED TÖRLER Doç. Dr. Kaz m BEfi RL Prof. Dr. Ömer Faruk AKINCI ED TÖR YARDIMCILARI Prof. Dr. Zekeriya AKTÜRK Prof. Dr. Abdülkadir KOÇER YAYIN KURULU Prof. Dr. Mustafa BAKIR Prof. Dr. Hüseyin BAYRAMLAR Uzm. Dr. Mustafa GÜVEL Prof. Dr. Sad k KARA Prof. Dr. Hakan ÖZHAN Doç. Dr. Mehmet ÖZKÖKEL Uzm. Dr. Saim fiend L Uzm. Dr. Murat TEK N Uzm. Dr. Ahmet Ruhi TORAMAN Yrd. Doç. Dr. Mustafa TEK DANIfiMA KURULU Prof. Dr. Recep ÖZTÜRK Prof. Dr. Hamit OKUR Prof. Dr. Fatih AKÇAY Prof. Dr. Ayten ALTINBAfi Doç. Dr. Filiz AVfiAR Doç. Dr. hsan BAKIR Prof. Dr. Ahmet ÇELEB Doç. Dr. Tuncay DEL BAfiI Prof. Dr. Ahmet DEL KAZIK Prof. Dr. Cihangir EREM Prof. Dr. Reha ERKOÇ Prof. Dr. Hakk GÖKBEL Prof. Dr. brahim GÜLLÜ Prof. Dr. Hüsrev HATEM Prof. Dr. Fatma Tülin KAYHAN Prof. Dr. Yüksel KES M Prof. Dr. Ahmet KÜLAHLI Prof. Dr. Hakan LEBLEB C O LU Prof. Dr. Çetin ÖNSEL Doç. Dr. Ali ÖZCAN Prof. Dr. Tayyar SARIO LU Prof. Dr. Yunus SÖYLET Prof. Dr. fierif Ali TEKALAN Prof. Dr. Ümit TOPALO LU Prof. Dr. Nurdan TÖZÜN Musa UYAR BASIN VE HALKLA L fik LER Ömer YASLI GENEL KOORD NATÖR Yusuf Celal TONBUL REKLAM / TANITIM Dr. Sinan TAfiBAfi / smail ÇET N YAPIM MEDYAT F F K R SANATLARI YAYIN TÜRÜ Yayg n ve Süreli Yay n RT BAT MERKEZ stanbul Sa l k Mensuplar Derne i Sa l kta Nab z Dergisi K s kl Mah. Alemda Cad. Y ld ran Sok. No: 30/1 Üsküdar / stanbul Tel: Faks: BASKI MAVİ OFSET adet bas lm flt r. e-posta: [email protected] Sağlıkta Nabız dergisi olarak önemli gördüğümüz sağlık sorunlarını gerek dosya konusu olarak gerekse derginin diğer konu başlıkları arasında işlemeye devam ediyoruz. Dergimizin bu sayısında dosya konusu olarak önemli göz problemleri ve hastalıklarını işledik. Allah ın insanoğluna bahşettiği ve ruhun kainat kitabını onunla seyrettiği en muhteşem organlarımızdan olan gözümüz, aynı zamanda çok hassas ve kırılgan olması nedeniyle gözümüz gibi bakmamız, korumamız ve özen göstermemiz gereken bir organ. Bunun için de sık görülen hastalıkları ve problemleri bilmemiz ve bunlardan korunma yolları hakkında bilgi sahibi olmamız gerekir. Bilindiği gibi tıpta aslolan hastalıkların oluşmasının önlenmesi ve hastalık sebeplerinin tedavi edilmesidir. Ancak bu yapılamadığında tedavi edici sağlık hizmetleri devreye girer. Sağlıkta Nabız dergisinin bu sayısında ayrıca sağlık hizmetlerinin verilmesinde idarenin kusur sorumluluğu bir başlık olarak ele alındı. Bilindiği gibi sağlık hizmetleri sunumu son derece kompleks bir iş ve organizasyon gerektirir. Tabiatı gereği kötü sonuçlara, komplikasyonlara ve olumsuzluklara açık olan bu hizmetlerin verilmesi sırasında bireylerden bağımsız olarak idarelerin çok önemli bir sorumluluğu vardır. Hukuk dilinde buna objektif sorumluluk veya kusursuz sorumluluk da denilmektedir. Bence bireylere değil, ancak idarelere açılacak davalarla sağlık hizmeti kalitesi arttırılabilir ve belli standartlara yükseltilebilir. Bireylerin cezalandırılması ise sadece bu bireylerin sistem dışına kaçmasına veya defansif tıbba yönelmesine neden olur ve sistemdeki kusurların görülmesine engel olur. Sağlıkta Nabız dergisinin bu sayısındaki bir başka yazıda, Suriye deki savaştan kaçarak ülkemize sığınan misafirlerimizin acıları ve sorunları, politik ve siyasi bir gözle değil, bir hekim ve insan gözüyle incelendi. Her halde savaşın çirkin ve yıkıcı yüzü en iyi bir hekim gözüyle anlaşılabilir. Bu sayımızdaki ilginç konulardan biri de, son dönemde siyasi ve politik tartışmaların bir parçası olarak gündeme giren, doğum kontrolü, kürtaj ve sezeryan konularına halkın nasıl baktığıyla ilgili yapılan bir anket çalışmasının sonuçları. Sağlık sektöründe çalışanlara yönelik hız kesmeden devam eden şiddet, özellikle hekimleri hedefe koyan politik söylemler, hastalarla hekimler arasındaki güven bunalımı, performans sisteminin getirdiği mekanik hasta yaklaşımları, ihmal edilen sağlık ve tıp eğitimi gibi önemli gördüğümüz konular da, dergimizdeki diğer yazılarda ve bazen satır aralarında işlenen konular arasında. Koruyucu sağlık hizmetlerinin büyük bir ciddiyet, planlama ve organizayonla yeniden ele alınması ihtiyacını her sayımızda bir şekilde vurgulamaya çalışıyoruz. Bunun için en önemli görev elbette bireyin kendisine düşmektedir. Ancak her anne ve baba çocuklarından ve her kurum da belli ölçülerde mensuplarından sorumludur ve bu sorumluluklarının gereği olarak bilinçlendirme çalışmalarına katılmalıdır. Medya gibi diğer devlet kuruluşlarına da sağlık eğitimi ve bilinçlendirme gibi konularda önemli görev ve sorumluluklar düşmektedir. Daha sağlıklı bir dünya için... Prof. Dr. Ömer Faruk AKINCI mzal yaz lar n sorumlulu u yazarlar na aittir. stanbul Sa l k Mensuplar Derne i Yay n Organ d r. Y lda 4 say yay mlan r. Aralık

4 İÇİNDEKİLER Sinsi Bir Tehlike Glokom 2012 Say : 31 Miyop Önlenebilir mi? Yargıtay Hukuk Genel Kurul Kararı Tarihin İzinde Bir Güzel Yolculuk İçindekiler 04 Sinsi Bir Tehlike Glokom 07 Katarakt Nedir? 10 Kornea Transplantasyonu 12 Miyopi Önlenebilir mi? 17 Sarı Nokta Hastalığı 20 Göze Batan Sorunları Gözden Geçirdik 25 Yaz Aylarında Gözlerin Korunması 26 Literatürden Seçmeler 28 Halkın Nabzını Tuttuk! Doğum Kontrolu, Kürtaj, Sezeryan Hakkında Görüşler 30 İdarenin Sağlık Hizmetlerinden Doğan Kusur Sorumluluğu 38 KOAH ve Diş Hekimliği 41 Garip Bir Telefon Görüşmesi 44 Sağlıkta Nabız Dergisi 30. Sayı Galası 45 SGK Kolesterol İlaçları Ödemesinde Değişiklik Var 46 Aile Hekimliğinde Güncel Sorunlar 48 Suriyeli Misafirlerimiz 51 Okula Başlama Yaşı; Dikkat Edilmesi Gereken Konular 54 Yargıtay Hukuk Genel Kurulu Kararı 59 Bir Yorum 60 Beklenen Misafir, Evde Sağlık Hizmetleri Ekibi 62 Üç Boyutlu Sanal Ortamda Etkileşimli Tıp Eğitimi 63 Ne Güzel 64 Ezansız Semtler 66 Kısaca Türk Müziğinin Tarihsel Gelişimi 68 Onurlu Bir Adam 70 Tarihin İzinde Bir Güzel Yolculuk Aralık

5 DOSYA EDİTÖRÜNDEN Editörden Değerli Sağlıkta Nabız okuyucuları, Prof. Dr. Hüseyin BAYRAMLAR Medeniyet Üniversitesi Göz Anabilim Dalı Başkanı Bu özel sayıda, göz hastalıkları (Oftalmoloji) hakkında sizleri bilgilendirici bir sayı hazırlanmaya çalışıldı. Günümüzde bilginin yüksek bir hızla çoğaldığı, teknikte ve ilimde takip edilmesi meşakkatli büyük ilerleme ve gelişmeler olduğu herkesin malumu. Göz hastalıkları branşı da bu gelişmelerden payını ziyadesiyle almakta. Öyle ki, 25 yıl öncesinde yaşayan bir göz doktoru, bir zaman tüneli olup da günümüze gelse ve yapılan ameliyatları, teknolojideki ilerlemeleri görse hayretler içinde kalır. Tabiidir ki, Oftalmoloji alanındaki mevcut durumu bütünüyle aksettirmek, mümkün ve makul olmadığı gibi, göz profesyonelleri dışındaki okuyucularımız için gerekli de değildir. Bu bağlamda sizlere, göz hastalıkları ile ilgili ana konular hakkında bilgilendirici yazılar hazırlamayı amaçladık. Göz hastalıklarından bahsederken, gözlük kullanımının başlıca sebebi olan miyopiden bahsetmemek olmaz. Bu konuda, birlikte uluslar arası prestijli dergilerde yayınlanmış çalışmalar yaptığımız, sevgili arkadaşım Prof. Dr. İbrahim Feyzi Hepşen in gayet didaktik yazısı faydalı olacaktır. Katarakt konusunda, Yrd. Doç. Dr. Mutlu Cihanda lıoğlu, göz profesyonelleri olarak bizim iflimizin en büyük kısımlarından birini oluflturan güzel bir yazı hazırlamış. Çok bilinmiyor olabilir; ama katarakt, halen dünyada körlüklerin başlıca, ilk sıradaki sebebidir. Ve dünyada bütün tıp alanındaki ameliyatlar arasında muhtemelen en sık yapılan ameliyat, katarakt cerrahisidir. Sık görülen göz hastalıklarından biri de, yaz mevsimiyle birlikte artan, özellikle ultraviyole ışınlarına maruz kalmanın da tetiklediği allerjik konjonktivitler. Dr. Cihan Ünlü nün bu konudaki akıcı yazısı, sanırım konu ile ilgili sorulara tatminkar cevaplar içermekte. Ortalama hayat süresinin giderek arttığı ülkemizde, buna bağlı olarak da yaşa bağlı maküla dejeneresansı ya da halk arasında bilinen adıyla sarı nokta hastalığı ile malul hastalarımızın sayısı giderek artmakta. Son yıllarda bu hastalığın tedavisinde de çok faydalı ve uygulaması kolay tedaviler (anti-vegf enjeksiyonları gibi) ortaya çıkmış durumda. Doç. Dr. Bahri Aydın ın resimlerle zenginleştirilmiş yazısı, bize bu hastalık hakkında doyurucu bilgiler veriyor. Glokom ya da halk arasındaki adıyla göz tansiyonu veya karasu hastalığı hakkında, Doç. Dr. Remzi Karadağ ın tafsilatlı yazısından yeterli bilgi alabilirsiniz. Dr. Fariz Sadıgov un kornea nakilleri konusunda yazmış olduğu makale, gayet didaktik resimlerle süslenmiş olup, okuyucularımızı aydınlatıcı olacaktır. İstifade edeceğinizi ümit ederim. Hürmetlerimle Aralık

6 DOSYA Sinsi Bir Tehlike Glokom Doç. Dr. Remzi KARADAĞ Göz Hastalıkları Uzmanı Dünya genelinde yaklaşık 3 milyon kişi glokomdan dolayı görememektedir. Yaklaşık 100 milyon kişinin artmış göz içi basıncı vardır ve her yıl ortalama 2.4 milyon kişi glokom tanısı almaktadır. Halk arasında kara su hastalığı olarak da bilinen glokom kronik (sürekli) bir hastalıktır. Glokom göz tansiyonunun yükselmesi ve buna bağlı gelişen görme kaybıdır. Göz sinirinde hasara yol açarak kalıcı görme kaybına kadar ilerleyebilir. Toplumdaki kişilerin %3 ünü etkilemekte olup, dünyada önlenebilir körlüğün nedenleri arasında ikinci sıradadır. Dünya genelinde yaklaşık 3 milyon kişi glokomdan dolayı görememektedir. Yaklaşık 100 milyon kişinin artmış göz içi basıncı vardır ve her yıl ortalama 2.4 milyon kişi glokom tanısı almaktadır. Glokom sıklığı toplumlarda yaşın ilerlemesiyle artış göstermektedir. Ancak gençlerde hatta yeni doğan bebeklerde bile gelişebilir. Glokom, kişinin fark edebileceği hiçbir belirti vermeden sinsi ve sessiz bir şekilde ilerler. Bu yüzden birçok hasta tarafından ancak ileri dönemde ve belirgin görme kaybı ortaya çıktığında fark edilebilir. Glokomda görme kaybı oluştuktan sonra geri dönüş olmadığından görme siniri hasarı ve glokomun yol açabileceği körlükten korunmanın en iyi yolu erken tanı ve tedavidir. Bu nedenle göz tansiyonu belli aralıklarla ölçtürülmelidir. 35 yaşını geçen erişkinlerde her normal göz muayenesinde ve ailesinde ya da yakın akrabalarında glokom hastalığı olanlarda ise daha erken yaşlarda göz tansiyonu mutlaka ölçülmelidir. Glokom Nasıl Gelişir? Gözün içerisinde, bazı göz dokularının beslenmesi için Aköz Humor adı verilen berrak göz içi sıvısı vardır. Göz içindeki basıncın normal seviyede kalması için bu sıvı gün içinde belirli miktarda üretilir ve boşaltım kanalları yoluyla gözü terk ederek kan dolaşımına geçer. Göz, kapalı bir yapı olduğundan eğer göz içi sıvısını dışarı boşaltan kanallarda yapısal olarak tıkanıklık oluşur veya bu sıvının göz dışına çıkışı Aralık

7 herhangi bir nedenden dolayı engellenirse göz içindeki basınç yükselir. Yükselen göz içi basıncı gördüklerimizi beynimize ileten görme sinirine zarar vererek sinir hücrelerinin ölümüne neden olur. Normal toplumda göz içi basıncı değerleri 10 ve 21 mmhg arasındadır. Her yüksek göz içi basıncına sahip kişi, glokom hastalığına sahip değildir. İleri yaşla birlikte göz içi basıncında bir miktar yükselme olabilir. Bazı kişilerde ise görme sinirindeki kan akımının çeşitli nedenlere bağlı olarak bozuk olmasından dolayı göz içi basıncı normal olduğu halde görme siniri hasarı meydana gelebilir. edilmeleri gerekmektedir. Göz doktoru tüm bu risk faktörlerini gözden geçirecek ve kişinin tedaviye ihtiyacı olup olmadığına veya yakından takip gerekip gerekmediğine karar verecektir. belirtileri; şiddetli göz ağrısı, baş ağrısı, ışıkların etrafında renkli haleler görme, ani görme bozukluğu, bulantı ve kusmadır. Açı kapanması glokomu acil tedavi gerektirir. Tespit edildikten sonra Glokom İçin Risk Faktörleri 1. Göz içi basıncı normalden daha yüksek olması 2. Irksal yatkınlık 3. Ailesinde ve yakın akrabalarında glokom hastalığının olması 4. İlerleyen yaşa sahip olmak (özellikle 50 yaşın üzerinde olanlar) 5. Yüksek kırma kusuruna sahip olmak (Yüksek miyopi veya hipermetropi) 6. Göz ameliyatı veya yaralanması geçirenler 7. Kalp ve damar hastalığına sahip olmak 8. Diyabet hastaları 9. Migren tipi baş ağrısı olanlar 10. Sistemik tansiyonu olanlar 11. Kortizonlu ilaç alanlar Normal toplumda göz içi basıncı değerleri 10 ve 21 mmhg arasındadır, her yüksek göz içi basıncına sahip kişi, glokom hastalığına sahip değildir. Yukarıdaki risk faktörlerine sahip kişilerin glokom geliştirme ihtimalleri normalden yüksektir ve erken bulguların saptanması için düzenli aralıklarla muayene Glokomun Tipleri Glokomun pek çok alt tipi olmakla birlikte kabaca 4 başlık altında toplanabilir; 1. Kronik Açık-Açılı Glokom: En yaygın görülen glokom türüdür. Yaşlılarda görülür ve erişkin glokomlarının yaklaşık % 90 ını oluşturur. Sinsi olarak başlar, başlangıçta hiçbir belirti vermez ve görme normaldir. Göz tansiyonu yavaş yavaş yükselir ve göz siniri hasar görebilir. Daha sonra görme alanında siyah noktalar ortaya çıkmaya baslar. Görme siniri önemli ölçüde hasar gördügünde etrafı görme daralır ve hasta adeta bir borunun içinden bakar gibi görür. 2. Kapalı-Açılı Glokom: Gözün yapısal farklılığından kaynaklanır. Genelde bu gözler normalden küçük ve hipermetroptur. Gözün renkli kısmı olan iris, drenaj açısını tıkayarak, kapanmasına neden olabilir. Göz içi basıncı hızla yükselir ve akut (ani) glokom krizi denilen olay oluşur. Bu durumun hemen ilaç tedavisine başlanır. Ve laser veya cerrahi yöntemle iridoktomi denilen gözün renkli kısmında delik açılması işlemi uygulanır. Eğer acil tedavi edilmezse görme kaybı gelişme ihtimali çok yüksektir. 3. İkincil Glokom: Göz içi sıvısını dışarı boşaltan drenaj açısının başka bir sebebe bağlı olarak tıkanması veya hasar görmesi sonucunda oluşur. Bu tip glokom, kortizon içeren ilaçların kullanımı, göze ait tümörler, üveit denilen iltihabi olaylar, ilerlemiş diyabet hastalarında olduğu gibi anormal kan damarlarının oluşumu, göz travmaları gibi birçok nedene bağlı oluşabilir. Tedavisi glokomu oluşturan nedene yöneliktir ve öncelikle sebep olan hastalık tedavi edilir bunun yanında da göz içi basıncını düşüren ilaçlar kullanılır. 4. Konjenital (Doğumsal) Glokom: Bu glokom tipinde göz içi sıvıyı göz dışına boşaltan drenaj açısında doğumsal olarak bir anormal gelişim vardır. 1/ oranında Aralık

