Çocuklarda Meydana Gelen Çene Kýrýklarýnda Alternatif Tedavi Yöntemi

Transkript

1 Çocuklarda Meydana Gelen Çene Kýrýklarýnda Alternatif Tedavi Yöntemi ALTERNATIVE TREATMENT METHOD FOR JAW FRACTURES IN JUVENILE PATIENTS Ercan DURMUÞ*, Fatih ÖZ**, Gülsün ÖZ***, Necip MUTLU**** * Yrd.Doç.Dr., Selçuk Üniversitesi, Diþhekimliði Fakültesi, Aðýz Diþ Çene Hastalýklarý ve Cerrahisi AD, ** Dt., Selçuk Üniversitesi, Diþhekimliði Fakültesi, Ortodonti AD, *** Dt., Selçuk Üniversitesi, Diþhekimliði Fakültesi, Aðýz Diþ Çene Hastalýklarý ve Cerrahisi AD, **** Doç.Dr., Selçuk Üniversitesi, Diþhekimliði Fakültesi, Aðýz Diþ Çene Hastalýklarý ve Cerrahisi AD, KONYA Özet Amaç: Çocuklarda çene kýrýklarýnda tedavi eriþkinlere göre daha farklýdýr, çünkü yanlýþ tedavi planý kondiler geliþimde ve diþ germlerinde zarar oluþturabilir. Süt diþlerinin kronlarýnýn küçük ve þekillerinin konik, daimi diþlerin yeni sürüyor olmasý gibi nedenler, tel ligatürü, arch-bar, miniplak osteosentezi gibi yöntemleri sýnýrlar. Bunun yanýnda mikroplak, akrilik apereyler de immobilizasyonda kullanýlabilir. Karýþýk diþlenme döneminde cerrahi iþlemler kontrendikasyon oluþturmaktadýr. Daimi diþlerde veya germlerde oluþabilecek zararý ortadan kaldýrmak amacýyla, modifiye akrilik apereyler kullanýlmýþtýr. Olgu Raporu: Kondil kýrýðý bulunan üç hastanýn, ayrýca izole alveolar kýrýðý bulunan iki hastanýn tedavi planlamasýnda ilave cerrahi iþlemleri ortadan kaldýrmak amacýyla akrilik apereyler üzerinde modifikasyonlar yapýlmýþ, apereyler simante edilmiþ, kondil kýrýðý bulunan hastalarda intermaksiller fiksasyon ile tedavi yapýlmýþtýr. Sonuç: Diþ germlerine zarar vermeden, genel anesteziye gerek kalmadan kýrýklarýn redüksiyonu ve stabilizasyonu saðlanmýþ, hastalarýn fonksiyonlarý tekrar kazandýrýlmýþtýr. Anahtar Kelimeler: Kondil kýrýðý, Alveol kýrýðý, Akrilik þine T Klin Diþ Hek Bil 2001, 7:91-95 Summary Aim: Treatment of the jaw fractures in the children is different from adults, because wrong treatment planning may cause damage on the growth area and teeth germs. Small and conical primary teeth crowns and newly erupting permanent teeth limit the use of wire ligatures, arch-bard or miniplate osteosynthesis. The choice of treatment is usually microplate or acrylic plates for immobilization. Surgical procedures in the mixed dentition may be contraindicated. In study modified acrylic plates are used to avoid trauma permanent teeth or germs. Case Report: Three patients with condyle fracture and two patients with isolated alveolar fractures were treated with modified cemented acrylic appliances and intermaxillary fixation to avoid further surgical procedures. Result: Reduction of the fractures and stabilization was achieved without any possible harm to teeth any need for general anesthesia. Key Words: Condylar fracture, Alveolar fracture, Acrylic appliance T Klin J Dental Sci 2001, 7:91-95 Geliþ Tarihi: Yazýþma Adresi: Dr.Ercan DURMUÞ Selçuk Üniversitesi, Diþhekimliði Fakültesi Aðýz Diþ Çene Hastalýklarý ve Cerrahisi AD, Kampüs, KONYA Türk Oral ve Maksillofasiyal Cerrahi Derneði 6. Uluslararasý Bilimsel Kongresi'nde Teblið Olarak Sunulmuþtur. 