ÇOCUKLARDA ÇENE KIRIKLARI

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı ÇOCUKLARDA ÇENE KIRIKLARI BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Elçin ŞAHİN Danışman Öğretim Üyesi : Doç. Dr. Yiğit Özer TİFTİKÇİOĞLU İZMİR

2 ÖNSÖZ Çocuklarda Çene Kırıkları isimli tez konusunu almamı sağlayan ve bu konu üzerindeki çalışmalarımda desteğini benden esirgemeyen Sayın; Doç. Dr. Yiğit Özer TİFTİKÇİOĞLU na teşekkürü bir borç bilir, saygılarımı sunarım. İZMİR-2015 Stj. Diş Hekimi Elçin ŞAHİN

3 İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ GENEL BİLGİLER TEDAVİ YÖNTEMLERİ Acil Tedavi Primer Tedavi Konservatif Tedavi Schuchardt ın Tel Akrilik Şinesi İle Fiksasyon İvy Ligatürü İle İntermaksiller Fiksasyon Uygulanışı Akrilik Lüksasyon Şinesi İle Fiksasyon Kombine Tedavi Vestibül Arklı Lingual Plak İle Perimandibular Fiksasyon Gutiyer (Akrilik Plak) İle Perimandibular Fiksasyon Tel ile Osteosentez + Lingual Plak veya Gutiyer Fonksiyonel Tedavi ÇOCUK ÇENE KIRIKLARINDA ALTERNATİF TEDAVİ YÖNTEMLERİ Alternatif Tedavi Yöntemleri ÇOCUK ÇENE KIRIKLARINDA REZORBE OLABİLEN PLAK VE VİDALARIN KULLANILMASI Rezorbe Olabilen Fiksasyon Materyalleri Poliglikolik ve Polilaktik Asit Poliglikolik Asit Polilaktik Asit... 19

4 5.2. Çocuk Alt Çene Kırıklarında Kullanımı Rezorbe Olabilen Fiksasyon Materyallerinin Metalik Fiksasyon Materyalleriyle Karşılaştırılması Mekanik Özellikler Biyouyumluluk Rahat Kullanım Rezorbe Olabilen Plak ve Vidaların Biyoabsorbsiyonu SONUÇ KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ... 33

5 RESİMLER DİZİNİ Resim 1. Parasymphysis bölgesinde kırığı gösteren lateral oblik radyografi... 6 Resim 2. Sol mandibulada kondil kırığı olan 6 yaşındaki hastanın (BY) Preoperatif panaromik radyograf görüntüsü Resim 3. BY Postoperatif panaromik radyograf görüntüsü Resim 4. Alveol kırığı bulunan 16 yaşındaki erkek hastanın(ak) Preoperatif panaromik radyograf görüntüsü Resim 5. AK Aperey uygulandıktan sonra intraoral cephe görünümü Resim 6. AK Postoperatif panaromik radyograf görüntüsü Resim 7. AK Postoperatif intraoral cephe görünümü Resim 8 Bilateral mandibula kırığı olan 4 yaşındaki kız hastaya rezorbe olabilen plak ve vidalarla fiksasyon uygulanışı Resim 9. Sağ corpus mandibula kırığının rezorbe olabilen plakla fiksasyonu yapılan 13 yaşındaki hastaya maksillomandibuler tel fiksasyon yapılmış Resim 10. Sol mandibula parasimfiz bölgesinde kırık olan 5 yaşındaki hasta. Mandibuler arkın dilokasyon derecesi TABLOLAR DİZİNİ Tablo:1. Kırık nedenlerinin sıralaması... 4 Tablo:2. Kırık bölgelerinin sıralaması... 4