8 nadir gözüken bir durumdur. Bir kaç ay içinde, ışıkta gözü kapatma, sulanma, gözün saydam tabakasında bulanıklaşma ve gözde belirgin bir büyüme ile kendini belli eder. 3 yaşından önce göz içi basıncı artmış ve bu durum fark edilmemişse göz büyümeye başlar. Bu durum tek taraflıysa rahatça tanınır, iki taraflıysa tanı gecikebilir. Konjenital glokomda tedavi hemen her zaman ameliyatladır. İlk tedavi başarılı olmazsa ikinci hatta üçüncü defa cerrahi gerekebilir. Erken cerrahi tedavi yapılmazsa hayat boyu kalıcı körlükle sonlanır. Cerrahi sonrasında gerekirse göz içi basıncını dengeleyen damlalar kullanılır. Konjenital glokomlu çocukların takibinin uzun yıllar boyu çok dikkat bir şekilde yapılması gereklidir. geçmelidir. Normal kişiler 40 yaşından sonra her 2-4 yılda bir; 65 yaşını geçenlerde ise her 1-2 yılda bir göz muayenesi yaptırılmalıdır. Glokomda Tedavi Kişinin öncelikle hastalığının tamamen iyileşip ortadan kalan bölümünde sürekli olarak devam edecektir. Bu nedenle göz doktorunun izleme programına düzenli olarak uyulması ve önerilen tedavinin dikkatle uygulanması hayati önem taşır. Göz içi basıncını düşüren çeşitli ilaçların kullanılması genellikle Glokomda Muayene Yöntemleri Düzenli göz muayenesi glokomun saptanmasında en iyi yoldur. Sadece göz içi basıncının ölçülmesi, glokomun saptanması için yeterli değildir. Glokomun saptanmasının tek kesin yolu tam ve detaylı bir göz muayenesidir. Aşağıdaki muayenelerin yapılması ile hastada glokom olup olmadığı ve varsa hangi çeşit glokom olduğu tespit edilir. *Göz tansiyonunun ölçülmesi *Gözün ön kısmının muayenesi *Ön kamera açısı (göz içi sıvısının dışa boşaldığı kanalların yer aldığı bölgenin) muayenesi *Göz dibi muayenesi *Görme alanı testleri (Bilgisayarlı görme alanı testi) *Görme siniri liflerinin muayenesi; daha ileri muayene yöntemleri olan HRT ve OCT gibi yöntemlerle yapılabilir. Bu yöntemler sayesinde glokom hastalığı daha erken teşhis edilip ve hastalığın ilerleyip ilerlemediği tespit edilebilir. Ailesinde glokom olanlar daha genç yaşlarda göz muayenesinden Göz damlaları mutlaka düzenli kullanılmalıdır ve hiç ara verilmemelidir. Göz damlalarının her gün aynı saatte damlatılması hem daha kolay hatırlanmasını hem de daha etkili olmasını sağlar. kalkmayacağını fakat çoğu olguda uygun tedavi ile başarılı olarak kontrol altında alınabileceğini ve görme kaybının ilerlemesinin engellenebileceğini bilmesi çok önemlidir. Çünkü glokom kronik (sürekli) bir hastalıktır ve kişide glokom varsa, hastalığın tedavisi ve izlenmesi hayatının geri tedavide ilk adımdır. Bu ilaçlar genellikle göz damlası şeklindedir. Bazı hastaların durumlarına göre az da olsa laser ve cerrahi tedaviler de ilk tedavi olarak yapılabilir. Göz damlaları mutlaka düzenli kullanılmalıdır ve hiç ara verilmemelidir. Göz damlalarının her gün aynı saatte damlatılması hem daha kolay hatırlanmasını hem de daha etkili olmasını sağlar. İlk tedavi olarak ilaç tedavisinin başlandığı ve tedavinin yetersiz kaldığı durumlarda laser ve cerrahi tedaviler uygulanır. Bu tedavilerden sonra da bazı hastaların uygun göz içi basıncı düzeyinin sağlanması için ilaç tedavisine devam etmeleri gerekebilir. Aralık

9 DOSYA Katarakt Nedir? Dr. Mutlu CİHANDAĞLIOĞLU Göz Hastalıkları Uzmanı Katarakt, gözün kırıcılık ortamının bir elemanı olan doğal merceğin, değişik nedenlerle saydamlığını kaybetmesi sonucu oluşan bir hastalıktır. Doğal mercek sağlıklı bir gözde şeffaf haldedir ve dış dünyadan göze gelen ışınların düzenli bir şekilde kırılmasını sağlayarak görüntü oluşumunda önemli bir rol oynar. Katarakt kelimesinin kökeni Grekçe den gelmektedir. Grekçe de cataractos suyun hızlı akmasına bağlı oluşan beyaz köpük manasına gelir. Katarakt çok olgunlaştığında dışarıdan bakılınca beyaz görülebilir. Buradan bir benzetme yapılmış olabilir. Katarakt Nasıl Oluşur? Saydam göz merceği erişkinde yaklaşık 9mm çapında ve 4mm kalınlığındadır. Doğal mercek, mikroskopik boyuttaki lens liflerinin muazzam bir ölçüde dizilmesi ile meydana gelmiştir. Lifler ise su ve proteinden müteşekkildir. Liflerin düzenli olması sayesinde dışarıdan gelen ışın demetleri, binlerce lens liflerinin birinden diğerine geçerken hiç sapmadan ilerler. Sağlıklı doğal mercek, görüntünün retina üzerinde kusursuz odaklanmasında çok önemli bir rol oynar. Ancak lens liflerinin düzeninin bozulması, yaşa bağlı liflerin aşırı sıkışması veya lifler arasında sıvı toplanması gibi sebeplerden dolayı saydamlık azalır. Böylece görme azalmasına neden olan katarakt oluşur. Katarakt Sebepleri Nelerdir? Katarakt çoğunlukla yaşlanmaya bağlı Yaşlanmaya bağlı katarakttan başka, doğuştan veya gelişimsel olarak da katarakta rastlanabilir. Aralık

10 ekarte etmek için detaylı bir göz muayenesi yapılmalıdır. olarak görülür. Doğal merceğin çevresel şartlar, özellikle güneş ışınlarına maruz kalma neticesinde zamanla yapısının bozulması söz konusudur. Bunlar dışında; şeker hastalığı, uzun süre kortizonlu ilaç alınması, sigara ve alkol kullanımı, göz travması, elektrik çarpması, uzun süre X-ışınların maruz kalma gibi durumlar sıralanabilir. Yaşlanmaya bağlı katarakttan başka, doğuştan veya gelişimsel olarak da katarakta rastlanabilir. Anne rahminde iken geçirilen bazı hastalıklara bağlı doğuştan katarakt oluşabilir. Bu hasalıklar; kızamıkçık, suçiçeği, toksoplazmozis, sitomegalovirüs enfeksiyonu vs. Doğuştan olan kataraktlar, erişkin kataraktından farklı olarak mümkün olduğunca erken tedavi edilmelidir. Çünkü hayatın erken döneminde görme engellenmesine bağlı görme sinirleri iyi gelişemeyeceği için kalıcı görme tembelliği ortaya çıkabilir. Kataraktın Belirtileri Nelerdir? Erişkinler başlıca bulanık görmeden şikayet ederken, çocukların aileleri çocuğun iyi görmediğini fark ederler. Erişkin hastalar çoğunlukla ilerleyici görme azalması, renkleri soluk görme, ışık etrafında halelenme ve kamaşma gibi Özellikle elli yaşından sonra gözlük numarasında hızlı bir artış varsa ve hasta sık gözlük değiştirmesine rağmen halinden memnun değilse katarakttan kuşkulanmak gerekir. yakınmalarla göz doktoruna müracaat ederler. Tek gözde çift görme, gece görüşünün azalması, derinlik hissinin kaybolması ve baş ağrısı gibi semptomlar da hastalar tarafından ifade edilebilir. Özellikle elli yaşından sonra gözlük numarasında hızlı bir artış varsa ve hasta sık gözlük değiştirmesine rağmen halinden memnun değilse katarakttan kuşkulanmak gerekir. Nükleer katarakt tipinde, lens liflerinin aşırı sıkılaşmasına bağlı olarak miyopik bir kırma kusuru meydana gelir. Bu durumda hastalar yaşıtlarının aksine yakını iyi görüp gözlüksüz gazete ve kitap okuyabilir. Buna ikinci görüş denir. Hastalar iyileştiğini sanıp yanılgıya düşerler. Katarakt Teşhisi Nasıl Konulur? Yukarıda yazılan belirtiler ve hastaların hikayesi göz doktoruna ciddi anlamda fikir verir. Ama yine de bu rahatsızlıklara neden olabilecek göz hastalıklarını Biyomikroskopik muayenede; kataraktın olgunluk derecesi, katarakt tipi, kataraktlı merceği asılı tutan zonüllerin sağlamlığı, kataraktla birlikte başka bir göz hastalığı (glokom,üveit,blefarit vs.) bulunup bulunmadığı değerlendirilir. Doğal merceğin anatomik bölgesine göre katarakt sınıflaması (nükleer, kortikal, kapsüler,matür) yapılır. Bu sınıflama ameliyat planı için çok önemlidir. Aşırı olgunlaşmış matür kataraktın görülme sıklığı, modern ameliyat teknikleri ve hastaların göz doktorlarına erişme kolaylığı sayesinde gelişmiş toplumlarda oldukça azalmıştır. Katarakt Önlenebilir mi? Yaş, metabolik ve sistemik hastalıklar, ailesel yatkınlıklar gibi birçok faktörün etkili olduğu bu hastalığı tam manasıyla önlemek mümkün değildir. Ancak lif içeriği yüksek ve antioksidan yönünden zengin gıdalarla beslenmek, bol oksijen, düzenli egzersiz, sigara ve alkol kullanmamak, ultraviyole ışığından koruyan güneş gözlükleri kullanmak, katarakt gelişimini yavaşlatır ve geciktirir. Katarakt Tedavisi Günümüzde kataraktın tek tedavisi cerrahidir. Katarakt cerrahisinde amaç, kataraktlı merceğin ameliyatla alınması ve yerine yapay göz içi lensi yerleştirilmesidir. Yapay lens teknolojisinde son yıllarda hızlı bir gelişme mevcut. Göze uygun ve göz dokusunu tahriş etmeyen materyal, ultraviyole ışığı süzen kaplama filtre, küçük kesiden göze yerleştirilen katlanabilir özellikteki yapay lensler, hasta konforunu oldukça artırmıştır. Ayrıca multifokal (çok odaklı) göz içi lensleri, ameliyat sonrasında Aralık

11 seçilmiş hastalarda uzak-yakın gözlük kullanma ihtiyacını da ortadan kaldırmaktadır. Fakat bu lenslerin maliyeti yüksek olduğundan kullanımı çok yaygın değildir. Başarılı bir cerrahiden sonra hastalar yatırılmadan evine gönderilir ve ayaktan takibi yapılır. Çoğu cerrah ortalama bir ay kadar antibiyotik ve steroidli damla ile tedaviyi sürdürür. Ameliyat Öncesi Neler Yapılmalıdır? Öncelikle riski azaltmak için hastanın genel kan değerleri ve bulaşıcı hastalık açısından test yapılmalıdır. Tedavisi gereken hastalıklar için ilgili branş doktorlarından konsültasyon istenmelidir (özellikle diyabet ve hipertansiyon). Gözün başka bir bölgesinde enfeksiyon (konjonktivit, blefarit, dakriyosistit) varsa ameliyat öncesi mutlaka tedavi edilmelidir. Diğer yönlerden problemi olmayan hastanın gözüne yerleştirilecek yapay lensin ölçüm işlemine geçilir. Yapay lensin diyoptrisinin (lens numarası) doğru ölçümü, ameliyat sonrasında hastanın görme keskinliği ve kalitesini belirleyeceği için çok önemlidir. Ameliyat Teknikleri Nelerdir? Gelişmiş devletlerde ve ülkemizde en son uygulanan teknik olan fako tekniği yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu yöntemde kataraktlı mercek göz içinde ultrasonik probla parçalanıp sıvıyla emilerek temizlenir. Göze girilen kesi yeri çok küçük olduğundan katlanabilir lens konduktan sonra yara yerine dikiş de konulmaz. Böylece hasta daha çabuk iyileşerek sosyal hayatına bir an önce döner. Hasta konforu açısından daha avantajlı ve ameliyat süresini çok kısaltan bir tekniktir. Dikişli katarakt ameliyatı bazı özel kataraktlarda uygulanması icab eden ve mümkün olduğunca pek tercih edilmeyen klasik bir yöntemdir. Bu yöntemde büyük korneal kesi yapılarak kataraktlı mercek parçalanmadan olduğu gibi doğurtulur ve yapay lens konulduktan sonra yara yeri dikişle kapatılır. Başarılı bir cerrahiden sonra hastalar yatırılmadan evine gönderilir ve ayaktan takibi yapılır. Çoğu cerrah ortalama bir ay kadar antibiyotik ve steroidli damla ile tedaviyi sürdürür. Ameliyat Anestezisi Nasıl Yapılır? Günümüzde çoğu göz cerrahı erişkin hastalarda topikal anestezi denen damla anestezisi ile ameliyatlarını yapmaktadırlar. Ama bazen işitme engelli ve bedensel açıdan özürlü, ameliyatta rahat duramayacak hastalarda lokal (iğne) anestezisi uygulamak gerekebilir. Ayrıca çocuklarda ve zihinsel engelli hastalarda genel anestezi elzemdir. Aralık

12 DOSYA Kornea Transplantasyonu Op. Dr. Fariz SADIGOV Göz Hastalıkları Uzmanı Kornea gözün dış tabakasının en önünde yer alan saydam, ince, saat camı görünümünde, kubbe şeklinde bir dokudur. Bir nevi gözün ön penceresidir. Gözün optik sistemin en önemli kısmını oluşturan bu şeffaf tabaka yüksek kırıcılığı sayesinde, göze gelen ışınları düzgün biçimde kırarak, retina tabakasında düzgün odak şeklinde toplamakta ve kaliteli, net görüntü elde etmemizi sağlamaktadır. körlüklerin % 5.1 i kornea tabakasında olan bozukluklardan kaynaklanmaktadır. Dünyada hal-i hazırda resmi olarak 285 milyon görme engelli insanın bulunduğu dikkate alınırsa korneal bozuklukluklardan kaynaklanan körlük sayısı oldukça yüksek olduğu görülür. Korneal patoloji sonucu gelişen görme kayıpları, kornea nakli sayesinde başarılı bir şekilde tedavi edilmektedir. Kornea nakli (keratoplasti), halk arasında göz nakli olarak da bilinmektedir. Göz nakli göz küresinin tüm yapılarının nakli anlamına gelmektedir ve bugünkü tıbbın imkanları içinde gerçekleşmesi söz konusu değildir. Korneal patoloji sonucu gelişen görme kayıpları, kornea nakli sayesinde başarılı bir şekilde tedavi edilmektedir. Kaynak: trussty-jasmine.blogspot.com 1: Kornea Şekil Doğuştan veya sonradan oluşan ödem (şişme), skar (leke), yara gibi sebeplerle kornea şeffaflığını ve düzenliliğini yitirip bulanıklaşabilir. Bu durum, göze gelen ışınların yanlış kırılmasına sebep olarak bulanık görme veya görme azalmasına neden olur. Dünya Sağlık Örgütü nün 2002 yılındaki raporuna göre dünyadaki Kaynak: www. multivu.prnewswire.com Şekil 2: Kornea Nakli Şematik Kornea nakli ise günümüzde en sık yapılan ve en başarılı organ transplantasyonu olup herhangi bir nedenle saydamlığını veya düzenliliğini Aralık

13 kaybetmiş korneanın merkezinden yaklaşık olarak 6-9 mm çapında bir doku parçasının çıkarılarak, yerine vefat eden kişiden alınan saydam kornea dokusunun nakledilmesi işlemidir. İlk kornea nakli 1905 yılında Çek göz doktoru Eduard Zirm tarafından yapılmıştır. Günümüzde Amerika da yıllık üzerinde kornea nakli yapıldığı bildirilmektedir. Türkiye de ise yıllık yaklaşık 2000 kornea nakli yapılmaktadır. Kornea nakli yapılacak hastaların öncelikle gözün arka kısımda yer alan retina ve görme siniri gibi yapılarının sağlam olması gerekmektedir. Gözün damar ve sinir yapılarının tahribatı durumunda kornea naklinin hiçbir faydası yoktur. Bu sebepten dolayı kornea nakli planlanan her hastaya ameliyata karar vermeden önce ayrıntılı göz muayenesi yapılmalı, hastanın beklentileri dinlenmeli ve ameliyattan göreceği fayda hastaya ayrıntılı bir şekilde anlatılmalıdır. Göz cerrahisi sonrası korneanın şeffaflığını kaybettiği durumlar, ırsi geçiş gösteren kornea hastalıkları, kornea tabakasının öne doğru sivrildiği durumlar (keratokonus), enfeksiyon sonucu gelişen korneal yaralar ve lekelenmeler (örneğin, trahom sekeli, Herpes (uçuk) virüsü keratiti sonrası), kaza veya travma nedeniyle oluşan korneal yapı ve bütünlük bozuklukları kornea nakli ile başarılı bir şekilde tedavi edilmektedir. Kornea dokusunun damar içermemesi nedeniyle diğer organ nakillerinde şart olan kan grubu uyumu, kornea nakli sırasında gerekmemektedir. Kornea, ülkemizde büyük bölümü İstanbul ve Ankara da faaliyette bulunan göz bankalarından temin edilmektedir. Göz bankaları 24 saat hizmet vermekte olup, kornea dokusunu vefat eden kişiden alıp, özel besleyici solüsyonlarda saklayarak, doku nakli yapılacak merkezlere ulaştırır. Korneası alınacak ölen kişinin ölüm nedeni bilinmeli (ölüm bulaşıcı hastalıktan kaynaklanmamalı), korneası sağlıklı yapıda olmalı ve kanında AIDS ve hepatit gibi hastalıklara yol açan mikroorganizmalar bulunmamalıdır. Kornea dokusunun damar içermemesi nedeniyle diğer organ nakillerinde şart olan kan grubu uyumu, kornea nakli sırasında gerekmemektedir. Şekil 3: Kornea nakli ameliyatı sonrası gözün görünümü Korneanın ölüden ilk 12 saat içinde alınması önerilmektedir. Alınan kornea mikroskopla incelendikten sonra özel besleyici solüsyonlarda ve saklama koşullarında muhafaza edilmektedir. Uygun olan korneaların ideal olarak 7 gün içerisinde nakledilmesi planlanmalıdır. Kornea organ değil bir doku olduğu için (örneğin, herhangi bir dokumuz; tırnak, saç gibi), ölen kişiden alındığında görünen değişikliğe yol açmaz. Mevcut yasalara göre vefat eden kişiden kornea alınırken ailesinin rızası aranmaz. Her organ naklinde olduğu gibi kornea naklinde de en büyük problem red gelişmesidir. Kornea dokusu damarsız olduğu için red oranı diğer organ nakillerine göre daha düşüktür. Doku reddi, vücudun bağışıklık sisteminin, farklı genetik yapıdaki bir bireyden nakledilen dokuyu tanıması ve ona karşı savunma mekanizmalarını geliştirerek yıkmaya çalışmasıdır. Doku reddi geliştiği zaman nakledilen yeni kornea dokusunda bulanıklaşma, şişme ve damarlanma olur, görme azalır ancak kornea bulanık da olsa yerinde kalır, kaybolup gitmez. Bu nedenle red reaksiyonu nedeniyle göz kaybedilmez. Erken dönemde tespit edilen doku reddi %90 hastada steroidli damlalarla başarıyla tedavi edilerek ortadan kaldırılır. Steroidli damlalar, alıcının bağışıklık sistemini baskılar ve nakledilen dokuyu reddetmesini önler. Kaynak: Şekil 4: Hurler Scheie sendromu preoperatif ve postoperatif görüntüler Kaynak: Şekil 5: Preoperatif ve Postoperatif Kornea Kornea nakli genellikle genel anestezi altında yapılmaktadır. Ameliyat sonrası hastanın gözü göz kapama bandı ile kapatılır. Ertesi gün bant çıkartılıp, hastanın gözü muayene edildikten sonra göz damlaları reçete edilir. Damlalar yaklaşık 6 ay boyunca azaltılarak kullanılır. Hastalar yaklaşık iki hafta içinde günlük işlerine dönebilmektedir. Referanslar: 1. Corneal Transplantation. Rasik B. Vajpayee, Namrata Sharma, Geoffrey C. Tab 2. Eye banking. Timm Bredehorn-Mayr, G.I.W. Duncker, W.J. Armitage Aralık

14 DOSYA Miyopi Önlenebilir mi? Prof. Dr. İbrahim F. HEPŞEN Göz Hastalıkları Uzmanı Eğitim ve entelektüel seviyesi yüksek olan kişilerde miyopi sıklığı ve miyopi ilerlemesi daha fazladır. Miyopi (myopia) gözün kısılması anlamında Yunanca dan geçmiş bir kelimedir. Miyopi gözler organ olarak daha büyüktürler yani önden arkaya daha uzundurlar ya da korneaları daha dik eğimlidir. Bu nedenle miyopi gözde uzak cisimlerden gelen görüntü hayali gözün arkasında retina tabakası üzerinde teşekkül etmek yerine retinanın önünde yani gözün içinde teşekkül eder. Bu nedenle miyopi gözler uzaktaki cisimleri bulanık görürler. Örneğin karayollarındaki işaret ve yazıları görmede zorluk çekerler. Ancak okuma gibi yakın işleri rahat yaparlar ve yakındaki cisimleri uyum refleksine ihtiyaç duymaksızın net görürler. Miyopi göz kusuru toplumun yaklaşık 1/3 ünü ilgilendirir. Toplumda miyopi kusurun görülme sıklığı giderek artmaktadır. Miyopi sıklığı günümüzde Asya Kıtasında %70-90 gibi büyük oranlara ulaşmıştır. Avrupa ve Amerika da %30-40, Afrika da ise %10-20 oranında miyopa rastlanmaktadır. Türkiye de yapılmış bir istatistik olmamakla beraber %25 den az olmadığı tahmin edilmektedir. Miyopi tüm dünyada görme kaybı nedenlerinin başında gelmektedir. Japonya da 1 milyondan fazla insanın miyopi nedeniyle görme bozukluğuna sahip olduğu hesaplanmıştır. Dünya Sağlık Örgütü, katarakt, glokom ve makula degenerasyonu gibi görme bozukluğu ve körlük nedenlerinin arasında miyopu da saymaktadır. Miyopi aileseldir ve genetik geçiş Aralık

15 söz konusudur. Anne ve babası miyopi olanlar çok muhtemelen miyop olacaklardır. Miyopi erkek ve kızları eşit oranda etkiler. Genellikle çocuk yaşlarda başlar ve ilerleyicidir. Büyümenin hızlı olduğu ergenlik yaşlarında ilerlemesi devam eder ve bu dönemde sık gözlük değiştirmek gerekir. Erken erişkin yaşlarda (20-25 y) ilerlemesi durur. Bu dönem aslında göz küresinin büyümesinin tamamlandığı dönemdir. Bazen yaşla beraber artmaya devam eder. Eğitim ve entelektüel seviyesi yüksek olan kişilerde miyop sıklığı ve miyop ilerlemesi daha fazladır. Meslekleri daha çok okumayı gerektiren avukat, hakim, doktor ve eğitimci olan kişilerde sadece miyop sıklığı fazla olmakla kalmamakta aynı zamanda miyop ilerlemesi 20 li ve 30 lu yaşlarında da devam edebilmektedir. Miyopi göz kusuru 2 gruba ayrılır; 1. Basit ya da Okul Miyopisi Okul öncesi ya da okul çağında başlayan ve 6 dereceye kadar olan düşük ve orta derece miyopi bu gruba girer ve uygun gözlük veya kontak lens ile düzeltilebilir D arasında olanlara hafif, D arasında olanlara orta derece ve 6 D üzerinde olanlara da yüksek miyopi adı verilir. Bu yazıda konu edilen klinik gidişat, tavsiye, önlem ve tedavi prensipleri esas olarak basit miyopiyi ilgilendirmektedir. Genellikle okul yaşlarındaki çocuklarda görülen miyopinin erken tanınması önemlidir. Çünkü öğrencilerde uzak görme bozukluğu sosyal ve eğitim hayatlarını etkilemekte ve okul başarılarını azaltmaktadır. Miyopi çocukların çoğunda sadece hafif ya da orta derece miyopi Miyopi insanlar uzağı bulanık görür, uzağa bakarken gözlerini kısarlar, gözlerini kıstıklarında uzak cisimleri daha net görürler. Göz yorgunluğu çekerler, nadiren baş ağrısı vardır. ilerlemesi görülürken, bazılarında hızlı bir şekilde yüksek miyopi seviyelerine ilerleme olur. Yüksek miyopi gelişimi için bilinen risk faktörleri etnik köken, gözlük takan aile büyükleri olması ve miyopinin hızlı ilerlemesidir. Risk altında olan çocuklarda müdahele düşünülmelidir. 2. Miyopi Hastalığı Nadir bir durumdur. Basit miyopi için yukarıda verilen oranlara karşılık miyopi hastalığının görülme oranı %1-3 civarındadır. Basit miyopinin sıklığı arttığı gibi miyopi hastalığının da görülme sıklığı artmaktadır. 8 numarayı geçen miyopiler eğer göz dibinde görmeyi tehdit eden retina problemleri de varsa bu gruba girerler. Yaklaşık 12 yaşlarında başlar. Miyopi; kusurun çok ciddi olduğu, hızlı ilerlediği, yüksek numaralara ulaştığı ve potansiyel olarak körlük yapabilecek bir hastalık halidir. 20 hatta 30 D yi geçen miyopi hastaları görülebilmektedir. Göz küresi aşırı uzama ve büyümeye maruz kaldığından retina bu hızlı büyümeye ayak uyduramayıp incelir, gerilme ve çatlamalar gösterir. Gözlük düzeltmesine rağmen görme tam değildir. Yaşın büyümesiyle durum daha da ciddileşir ve önemli derecede görme kaybı meydana gelir. Bu kişilerde retina dekolmanı, katarakt ve glokom gibi komplikasyonlar gelişebilir. Işık çakması-parlaması, göz önünde yüzen cisimler, görme azalması ya da göze perde inmesi şeklindeki belirtiler bu ciddi olayların habercisi olabilir. Günümüzde bu değişmeleri geri Aralık

16 döndürecek bir tedavi yoktur. Bu nedenle esas amaç miyopiyi önlemeye yönelik olmalıdır. Miyopi Gözde Haberci Belirti ve Bulgular Miyopi insanlar uzağı bulanık görür, uzağa bakarken gözlerini kısarlar, gözlerini kıstıklarında uzak cisimleri daha net görürler. Göz yorgunluğu çekerler, nadiren baş ağrısı vardır. Miyopi ve astigmat olanlar hem yakını hem uzağı bulanık görürler. Eğer çocuğunuz televizyonu çok yakından izliyorsa, okurken kitabı çok yakın tutuyorsa ve sınıfta normal mesafeden tahtayı okumada zorluk çekiyorsa bir göz hekimine muayene ettirmelisiniz. Gözlük ya da kontak lenslerini takarken baş ağrısı çeken, gözleri yorulan ya da araba sürerken yorgunluk hisseden miyop kişilerin yeni bir göz muayenesi ve gözlük değişimine ihtiyaçları vardır. Geçmişte miyopi ilerlemesini yavaşlatmak amacıyla kullanılan göz bebeğini genişletilen ilaçların etkili olduklarına dair hiçbir kanıt yoktur. Miyopinin Tespiti ve Teşhisi Miyopi, en çok okul çağındaki çocuklarda tahtayı görme problemi ile ve okullarda da tarama testi amacıyla yapılabilen görme testi ve gözlük muayenesi ile tespit edilebilir. Gözlük muayenesi aslında bir görme testidir. Uygun düzeltici gözlük camlarıyla en iyi görme seviyesinin saptandığı bir muayenedir. Artık ülkemizde hemen her göz merkezinde bilgisayarlı cihazlarla bu işlem yapılmaktadır. Miyopinin Önlenmesi Kısaca söylemek gerekirse miyopu önleyecek herhangi bir yol yoktur. Toplumda bilinenin aksine gözlük takmamak miyop kusurun büyümesine neden olmaz. Büyüme yaşlarında gözlük ya da kontak lens kullanmak da miyopinin normal seyri üzerine etki etmez. Miyopinin ilerlemesi üzerine etkisi ispatlanmış tek şey yakın okuma ve çalışmadır. Yakın çalışmanın hem süresi uzadıkça hem de çalışma mesafesi göze yaklaştıkça olumsuz etkisi artmaktadır. Bu ilişki sadece okul miyopisi için geçerli değildir ve 30 lu yaşlarda bile etkisi devam eder. Miyopi gözlüğü takanlara hatırlatılması gereken önemli uyarı; loş ve karanlık ortamda okumaya çalışırlarsa, hareket halindeki araçta okurlarsa, kitabı yüzlerine çok yakın tutarlarsa gözlerine zarar vereceklerini söylemektir. Miyopi ilerlemesini durdurmak ve gözün zayıflamasına engel olmak için göz egzersizleri, ilaçlar ve hijyen eski çağlardan beri önerilegelmektedir. Daha modern yaklaşımlar ise gözün akomodasyon ihtiyacını azaltmaya odaklanmıştır. Akomodasyon yakın çalışma ya da okuma esnasında gözün iç kaslarının aktif kasılmalarıyla yaptığı uyum çabasıdır. Atropin gibi bu kasılmayı engelleyici antikolinerjik ilaçlar ile beraber bifokal (iki odaklı) gözlük kullanımı miyopi ilerlemesini yavaşlatmak amacıyla kullanılmış önlemlerdir. Tedavi esnasında ilerleme yavaşlatılmış olmakla beraber uzun süreli etkileri 1-2 D den fazla olmamıştır ve bu tedavi ile hiç kimsede miyopi hastalığı önlenememiştir. Geçmişte miyopi ilerlemesini yavaşlatmak amacıyla kullanılan göz bebeğini genişletilen ilaçların etkili olduklarına dair hiçbir kanıt yoktur. Pirenzepin seçici antimuskarinik etkiye sahip bir antikolinerjik ilaç olup doğrudan retina ve sklera üzerine etki gösterirken akomodasyon üzerine etkisi Aralık

17 yoktur. Bu özellikleriyle civcivlerde deneysel miyopi gelişimini geciktirici etkisi gösterilmiştir. İnsanlar üzerindeki etkisi çok merkezli bir çalışma ile halen değerlendirilmektedir. Skleral büyüme üzerine diğer ilaçların etkileri hayvanlar ve daha az olarak da insanlar üzerinde halen çalışılmaktadır. İlaçlardan sonra akomodasyon çabasını en aza indiren bifokal gözlük camları üzerinde durulmaktadır. Bu özel gözlüklerin kullanılmasıyla miyop ilerleme hızının azaltılabileceği planlı bilimsel çalışmalarla gösterilmiştir. Yarı sert gaz geçirgen (RGP) kontak lens kullananlarda da miyop ilerlemesi gözlük kullananlara göre daha yavaş olabilir. Denenen diğer yöntemler vitaminler, sklerayı kısaltıcı ve gözü gevşetici ameliyatlar, göz tansiyonunu düşürme ve akupunktur yöntemleridir. Bu tedavilerle ilgili spekülatif iddialar olsa da bilimsel olarak etkinlikleri henüz kanıtlanmamıştır. Sonuç olarak bu tedavi yöntemleri geliştirilinceye kadar çocukların miyopi göz kusurları doğru bir şekilde düzeltilmelidir. Aşırı düzeltmenin daha fazla miyopiye yol açabileceği gerçeği unutulmamalıdır. Aileler bifokal gözlük kullanımını düşünmelidirler. Çocuklarının yeterli ışık olan ortamlarda okumalarını sağlamalıdırlar. Astigmatı olmayan okul çağındaki miyopi çocuklarının ders çalışırken gözlüksüz olmalarını teşvik etmelidirler. Miyopi Tedavisi Miyopi en sık gözlük ya da kontakt lens ile düzeltilir. Konkav yani ıraksak mercek özelliğinde olan bu camlarla miyop gözün fazla olan kırıcılık gücü azaltılır. Miyopinin derecesine ve astigmat olup olmamasına göre gözlükler ya Sonuç olarak bu tedavi yöntemleri geliştirilinceye kadar çocukların miyopi göz kusurları doğru bir şekilde düzeltilmelidir. sadece uzakta ya da daimi olarak kullanılır. Genellikle sadece basit miyopi olanlarda uzak mesafe için gözlük kullanmak yeterlidir. Halk arasında yaygın olan gözlük takınca kusurun gerileyeceği ve gözlük takmayanlarda kusurun artacağı kanısı doğru değildir. Gözlük sadece net görmemize yardımcı olan bir aparattır. Ancak astigmat ya da keratokonüs olanlarda gözlük ya da kontak lensler göz yorgunluğunu dinlendirici ya da giderici etkiye sahiptir. Cerrahi ve laser yöntemleriyle de miyop kusuru giderilebilir. Gözlük ihtiyacı ortadan kaldırılabilir. Okuma gözlüğü kullanma yaşına Aralık

18 gelenlerde ise bu yöntemlerle en azından 2 gözlükten birinden kurtulmak mümkün olur. Genel olarak laser ya da ameliyat yöntemleri miyopun ilerlemesi durduktan sonra yapılabilir. Bu da çoğu kişide 20 yaşından sonra gerçekleşen bir durumdur. Miyopi gözlük kusuru için yapılan laser ve ameliyat yöntemleri: 1. Kornea Dokusuna Yeniden Şekil Vermek İçin Excimer Laser İle Yapılan İşlemler En sık kullanılan yöntemlerdir. Kornea dokusunda yapılan düzeltmeler yüzeysel ve derin olmak üzere iki şekilde yapılır. a. PRK ya da LASEK: Korneanın laser ışınlarıyla yüzeysel traşlanması olarak tarif edilebilir. Korneası ince olanlarda daha güvenli olan ve gittikçe daha fazla kullanım alanı bulan yöntemlerdir. Herkese göre özel tedavi seçeneklerinin uygulanmasına elverişlidir. uygun olmadığı yüksek miyoplarda çok daha güvenli ve makul bir seçenektir. Gözün saydam merceği katarakt ameliyatında olduğu gibi numarası kişinin göz boyutlarına göre hesaplanmış yeni ve yapay bir Göz İçi Lensi ile değiştirilir. Böyleye gözlüksüz uzak mesafeler net olarak görülebilir. Hatta özel multifokal göz içi lensleri ile hem yakın çalışma mesafesi hem de uzak mesafe net görülebilir. b. Çizme Yöntemi: Laser yöntemlerinin yaygınlaşmasıyla artık terkedilmiştir. Daha ekonomik oluşu ve bazı astigmatlarda iyi sonuç vermesi nedeni ile hala faydalı bir şekilde kullanılabilir. c. Korneaya Halka Yerleştirilmesi: Kornea şeklini değiştirerek etki eder. Genel olarak laser yada ameliyat yöntemleri miyopun ilerlemesi durduktan sonra yapılabilir. Bu da çoğu kişide 20 yaşından sonra gerçekleşen bir durumdur. b. Lasik: Günümüze dek tüm dünyada en çok uygulanan bir yöntemdir. Ancak yerini yavaş yavaş yüzeysel laser işlemleri almaktadır. Kornea dokusundan bıçakla bir doku kaldırılarak laser uygulanır. Konforlu ve ağrısız bir işlemdir. Ancak kornea dokusunun çatısının etkilenebildiği ve zayıflayabildiği artık bilinmektedir. 2. Ameliyat Yöntemleriyle Miyopinin Düzeltilmesi a. Göz içine mercek takılması: Eğer gözlük takmaktan yorulduysanız, yaşınız 40 ve üzerinde ise ve laser yöntemlerinin size uygun olmadığı söylendi ise sizin için uygun olabilecek bir tedavi seçeneğidir. Laser yöntemleri gibi kornea şeklini değiştirmez. Laserin Aralık