28 Çocuklarda alt çene kýrýklarýna eriþkinlere oranla daha az rastlanmaktadýr (1,2). Çocuklarda kemiklerin daha esnek olmasý ve kollumun daha kýsa olmasý sebebiyle kýrýk oluþma ihtimali daha azdýr (3). Ancak buna karþýn özellikle karýþýk diþlenme döneminde, daimi diþ germlerinin bulunmasýndan dolayý mandibula zayýflar ve kýrýða karþý dirençsiz olur (4). T Klin J Dental Sci 2001, 7 91

2 Ercan DURMUÞ ve Ark. ÇOCUKLARDA MEYDANA GELEN ÇENE KIRIKLARINDA ALTERNATÝF TEDAV Ý Çocuklarda meydana gelebilecek çene kýrýklarýna uygulanacak tedavi eriþkinlere göre daha farklý olmalýdýr, çünkü yapýlacak yanlýþ tedavi çenelerin ve diþlerin geliþimini olumsuz etkileyebilir. Süt diþlerinin kron boylarýnýn küçük, þekillerinin konik, ayrýca daimi diþlerin yeni çýkmakta olmasý ve kök geliþimlerinin henüz tamamlanmamýþ olmasý cerrahi yöntemleri sýnýrlý veya imkansýz kýlar. Bu nedenlerden dolayý çocuklarda daha dikkatli tedavi planý ve uygulamasý gerekir. Bu gibi sorunlarla karþýlaþýldýðýnda genellikle hekim daimi diþlere en az zarar veren yöntemi seçmeye çalýþýr, ancak açýk cerrahi iþlemler sýrasýnda daimi diþlere veya germlerine zarar verme ihtimali daha yüksektir (2,4,5). Tedavi sýrasýnda daimi diþlerin sürmesi tamamlanmýþ hastaya arch-bar, sekiz ligatür, mikro-miniplak osteosentezi gibi tedavi yöntemlerini uygulamak mümkün olurken, karýþýk diþlenme döneminde bu tedavi yöntemlerini uygulama sýnýrlý olmakta ve bunun yerine deðiþik immobilizasyon yöntemleri uygulanmaktadýr (4,6). Donalt ve ark. (7) daimi diþlerde veya germlerde oluþabilecek zararý ortadan kaldýrmak amacýyla, karýþýk diþlenme dönemindeki hastalarda, uygulanabilecek en uygun immobilizasyon yönteminin, kýrýk çeneden elde edilen alçý modeller üzerine hazýrlanacak akrilik þine olduðunu bildirmiþlerdir. Bu akrilik apereyler alt çeneye perimandibular, üst çeneye maksiller aský yöntemiyle tel ligatürlerle fikse edilmektedir, ancak bu durumda genel anestezi gerektiren ilave cerrahi iþlemler gerekmektedir (6,8,9). Bu makalede genel anesteziye ve ilave cerrahi iþlemlere ihtiyaç duyulmadan, apereyin aðýza simante edildiði modifiye yöntemle tedavisi yapýlan alveol ve kondil kýrýðý olan 5 hasta bildirilmiþtir. Olgu Raporlarý Olgu 1: CE10 yaþýndaki erkek hasta trafik kazasý nedeniyle çene kýrýðý þikayetiyle kliniðimize baþvurdu. Yapýlan klinik ve radyolojik muayene sonucu mandibular sað kondilde disloke olmayan kýrýk olduðu görüldü. Hasta karma diþlenme dönemindeydi ve aðýz açýklýðýnda kýrýða baðlý sýnýrlýlýk mevcuttu (Resim 1). Olgu 2: BY Kliniðimize trafik kazasý sonucu çene kýrýðý