6 1. GİRİŞ Maksillofasiyal travmalar, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahinin önemli bir uğraş alanı olup, genel vücut travmalarının da büyük bir bölümünü oluşturur. Etiyoloji sıklıkla trafik kazaları, yüksekten düşme, darp, iş ve spor yaralanmalarıyla ilgili olup cinsiyet, bölge ve yaşam standartlarına göre değişim gösterir. Çocuklarda çene yüz bölgesi kırıkları son yıllarda yetişkinlere benzer oranda artış göstermiştir. Özellikle alt çene kırıkları, üst çene kırıklarına oranla daha fazla görülmektedir. Çocuk hastalarda kırık tedavileri yetişkin hastalardakine benzer protokolle ilerler. Ancak hastanın yaşı, çenelerin gelişim seviyesi, anatomik farklılıklar gibi faktörler tanı ve tedavi için önemli etkenlerdir. Çocuğun doğumundan sonraki ilk yıllarda büyüme ve gelişim çok hızlı olduğu için, yüz iskeletinin büyüklüğü ve niceliği belirgin bir şekilde değişir. Yüz iskeleti kafa ile orantılı olarak büyür, sinüsler ve dentisyon post-natal olarak gelişir. Mandibula doğumda oldukça küçüktür ve remodele olarak büyür. Dişlerin sürmesi, alveoler proçesin gelişmeside vertikal büyümeye katkıda bulunur. Os palatinum un genişliği 4.yaşa göre 5/6 oranındadır. Diğer yüzeylerde de kemik birikmesi yetişkin yüz formunun gelişmesi içindir. Bu yüzden mandibula daha ön pozisyonda form alır. Mandibulanın gelişimde kondiler büyüme merkezleri çok önemlidir. Her merkez kondrojenik, kartilojenik ve ossöz tabaklardan meydana gelmektedir. İnce vasküler tabaka kondrojenik tabakayı örter. Kemik birikimi kondillerin ve ramusun posterior kenarlarında olur. Çocuk 6 yaşına geldiğinde yüzü %60 büyüklüğüne erişir. Herhangi bir nedenle etkilenen bölgedeki gelişim duraklaması fasial asimetriye, mandibular deviasyona ve malokluzyona neden olabilir.

7 2. GENEL BİLGİLER Ülkemizde yapılan retrospektif çalışmalarda çene-yüz kırığı nedeni ile takip ve tedavi edilen hastalardan 10 yaşının altında olanların oranı % aralığında bildirilmiştir (21). Çocuklarda çene-yüz bölgesi kırıklarının daha nadir görülmesinin sebepleri arasında mandibulanın esnekliği, kollumun kısalığı,çene ucunun silikliği gibi anatomik avantajların yanı sıra çocukların anne babalarının koruması altında hareketlerinin kısıtlı olması ve gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde araçlarda çocuk koltuğu kullanımının yaygınlaşması gibi çevresel etkenler sayılabilir. Fakat bunlara ek olarak çocuklarda kırıkların kolay gelişmesine en büyük etken diş germleridir. Kemik ve dişlerin gelişmesi dönemlerinin arcus mandibulae de direnç bölgelerinin henüz kesin şekil almamış olması kırılmaya uygun zayıf bölgeler oluşturur. Kırık hattındaki dişte malformasyon meydana gelebilir. Dişlerin erupsiyonu 6. ayda başlar ve toplam 20 süt dişinin erüpsiyonu 2 yaş civarında tamamlanır. Bu dişler düşmelerine neden olan kök rezorbsiyonundan dolayı 6 yaşından sonra kaybedilirler. Daimi dişlenme ise önce 1. molar ve santral kesicilerin 6-7 yaşında sürmesiyle başlar. Çocukların kemikleri erişkinlere göre daha esnektir. Genç hastalarda kansellöz/kortikal kemik oranının yüksek olması ve kemiğin kalın yumuşak dokuyla örtülü olması yeşil ağaç kırığı şeklinde kırıklara neden olur. Kırığın bu şekilde olması çocuğun hissettiği ağrıyı da azaltır. Pediatrik kemiklerde hızlı iyileşme görülür remodelasyon kapasitesi çok yüksektir ve en iyi redüksiyon ilk 5 gün içinde elde edilir. Ancak kallus henüz şekillendiyse, ilk oklüzyondaki hafif uyuşmazlıklar 2