19 DOSYA Sarı Nokta Hastalığı Doç. Dr. Bahri AYDIN Göz Hastalıkları Uzmanı Tıbbi ismi yaşa bağlı makula dejenerasyonu olan, halk arasında sarı nokta hastalığı olarak adlandırılan bu hastalık özellikle 65 yaş ve üzeri kişilerde geri dönüşümsüz görme kaybının ve yasal körlüklerin en sık rastlanılan nedenidir. Makula, keskin ve renkli görmeden sorumlu, retina tabakasının (görmeye yarayan sinir hücrelerinin bulunduğu tabaka) ortasında bulunan 5 mm çapında bir alandır (şekil 1). İçerdiği özel renk moleküllerinden dolayı bu alana sarı nokta adı verilir. Şekil 2: Makulanın merkezindeki retinanın altında oluşmuş druzen adı verilen birikintiler izleniyor. Sarı nokta hastalığında, görme zamanla kademeli olarak azalır ve merkez karanlık bir odak haline gelir (şekil 3). Merkez çevresindeki retina sağlam olduğundan tam bir körlük görülmez, ancak keskin görme noktasındaki ciddi görme kaybı hastanın hayat kalitesini çok olumsuz etkiler. Şekil 1: Makula (sarı nokta) bölgesinin göz içindeki konumu izleniyor. Sarı nokta hastalığında, görme zamanla kademeli olarak azalır ve merkez karanlık bir odak haline gelir Diyabet, hipertansiyon, sarı nokta hastalığı gibi pek çok hastalık makula bölgesini etkileyerek görme kaybı yapabilir. Sarı nokta hastalığında, maküla bölgesindeki retinanın altında, yaşın ilerlemesine bağlı druzen adı verilen anormal birikintiler ortaya çıkar (şekil 2) ve bu birikintilerin neden olduğu değişikler görme kaybına neden olabilir. Yine bu birikintilere bağlı olarak maküla bölgesindeki retinanın altında anormal yeni damar yapıları oluşabilir ve bu yeni damar yapılarının yapacağı hasarlar körlüğe kadar ilerleyen görme kayıpları yapabilir. Şekil 3: Merkezi görme kaybının hastanın görmesini nasıl etkilediği görülüyor Görülme Sıklığı: Hastalığın görülme sıklığı yaşın ilerlemesi ile birlikte artmaktadır yaşları arasında görülme sıklığı % 25 iken 90 yaşın üzerinde % 100 e yakın oranda görülür. Hastalık, 65 yaş üzeri şahısların % 2 sine yakın bir Aralık

20 bölümünde görmeyi % 10 ve daha altına indiren önemli bir faktördür. Gelişmiş toplumlarda artan yaşam süresi ile orantılı olarak, hastalığa yakalanacak kişi sayısında belirgin artış beklenmektedir. Hastalığın Gelişimi ve Tipleri: Hastalık sıklıkla yaşla ilişkilendirilmekte ve hastalığın ortaya çıkışında en önemli patolojınin bu bölgede çok önemli görevler yapan retina tabakalarından birisi olan pigment epitel tabakasında yaşlanma ve fonksiyonlarında azalma olduğu bilinmektedir. Retinanın fonksiyonlarındaki bu azalma, görme işlevi esnasında ortaya çıkan metabolik artıkların atılması işlemini bozarak retina altında druzen adlı birikintilerin oluşmasına yol açar. Bu birikintiler, üzerindeki retinaya hasar vererek görme kaybına yol açabilir veya anormal damar oluşumlarına ve kanamalara neden olarak ciddi sorunlara neden olur. Sarı nokta hastalığı, kuru tip ve yaş tip olmak üzere iki alt tipten oluşur. Hastaların % gibi büyük bir çoğunluğunu kuru tip oluşturmaktadır. Sarı nokta hastalığının yavaş ilerleyen bir formudur. Yaş tip ise tüm olguların ancak %10-20 sinde görülmekle birlikte geri dönüşümsüz merkezi görme kaybının %80-90 ından sorumludur. Yaş tip, retina altında yeni damar oluşumu ile karakterizedir (şekil 4), hızlı ilerleyici özelliktedir ve tedavi edilmezse kalıcı görme kaybı ile sonuçlanabilmektedir. Kuru tip zamanla yaş tipe dönüşebilmektedir. Bu tip, ani görme kaybına yol açabilir. Kuru tipe oranla sıklığı daha azdır fakat ciddi görme kaybı gelişen hasta grubunun %80 nini oluşturur. Özellikle hastanın bir gözünde anormal damar (koroid neovasküler membran-knvm) oluşumu varsa, diğer göz de risk altındadır. (bir yıl içinde %22 oranında diğer gözde hastalık başlar). Şekil 4: Makula bölgesinde kanamaya yol açmış retina altı damar oluşumu görülüyor. Risk Faktörleri: Hastalığı arttıran risk faktörleri incelendiğinde tartışılmayan ve etkinliği kesin olan en önemli risk faktörü yaştır. Hastalık yaş ile doğru orantılı olarak artmaktadır. Yaş faktörüne ilave olarak risk faktörleri sıralandığında özellikle güneş ışığının fototoksik etkisi nedeniyle güneş ışınına fazla maruz kalan mesleklerde çalışanlarda (denizciler, pilotlar, çiftçiler vb.) ve kadınlarda daha sık görülür. Risk faktörleri aşağıdaki gibi sıralanabilir: Kalıtım, Aşırı kilo, Güneşin ultraviyole etkisi, Sigara, Vitamin eksikliği, Damar sertliği, Hiperlipidemi, Hipertansiyon, Kalp büyümesi, Şişmanlık, Açık renkli gözler Hastalığın Belirtileri Hastalık ilk etapta ciddi belirtiler vermeyebilir. Bu sebeple periyodik muayeneler hastalığın teşhisinde çok önemlidir. Hastalığın ilk etapta rastlanan belirtileri şöyledir; Görme kaybı Cisimleri, çizgileri eğri veya kırık görme Göz önünde karartılar Görme kalitesinde bozulma Renk görmede bozukluklar Bu belirtilerin hasta tarafından daha erken fark edilmesi için hastalara kareli kağıt testi (amsler grid) verilmesi faydalıdır. Hasta verilen kareli kağıda bakarak, gözlerinde makülayı etkileyen bir hastalık olup olmadığını fark edebilirler. Şekil 5: İlk resimde normal kareli kağıt testi görülüyor. Makulayı etkileyen sarı nokta hastalığında merkezi görmede karartı ve çizgilerde eğilme ortaya çıkar (ikinci resim). Kareli kağıt testi (amsler grid), bir gözle, yakın gözlüğü takarak 30 cm mesafeden kareli kağıdın merkezindeki noktaya bakarak yapılır. Hastalığın Seyri: Kuru tip maküla dejenerasyonu yavaş ama ilerleyici bir seyir gösterir. Görme kaybı yaş tipe oranla daha hafiftir. Yaş tip ise oldukça hızlı bir seyir gösterir ve mevcut görmenin korunması için acil tedavi gereklidir. Tedavi yapılmazsa yaş tip çoğunlukla yasal körlükle sonuçlanacaktır. Makula dejenerasyonu ilerledikçe kişi görme yeteneklerini kaybettikçe küçük el becerilerini yapma, kitap veya gazete okuma, Aralık

21 alışveriş yapma, araba sürme, televizyon seyretme gibi işlevlerde ve günlük hayatını sürdürme konusunda zorluklar yaşar, yaşam kalitesi ciddi oranda düşmeye başlar. Kuru tipte görme nispeten korunduğu için hastalar günlük aktivitelerini fazla zorlanmadan gerçekleştirebilirler. Ancak yaş tip sarı nokta hastalığında görme ciddi olarak etkileneceği için günlük fonksiyonların yapılması daha güçtür. Tanı: Tanı rutin göz kontrolleri esnasında konulabileceği gibi, daha sık olarak hastaların şikayetleri üzerine göz hekimine başvurması ile ortaya çıkar. Göz bebeği genişletilerek yapılacak bir göz dibi muayenesi ile çoğu hastada tanı belirgin hale gelir. Ancak gözün floresan anjiyografisi ve optik koherans tomografi incelemeleri özellikle yaş tip sarı nokta hastalığının özelliklerini anlamada ve tedaviyi planlamada çok faydalıdır. Tedavi: Kuru tip sarı nokta hastalığında, rutin kontroller ve besin desteği ile hastalar takip edilir. Hastalığın daha da ilerlememesi için kilo verme, hipertansiyonun kontrolü, sigaranın kesilmesi, filtreli güneş gözlüğü gibi önlemler faydalıdır. Yaş tip sarı nokta hastalığı ise düzenli kontrollerin gerektiği, hızlı ve iyi planlanmış bir tedavi yaklaşımıyla etkin bir şekilde tedavi edilmelidir. Tedavide en etkili yaklaşım, yeni damarların gerilemesini sağlayan anti- VEGF (damar büyüme faktörünü baskılayan) ilaçların göz içine enjekte edilmesidir. Sarı nokta hastalığının yaş tipinde, her bir göz için ortalama 5-6 kez aylık anti-vegf ilaç enjeksiyonu gerekmektedir. Enjeksiyonların bitmesinden sonra hastaların aylık Sarı nokta hastalığı, kuru tip ve yaş tip olmak üzere iki alt tipten oluşur. Hastaların %80-90 gibi büyük bir çoğunluğunu kuru tip oluşturmaktadır. kontrollerle en az bir yıl takibi, nükslerin tespit ve tedavisi için şarttır. Korunma: Yaş tipteki sarı nokta hastalığında tedavi göz içi VEGF antikor enjeksiyonları ile yapılmaktadır. Ancak hastada kuru tip sarı nokta hastalığı varsa, hastalığın ilerlemesi yavaşlatmak ve yaş tipe dönüşmesini engellemek için bazı önlemlerin alınması faydalı olacaktır. Hastalığın en önemli risk etkenleri yaş, kalıtım ve sigara kullanımıdır. İlk iki etkeni ortadan kaldırmak mümkün değildir. Fakat kontrol edilebilir risk faktörlerini düzenlemek ve hastalığın ilerlemesini yavaşlattığı gösterilen ürünleri kullanmak hastalara tavsiye edilmektedir. Sigara içiyorsa sigarayı bırakması gerekir. Güneş için filtreli güneş gözlüğü takması gerekir. Kilo verme ve hipertansiyonun kontrolü de ayrıca faydalı olacaktır. Sarı noktanın bir hastalığı olan Yaşa Bağlı Makula Dejenerasyonu nda beslenme, değiştirilebilir bir risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Beslenmede ise Akdeniz diyeti ve lutein, omega 3, antioksidan yönünden zengin gıdalar tüketilmesi önerilir. Omega 3, somon, morina ve ton balığı gibi derin deniz balıklarında; lutein, ıspanak, brokoli gibi yeşil sebzelerde ve sarı renkli meyvelerde; antioksidanlar ise bazı sebze, meyve, tahıl ve baklagiller ve benzeri besinlerde bulunmaktadır. Tereyağı, kırmızı et ve kolesterol içeren yiyeceklerden uzak durulması faydalı olacaktır. Antioksidan vitamin (vit C ve E), mineral ve lutein içeren mikronutrisyon ürünleri, hazır olarak tablet şeklinde alınabilir ve sarı nokta hastalığı riskini önemli oranda azaltabilir. Sarı nokta hastalığı açısından, 65 yaş ve üzerindeki herkesin oftalmolojik muayene ile kontrol edilmesi gereklidir. Ailesinde ve yakın akrabalarında YBMD olanlar, aşırı kilolu ve kan kolesterol düzeyi yüksek bulunanlar, sigara alışkanlığı olanlar, hipertansiyon gibi kalp damar hastalığı bulunanlar hastalık açısından yüksek riskli oldukları için daha erken yaşlarda kontrol edilmelidirler. Aralık

22 ROPÖRTAJ Göze Batan Sorunları Gözden Geçirdik Prof. Dr. Hüseyin BAYRAMLAR Medeniyet Üniversitesi Göz Anabilim Dalı Başkanı Ropörtaj Dr. Şahin ÇINAR Dr. Esin ŞENER Kornea aslında bir doku ve kornea nakli derken bir doku naklinde bahsediyoruz. Ama genelde insanlar kornea nakli teriminden göz nakli anlamını çıkarıyorlar. - Hocam öncelikle bizi kabul ettiğiniz için teşekkür ederiz. Dergimizin bu sayısının konusu göz hastalıkları ve sizinle göz hastalıkları hakkında en çok merak edilen birkaç konuda röportaj yapmak istedik. Bizi kırmayıp kabul ettiniz. - Ben de teşekkür ederim; bana bu fırsatı verdiğiniz için. - Kornea nakli nedir? Hangi durumlarda nakil yapıyoruz? Kimlere yapıyoruz bu nakli? - Kornea gözün en önündeki şeffaf tabakadır. Bu tabaka aynı zamanda gözün ışığı kırma fonksiyonunun en büyük kısmını oluşturuyor. İşte bu korneanın değiştirilmesi hadisesine kornea nakli diyoruz. Kornea aslında bir doku ve kornea nakli derken bir doku naklinden bahsediyoruz. Ama genelde insanlar kornea nakli teriminden göz nakli anlamını çıkarıyorlar. Oysa öyle değil;. Gerçekte gözün bütünüyle nakli mümkün değildir. Zaten göz küresi beynin bir devamıdır. Nasıl şimdi beyin nakli yapılamıyorsa, göz nakli yapma imkânı da yoktur. Göz iki kısımdan oluşur, mercekler bölümü ki, en büyüğü korneadır, ikincisi de arkadaki sinirlerden oluşan bir bölümdür. Arkadaki sinirlerin harabiyetinde olay geri dönüşümsüz olduğu için gözün arka kısmının nakli söz konusu değildir. Kornea naklinin yüksek bir başarı oranı vardır ve bu yüzden en çok yapılan nakil olarak bilinir. - Ülkemizde ne zamandan beri kornea nakli yapılmaktadır ve başarı oranı nedir? - Türkiye de 1960 larda başlamıştır ama özellikle göz bankalarının kurulması ile birlikte son yıldır daha çok yapılmaktadır ve kornea nakli ameliyatları başarı oranı çok yüksek olan ameliyatlardır. Korneanın yaradılıştan damarsız bir yapıda olması ameliyatın başarılı olmasının en büyük nedenlerinden birisidir. Yaralanmalarla, kornea incelmesi (keratokonus) nedeni ile veya göz içi ameliyat geçiren hastalarda ameliyatın yol açtığı travmayla korneanın bulanıklaşması nedeniyle veya doğuştan kornea bulanıklığı gibi sebeplerle gelen hastalarımızın tek tedavi şekli bu kornea naklidir. - O zaman daha çok ileri yaşlarda yapılıyor diyebilir miyiz? - Yaklaşık birbirine yakın iki grup vardır. Birincisi, genellikle ileri yaşlarda katarakt ameliyatı sonrası bulanıklığa neden olan durumlarda yapılıyor. İkincisi de korneanın genç yaşlarda görülen incelme hastalıklarında yapılıyor. - Bir doku naklinden bahsediyoruz ve vücudun bunu reddetme şansı daha az, öyle mi? - Evet çok daha az. - Toplumda en çok böbrek nakli ve bunun da uzun bir bekleme sırası olduğu biliniyor. Kornea nakli için de böyle bir liste var mı? Uzun süreler bekleniyor mu? - Maalesef var ve maalesef bekliyorlar. Türkiye de kornea nakli düzgün işleyen bir sistem olmasına rağmen 3 Aralık

23 büyük şehirden başka bir yerde yapılamıyor nakil. Bankalar çok yoğun işleyemiyor. Bunun pek çok sebepleri var, bunlardan bir tanesi ve en önemlisi, toplumda organ nakli konusunda yeterince hassasiyetin olmamasıdır. Gerçi kanun bize bir avantaj vermiş, doku parçası sayıldığı için ölü yakınlarının izni olmaksızın da nakil ameliyatı yapılabiliyor. Zaten böyle olmasa bu ameliyat çok nadir yapılabilirdi. Türkiye de yılda 1000 civarında kornea nakli yapılıyor kadar bekleyen hastanın olduğunu biliyoruz. Her geçen gün de yenisi ekleniyor. - Peki sayın Hocam, başarı oranı nedir? Görmeyi %100 kazanan olabiliyor mu? - Çok yüksek. %100 görebilen çok sayıda hasta var. Ancak, önceki hastalığın izin verdiği oranda görme sağlanabiliyor. Örneğin göze bir darbe alındığında gözün diğer yapıları da bozulacağından görme oranı %100 lerde olamıyor. Ayrıca birde çok uzun süren bir ameliyat süreci var. Ameliyat kadar, ameliyat sonrası bakımı ve takipleri de önemli. Hasta 1 yıla yakın bir zaman antibiyotikli ve steroidli damlalar kullanmak zorunda. Sürekli kontrole gelmesi gerekiyor. Dikişlerdeki en küçük problemin hemen halledilmesi gerekiyor. Aksi takdirde hemen doku reddine gidebiliyor. Eğer hastanın korneası damarlanmış ise bu hastalar daha geç iyileşiyor. Ayrıca çocuklarda durum daha zor ve çocuklarda ameliyat sonrası daha fazla iltihap oluşabiliyor. Yine çocuklarda ameliyat, daha fazla bağışıklık sistemi cevabı oluşturarak doku reddine sebep olabiliyor. - Ameliyat süresi ne kadar? Ne kadar zamanda taburcu ediliyor? - İyi yapılan bir yerde yarım saat kadar sürüyor. Ama beraberinde başka bir müdahale de yapılıyorsa, mesela katarakt ameliyatı gibi, o zaman 1,5 saate kadar uzayabiliyor. Taburcu süresi 1-2 gün ancak ameliyat sonrası bakım 1 yıl kadar sürüyor. - Dokunun nakli için kan grubu uyuşmazlığı, ya da doku uyuşmazlığı gibi özelliklere bakılıyor mu? - Hayır. Bunlar çok fazla önemli değil. Sadece korneası alınan cenazenin viral bir hastalığı olmaması, bazı kanser hastalıklarına sahip olmaması gerekiyor. Bir de çok genç veya çok yaşlı olmamasına da dikkat ediliyor. - Kornea ithali gibi bir haber var hocam. Bu konuda ne diyorsunuz? - Basından onbin tane kornea ithal edileceği ile ilgili haberler işitiyoruz. Bu, kornea nakli bekleyenler için yüz güldürücü bir haber. Tabii bu kornea aynı anda gelmeyecek. İhtiyaç halinde, uygun şartlarda ülkeye getirilecek. - Biraz da katarakt dan bahsedelim mi? Lazer den bahsediyoruz daha çok. Duruma göre ameliyat, duruma göre lazer tekniğini mi kullanıyorsunuz? Nasıl yapılıyor? Lazerin yeri nedir? - Katarakt ameliyatı şöyle yapılıyor. Gözün içinde bir mercek var. Biz ameliyat ile bu merceği oradan çıkarıyoruz. Halkın lazer diye bildiği bir alet var, Fakoemülsifikasyon adlı ve kısaca Fako yöntemi olarak biliniyor. Bu aslında lazer değil ama bu ilk zamanlar lazer diye lanse edildiği için böyle biliniyor. Bu cihaz ile küçük bir yerden ultrasonografik atışlar yaparak merceğin sertleşmiş bölümünü sıvıya dönüştürüp emiyoruz ve buna Fako yöntemi deniliyor. Dünyada en çok yapılan teknik budur. Son yıllarda yeni bir lazer çeşidi de bu alana girmeye başladı. Bu da Femtosaniye LAZER. Ameliyat kadar, ameliyat sonrası bakımı ve takipleri de önemli. Hasta 1 yıla yakın bir zaman antibiyotikli ve steroidli damlalar kullanmak zorunda. Bu lazer, saniyenin trilyonda biri kadar kısa süreliğine atış yapabilmektedir. Bu özelliğinden dolayı vurduğu yeri eritmekte ve olumlu bir özellik olarak çevre dokulara zarar vermemektedir. Bu atışlar ile çekirdeğin gözün dışından lazer atışlarıyla parçalanması sağlanmakta, sonra da parçalanmış katarakt fako ile emilip göz dışına çıkarılmaktadır. Yani, sonuçta yine fakonun kullanılması gerekiyor. Yine, ameliyat sırasında pensetlerle açtığımız katarakt ön zarını bu cihaz ile düzgün bir daire şeklinde açmaktayız. Ancak, bu yöntem henüz rutine girmiş değil. Çünkü hem çok pahalı bir cihaz, hem de diğerine göre bir üstünlüğü yok. Genelde hekimler Fako yöntemini kullanıyorlar. Aralık