þikayetiyle baþvuran 6 yaþýndaki Resim 1. BY Preoperatif panaromik radyograf görüntüsü. Resim 2. BY Aperey uygulandýktan sonra intraoral cephe görünümü. Resim 3. BY Postoperatif panaromik radyograf görüntüsü. erkek hastanýn yapýlan muayenesinde sol kondilde disloke olmamýþ kýrýk ve alt sol süt kesiciler ve süt kanin diþinin avülsiyona uðradýðý görüldü. Hastada aðýz açýklýðýnda sýnýrlýlýk vardý. Çene ucunda travmaya baðlý laserasyonlar vardý. Dil altý, aðýz tabanýnda ödem ve hematom görüldü. 92 T Klin Diþ Hek Bil 2001, 7

3 ÇOCUKLARDA MEYDANA GELEN ÇENE KIRIKLARINDA ALTERNATÝF TEDAVÝ YÖNTEMÝ Ercan DURMUÞ ve Ark. Resim 7. AK Postoperatif panaromik radyograf görüntüsü. Resim 4. BY Postoperatif intraoral cephe görünümü. Resim 5. AK Preoperatif panaromik radyograf görüntüsü. Resim 8. AK Postoperatif intraoral cephe görünümü. Resim 6. AK Aperey uygulandýktan sonra intraoral cephe görünümü. Olgu 3: AK 16 yaþýndaki erkek hasta kliniðimize iþ kazasý sonucu diþlerde kýrýk þikayetiyle baþvurdu. Yapýlan klinik ve radyolojik muayene sonucunda 11, 12 nolu diþlerde parsiyel avülsiyon, alveolar kýrýk ve mukozal yýrtýlma, 21 nolu diþte lüksasyon, 31, 41 nolu diþlerde kron fraktürü tespit edildi. Ýlk olarak avülse olan 11, 12 nolu diþler yeniden konumlandýrýldý, yumuþak doku yaralanmalarý giderildi. Akrilik splint tedavisi bittikten sonra 11, 12, 21, 22 nolu diþlere kanal tedavisi uygulandý (Resim 5). Olgu 4: EK. 10 yaþýndaki erkek hasta geçirdiði trafik kazasý sonucu oluþan mandibula kýrýðý þikayetiyle baþvurdu. Yapýlan klinik ve radyolojik muayene sonucu alt sað daimi ikinci molar diþ bölgesinde, disloke olmayan kýrýk 34,35 nolu diþler arasýnda korteksde çatlak olduðu görüldü. Olgu 5: SK 7 yaþýndaki kýz hasta yüksekten düþme sebebiyle diþlerindeki hareketlilik þikayetiyle kliniðimize baþvurdu. Yapýlan klinik ve radyolojik muayene sonucu üst sað süt lateral ve T Klin J Dental Sci 2001, 7 93

4 Ercan DURMUÞ ve Ark. ÇOCUKLARDA MEYDANA GELEN ÇENE KIRIKLARINDA ALTERNATÝF TEDAV Ý daimi santral diþlerde mobilite ve palatinale doðru repozisyon olduðu görüldü. Hasta karýþýk diþlenme dönemindeydi ve travmaya baðlý baþka bir bulgu yoktu. Tedavi planýnda; kondil kýrýðý olan hastalarda, elde edilen alçý modeller üzerinde, intermaksiller fiksasyonu saðlamak için 0.7 mm'lik ortodontik çelik telden, diþlerin vestibül ve lingual yüzeylerinden geçen vertikal luplu arklar hazýrlandý. Daha sonra elde edilen arklarýn üzerinden, diþlerin okluzal yüzeylerini de kaplayan akrilik düz yüzeyli plaklar yapýldý. Ýzole alveol fraktürü olan hastalarda ise sadece tek çeneye akrilik aperey hazýrlandý. Okluzal yüzeyleri kaplayan akrilik kalýnlýðýnýn free-way space aralýðýnda olmasýna dikkat edildi. Apereylerin fiksasyonu simantasyonla yapýldý. Elde edilen apereyler üzerinde simantasyon sýrasýnda mukoza irritasyonunu önlemek amacýyla siman kaçýþ delikleri hazýrlandý. Apereyin retansiyonunda problem oluþmamasý için akrilik plaklar diþlerin vestibül yüzeylerinde, gingival üçlüye kadar uzatýldý ve simantasyon cam iyonomer siman ile yapýldý. Daha sonra luplar yardýmýyla intermaksiller fiksasyon yapýldý (Resim 2,6). Hastalar birer hafta süreyle kontrollere çaðrýldýlar. Ýntermaksiller fiksasyonlar açýlýp, aðzý açma kapama egzersizleri yaptýrýldý, maksimum interinsizal açýklýk deðerlendirildi. 21 gün sonra apereyler çýkarýldý (Resim 3,4,7,8). Aðýz açýp kapama sýrasýnda fonksiyonlarýnda bir kýsýtlama yoktu. Alveol fraktürü ile birlikte mobil olan diþlerin immobilizasyonun devamý palatinal retainer ile saðlandý. Tartýþma Genel olarak maksillofasiyal cerrahlarýn en sýk tedavi ettiði fasiyal yaralanmalar mandibula kýrýklarýdýr ve bunlar orta yüz kýrýklarýndan iki kez daha fazla izlenirler. Pediatrik yaþ grubunda orta yüz kýrýklarýnýn görülme sýklýðý düþüktür ve yaþla beraber artma eðilimindedir (10). Çocuklarda çene kýrýklarý tüm populasyonda izlenen çene kýrýklarýnýn %5'ini oluþturur. Bir çok araþtýrýcý tarafýndan çocuklarda kýrýðýn en çok görüldüðü yerin kondil bölgesi olduðu bildirilmiþtir (10-13). Güven'in14 yapmýþ olduðu 12 yýllýk ret-rospektif bir çalýþmada yurdumuzda eriþkinlerdeki maksillofasiyal bölge kýrýklarýnýn çocuk hastalara göre görülme sýklýðýnýn yüksek olmadýðý bildiril-miþtir. Çocuklarda çene kýrýðýnýn %85,54'ü mandibulada, %14,46'sý maksillada görülmüþtür. Mandibulada görülen kýrýklarýn %28,17'sinin de kondilde olduðu bildirilmiþtir (10). Yetiþkinler ve çocuklardaki mandibula kýrýklarýnýn tedavisinde temel prensip; kemik birleþmesi saðlanýncaya kadar, kýrýlmadan önceki kemik konturunu ve okluzyonu saðlayacak þekilde kemik fragmanlarýnýn stabilizasyonudur. Çocuklarda alt çene kýrýklarý mümkün olduðu kadar kýsa sürede fikse edilmelidir (2,5,6,9). Çünkü çocuklarda kýrýklar çabuk iyileþme eðilimindedir ve kýrýk sonucu oluþan hafif malokluzyon hastanýn büyümesi sýrasýnda kompanze edilir (2). Fraktürün tipi (örneðin komplike kýrýk veya yeþil aðaç kýrýðý vb), lokalizasyonu (örneðin kondil, korpus, ramus vb), hastanýn yaþý, diðer yüz fraktürlerinin olup olmadýðý ve bununla birlikte diðer sistemik yaralanmanýn eþlik edip etmediði göz önünde bulundurularak hýzlý bir þekilde tedavi planý yapýlmalýdýr. Tedavi planlamasýnda normal okluzyonun saðlanmasýnýn yanýnda, diþ germlerinin ve temporomandibular eklemin zarar görmemesine de dikkat edilmelidir. Aksi takdirde mandibulanýn büyümesinde geliþim bozukluklarý olabilir. Çocuklarda görülen kondil kýrýklarýnda 2-3 hafta intermaksiller fiksasyon süresinin yeterli olduðu, bu þekilde eklemde oluþacak ankilozun ve geliþim bozukluklarýnýn oluþmasýnýn engellenebileceði bildirilmiþtir (2,15). Bu sebeple aperey simante edildikten sonra hastalara 21 gün süre intermaksiller fiksasyon yapýlmýþtýr. Karma diþlenme