8 kabul edilebilir. Fonksiyonel yeniden şekillendirmenin bazı aşamaları önceden tahmin edilebilir. Çocuk çenelerinin kırık sebepleri arasında düşme %59,5 gibi bir oranla ilk sırada yer almaktadır (19). Bunu %24,05 oranı ile trafik kazası izlemektedir (Tablo:1). Rowe un (6) bildirdiğine göre 12 yaşına kadar çocuklarda çocuklarda medyana gelen yüz kırıklarının tüm kırıklar içerisindeki oranı % 4.87 dir. Hagan (8), 5 yaşından küçük çocuklarda kırığın görülme oranı % 1.2 olarak bildirmiştir. Mc. Coy (9) yüz kırıkları ile beraber kafa kemikleri kırıklarının görülme oranını % 40.8 olarak bildirmiş ve çocukların sanıldığının aksine çok daha şiddetli darbelere maruz kaldığını vurgulamıştır. Donazzen ve arkadaşlarına göre() çocuklarda maksillofasiyal yaralanmalarının %60 ını alt çene kırıkları oluşturmaktadır. Rowe (6) 1500 kırık vakasının analizini yapmış ve 0-5 yaş arası çocuklarda çene kırıklarının görülme sıklığını % 0.87, 6-11 yaş arası çocuklarda % 4 olarak bildirmiştir yaş arası bu sıklık %5 ve 6 yaştan önce %1 olarak görülmüş, 12 yaşından küçük çocukların 1/10 unda yüzün orta üçlüsünü de kapsamıştır. Bu tür yaralanmalar 8 yaşında daha sık görülmektedir. Çetingül ve Gomel (4), alt çene kırıklı hastalar üzerinde yaptıkları araştırmada tüm alt çene kırıklarının % 14.2 sini 12 yaşından küçük çocukların teşkil ettiğini bildirmişlerdir. 3

9 Tablo:1.Kırık nedenlerinin sıralaması (Çetingül E. ) KIRIK NEDENİ OLGU SAYISI DÜŞME 94 %59,5 TRAFİK KAZASI 38 %24,05 SPOR VE OYUN KAZALARI 12 %7,6 HAYVAN TEKMESİ 6 %3,8 BİSİKLETTEN DÜŞME 5 %3,8 ÜZERİNE AĞIRLIK DÜŞMESİ 2 %1,26 KAVGA 1 %0,63 TOPLAM 158 %100 Çocuk alt çenesinde en çok kanin-kanin arası symphysis bölgesi kırıkları görülmektedir. Bunu processus condylaris kırıkları takip etmektedir (Tablo:2). Tablo:2. Kırık bölgelerinin sıralaması (Çetingül E. ) KIRIK BÖLGESİ KIRIK ÇİZGİSİ SYMPHYSİS 11 %13,1 PARASYMPHYSİS 15 %17,86 CANİN 16 %19,05 PREMOLAR 9 %10,72 MOLAR 3 %3,57 ANGULUS 3 %3,57 CONDYL 23 %27,38 PARS ALVEOLARİS 4 %4,76 TOPLAM 84 %100 Tüm bu özellikler dikkate alınarak çene kırıklarına uygulanacak olan tedavi şekline ve planlamasına büyük özen gösterilmelidir. Gelişim çağında olan bireylerde kırık sebebiyle o bölgede oluşabilecek gelişim duraksaması ya da uygulanacak tedavi 4