24 Bu yeni aletin beklenmeyen yan etkileri de olabiliyor. Bizim en çok korktuğumuz, merceğin ön zarını yırtarken arka zarının da yırtılması. Bu arka zarı yırtmamak için çok özen göstermemiz gerekiyor. Bu konuda yapılan çok çalışma yoksa da, bu aletin arka zara da zarar verdiği söyleniyor. Eğer arka zar yırtılırsa, merceğin içindeki çekirdek gözün arka tarafına kaçar ve bu katarakt ameliyatı olmaktan çıkar ve çok daha karmaşık bir ameliyat haline gelir. Amaç göze en az zarar vermektir ve Fako da bu işi çok iyi yapıyor. - Kronik hastalıklar bu ameliyatı yapmak bir engel midir? Tansiyon ve şeker hastalarında bu ameliyat daha mı zordur? - Engel değildir ancak, zorluk vardır. Bizim yaptığımız ameliyatlar zaten daha çok yaşlılarda yapılıyor yaşının üstündeki hastalarda doğal olarak katarakt oluşuyor. Ortalama yaşam süresi de arttığından dolayı bu yaş grubunu ve bu hastalığı daha çok görüyoruz. Bu nedenle yaşlılarda en çok yapılan ameliyatlardan biri de katarakt ameliyatıdır. Bu yaş grubundakilerin kullandıkları ilaçlar ameliyatı zorlaştırabiliyor. Genelde aspirin kullanıyorlar ve aspirin de kanamaya neden olarak ameliyatı zorlaştırıyor. KOAH, Kalp Yetmezliği, Diyabet gibi hastalıklar olabiliyor. Ameliyat anında bekleme süresinde zorluklar yaşayabiliyoruz. Bir de, beklemiş katarakt daha sert bir doku olduğundan dolayı, ameliyat daha zor oluyor. Ama hiç biri engel değil sadece zorluk. - Kataraktın cerrahisi ne kadar sürüyor? - İyi ellerde 15 dakika ile 1 saat arasında yapılabilir. Katarakt göz içinde olduğu için, gözün içinde bir ameliyattır bu. Ciddi bir ameliyattır. Basit, kolay diye tanıtılıyor.. Bu aslında bir beyin ameliyatından daha mikro bir ameliyattır ve hatalar geri dönüşsüz hatalardır. Arka merceğin yırtılması geri dönüşümü olmayan bir durumdur. Ameliyat sonrası uzun bir süreç değil. 1 ay kortikosteroidli damlalar, 2 hafta boyunca da antibiyotikli damlalar kullanılıyor. - Bu ameliyat sonrası süreç ne kadardır? Hastaların ameliyat sonrası ne yapması lazım? - Ameliyat sonrası uzun bir süreç değil. 1 ay kortikosteroidli damlalar, 2 hafta boyunca da antibiyotikli damlalar kullanılıyor. Hastalarımıza gözlerini şiddetli ovuşturmamasını söylüyoruz. Diğer aktivitelerini kısıtlamıyoruz. Birkaç gün süren bulanık görmeler olabiliyor. Ameliyat sırasında sıvı alıp verilirken bazen ödem oluşuyor, bu ödem 1 2 günde geri çekiliyor. O sürede korneada buzlu cam görüntüsü olabiliyor. 1 2 gün sonra görme açılıyor. - Değerli Hocam, katarakt sonrası oluşan endoftalmi hakkında da bilgi almak istiyoruz? Nedir endoftalmi? Sık mı görülür? - En az görülen, ancak en kötü olan komplikasyondur. Endoftalmi, göz içi enfeksiyonudur. Göz, kapalı bir top gibidir ve içinin çoğunu kaplayan çiğ yumurta akı kıvamında vitreus denen bir jel ile doludur. Vitreus mikroorganizmalara çok iyi bir besi yeri oluşturur. Bu da endoftalminin şiddetli olmasını sağlar. Tedavisi de zordur çünkü dışarıdan verilen ilaçlar göz içine sınırlı bir şekilde geçiyor. Bu yüzden tedaviyi direkt gözün içindeki sıvıya vermek ve tedaviyi hızlı yapmak gerekiyor. Mikroorganizmanın tipine ve yoğunluğuna bağlı olarak veya geç müdahale durumlarında endoftalmi daha ağır seyredebiliyor. - Bu sıvı ameliyat sırasında mı enfekte oluyor? - Her zaman bunu bilmek mümkün değil. Ameliyat sırasında veya sonrasında olabiliyor. - Peki Hocam, bir ara yazılı ve görsel medyada sıkça duyduğumuz, okuduğumuz endoftalmi vakaları nasıl meydana geldi? - Bunu göz hekimleri olarak çok tartıştık. Ama benim düşüncem ameliyat sırasında içeriye direk enjekte edilen antibiyotiğin etkisi olduğu yönünde. Ben enjekte Aralık

25 edilen ilaç bir antibiyotik olmasına rağmen içerisinde dirençli bir bakteri üremiş olabileceğini düşünüyorum. - Endoftalmi oluştuktan sonra ne yapmamız gerekiyor? - Endoftalmiyi katarakt ameliyatı sonrası binde bir sıklıkta görüyoruz. Endoftalmi oluştuktan sonra, bunu fark edersek göz içine güçlü antibiyotikler enjekte ediyoruz ve sonrasında gene güçlü antibiyotikleri saat başı damla olarak kullanıyoruz. Eğer olay çok ağırsa, vitrektomi dediğimiz bir ameliyat ile gözün arka boşluğu içerisine girerek bu iltihaplı sıvıyı tamamen boşaltıyor ve yerine aynı kıvamda dengeli tuz solüsyonu yerleştiriyoruz. Tabi bu işlemler ne kadar gecikirse gözün diğer sağlam yapıları da o oranda hasar görebiliyor. - Ne zaman ortaya çıkar? - En sık ameliyattan sonraki ilk 72 saat içinde yani ilk 3 gün içinde görüyoruz. Daha sonraları da nadir de olsa karşılaşıyoruz. - Bunun da ameliyat sonrası bakımı önemli. - Evet. Hastanın hekim kontrolünde olması önemli, iyi bakımı önemli, hastanın şikayetlerinin farkına erken varması önemli. - Hocam, biraz da göz hastalıklarında lazerin yerinden bahsedelim. Gözde lazer nerelerde kullanılıyor? - Göz hastalıklarında birkaç lazer çeşit kullanılıyor. Bunlardan biri Femtosaniye lazerdir. Bir saniyeden çok daha az bir kısa bir sürede atış yaptığı için, istenilen bölgeye bıçak sokmadan kesme işlemini yapabiliyorsunuz. Bu lazer, miyoptan kurtarmak için kullandığımız yardımcı lazerdir. Bir diğer lazer, Hayatın ilk 6 ayı içinde bir kez, 2-3 yaşında bir kez ve okul öncesi bir kez olmak üzere her çocuğun toplam 3 kez, hiç şikayeti olmasa da rutin doktor kontrolüne gitmesi gerekiyor. gene bu gözün kırma kusurlarını düzeltmek için kullandığımız lazer şekli olan Excimer lazerdir. Bu da kornea gibi damarsız yapıyı inceltmeyi sağlıyor. Bu şekilde yeni şekillenmiş kornea ile gözün yeni numarası, kırıcılık durumu sağlanıyor. Bir diğer lazer fotokoagülasyon yapan Argon lazerdir. Yani, tabiri caizse ışıkla dokuyu dağlıyor diyebiliriz. Bununla kanamaya meyilli ve ödemli dokularda o bölgeyi dağlayarak oradaki hasarın daha da ilerlemesini durduruyoruz. En çok diyabet hastalarında retinada karşılaştığımız ödemlerde kullanılıyor. Yaglazer denilen bir lazer şekli var, bunun dokuyu yırtan, parçalayan bir yapısı var. Yok etmek istediğiniz zarları ya da olmaması gereken dokuları parçalamayı sağlıyor. Mesela katarakt ameliyatında biz arka zarı yerinde bırakırız. Bu zar zamanla kalınlaşır ve tekrar katarakt oluşmasına neden olabilir ve görme tekrar bozulur. Bu durumlarda Yaglazer ile zarın ortasını yırtarak, retinaya tekrar net görüntü ulaşmasını sağlamaya çalışırız. Daha az kullanılan Diyot lazer, Karbondioksit lazer gibi başka lazerler de var. Aslında tıpta lazerin en çok kullanıldığı alan oftalmolojidir, yani göz hastalıklarıdır. - İzin verirseniz birazda müntesibi olduğum birinci basamağa yönelik soru sormak istiyorum. Biz birinci basamakta görme kusuru tanısı koymakta zorlanıyoruz. Bilhassa çocuklarda bunun farkına varmak zor. Biz bir çocukta görme kusuru olduğundan nasıl şüpheleniriz? - En önemli kural, hiçbir şey olmadan da muayene edilmesi gerekiyor. Amerikan Göz Akademisinin bu konuda bir tavsiyesi var, hayatın ilk 6 ayı içinde bir kez, 2-3 yaşında bir kez ve okul öncesi bir kez olmak üzere her çocuğun toplam 3 kez, hiç şikayeti olmasa da rutin doktor kontrolüne gitmesi gerekiyor. Bunun nedenleri nelerdir? Sizin de ifade ettiğiniz gibi, çocuk iyi görmediğini söyleyemez veya bir gözü iyi görüyor diğer gözü iyi görmüyor ise, bunu ifade edemez. Eğer iki gözünde de sorun varsa okuma yazması olmayan bir anne bile bunun farkına varabilir. Bunun belirtileri olur. Daha bebeklik döneminde gözde titremeler olur, odaklayabilmek için. Bir başka belirtisi göz bebeği normalde siyahtır ama sorun olan durumlarda o bölge siyah değil garip bir grilik veya beyazlık gösterebilir. Veya şaşılık gelişebilir. Veya annenin yüzünün net seçilmemesi anne tarafından anlaşılabilir. Bunlar görme ile ilgili sorun olduğunu düşündüğümüz durumlar. Ama en başa dönecek olursak görme ile ilgili sorun olduğunu düşünmeksizin belirttiğim zamanlarda 3 kez rutin göz muayenesi yapılmalıdır. Bazı sorunlar tolere edildiği için 5 6 yaşlarında veya daha geç fark edilebiliyor. Çocuk bir gözü iyi görüp diğeri iyi görmediğinde iyi gören göze yöneliyor. Ve az gören (ambliyop) göz gittikçe kapasitesinin daha da altında görür hale geliyor, bu durum halk arasında göz tembelliği olarak bilinir. Göz tembelliği ne kadar geç fark edilirse, durum o kadar ciddidir. Bunun fark edilerek müdahale edilmesi gereken Aralık

26 zaman ilk 7 8 yıldır. Bundan sonra müdahale edilse bile bu az görmeyi düzeltemezsiniz. Yani şöyle de bir örnek verebiliriz, herhangi bir şikayet olmaksızın 3 aylık bir bebeğin gözünün birini 3 ay boyunca kapatın. Anatomik yapıları aynı olmasına rağmen 3 ay sonra o göz artık kapasitesinin altında görüyordur. Hiçbir zaman diğeri kadar olmayacaktır. Görme doğuştan mükemmel olan bir fonksiyon değildir. Biz adeta hayatın ilk yıllarında göre göre görmeyi öğreniriz. - Bebek muayene süreçlerinde takip ettiğimiz şeyler vardır, annenin yüzünü tanıması, objeyi takip etmesi gibi. - Bebek 3. ayda annenin yüzünü tanır. 4. ayda bir objeyi takip edebilir. Yapılan araştırmalara göre, bebek gözünün yetişkinin görme keskinliğine ulaşabilmesi ancak 1 yaşında mümkün olabilmektedir. Yeni doğan bir bebeğin görme kapasitesi erişkinin onda biri kadardır. Hekim muayenesi sırasında birinci basamakta yapılacak bir muayene şekli vardır. Işık kaynağı ile 35 santim uzaklıktan gözbebeğine baktığınızda kırmızı bir ışık yansıması görülmesi gerekiyor. Eğer hekim bu yansımayı alamıyorsa bir problem var demektir. Bu muayeneyi göz hekimi olmayan diğer tüm hekimler de yapabilmelidir. - Şaşılığa ne zaman müdahale etmek gerekir? - Şaşılık bazen doğuştan olabiliyor. Bazen de ilk yıllarda oluşabiliyor. Her iki gözün birbirine paralel eksende bulunmama hadisesidir. Mümkün olduğunca erken bunları paralel hale getirmek gerekiyor. Bu paralellik bize 3 boyutlu görme sağlar. İki gözünüz paralel ise 3 boyutlu görürsünüz. Gördüğümüz alanın bir dikey, bir yatay ve bir de derinlik boyutu vardır. Eğer iki gözünüz bir birine paralel bakmıyorsa bu derinliği kazanamazsınız. Derinlik hayati bir fonksiyon değildir ama insanlara faydalı bir fonksiyondur. Bir de derinliği olan iki göz paralelliği bozmaz. O yüzden şaşılıkları mümkün olduğunca erken yapıyoruz. Doğuştan şaşılıklarda 6 ay ile 2 yaş arasında şaşılık düzeltmelerini yapmaya çalışıyoruz. Bunu 4 yaşına kadar yapan hekimler de var. 6 aydan önce yapmıyoruz çünkü bu dönemde hem çocuğun muayenesi zor; hem şaşılığın miktarını ölçmemiz zor; hem göz yapısı çok küçük; hem de göz yapısı bağları çok fazla gelişmemiş ve cerrahi müdahaleyi zorluyor. Genelde Türkiye de müdahaleyi 1 2 yaşında yapıyoruz. - Nedir şaşılığın tedavisi hocam? - Şaşılığın iki tane tedavisi vardır, biri gözlükle düzeltme, diğeri ise ameliyattır. Gözlükle yapılan tedavi şaşılığın en çok görülen nedeni olan hipermetroba bağlı, tıbbi ismi refraktif ezotropia olan hipermetroba bağlı içe kayma yani, içe şaşılıklardır. Bunlar erken gelirlerse hastaya gözlüğü verirsiniz. O gözlük hem görmeyi, hem de şaşılığı düzeltir. Ama aileler sıklıkla şunu söyler; ama doktor bey gözlüğü çıkarınca kayıyor?. Zaten gözlüğü takmaması şaşılığı ortaya çıkaran sebeptir. Gözlük takması gerekiyor. Veya ileride kontakt lens veya lazer ile görme kusuru düzeltilir ise gözlük çıkarılır. Hafif veya orta hipermetroplar zaman içinde kaybolabiliyor. Miyoplarda böyle bir durum görülmüyor. - Aile Hekimlerine yapacağınız tavsiyeleri aldık. Peki, anne-baba veya öğretmenlere göz sağlığı için ne önerirsiniz? - Biraz önce söylediğim Amerikan Oftalmoloji Akademisi nin tavsiyesini tekrarlıyorum. Her çocuğun sağlıklı iken rutin 3 muayene yapılması. Anne baba bunu anlayamaz bir hekim görmelidir. Öğretmenlerin de çoğu tahtayı görme durumundan anlıyorlar. Aynı zamanda yeterince iyi öğrenememe durumlarında da görme bozukluğu akla gelmelidir. Bu güzel röportaj için teşekkür ediyoruz hocam. Şaşılık bazen doğuştan olabiliyor. Bazen de ilk yıllarda oluşabiliyor. Her iki gözün birbirine paralel eksende bulunmama hadisesidir. Aralık