döneminde süt diþlerinde görülen mobilite, diþlerin formlarýnda tutucu alanlarýn olmamasý, tel fiksasyonunda retansiyon sorunu yaratabilir. Ayrýca daimi diþ germlerinin varlýðý miniplak, mikroplak fiksasyonunu sýnýrlý kýlar. Bu dönemde yapýlacak interosseal fiksasyon daimi diþlerde de ankiloza ve geliþim bozukluklarýna yol açabilir (2,4,5). Bu tedavi yöntemi ile tel fiksasyonuna ve en önemlisi genel anesteziye gerek kalmadan, 94 T Klin Diþ Hek Bil 2001, 7

5 ÇOCUKLARDA MEYDANA GELEN ÇENE KIRIKLARINDA ALTERNATÝF TEDAVÝ YÖNTEMÝ Ercan DURMUÞ ve Ark. apereyler çenelere simante edilerek kýrýklarýn tedavisi yapýlmýþtýr. Tedavi sonunda apereyin çýkartýlmasý hem hasta hem de hekim için çok kolaydýr. Perimandibular baðlama gibi yeniden anestezi altýnda tellerin çýkartýlmasý için ilave cerrahi iþlem gerektirmez. Aperey hasta tarafýndan iyi tolere edilmiþ ve hastada kooperasyon kaybý olmamýþtýr. Sonuçta bu aperey ile hastalarýn diþ germlerine zarar vermeden, genel anesteziye gerek kalmadan, ilave cerrahi iþlemler yapýlmadan kondil kýrýklarýnýn redüksiyonu ve stabilizasyonu saðlanmýþ, hastalarýn fonksiyonlarý tekrar saðlanmýþtýr. KAYNAKLAR 1. Çetingül E, Gomel M: Çocuklarda alt çene kýrýklarý. E Ü Diþ Hek Fak Derg 6:61, Peterson LJ: Oral and maxillofacial surgery. Volume 1. Philadelphia, Lippincott-Raven Publishers, 1997, Mugnier A: Form anatomo-cliniques des fractures mandibulaires chez l'enfant. Rev Stomatol Chir Maxillofac 81:271, Çetingül E: Çene ve yüz travmatolojisi. 1. baský, Ýzmir, Ege Üniversitesi Basýmevi, 1997,70 5. Fonseca RJ, Walker RV, Betts NJ, Barber HD: Oral and maxillofacial trauma. Vol Philadelphia: WB Saunders, Second Ed.,1997, Çetingül E: Çocuklarda alt çene kýrýklarýnýn protez þineler ve perimandibular ligatürlerle tedavileri. E Ü Diþ Hek Fak Der 2:173, Donalt LL, Rosemary DL, Jeffery SD, Roland WH: Definitive treatment of mandibular fractures in young children. Oral Surg. 36:2, Ertürk S, Çetingül E: Perimandibular ligatürler ve uygulama alanlarý. Ý Ü Diþ Hek Fak Der 6:266, Thoma KH: Oral Surgery. St.Louis, The CV Mosby Co. 1969, Güven O: Fractures of the maxillofacial region in children. J Cranio Max Fac Surg 20:244, Amaratunga NA de S: Mandibular fractures in children: A study of clinical aspects, treatment needs and complications. J Oral Maxillofac Surg 46:637, Reil B, Kranz S: Traumatology of the maxillofacial region in childhood. (Statistical evaluation of 210 cases in the last 13 years.) J. Max. Fac. Surg 4:197, McGuirt WP, Salisbury PL: Mandibular fractures. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg 113:257, Güven O: A comparative study on maxillofacial fractures in central and eastern anatolia. J Cranio Max Fac Surg 16:126, Kraulsen AS, Samuel M: Pediatric jaw fractures: Indications for open reduction. Otolaryngol Head Neck Surg 87:318,1979 T Klin J Dental Sci 2001, 7 95