10 yönteminin yaratacağı ikinci bir travmayla gelişim bölgesinin ve diş germlerinin zarara uğratılması mümkündür. Mandibulasında kırık olan çocuk hasta hava yolu açısından risk altındadır. Çünkü direkt travma, şişlik, hematom obstrüksiyona veya şuur kaybına neden olabilir. Çoğunlukla hava yolu düzgün bir pozisyonda kontrol altına alınabilir. Ancak servikal vertebra yaralanması tahmin ediliyorsa dikkat edilmelidir. Gerekli durumlarda orofarenks teki kan ve debris aspire edilmelidir (4). Mandibular arktaki kırık, kemik segmentinin geriye doğru disloke olmasına neden olabilir. Elle traksiyon veya dili tutarak yapılan traksiyon havayolu obstrüksiyonunu azaltır. Gerekiyorsa orotrakeal intübasyon uygulaması yapılabilir. Çocuklarda kan volum değeri düşük olduğu için başarılı hemoraji kontrolü hızlıdır. Genç hastaları sorgulamak daha zordur. İlk olarak yüze bakılır ve belirgin asimetri varsa not edilir. Özellikle preauricüler bölgedeki şişlik ve ekimoz kırık yeri açısından ipucu verebilir. Çocukta görülen çene kırılması genellikle kondiler hasara yol açan yukarı doğru etki eden orta hattaki kuvvet sonucu oluşur. Çene muayenesinde ağız açılırken ve kapanırken çenede deviasyon veya limitli mobilite görülebilir. Trismus ise mandibuler fraktürden sonra ve çoğunlukla musküler spazm ve ağrı sonucu oluşur. Ancak mandibuladaki hareket kısıtlılığı sekonder olarak disloke zygomatik kemiğin mandibulanın koronoid çıkıntısını etkilemesiyle oluşabilir. Eksoftalmi, rhinorhea, otorrhea, diplopi, subkütanöz amfizem, intraoral parastezi oluşumuna ve ağız içinde dişlerin lüksasyonu ve yer değiştirmesine bakılmalıdır. Ayrıca ağız içi muayenede yırtılmalar ve hematomlar görülür. Eğer kemik tamamen intraoral ve kütanöz olarak açığa çıktıysa antibiyotik kullanılmalıdır. Penisilinler ağız içi florayı, 1. kuşak sefalosporinler ise deri florasını etkilerler. Dişlerdeki yaralanmaların muayenesi de önemlidir. Bunların hızlı tedavisi özellikle süt dişler için gereklidir. kulak muayenesi 5

11 yapmak ta faydalıdır. Kondil kırıkları dış kulak yolunun ön duvarında kanamaya ve ekimoza neden olabilir. Corpus kırıkları sonucu n. Alveolaris inferior, disloke kırıklarda lingual sinir ve bukkal sinir etkilenebilir. Çocuklarda okluzyonun elde edilmesi yetişkinlere göre daha zordur. Genelde çocuklarda tüm dişler yoktur. Prematür okluzyonun varlığı tedavi sürecini etkileyecektir. Erken yapılan röntgenolojik tetkik kesin teşhis için gereklidir. rutin olarak posterior-anterior radyografi, lateral oblik radyografiler (Resim 1) ve panoramik radyografilerden yararlanılır (3,10). Resim 1. Parasymphysis bölgesinde kırığı gösteren lateral oblik radyografi. Tanı kesinleşince hekim adım adım uygulanacak bir tedavi planı saptamalıdır. Doğal olarak tedavi iki bölümde yapılacaktır. Bunlardan birincisi acil tedavi, ikincisi ise kırığın fiksasyonu ve immobilizasyonudur. 6

12 3. TEDAVİ YÖNTEMLERİ 3.1. Acil Tedavi Hastanın travma sonrası genel durumu kontrol altına alınır ve düzeltilir.hemoraji durdurulur.yumuşak doku lezyonları tedavi edilerek laserasyonlar sütüre edilir.hasta travmatik şok geçirmişse gerekli önlemler alınmalıdır.hastanın genel durumu düzelinceye kadar kırık fragmanlar basit tellerle dişler destek alınarak sabitlenip geçici hareketsizlik sağlanmalıdır.travma koşulları göz önünde bulundurularak gerekli durumlarda antibiyoterapi ve antitetanique tedavi uygulanmalıdır (5). Bu işlemler yapılırken çocuklarda iyileşmenin yetişkinlere göre daha hızlı olduğu unutulmamalıdır. Kırık, çocukta daha hızlı stabilize olur. 7. günden sonra redüksiyon zorlaşır, günden sonra redüksiyon imkansızlaşacak ve doğru tedavi için tekrar kırık meydana getirmek gerekecektir (10,11) Primer Tedavi Primer tedavide kırığın redüksiyonu (repozisyon) ve immobilizasyon (parçaların hareketsiz hale getirilmesi) gerçekleştirilir.bu tedavi şekli fizyolojik olarak iyi bir sonuç elde etmeye yönelik ve bizzat kırığın kendisinde yapılan tedavidir (5). Çocuğun yaşı, dişlerin durumu, okluzyonun düzgün olup olmayışına göre bir tedavi yöntemi seçilir. Konservatif Tedavi: Şine ile tedavi 7