27 DOSYA Yaz Aylarında Gözlerin Korunması Dr. Cihan ÜNLÜ Göz Hastalıkları Uzmanı Yazın günlerin uzaması ve dışarıda kalma süresinin artmasıyla güneş ışınlarına maruziyet de artmaktadır. Güneş ışığının çok yoğun olduğu yaz aylarında gözlerimizle ilgili bazı rahatsızlıklarda da artış olmaktadır. Güneşin keyfini çıkarırken, güneşten gelen ışınlarına fazla maruz kalma gözde hasara neden olabilir. Yazın günlerin uzaması ve dışarıda kalma süresinin artmasıyla güneş ışınlarına maruziyet de artmaktadır. Güneşten gelen ultraviole (UV) ışınlar gözde katarakt, makula dejenerasyonu, korneal yanık, kapak tümörü ve birçok rahatsızlığı tetiklemektedir. Özellikle dış mekanlarda çalışanlar, mavi gözlüler ve belirli ilaç gruplarını kullananlar güneş ışınlarından daha fazla etkilenir. Deniz kenarında suyun ve kumun yansıtıcı etkisiyle daha fazla maruziyet oluşur ve etki büyür. İnşaat işçileri, bahçe ve tarlada çalışanlar, şoförler, balıkçılar gibi yazın dışarılarda çalışan meslek grupları risk oluşturur. Bu şekilde çalışanların mutlaka şapka ve/veya koruyucu, kaliteli güneş gözlüğü kullanması uygun olur. Burada dikkat edilmesi gereken en önemli nokta güneş gözlüklerinin %100 UV koruyuculuğunun olmasıdır. Gözlükçülerde bulunan UV geçişini kontrol eden fotometrelerle kolaylıkla gözlüklerin UV koruması test edilebilir. Yazın havada uçuşan polen ve diğer alerjen maddelere bağlı gözlerde rahatsızlıklar oluşabilir. Gözlerde kaşıntı, sulanma, pembemsi kızarıklık, batma olması alerjik konjonktivit denilen göz hastalığının belirtisi olabilir. Özellikle çocuklar ve gençlerde bu rahatsızlıklar daha fazla görülmektedir. Bu tip şikayetleri devamlı şekilde olanlar mutlaka göz doktoruna başvurup tedavi alması gerekir. Yaşam konforunu olumsuz etkileyen bu rahatsızlıklar, keratokonus gibi daha ciddi göz hastalıklarına da neden olabileceğinden uygun tedavisi önemlidir. Tedavide çoğunlukla anti-alerjik göz damlaları yeterli olmakla beraber, kıyafetlerin sık değiştirilmesi, el yıkama gibi tedbirle de alerjen maddelerden arınmayı sağladıkları için önermekteyiz. Mikrobiyal konjonktivit gibi çeşitli göz enfeksiyonları yaz aylarında artış göstermekte ve hatta salgınlar yapabilmektedir. Böyle ciddi bir salgın 2010 yaz ayında ülke çapında yaşanmıştı. Bu hastalık birçok kişide geçici rahatsızlık oluştursa da bazı hastalarımızda kalıcı hasarlar da oluştu. Mikrobiyal konjonktivitler gözlerde kızarıklık, çapaklanma, sulanma gibi şikayetler oluşturur. Tedavide genellikle bir haftaon gün kullanılan antibiyotik damlalar yeterli olmaktadır. Tedaviler mutlaka bir göz doktorunun denetiminde olmalıdır. Çünkü basit hastalıklar bile uygun tedavi verilmediğinde kalıcı göz hasarlarıyla sonuçlanabilir. Yazın havuz sularının hijyeni artırmak amacıyla aşırı klorlanması da özellikle duyarlı gözlerde hassasiyeti artırmaktadır. Bu tip kişiler havuzdan çıktıktan sonra mutlaka bol su ile gözlerini yıkamalıdır. Kontakt lens kullananlar suya girerken mutlaka çıkarmalıdır. Özellikle havuzdan kontakt lens yoluyla göze bulaşan enfeksiyonlar ciddidir ve tedavileri zordur. Bunun yanısıra yeni kontakt lenlerin hemen hepsinin UV koruyuculuğu olduğundan kullananlar için avantaj sağlarlar. Basit bazı tedbirler alarak hem yazın keyfini çıkarmak, hem de göz sağlığımızı korumak mümkündür. Gözünüze gözünüz gibi bakın Aralık

28 LİTERATÜRDEN SEÇMELER Sigarayı Bırakan Herkes Aynı Oranda Kilo Almıyor Çocukluk Çağında Çekilen BT, Lösemi ve Beyin Tümörü Riskini Artırıyor mu? Prof. Dr. Reşat ÖZARAS İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İstanbul Sigaranın zararlı etkilerinden korunmanın en iyi yolu kuşkusuz sigarayı bırakmaktır. Ancak sigarayı bırakanların kilo almaya başladığı da yaygın olarak gözleniyor. Bu durum, nikotinin metabolizmayı hızlandıran ve iştahı baskılayan etkisinin çekilmesi yoluyla açıklanıyor. British Medical Journal dergisinde yakın zamanda yayınlanan bir araştırma (2012;345:e4439) bu konuyu değerlendiriyor. Makalede 12 aya kadar sigarayı bırakabilmiş hastalarda literatürdeki çalışmalarda kilo alma oranları belirlendi. Toplam 62 çalışmadan elde edilen verilere göre sigarayı bırakanlar bir ayda 1,12 kg, iki ayda 2,26 kg, üç ayda 2,85 kg, altı ayda 4,23 kg ve on iki ayda 4,67 kg aldılar. Ancak herkesin kilo değişikliğinin eşit olmadığı da dikkat çekiyor. Sigarayı bıraktıktan sonra 12. ayda; bırakanların %16 sı kilo veriyor; %37 si 5 kilodan az alıyor; %34 ü 5-10 kilo arasında alıyor ve %13 ü 10 kilodan fazla alıyor. Sigarayı bırakabilmek için farklı tedaviler kullananlarda da eğilimlerin benzer olduğu ifade edilmekte. Sigara içmenin de bırakmanın da ortaya çıkardığı sorunlar göz önüne alındığında hiç başlamamanın en güvenli ve sağlıklı yol olduğu bir kere daha ortaya çıkıyor. Bilgisayarlı tomografi (BT), günümüzde yoğun olarak kullanılan ve çok önemli tanısal katkıları olan bir görüntüleme yöntemi. Ancak iyonize radyasyon söz konusu olduğundan, özellikle radyasyonun etkilerine daha duyarlı olmaları nedeniyle BT çekilen çocuklarda kanser riski artışı endişe oluşturmaktadır. Lancet dergisinde yayınlanan bir kohort çalışması (2012;380:499) 22 yaşın altında olup BT çekilen hastalarda lösemi ve beyin tümörü riskinin artıp artmadığını araştırdı. İngiltere de yılları arasında yapılan bu çalışmada 170 bini aşkın hasta tarandı. Lösemi için takip dönemi BT çekildikten sonraki 2 yıl, beyin tömörü için 5 yıl olarak alındı. İzlem süresinde 74 hastada lösemi, 135 hastada beyin tümörü saptandı. Kümülatif olarak 30 mgy dozunda radyasyona maruz kalanlarda lösemi için rölatif risk 3,18 beyin tümörü için ise 2,82 olarak bulundu. Kümülatif doz 50 mgy e çıktığında lösemi riskinin 3 kat, 60 mgy e çıktığında da beyin tümörü riskinin 3 kat arttığı hesaplandı. Klinik olarak faydası beklendiğinde BT e yine başvurulması gerektiği ancak iyonize radyasyon içermeyen alternatif yöntemlerin de düşünülmesinin yerinde olacağı vurgulandı. Aralık

29 Normal Mesai Saatleri Dışında Çalışıyor Olmak, Vasküler Olayları Artırıyor Gece çalışmak, mesai saatleri dışında çalışmanın yada nöbet tutmanın sirkadyan ritmi ve uyku düzenini olumsuz etkilediği iyi bilinmektedir. Ancak normal çalışma saatleri dışında çalışanlarda vasküler hastalıklarının daha sık olup olmadığı bilinmemektedir. British Medical Journal dergisinde yayınlanan bir araştırma (345:e4800) saatleri dışında çalışanlarda literatürde belirtilen majör vasküler olay (miyokard infarktüsü, iskemik inme ve koroner olay) sıklığını belirlemeyi amaçladı. Toplam 34 çalışmada yer alan kişi bu açılardan değerlendirildi. Bu kişiler arasında 6958 miyokard infarktüsü, koroner olay ve 1854 iskemik inme gerçekleşti. Nöbet tarzında çalışma, artmış miyokard infarktüsü (risk oranı 1,23), iskemik inme (risk oranı 1,05) ve koroner olay sıklığına (risk oranı 1,24) eşlik etmekteydi. Normal mesai saatleri dışında çalışmak, vasküler ya da diğer nedenlerle bir mortalite artışına neden olmadı. Her ne kadar bazı iş kollarında normal mesai saatleri dışında ya da nöbet/vardiya şeklinde çalışma zorunlu olsa da bu tarz düzenlenmiş çalışma saatlerinin vasküler olaylar açısından bir risk artışı oluşturduğu göz önünde bulundurulmalıdır. Gençlerde Sigara İçme Tüm Dünyada Kaygı Verici Boyutlarda Her ne kadar ülkemizde sigaraya karşı ümit verici bir mücadele veriliyorsa da sigara içme tüm dünyada önemli bir sorun. Özellikle daha genç yaşlarda sigaraya başlanması, kümülatif olarak komplikasyonların daha fazla olmasına neden olur ve sağlık hizmetleri açısından da önemli sorun oluşturur. Amerika daki Hastalık Kontrol Merkezi (CDC) tarafından 131 ülke, Batı Şeria ve Gazze de toplam 395 birimde yaş arasındaki gençte yapılan araştırma yakın zamanda Lancet dergisinde (2012;367:749) yayınlandı. Araştırma özellikle öğrencilerin sigara içip içmediklerini, içmeyenlerin içme eğilimini, evde ve halka açık yerlerde sigara maruziyetini sorguladı. Araştırmanın önemli sonuçlarından biri, sigara içme açısından kızlarla erkeklerin içme oranlarının birbirine yaklaştığını göstermesi oldu: ortalama olarak erkeklerin %20 sinin ve kızların %15 inin sigara yada başka bir tütün ürünü kullandıkları ortaya çıktı. Henüz hiç sigara içmemişlerin beşte birinin bir sonraki yılda sigara içme eğilimi olduğu saptandı. Evde her on kişiden dördünün, halka açık yerlerde ise her on kişiden beşinin pasif olarak sigara dumanına maruz kaldığı belirlendi. Bu sonuçlar gençlerde tütün ürünü kullanmanın ne kadar büyük boyutlarda olduğunu gösteriyor. Özellikle gençlerde sigara içme ya da maruz kalma oranlarının yüksek olması, insanlığın geleceğini duman altına alıyor. Aralık

30 BİR KONU Halkın Nabzını Tuttuk Doğum Kontrolü, Kürtaj ve Sezaryen Hakkında Görüşler Ümit AVŞAR Zeynep AVŞAR Zeliha CANSEVER Yasemin ÇAYIR Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Giriş Son günlerde özellikle politik arenada başlayan kürtaj ve sezaryen tartışmaları bizleri bu konunun asıl muhatabı olan halkın görüşlerini almaya yöneltti. Tıbbi ve etik açıdan tartışmalı olan bu yöntemler istenmese de giderek yaygınlaşmaktadır. Söz konusu durumlar, basit sebeplerle açıklanamayacak kadar karmaşıktır. Dolayısıyla sosyal, ekonomik ve sağlık sistemini ilgilendiren pek çok faktörün etkileşimi sonucu olan bu durumların popülizmden uzak bir şekilde daha ayrıntılı olarak incelenmesine gerek vardır. Biz de konuyla ilgili halkın görüşlerini almak amacıyla bir araştırma yaptık. sahibi olmayı arzu ediyorlardı. Katılımcıların %40,5 i (n=430) yasal kürtaj sınırının 10 hafta olduğunu bildi. Anne rahmindeki bebeğin kalp atımları kaçıncı haftada tespit edilebilir? sorusuna katılımcıların %29,6 sı (n=314) 4, 5 veya 6 hafta cevabını verdi. Devlet belli gerekçeler dışında kürtajı yasaklamalıdır. sorusuna cevap veren 1063 kişiden 610 u (%57,4) olumlu görüş bildirdi (Grafik 1). Bekar olanlar ve diğerleri arasında bu konudaki görüşler açısından fark yoktu. Evlilerin 316 sı kürtajın belli gerekçeler dışında yasaklanmasını savunurken, bekarların 294 ü bu görüşteydi. Yöntem Erzurum da rastgele bir örnekleme ile bir anket çalışması planladık. Hazırlanan anket yüz yüze görüşme ile 1063 katılımcıya uygulandı. Veri toplama süreci devam eden araştırmanın ilk sonuçlarını sunuyoruz. Bulgular Katılımcıların %44,2 si (n=470) erkek, %55,8 i (n=593) kadın; yaş ortalaması 30,5 ± 10,2 yıl idi. 496 katılımcı (%46,7) evli, 539 kişi bekar (%50,7) ve 28 kişi boşanmış/dul (%2,6) idi. Doğum kontrol yöntemi kullanan 320 kişi içerisinde en yaygın yöntemler sırasıyla Rahim İçi Araç (RİA) (n=93; %8,7), kondom (n=93; %8,7), doğum kontrol hapı (n=52; %4,9) ve geri çekme (n=41; %3,9) idi. Evli bireylerin ortalama 2,3 ± 1,6 çocukları vardı ve 2,4 ± 1,7 çocuk Katılımcıların %44,2 si (n=470) tıbbi zaruret olmadan sezaryen yaptırılmasına karşıydı (Grafik 2). Aralık

31 Katılımcıların %49,7 si (n=528) sezaryenin istenen sayıda çocuk sahibi olmayı sınırlandırdığını düşünmekteydi. (Grafik 3) Evlilerin 316 sı kürtajın belli gerekçeler dışında yasaklanmasını savunurken, bekarların 294 ü bu görüşteydi. Bu açıdan evlilerle bekarlar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark vardı. (Ki kare =12,96; p=0,011) (Grafik 4) Bu görüş açısından kadınlarla erkekler arasında anlamlı bir fark yoktu (p>0,05). Tartışma Sağlıklı bir toplum, sağlıklı bireylerin yetiştirilmesiyle meydana gelir. Doğum kontrolü, kürtaj ve sezeryan gibi toplumların sağlıktaki durumlarını doğrudan gösteren anne ve bebek sağlığıyla ilgili konularda halkın görüş ve tutumları oldukça önemlidir. Bu konudaki durumun ortaya konması gerekli eğitim ihtiyacının belirlenmesi ve eğitimlerin yapılmasıyla kişiler daha bilinçlenecek ve daha sağlıklı bir toplumun temelleri atılacaktır. Bu üç hassas konuda yapılan bu çalışma böyle bir amaç için atılmış bir adımdır. Kürtaj konusunda halkın büyük çoğunluğu zorunlu haller dışında yasaklanması yönünde görüş bildirdi. Meksika da yapılan bir ankette de kürtajı halkın kabul veya reddediş nedenleri sorulmuş. Halkın yarıdan fazlası anne hayatını tehdit edecek durumların varlığında ve tecavüze uğrama hallerinde kürtajı kabul ederken daha azalan oranlarda ekonomik zorluk içinde olan çok çocuklu ailelerde, eşiyle birlikte ikiden fazla çocuk istememeye karar veren çiftlerde kürtaj yaptırmayı makul görmüşlerdir. Kürtaj, gençlerde, bekarlarda eğitim ve gelir seviyesi yüksek kişilerde daha iyi karşılanmıştır (1). Bizim çalışmamızda da evlilerle bekarlar arasında zorunlu haller dışında kürtajın yasaklanması konusunda anlamlı fark vardı. Bu sonuç, evlilik dışı olabilecek gebeliklerin sonlandırılmasında kürtajın kullanılma durumuyla açıklanabilir. TNSA-2008 e göre toplam doğumların %37 si sezaryendir. Sağlık kurumlarında yapılan doğumlarda sezaryen oranı ise %42 lere çıkmaktadır. Bu sayı 2003 araştırmalarına göre iki kat artış göstermiştir(2). Sezaryen doğumların doğurganlığı sınırlandırdığı Ülker ve arkadaşlarının yaptığı bir araştırmada gösterilmiştir (3). Türkiye de 2011 verilerine göre Doğurganlık hızı 2.1 civarındadır ve bu da nüfusun bir nesil sonrasında gerilemeye başlayacağının göstergesidir. Sezaryen ile doğum yapan annelerin bebeklerini normal doğum yapanlara göre daha geç saatlerde emzirmeye başladığı ve emzirmeden önce başka besinler vermek zorunda kaldıkları da bilinmektedir. Bu araştırmada doğum kontrolü konusunda katılımcıların modern doğum kontrol yöntemlerini geleneksel yöntemlerden daha fazla tercih ettiği görüldü. Ancak kullanılan yöntemler konusunda halkın bilgilendirilmesiyle istenmeyen gebeliklerin önüne geçilmesi ve kürtajın bir doğum kontrol yöntemi olmadığı bilincinin yerleştirilmesi çok önemlidir. Hararetli politik tartışmalarla yeniden gündeme gelen bu konuda sağlıklı kararların alınabilmesi için daha temsil edici örneklemlerde bilimsel çalışmaların yapılması yerinde olacaktır. Kaynaklar 1-García Romero H, González González A, García Barrios C, Galicia J. [Acceptance or refusal of abortion for maternal reasons. Survey of 3021 employees of the Federal Government]. Ginecol Obstet Mex tnsa2008/data/tnsa-2008_ana_raportr.pdf. Ulaşım 27 Eylül Ülker K, Temur İ, Gül A. Sezaryen Doğumların İstenmeyen Gebelik Oranı Ve Obstetrik Harcamalar Üzerine Uzun Dönem Etkileri. Perinatoloji Dergisi 2011; 19(1): Akyüz A, Kaya* T, Şenel N. [Determination of Breastfeeding Behaviors of Mothers and Influencing Factors]. TAF Prev Med Bull. 2007; 6(5): Turkish Aralık