13 Splintler Kombine Tedavi: Lingual plaklar ve benzerlerinin circumferential fiksasyonu Fonksiyonel Tedavi: Ekstra-oral traksiyonlar Çocuk hastalarda konservatif tedavinin tüm protokollerini uygulamak mümkün değildir. Uygulanabilirliği hastanın yaşına,süt ve daimi diş varlığına göre belirlenir. Örneğin daimi dişleri sürmüş olan bir kişiye tel-akrilik şine, intraosseöz ligatür vb. tedavi şekilleri uygulamak mümkünken süt dişlerinin bulunması durumunda bunlardan yararlanmak olanaksızdır. Çünkü; Süt dişlerinin kronları küçük,yükseklikleri az ve şekilleri koniktir. Bu yüzden tel ligatürleri sabitlenmeleri zordur. İntermaksiller traksiyona izin vermezler çünkü ligatürler kronun üzerinden kayar. Süt dişlerinin kökleri kısadır, hatta bazılarında fizyolojik erimeler başlamış olabilr. Yer değiştiren kırık fragmanlarının fikse edilmesi sırasında lükse olmaları olasıdır. Ayrıca kırığın birkaç bölgeyi ilgilendirmesi tedavi yöntemini etkiler. Örneğin kondil kırığı eklenmiş basit bir symphisis kırığında tedavi kombine + traksiyon yani fonksiyonel tedavi olur. Ligatürler yalnızca lükse dişlerin sabitlenmesi için gereklidir. Kırığın fiksasyonunda büyük etkileri yoktur. Stabilizasyonun başka türlü yapılamadığı durumlarda splintler kullanılır. Bunlar mevcut dişlere simante edilerek ya da telle bağlanırlar (10). Ortodontik splintler kırığın repozisyonundan çok 8

14 gecikmiş tedavilerde kullanılırlar. Kondil kırıklarında deplasmanın yönü ve miktarı etkilenen kas gruplarının çekmelerine, lokalizasyonuna, kırık çizgisinin yönüne eğimine göre değişir. Bu kırıklarda eğer başka bölge kırıkları da etki etmişse fiksasyon iki hafta kadar tutulup sonra mekano terapi ile tedaviye devam edilir, yalnız kondil kırığı varsa sadece mekano terapi uygulanır. Bunun nedeni kondiller büyüme merkezinin zarara uğraması ya da kondilin kan dolaşımı bozularak avasküler nekrozla kötü bir durum yaratılmasından kaçınmak içindir. Mandibüler büyümenin bozulması neticesinde maloklüzyon ve fasiyal asimetri, eğer çift taraflı kondil kırığı varsa kuş yüzü dediğimiz simetrik bir maloklüzyon oluşur (3,4,10). Bunlardan başka pratik bir yöntem olarak ağız içinden splintlerin uygulanması ve kırığın repozisyonu sağlandıktan sonra perimandibüler olarak tel ile fiksasyonları etkili bir yöntem olarak karşımıza çıkmıştır (4,10) Primer Tedavi Konservatif Tedavi Schuchardt ın Tel Akrilik Şinesi İle Fiksasyon Alveol fraktüleri, infraktürler ve dislokasyon göstermeyen basit kırıklarda, hasta ile yeterli iletişim kurulabildiği durumlarda bu şine ile fiksasyon uygulanmaktadır. Ancak süt dişlerinin boylarının kısa ve kurvatürlerinin fazla olması nedeniyle tel akrilik şinelerin uygulanması zordur. Diş kavsine uyacak şekilde elle şekillendirilen şineler çenelere tatbik edildikten sonra şinenin dişlerin ekvator düzleminde kalması için transversal uzantılar okluzal yüzlere doğru bükülür. Daha sonra 20 cm uzunluğunda parçalar halinde hazırlanan ligatür teller yardımı ile şine dişlere bağlanır. Ligatürlerin bükülen kısımları kendi üzerinde 2-3 mm çapında halkalar halinde kıvrılır.şine soğuk akrilikle özenle 9

15 örtülerek bloklanır. Ardından okluzal yüzlere bükülen transversal uzantılar kesilir.keskin kenarlar düzeltilir. Alt ve üst çenelere uygulanan şineler lastik rondellerle traksiyona alınır saat beklenip normal okluzyon sağlandıktan sonra lastik rondeller çıkarılarak transversal uzantılar ligatür telleri ile intermaksiller tel fiksasyon yapılarak sabitlenir.(5) İvy Ligatürü İle İntermaksiller Fiksasyon Uygulanışı Dr. Robert H.Ivy tarafından önerilen bir tekniktir. Geçici immobilizasyon için veya dislokasyonun çok az olduğu kırıklarda kullanılır mm kalınlığında paslanmaz yumuşak teller cm uzunluğunda kesilerek hazırlanırlar. Bir sondun ucunda 4-5 tur döndürülerek ortasında delik olan bir tel oluşturulur. Daha sonra ortadaki lup küçük azı dişlerinin ortasında kalacak şekilde telin uçları bu dişler arasından geçirilerek lingualden çıkartılır. Bir uç medialdeki, diğer uç da distaldeki dişlerin arasından geçirilerek bukkal yüze geçilir. Telin uçları burada birbirleri ile düğümlenir. Bu işlem sağ - sol, alt - üst tüm küçük azılar bölgesinde yapılır. Daha sonra halkalar arasından tel geçirilerek fiksasyon yapılır. Ivy ligatürü periodonsiyuma daha az zarar vermektedir. Uygulaması biraz zaman alabilir. Zaman içinde tel yorgunluğu oluşarak kırılabilir. Değiştirmek için tüm teli yenilemek gerekir (22) Akrilik Lüksasyon Şinesi İle Fiksasyon Alveol kırığı olan ya da süt kesici dişleri avülse olan olgularda uygulanmaktadır. Öncelikle yumuşak doku yaralanmalarının bakımı yapılır. Daha sonra yer değiştiren dişler ve alveol kemikleri elle repoze edilerek aljinatla bir ölçü alınır. Hazırlanan alçı model üzerinde dişleri kolelerine kadar örten ve her iki taraf 1. süt molarları da kapsayacak şekilde bir akrilik lüksasyon şinesi hazırlanır. Ağızda 10

16 denenen splintin polisajı yapıldıktan sonra bir tarafına küçük bir delik açılarak buradan geçirilen iplik, splintin dişlere yerleştirilmesinden sonra hastanın yutmaması için yüzüne bir bantla yapıştırılır. 4 hafta ağızda kaldıktan sonra çıkarılır Kombine Tedavi Vestibül Arklı Lingual Plak İle Perimandibular Fiksasyon Süt ve mikst dentisyonlu hastalarda uygulanır. Öncelikle alt üst ölçü alınarak alçı modeller elde edilir. Ardından alt model kırık hattından kıl testere yardımı ile kesilerek ikiye ayrılır. Üst çene ile okluzyona getirilerek yapıştırıcı mumla repoze edilir ve alçı ile tabanı sağlamlaştırılır. Alt çenenin kırılmadan önceki durumunu içeren alçı model izole edildikten sonra hazırlanan şine telinden iskelete otopolimerizan akrilikten bir plak yapılarak basınçlı tencerede sertleşmesi sağlanır. Genel anestezi altında önceden hazırlanan akrilik plak ağızda son kez kontrol edildikten sonra kırığın repozisyonu elle sağlanarak plak yerleştirilir. Plak yerleştirildikten sonra reverdin iğnesi kullanılarak alt çenenin kesiciler bölgesinde bir tane, sağ ve sol azılar bölgesinde de birer tane olmak üzere toplam üç bölgeden perimandibüler ligatürlerle kırığın repozisyonu sağlanmıştır(12) Gutiyer (Akrilik Plak) İle Perimandibular Fiksasyon Süt ve mikst dentisyonlu hastalarda uygulanır. Öncelikle alt üst ölçü alınarak alçı modeller elde edilir. Ardından alt model kırık hattından kıl testere yardımı ile kesilerek ikiye ayrılır. Üst çene ile okluzyona getirilerek yapıştırıcı mumla repoze edilir ve alçı ile tabanı sağlamlaştırılır. Alt çenenin kırılmadan önceki durumunu içeren alçı model izole edildikten sonra hazırlanan şine telinden iskelete otopolimerizan akrilikten bir plak yapılarak basınçlı tencerede sertleşmesi sağlanır. 11