32 BİR KONU İdarenin, Sağlık Hizmetlerinden Doğan Kusur Sorumluluğu Yrd. Doç Dr. Mustafa YILMAZ Fatih Üniversitesi Hukuk Fakültesi Kamu hukuku alanındaki kusur, özel hukuk alanındaki kusurdan farklıdır, nesnel niteliktedir. Sağlık hizmetleri, idarenin sunduğu en eski ve en önemli kamu hizmetlerinden birisidir. Dünyanın bir çok ülkesinde olduğu gibi, bu hizmetler ya idare tarafından bizzat sunulmakta ya da idarenin denetim ve gözetimi altında özel tüzel kişiler tarafından verilmektedir. Sağlık hizmetleri, idare ve devletle o kadar özdeşleşmiştir ki, neredeyse bu sektördeki bir aksaklık veya gereği gibi işlememesi, devletin iyi çalışmaması anlamına gelmektedir. İdarenin yapmış olduğu tüm işlem ve eylemlerden dolayı sorumlu olduğu gibi, sağlık hizmetlerinden dolayı da sorumluluğu söz konusudur. Hukuk devleti ve sosyal devlet anlayışı bunun gerektirir. Kamu hukuku alanındaki kusur, özel hukuk alanındaki kusurdan farklıdır, nesnel niteliktedir. Bu nedenle, İdare Hukuku nda kusura dayanıldığında, kasıt, ihmal ve dikkatsizlik gibi öznel öğeler aranmadan idarenin sorumluluğuna gidilmektedir. Bu yüzden idarenin sağlık hizmetlerinden doğan sorumluluğu, kusurlu olabileceği gibi kusursuz da olabilir. Benim tebliğim, idarenin sağlık hizmetlerinden doğan kusur sorumluluğu olduğu için, sadece bu hususta Türk ve Fransız Hukuku ndaki yasal düzenlemelerden, teori, örnek ve uygulamalarından bahsedeceğim. A- Hizmet Kusuru Kavramı Bir kamu hizmetinin kurulmasından ve işlemesinden doğan kusur, idarenin sorumluluğunun koşulu olarak kabul edilmiştir. İdari sorumluluk nedeni olarak kusur, idarenin kuruluşundan 1- GÖZLER Kemal, İdare Hukuku II, Bursa 2003, s veya işleyişinden doğan bir aksaklık ya da bozukluktur. Tüzel kişiliği bulunan idari kuruluşlar adına işler, kamu görevlileri tarafından yürütülür. Kamu görevlisinin görevle ilişkisi bulunmayan ya da dolaylı olarak ilişkisi bulunan kusuruna kişisel kusur denilir ve adliye mahkemelerinde özel hukuk kurallarına göre kamu görevlisinin sorumluluğunu gerektirir. Kamu görevlileri tarafından yapılmakla birlikte, idareye ve yürüttüğü hizmetlere ilişkin kusurlu davranışlarından ise idare sorumludur. Buna da hizmet kusuru denilir. Hizmet kusurundan dolayı kamu görevlisi, ne idareye karşı ve ne de zarara uğramış olan hizmet alanlara karşı sorumludur. Zarar gören kişi, ancak idareye karşı dava açabilir. Hizmet kusurundan dolayı zarar görene karşı, idare sorumludur. İdare, kamu görevlisine rücu edebilir. Klasik İdare Hukukunda yukarıda açıklanmaya çalışılan hizmet kusuru tanımına karşı çıkan görüşlerde bulunmaktadır. GÖZLER e göre, hizmet kusuru kavramının sanki kamu görevlilerinden bağımsız soyut bir varlığın kusuru imiş gibi algılandığını, oysa ki bu kusurların kamu görevlilerinin işlediğini ve onların görevlerinden ayrılamaz nitelikte olduğunu, bu yüzden de hizmet kusuru kavramı yerine kamu görevlilerinin görevlerinden ayrılamaz nitelikte olan kusurları olarak tanımlamanın daha yerinde olacağın belirtmektedir. 1 B-Hizmet Kusuru İle İlgili Pozitif Hukuktaki Düzenlemeler Yukarıda bahsettiğimiz konular, önemine binaen Anayasa nın 125/son, 129/5 ve Aralık

33 40/3 maddelerinde düzenlenerek ele alınmıştır. Anayasa nın 125/son maddesinde, idarenin kendi eylem ve işlemlerinden doğan zararı ödemekle yükümlü olduğu; 129/5 maddesinde, memurlar ve kamu görevlilerinin yetkilerini kullanırken işledikleri kusurlardan doğan tazminat davaları, kendilerine rücu edilmek kaydıyla ve kanunun gösterdiği şekil ve şartlara uygun olarak, ancak idare aleyhine açılabileceği ; 40/3 maddesinde ise, kişinin, resmi görevliler tarafından vaki haksız işlemler sonucu uğradığı zarar da, kanuna göre, devletçe tazmin edilir. Devletin sorumlu olan ilgili görevliye rücu hakkı saklı olduğu hükmüne yer verilmiştir. Devlet Memurları Kanunu nun 13. maddesine göre, kişiler kamu hukukuna tabi görevlerle ilgili olarak uğradıkları zararlardan dolayı bu görevleri yerine getiren personel aleyhine değil, ilgili kurum aleyhine dava açarlar denilmektedir. Görüldüğü gibi, idarenin sorumluluğu, devlete kanalize edilmiş bir sorumluluktur. 2 Hizmet kusuru, özel hukuktaki çalıştırılanların sorumluluğundan ayrı, İdare Hukukuna özgü bir sorumluluktur. Hizmet kusuru, doğrudan, özel hukuktaki çalıştıranın sorumluluğu ise, dolaylı bir sorumluluktur. 3 C- Kusurun İspatı Zarara uğrayan kişi, idarenin kusurlu olduğunu ispat etmek zorundadır. Davacı lehine bir kusur karinesi varsa, davada kusursuz olduğunu ispat etmek yükü, davalı idareye ait olur. Davalı idare, kendisine atfedilir bir kusuru olmadığını ispat etmedikçe tazminat ödemek zorundadır. Kamu hastanelerinde tedavi gören kişilerin normal tedavi ameliyeleri nedeniyle uğradıkları zararlarda idarenin kusurlu olduğu yolunda bir karine vardır. Örneğin, sıradan bir enjeksiyon sonucu bir organın felce uğraması, hastanede tedavi sırasında hastaya hepatit B virüsünün bulaştırılması, bronskopi sırasında kalp krizi sonucunda hastanın ölümünde hastanenin kusurlu olduğu, karine yoluyla kabul edilmektedir. Fransız Danıştay ı 1958 den bu yana, tedavi hizmetlerindeki beklenmedik, anormal sonuçların ortaya çıkmasını hizmetin kuruluş ve işleyişindeki bozukluk ile açıklamaktadır. Danıştay ımız ise, kusur karinesine başvurmamakta, kusursuz sorumluluğa gitme eğilimi göstermektedir. 4 D- Ağır Hizmet Kusuru Basit Kusur Farklılığı Daha önceden idarenin sorumluluğu için kusurun ağır nitelikte olması şartı aranıyordu. 1- Fransız Danıştay ına Göre Ağır Kusur Fransa da 1960 lı yıllara kadar, idarenin tazminata mahkum edilebilmesi için, özellikle ve istisnai biçimde ağır kusur şartını ararken, daha sonraları, ağır kusur un varlığını araştırmaya ve basit kusur u da tazminata hükmetmek için yeterli saymaya başlamıştır. Bunda, mağdur olanların çıkarlarının daha iyi korunması endişesi ve sosyal devlet anlayışının yerleşmesi etkili olmuştur. İdarenin tazminata mahkum edilebilmesi için ağır kusur un varlığının aranması, Fransız Danıştay ı Conseil d Etat tarafından Kişinin, resmi görevliler tarafından vaki haksız işlemler sonucu uğradığı zarar da, kanuna göre, devletçe tazmin edilir. ilk kez yürütülmesi güç ve özellik taşıyan sağlık hizmetleri ve kolluk faaliyetlerinde konusunda görülmektedir. Özellikle, tıbbi işlemler olarak isimlendirilen, doktor ve operatörlerce yerine getirilen tedavi ve ameliyatlar dolayısıyla verilen zararlardan doğan sorumlulukta ağır kusur aranmıştır. Buna karşılık, hastane kamu hizmetlerinin örgütlenişi ve işleyişinden kaynaklanan kusurlardan dolayı, idarenin sorumluluğu için basit kusur 2- KALABALIK Halil, İdari Yargılama Hukuku, İstanbul 2003, s GÖZÜBÜYÜK Şeref- TAN Turgut, İdare Hukuku, İdari Yargılama Hukuku, Ankara 1999, s ; GÖZLER, s GÖZÜBÜYÜK Şeref- TAN Turgut, İdare Hukuku, İdari Yargılama Hukuku, Ankara 1999, s ; GÖZLER, s Aralık

34 baştan beri yeterli sayılmıştır. Ancak Fransız Danıştay ı, 1992 yılındaki içtihat değişikliği ile, tıbbi işlemler dolayısıyla sorumlulukta da ağır kusur un varlığını aramaktan vazgeçip basit kusur u yeterli saymaya başlamıştır. Son yıllarda kan nakilleri sırasında AİDS virüsünün yarattığı ölümcül tehlikeler, yargı organlarını da etkilemiş durumdadır. Zira, bir yandan idarenin kan nakilleri konusundaki düzenlemelerinden dolayı sorumluluğunu basıt kusurun varlığını kabul ederken, AİDS ve Hepatit C gibi bulaşıcı tehlike arzeden kan ürünleri kusursuz sorumluluğun kaynağı olarak görülmeye başlanmıştır. Örneğin, kalça ameliyatı olan bir kişinin, AIDS hastalığına yakalanarak hastaneden çıkması durumunda da idarenin kusurlu olduğuna karar vermiştir. 2- Danıştay a Göre Ağır Kusur Danıştay ımızın da sağlık hizmetlerinin yürütülmesi sırasında verilen zararlardan, idarenin sorumluluğuna hükmederken, bir çok kararında ağır hizmet kusuru şartını aradığını görmekteyiz. Halkın sağlık hizmetlerini yürütmekle görevli olan davalı idare, hastanelerde yapılacak olan tedavilerin ve cerrahi müdahalelerin tıbbi esaslara uygun biçimde, hizmetin gerektirdiği yeterliğe sahip personelle ve gerekli dikkat ve özenin gösterilerek yapılmasını sağlamakla yükümlüdür. Bu yükümlülüğün yerine getirilmemesi ağır hizmet kusuru niteliğinde olup idarenin tazmin sorumluluğunu doğurur. Son yıllarda kan nakilleri sırasında AİDS virüsünün yarattığı ölümcül tehlikeler, yargı organlarını da etkilemiş durumdadır. Dava konusu olayda, davacılardan birinin eşi diğerlerinin annesi olan ilgilinin ameliyat sırasında oksijen yerine karbondioksit gazı verilmesi sonucu ölümünde idarenin ağır hizmet kusuru nedeniyle tazmin sorumluluğunun bulunduğu tartışmasızdır. 5 Danıştay 10. Dairesi, Ankara İdare Mahkemesinin tarafından verilen kararın temyizinde bir hastanın üniversite hastanesi psikiyatri kliniğinde elektrokonvülsit tedavisi sırasında kolu kırılan davacının, gerekli tedavisinin yapılmaması sonucu sakat kalmasında idarenin ağır hizmet kusuru bulunduğuna 6 karar vererek ilk derece mahkemesinin kararını onaylamıştır. Başka bir olayda Danıştay, ağır hizmet kusuru ndan dolayı, idarenin sorumluluğuna hükmetmiştir. Doğum için başvurulan hastanede doktor bulunmaması, acil durumdaki hastanın normal doğum yapar diye uzun süre bekletilmesi ve ambulansın bakımsızlık nedeniyle yolda bozulması, ayrıca hastaya zamanında serum verilmemesi sonucunda ölümle sonuçlanan olayda, halk sağlığı kamu hizmetlerini layıkı ile yürütmeyen idarenin ağır hizmet kusuru bulunduğuna karar vermiştir. 7 Danıştay ın kullandığı ağır kusur kavramı, Fransa da olduğu gibi idarenin sorumluluğunu sınırlayan bir şart olarak değil, idarenin yaptığı kusurun derecesini gösteren bir nitelik arzetmektedir. Yani, Danıştay ın ağır kusur kavramına yer verdiği kararlarda, zaten idarenin her halükarda kusurlu olduğu ve tazminata mahkum edileceği anlaşılmaktadır. Bu kararlarda, idare zaten basit kusurundan dolayı sorumludur. Burada kullandığı Fransız Hukukunda kullanılan ağır kusur kavramıyla ilişkili değildir. Danıştay ın kullandığı ağır kusur kavramı, Ceza Hukukundaki ağırlaştırıcı sebepler e benzemektedir. 3- Ağır Kusurun Aranma Nedenleri Neden bazı sağlık faaliyetleri alanında sorumlu tutulabilmesi için idarenin basit kusuru yeterli görülürken diğer bazı alanlarda aynı şey için ağır kusur gerekli görülmüştür? Bunun nedeni söz konusu faaliyetin yürütülmesindeki zorluk kavramıyla açıklanmıştır. Zor faaliyetler alanında idarenin sorumlu tutulabilmesi için, ağır kusur unun bulunması gerekir. Tıbbi müdahaleler, akıl hastalarının tedavisi, acil yardım gibi faaliyet alanları zor faaliyet alanlarıdır. Zor faaliyetlerden dolayı idarenin sorumlu tutulabilmesi için ağır kusur şartının aranmasının bir takım nedenleri bulunmaktadır: a) Tıbbi müdahaleler, acil yardım ve akıl hastalarının tedavisi gibi faaliyetlerin yürütülmesi esnasında işlenilen basit kusurlar mazur görülebilen kusurlardır. Bu tür kusurlardan dolayı tazminata mahkum edilmesi hakkaniyete uygun düşmez. b) Tıbbi müdahaleler, acil yardım faaliyetleri alanında basit kusur, sorumluluğun doğumu için 5- Danıştay 10.D, , E.1994/3258, K.1995/2379, DD, S.91, s Danıştay 10.D, , E.1994/2110, K.1995/4255, DD, S.91, s Danıştay, 12. D., gün, E.1967/2767, K.1968/2118, ESİN Yüksel, Danıştay da Açılacak Tazminat Davaları, Ankara 1973, s Başka bir Danıştay kararında da zehirli böceklerin bol olduğu bir yerde, böcek sokması nedeniyle zehirlenme olaylarının sık olacağı düşünülerek tedavi için gerekli ilaç ve personelin her an hastanelerde hazır bulundurulması gerekirken bunun yapılmaması ağır hizmet kusuru oluşturduğuna karar vermiştir. Danıştay 12. D, , E.1965/21, K.1966/2928, ESİN, s Aralık

35 yeterli görülürse, kusurun teşhisi konusunda sıklıkla tereddütler ortaya çıkar. c) Tıbbi müdahaleler, acil yardım faaliyetleri alanında basit kusur yeterli görülürse, idare çekingen davranabilir ve hareket etmektense daha sonra tazminat ödeme korkusuyla hareket etmeme, müdahale etmeme yolunu tercih edebilir. Bu durumda kamu yararı değil, kamunun zararı söz konusu olacaktır. İdare, acil tıbbi müdahaleler ve can kurtarma faaliyetlerinde derhal harekete geçmek zorundadır. Böyle bir alanda idarenin hata yapmamak için temkinli davranması, uzun boylu düşünmesi mümkün değildir. Bu alanlarda idareyi sık sık tazminat ödemeye mahkum etmek, idareyi felce uğratır, çalışamaz hale getirir. Bu yüzden tıbbi müdahaleler ve acil yardım alanlarında ağır kusurun aranması gerekmektedir. Tıbbi faaliyetler, yürütülmesinde zorluk bulunan faaliyetlerdendir. Tıbbi faaliyetler veya işlemler, bir hekim tarafından veya bir hekimin gözetim ve sorumluluğu altında yardımcı sağlık personeli tarafından yapılan işlemlerdir. Örneğin, hekimin hastayı muayene etmesi, teşhis koyması, reçete yazması, ameliyat yapması tıbbi işlemlerdir. Keza, hekimin doğrudan doğruya gözetimi ve sorumluluğu altında yardımcı sağlık personelinin hastaya enjeksiyon yapması tıbbi işlemlerdendir ve idarenin sorumlu olabilmesi için bu işlemlerde ağır kusurun bulunması gerekir. Bunların dışında kalan faaliyetler, hastanede yapılsalar dahi, sağlık hizmeti olsalar da tıbbi faaliyet sayılmaz. Örneğin, hastadan tahlil için kan alımı, hastaya pansuman yapılması, hastanın yatağa yatırılması, kaldırılması, Tıbbi faaliyetler veya işlemler, bir hekim tarafından veya bir hekimin gözetim ve sorumluluğu altında yardımcı sağlık personeli tarafından yapılan işlemlerdir. temizlenmesi ve beslenmesi gibi faaliyetler, tıbbi faaliyet değildir. Bunlardan dolayı hastanın uğradığı zararın tazmin edilmesi için basit kusur yeterlidir. Fransız Danıştay ı 1935 tarihli Loiseau ve Philipponeau kararlarında hastane idarelerinin tıbbi işlemler nedeniyle sorumluluklarına karar verilebilmesi için ağır kusurun varlığını aramıştır tarihli bir başka kararında, ameliyat edilen hastanın karnında beş tane yabancı cisim bırakılmasını ağır kusur kabul edip idareyi tazminata mahkum etmiştir. 9 Fransız Danıştay ı bu içtihadını 1992 yılına kadar sürdürmüştür tarihli Epoux V. Kararında, ağır kusur şartından vazgeçerek basit kusuru, idarenin sorumlu olabilmesi için yeterli saymıştır. Bu karara konu olan olayda, Madame V, 1979 da, doğum yapmak için bir doğum kliniğine yatmıştır. Doğumun kısmi anestezi altında sezaryen usulüyle yapılmasına karar verilmiştir. Operasyon sırasında hastanın bir çok defa tansiyonu düşmüş ve neticede kalbi durmuştur. Hastanın kurtarılmasından sonra başka bir hastaneye yatırılmış, ancak doğum sırasındaki tansiyon düşüklüğü ve kalp durması neticesinde beyni hasar görmüş ve kalıcı nitelikte fizik ve nörolojik sakatlıklarla hastaneden çıkabilmiştir. Bilirkişi incelemesi sonucunda bu operasyonda şu hataların yapıldığı gözlemlenmiştir: Hastanın durumuna göre, hastaya kısmi anestezi yapılmasının tansiyon düşüklüğüne yol açma riski taşıdığının bilindiği, buna rağmen bölgesel anestezi yapıldığı, üstelik aneztezi uzmanının gereğinden fazla dozda ilaç zerk ettiği, dahası doğum sonrası kanamaya maruz kalan hastaya, yeterince ısıtılmamış soğuk kan verildiği tespit edilmiştir. 8- GÖZLER, s GÖZLER, s Aralık