17 Genel anestezi altında önceden hazırlanan akrilik plak ağızda son kez kontrol edildikten sonra kırığın repozisyonu elle sağlanarak plak yerleştirilir. Plak yerleştirildikten sonra reverdin iğnesi kullanılarak alt çenenin kesiciler bölgesinde bir tane, sağ ve sol azılar bölgesinde de birer tane olmak üzere toplam üç bölgeden perimandibüler ligatürlerle kırığın repozisyonu sağlanmıştır (12) Tel ile Osteosentez + Lingual Plak veya Gutiyer Bilinen yöntemlerle akrilik plak hazırlanır. Daha sonra genel anestezi altındaki hastanın kırık bölgesinde mukoperiosteal bir lambo açılarak kırık hattına ulaşılır. Bölgedeki germlerden fazlaca oynamış olanları çıkarılır. Alt çenenin median, paramedian ve kanin kırıklarında transosseöz ligatürler grubundan basiller ligatürler basis mandibulaya yakın olmaları nedeni ile bölgedeki daimi diş germlerine zarar vermediklerinden tercih edilir. Basis mandibulaya yakın olarak 7-8 mm uzaktan, kırık çizgisine dik ve içe hafif meyilli birer delik açılır. Bu deliklerden geçirilen 20 cm uzunluğundaki 2 katlı telle bir çapraz ligatür yapılır. Deliklerden birinin yakınında bükülen tel 7-8 mm kalacak şekilde kesilerek deliğin içine sokulur. Tel ile osteosentez uygulandıktan sonra lambo katkütle primer olarak kapatılır. Daha önce hazırlanan akrilik splint perimandibüler ligatürlerle alt çeneye uygulandığında yeterli fiksasyon sağlanır (12) Fonksiyonel Tedavi Bu yöntem kollum kırıklarında kullanılır. Bazı olgularda alt çeneye akrilik şine uygulanırken sinenin orta kısmına bir loop yapılır. Saçları iyice kısa kesilen hastanın kafatasından traksiyon için destek olacak elemanlar alçı sargı ile tutturulur. Daha sonra şinenin loop undan traksiyon elemanı arasına bir lastik bağlanarak alt çeneye protrüzyon konumu sağlanır. Bu şekilde 4 haftalık tedavi süresince hasta birer hafta ile görülerek traksiyon lastiği ve alçı başlığının durumu kontrol edilir. Daha küçük 12

18 yaştaki hastalara ise tel akrilik şine uygulanamadığından önceden alınan ölçülerden hazırlanan modeller üzerinde vestibül arklı akrilik plağın ön kısmına bir loop bükülür. Daha sonra plak genel anestezi altında perimandibüler tellerle alt çeneye fikse edilir. Hazırlanan alçı sargı ile kafadan destek alınarak perifasiyal traksiyon tatbik edilir (12). 4. ÇOCUK ÇENE KIRIKLARINDA ALTERNATİF TEDAVİ YÖNTEMLERİ Çocuklarda meydana gelebilecek çene kırıklarında uygulanacak tedavi erişkinlere göre farklı olmalıdır çünkü yapılacak yanlış tedavi çenelerin ve dişlerin gelişimini olumsuz etkileyebilir. Süt dişlerinin kron boylarının küçük, şekillerinin konik, ayrıca daimi dişlerin yeni çıkmakta olması ve kök gelişimlerinin henüz tamamlanmamış olması cerrahi yöntemleri sınırlar veya imkansız kılar. Bu nedenlerden dolayı çocuklarda daha dikkatli tedavi planı ve uygulaması gerekir (4). Bu gibi sorunlarla karşılaşıldığında genellikle hekim daimi dişlere en az zarar veren yöntemi seçmeye çalışır, ancak açık cerrahi işlemler sırasında daimi dişlere veya germlerine zarar verme ihtimali daha yüksektir. Tedavi sırasında daimi dişlerin sürmesi tamamlanmış hastaya arch-bar, sekiz ligatür, mikro-miniplak osteosentezi gibi tedavi yöntemlerini uygulamak mümkün olurken, karırşık dişlenme döneminde bu tedavi yöntemlerini uygulama sınırlı olmakta ve bunun yerine değişik immobilizasyon yöntemleri uygulanmaktadır. Donalt ve ark. (20) daimi dişlerde veya germlerde oluşabilecek zararı ortadan kaldırmak amacıyla, karışık dişlenme dönemindeki hastalarda, uygulanabilecek en 13