36 Zarar gören V. Çifti, uğradıkları zararın tazmini için, idare mahkemesine dava açmışlar, idare mahkemesi 1992 yılına kadarki Fransız Danıştay ının içtihadını göz önünde bulundurarak bu hataların ağır kusur teşkil etmediğini gözlemlemiş ve karı kocanın açtığı davayı reddetmiştir. Temyiz incelemesinde, Fransız Danıştay ı, hiçbir şekilde ağır kusur kavramını kullanmaksızın olayda tıbbi kusur bulunduğundan bahisle hastanenin sorumlu olacağına ve tazminat ödemesi gerektiğine karar vermiştir. Bu şekilde Fransa da tıbbi faaliyetler alanında ağır kusur şartı ortadan kalkmıştır. Fransız Danıştay ı, 1997 tarihli Theux kararında, sağlık acil yardımı alanında ağır kusur şartından vazgeçmiştir. Dolayısıyla bu alanlarda Fransa da artık idarenin basit bir kusurunun idarenin sorumluluğuna hükmedilebilmesi için yeterli olduğu kabul edilmektedir. Sağlık hizmetlerinin yürütülmesi sırasında, bunlardan yararlananlar, bir zarara uğramışlarsa ve kişilerin sağlık gereksinimleri normal bir şekilde karşılanamıyorsa bu hizmetlerin kötü işlemesinden söz edilir. 4- Basit Kusurun Yeterli Olduğu Durumlar Fransa da hastanelerde tıbbi işlemlere ilişkin olmayıp da hastane kamu hizmetinin kuruluş ve işleyişinden doğan kusurlar, basit kusur olarak nitelendirilmekte ve idarenin sorumluluğuna hükmedilmektedir. Örneğin, hastane yerlerinin kötü düzenlenmesinden, mikroplu malzemeler kullanılmasından, gözetim eksikliğinden, ihmallerden, doktorun geç müdahalesinden, hastanede nitelikli personel bulunmamasından doğan zararlar konusunda idare basit kusurdan dolayı sorumludur. Zarar, yapılan tahlil ve incelemenin sonuçları açısından bilgi eksikliğinden veya yanlış bilgiden kaynaklanıyorsa, idare bundan basıt kusurundan dolayı sorumludur. Hastaya ilaç verilmesi, iğne yapılması, hastanın yatırılması, beslenmesi, temizlenmesi gibi bakım işlemlerinden doğan zararlardan dolayı idarenin sorumluluğu için basit kusur yeterlidir. Aynı şekilde Fransız Danıştay ı, düşünülen tıbbi operasyonun taşıdığı ağır riskler, ölüm ve sakatlık konusunda hekimin ilgili kişiye bilgi vermemesi ve ilgilinin rızasını almamasını basit kusur olarak nitelendirmiş ve idarenin sorumlu olduğuna karar vermiştir. 10 Acil durumlarda ise ağır kusur şartı aranmaktadır. 5- Danıştay ın Basit Kusur Yorumu Danıştay bazen de çok az da olsa, idarenin tazminata mahkum olabilmesi için, sadece kusur u yeterli saymıştır. Örneğin, ayağının kırılması üzerine hastaneye yatırılan davacının koluna hemşire tarafından yapılan hatalı enjeksiyon sonucu kolu kangren olmuş ve kolu kesilmiştir. Devlet hastanesinde, tedbirsizlik ve meslekteki acemilik nedeni ile hatalı enjeksiyon yapılarak davacının kolunun kangren olmasına ve kesilmesine yol açması karşısında, dava konusu olayda davalı idarece yürütülmekte olan sağlık hizmetinin işleyişindeki yetersizlik olarak ortaya çıkan hizmet kusurunun kabulü zorunlu olup; davacının olay nedeniyle uğradığı zararların, hizmeti kusurlu işleten davalı idarece tazmini gerekir. 11 E- Hizmet Kusuru Sayılan Haller Klasik İdare Hukukunda hizmet kusuru teşkil eden haller, hizmetin kötü işlemesi ve hizmetin geç işlemesi, hizmetin hiç işlememesi olarak açıklanmaktadır. Bunun örneklerine Türkiye de sıkça rastlanılmaktadır. Örneğin, ambulans gelir, içinde acil müdahale edecek tıbbi alet, araç-gereç bulunmaz. Ambulans, 10 dakikada gelinebilecek yere 2 saatte ancak gelir veya hiç gelmez. 1- Sağlık Hizmetlerinin Kötü İşlemesi: Hizmetin gereği gibi yapılmamış olmasından kaynaklanan bir durumdur. 12 İdare, mevzuatla yetkili ve görevli kılındığı kamu hizmetlerini gereği gibi sunması için gerekli örgütü kurmak, araç ve gereç ve personeli hizmetin gereklerine uygun bir şekilde hazırlamakla yükümlüdür. Hizmetin kötü işlemesi, idari bir eylem veya eylemsizlik şeklinde ortaya çıkabileceği gibi idari bir işlem olarak da ortaya çıkabilir. Sağlık hizmetlerinin yürütülmesi sırasında, bunlardan yararlananlar, bir zarara uğramışlarsa ve kişilerin sağlık gereksinimleri normal bir şekilde karşılanamıyorsa bu 10- GÖZLER, s Danıştay 10.D, gün, E.1982/2908, K.1985/26, DD, S.91, s ANAYURT Ömer, Türk Hukukunda İdarenin Kusura Dayanan Sorumluluğu, Ankara 1989, (yayımlanmamış Yüksek Lisans Tezi), s.57, Nakleden: KALABALIK, s Danıştay 10. D, gün, E.1996/2121, K.1997/5476, Kazancı İçtihat Bilgi Bankası, Danıştay Kararları. Benzer bir olayda; Hastanede yapılan göz ameliyatı sonunda görme yeteneğini tamamen yitirdiği, ameliyat esnasında kullanılan iğnelerin göz içi kanamasına neden olduğu, bu yüzden idarenin kusurlu olduğunun açık olduğundan tazminata mahkum edilmesi gerektiği ne karar vermiştir. Danıştay 10.D, gün, E.1998/190, K.1999/6198, Kazancı İçtihat Bilgi Bankası, Danıştay Kararları. Aralık

37 hizmetlerin kötü işlemesinden söz edilir. Danıştay, davacının hasta çocuğuna yanlış ilaç enjekte edilmesi sonucu çocuğun kolunun kangren olması ve kesilmesini hizmet kusuru olarak nitelendirmiş ve idareyi maddi ve manevi tazminata mahkum etmiştir. 13 Başka bir olayda Danıştay, hastanın tedavisi sırasında kolunun kırılmasına ve gerekli önlemleri almayarak sakat kalmasına neden olan idarenin kusuru bulunduğuna karar vermiştir. 14 Danıştay başka bir kararında, her ne kadar idarenin görevlileri tarafından gerçekleştirilmemiş olsa da gerekli önlemleri almadığından dolayı idarenin kusuru olduğuna karar vermiştir. Olay, SSK hastanesi İntaniye servisinde Hepatit B teşhisi ile yataklı tedavi gören davacıya, gece sıralarında doktor kıyafeti giymiş bir kişinin bıçakla tehdit ederek ırza tecavüz etme teşebbüsünde bulunması şeklinde cereyan etmiştir. Sanığın bu eylemi, davacının yatmakta olduğu ve hastanenin zemin katında bulunan odanın penceresinden içeri girmek suretiyle gerçekleştirdiği, hastane personelinden olmayıp kimliği belirsiz bir kişi olduğu, hastanede gece güvenlik görevlisi ve otomatik gözetleme ve kontrol cihazının bulunmadığı, aynı hastanede çok kısa bir zaman önce benzer bir olayın meydana gelmesine rağmen, hastane yetkililerince önleyici ve caydırıcı hiçbir önlem alınmadığı anlaşıldığından idarenin hizmet kusurunun bulunduğuna karar verilmiştir Sağlık Hizmetlerinin Geç İşlemesi: İdarenin sağlık hizmetlerini sunarken kendisinden beklenen çabukluk ve sürati göstermesi gerekir. Eğer idare, ağır ve yavaş hareket ederse hizmetin geç işlemesi sonucunu doğurur. Hizmetin geç işleyip işlemediğinin tespiti somut olaya Bir kere hizmet kusuru, kamu görevlilerinin görevlerinin ifasından ayrılamaz nitelikte olan kusurlarıdır. Dolayısıyla kişisel olmayan her kusur hizmet kusurudur denilebilir. göre mahkemelerce tayin ve tespit edilir. Danıştay, yakınları tarafından yaralı olarak getirilen davacının hastanede uzun süre kalmasına rağmen yeterli tıbbi müdahalenin yapılmaması dolayısıyla vefat etmesi üzerine idarenin hizmet kusuru bulunduğuna ve tazminat ödemesi gerektiğine karar vermiştir Sağlık Hizmetlerinin Hiç İşlememesi: İdarenin yerine getirmekle yükümlü olduğu hizmetleri hiçbir şekilde yerine getirmemesi, hareketsiz kalması durumudur. Örneğin, kaza yapan kişinin, Hızır Acil servisine telefon ederek ambulans istemesine rağmen, ambulansın hiç gelmemesi hizmetin hiç işlememesidir. F- Hizmet Kusuru Kişisel Kusur Ayrımı İdarenin istihdam ettiği bir kamu görevlisinin kusuru sonucunda üçüncü bir kişiye zarar verilmesi durumunda şu sorular akla gelmektedir: 1- Zarar gören kişi, sadece zarar veren kamu görevlisinin kişisel sorumluluğuna mı, yoksa kamu görevlisini istihdam eden idarenin idari sorumluluğuna mı başvurulabilir? 14- Danıştay 10. D, gün, E. 1994/2110, K.1995/4255, Kazancı İçtihat Bilgi Bankası, Danıştay Kararları. 15- Danıştay, 10. D, gün, E.1998/4977, K.2000/380; Kazancı İçtihat Bilgi Bankası, Danıştay Kararları. 16- Danıştay, 10. D, gün, E.1997/4839, K.1999/5475, Kazancı İçtihat Bilgi Bankası, Danıştay Kararları. Aralık

38 2- Eğer zarar, idare tarafından ödemiş ise, bu zarar idarenin üzerinde mi kalmalıdır; yoksa idare, kusurlu olan kamu görevlisine rücu edebilir mi? 3- Eğer zarar kusurlu olan kamu görevlisi tarafından ödenmiş ise, kamu görevlisi kendi nam ve hesabına çalıştığı idareye rücu edebilir mi? Kamu görevlisinin, görevinin dışında hizmetle hiçbir ilgisi olmadan işlemiş olduğu kusurlar, kişisel kusur olarak nitelendirilir. Bu sorulara cevap verebilmek için hizmet kusuru ve kişisel kusur ayrımının yapılması gerekir. Bir kere hizmet kusuru, kamu görevlilerinin görevlerinin ifasından ayrılamaz nitelikte olan kusurlarıdır. Dolayısıyla kişisel olmayan her kusur hizmet kusurudur denilebilir. Aşağıda sayacağımız kişisel kusur halleri dışında her kusur, hizmet kusurunu oluşturur. Şu hususu belirtmekte yarar bulunmaktadır: hizmet kusuru, bir teşkilat olarak idarenin işlediği bir kusur, kişisel kusur da kamu görevlisinin işlediği kusur değildir. Bir teşkilatın, bir idarenin kusur işlemesi mümkün değildir. Hizmet kusuru da kişisel kusur da kamu görevlileri tarafından işlenen kusurdur. Ancak hizmet kusurunda, kamu görevlisinin kusurlu davranışı hizmetten ayrılamaz nitelikteyken; kişisel kusurda kamu görevlisinin kusurlu davranışı hizmetten ayrılabilir niteliktedir. Kamu görevlilerinin, mali yönden yönetilenlere ve idareye karşı sorumlu olabilmeleri için, kişisel kusur işlemeleri gerekir. Ancak kamu görevlisinin hangi davranışlarının kişisel kusur sayılacağı, hangi davranışlarının hizmet kusuru olacağı konusunda ne mevzuatta bir düzenleme bulunmakta, ne de öğreti ve yargı içtihatlarında tam bir açıklık bulunmaktadır. Bu konuda Fransız ve Türk yargı içtihatlarından yararlanarak cevaplar bulmaya çalışacağız. 1- Fransız Hukukunda Hizmet Kusuru - Kişisel Kusur Ayrımı Fransız Uyuşmazlık mahkemesi ve Danıştay ının içtihatlarına göre, hizmet kusuru ile kişisel kusuru birbirinden ayırmak için bazı ölçütler kullanılmaktadır: a) Hizmet Dışı İşlenen Kusur (Saf Kişisel Kusur): Kamu görevlisinin, görevinin dışında hizmetle hiçbir ilgisi olmadan işlemiş olduğu kusurlar, kişisel kusur olarak nitelendirilir. Örneğin; Bir devlet hastanesinde çalışan doktorun, hastanedeki çalışma saatleri dışında kendi muayenesinde tedavi ettiği bir hastasına vermiş olduğu zarar, hizmet dışı işlenen kişisel bir kusurdur. Yine bir doktorun, yapmış olduğu bir trafik kazasından dolayı kusuru da hizmetten bağımsız kişisel bir kusurdur. İdarenin hiçbir sorumluluğu olmadığı için idareye karşı herhangi bir dava açılması söz konusu olamaz. Doktora karşı adli yargıda ceza ve tazminat davası açılabilir. b) Hizmet İçinde Fevkalade İşlenmiş Ağır Kusurlar: Kamu görevlisinin, görevin içinde işlediği fevkalade ağır nitelikteki kusurları da kişisel kusur olarak kabul edilmektedir. aa) Kasıtlı Kusur (Kişisel Saikler): Kamu görevlisinin kamu görevini yerine getirirken kin, rekabet, düşmanlık, menfaat elde etme, kişiye zarar verme kastı ile işlediği kusurlar fevkalade ağır bir kusur olduğu için kişisel kusur olarak kabul edilmektedir. Örneğin, hastanede çalışan bir doktorun, aralarında husumet bulunan bir hastasına, kasıtlı olarak iğne vurması sonucunda, onu sakat bırakması halinde doktorun kusuru, kişisel kusur olarak nitelendirilmektedir. bb) Ağır Kusur (Aşırı Davranışlar): Kamu görevlilerinin kişisel saiklerle olmasa bile davranışlarında aşırıya kaçması, fevkalade ağır bir kusur teşkil etmekte ve kişisel kusur kabul edilmektedir. Örneğin, bir doktorun hastasına çeşitli sebeplerden dolayı küfür etmesi, tacizde bulunması kişisel kusurdur. cc) Mazur Görülemeyecek Hatalar: Bazı durumlarda kamu görevlisi kişisel saiklerle hareket etmez. Davranışlarında da aşırılık yoktur. Ancak yaptığı hata, ihmal veya tedbirsizlik, maruz görülemeyecek derecede ağırdır. Bu nedenle de yapılan hata, ihmal kişisel kusur olarak görülür. Fransız Uyuşmazlık mahkemesi, hekimlerin kendi deontoloji kuralları bakımından affedilmez nitelikteki kusurlarını kişisel kusur olarak kabul etmektedir. Fransız Yargıtay ıda, ebenin, dikkatsizliği sonucu çıkan yangında, bir doktorun doğumhanede yatağa bağlı olan hastasını yangınla baş başa bırakıp kaçmasını kişisel kusur olarak nitelendirmiştir. Yukarıda bahsedilen hizmet dışı işlenen saf kişisel kusur haricinde diğer hizmet içinde işlenmiş fevkalade ağır kusurlarda, kişisel kusurlarla birlikte, hizmet kusuru da bulunabilir. Yani hizmet kusuru ile kişisel kusurlar iç içe geçmiş olabilir. Ancak hizmet dışı işlenen kusurlardan dolayı idareye hiçbir şekilde sorumluluk yüklenemez. 2- Türkiye de Hizmet Kusuru Kişisel Kusur Ayrımı Türkiye de de kişisel kusur konusunda gerek öğretide ve gerekse yargı kararlarında yeterince açıklık yoktur. Bu konuda mevzuatta da bir düzenleme bulunmamaktadır. Büyük Aralık

39 ölçüde Fransız uygulamasından etkilenilmiştir. Hizmet dışı işlenen kusur açısından, Fransız uygulaması ile aynı doğrultuda kararlar verilmektedir. Hizmet dışı işlenen kişisel kusurdan dolayı, idareye herhangi bir sorumluluk yükletilmemekte, bundan dolayı açılacak davalara adli yargıda bakılmaktadır. Hizmet içinde ve hizmetle ilgili kamu görevlisinin tutum ve davranışlarının suç oluşturması, hizmeti yürütürken ağır bir kusur işlemesi veya düşmanlık, kin ve kasıtlı bir şekilde zarar vermesi kişisel kusur olarak kabul edilmektedir. Bunlardan birinin varlığı diğerini ortadan kaldırmayabilir. Bir başka ifadeyle, kamu görevlisinin kusuru, her zaman idarenin sorumluluğunu ortadan kaldıran bir kişisel kusur olmayabilir. Böyle bir ayrım yapmanın da önemi gün geçtikçe azalma eğilimi göstermektedir. Çünkü hizmet kusuru, kişisel kusurun zararına genişlemektedir. Devlet Memurları Kanunu nun 13. maddesi, Anayasa nın 129/5 maddesi ve yargı kararları, bu genişlemede etkin rol oynamışlardır. Sağlık hizmetlerinden zarar gören bir kimsenin açtığı dava dolayısıyla Danıştay, hastane personelinin şahsi bir kusur işlemiş olmaları keyfiyeti, amme hizmetinin fena işlemesinden hasıl olan zararı tazmin etmeye idarenin mahkum edilmesini önleyemeyeceğine karar vermiş ve idareyi tazminata mahkum etmiştir. 17 Bu durumda idarenin kamu görevlisinin kişisel kusurundan sorumlu olabilmesi için, kamu görevlisinin verdiği zarar, görevi ile ilgili olmalı ve yetkisini kullanmasından kaynaklanmalıdır. Bir başka ifadeyle, kamu görevlisinin kişisel kusurunun görevine yabancı olmaması ve suç düzeyine ulaşmaması gerekir. Bu gibi durumlarda, kamu görevlisinin kişisel kusurundan zarar gören kimse, idareye karşı idari yargıda tazminat davası açarak idareyi mahkum ettirebilir. Tazminat mahkum olan idare de kamu görevlisine rücu ederek ödediği tazminatı ondan geri isteyebilir. Hizmetle bağlantısı olmayan, ya da suç niteliği taşıyan kişisel kusurlardan dolayı kamu görevlisine karşı adliye mahkemesinde tazminat davası açılabilir. Hizmet içinde ve hizmetle ilgili kamu görevlisinin tutum ve davranışlarının suç oluşturması, hizmeti yürütürken ağır bir kusur işlemesi veya düşmanlık, kin ve kasıtlı bir şekilde zarar vermesi kişisel kusur olarak kabul edilmektedir. 17- Danıştay 8. D, gün, E.1960/1568, K.1960/2394, AKURAL ZİYLAN, Danıştay Sekizinci Daire kararları, , s.182. Aralık

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75