19 uygun immobilizasyon yönteminin, kırık çeneden elde edilen alçı modeller üzerine hazırlanacak akrilik şine olduğunu bildirmişlerdir.bu akrilik apereyler alt çeneye perimandibular, üst çeneye maksiller askı yöntemiyle tel ligatürlerle fikse edilmektedir, ancak bu durumda genel anestezi gerektiren ilave cerrahi işlemler gerekmektedir Bu bölümde genel anesteziye ve ilave cerrahi işlemlere ihtiyaç duyulmadan, apereyin ağza simante edildiği alveol ve kondil kırığı olan hastalara uygulanan tedavi yöntemlerinden bahsedilmiştir Alternatif Tedavi Yöntemleri Kondil kırığı olan hastalarda, elde edilen alçı modeller üzerinde, intermaksiller fiksasyonu sağlamak için 0.7 mm'lik ortodontik çelik telden, dişlerin vestibül ve lingual yüzeylerinden geçen vertikal luplu arklar hazırlandı. Resim 2. Sol mandibulada kondil kırığı olan 6 yaşındaki hastanın (BY) Preoperatif panaromik radyograf görüntüsü. Resim 3. BY Postoperatif panaromik radyograf görüntüsü. 14

20 Daha sonra elde edilen arkların üzerinden, dişlerin okluzal yüzeylerini de kaplayan akrilik düz yüzeyli plaklar yapıldı. izole alveol fraktürü olan hastalarda ise sadece tek çeneye akrilik aperey hazırlandı. Okluzal yüzeyleri kaplayan akrilik kalınlığının free-way space aralığında olmasına dikkat edildi. Apereylerin fiksasyonu simantasyonla yapıldı. Elde edilen apereyler üzerinde simantasyon sırasında mukoza irritasyonunu önlemek amacıyla siman kaçış delikleri hazırlandı. Apereyin retansiyonunda problem oluşmaması için akrilik plaklar dişlerin vestibül yüzeylerinde, gingival üçlüye kadar uzatıldı ve simantasyon cam iyonomer siman ile yapıldı. Daha sonra luplar yardımıyla intermaksiller fiksasyon yapıldı (Resim 5) Resim 4. Alveol kırığı bulunan 16 yaşındaki erkek hastanın(ak) Preoperatif panaromik radyograf görüntüsü. 15

21 Resim 5. AK Aperey uygulandıktan sonra intraoral cephe görünümü. Resim 6. AK Postoperatif panaromik radyograf görüntüsü. 16

22 Hastalar birer hafta süreyle kontrollere çağrıldılar. İntermaksiller fiksasyonlar açılıp, ağza açma kapama egzersizleri yaptırıldı, maksimum interinsizal açıklık değerlendirildi. 21 gün sonra apereyler çıkarıldı (Resim 3,6,7). Ağız açıp kapama sırasında fonksiyonlarında bir kısıtlama yoktu. Alveol fraktürü ile birlikte mobil olan dişlerin immobilizasyonun devamı palatinal retainer ile sağlandı. Resim 7. AK Postoperatif intraoral cephe görünümü. Bu tedavi yöntemi ile tel fiksasyonuna ve en önemlisi genel anesteziye gerek kalmadan, apereyler çenelere simante edilerek kırıkların tedavisi yapılmıştır. Tedavi 17

23 sonunda apereyin çıkartılması hem hasta hem de hekim için çok kolaydır. Perimandibular bağlama gibi yeniden anestezi altında tellerin çıkartılması için ilave cerrahi işlem gerektirmez. Aperey hasta tarafından iyi tolere edilmiş ve hastada kooperasyon kaybı olmamıştır. Sonuçta bu aperey ile hastaların diş germlerine zarar vermeden, genel anesteziye gerek kalmadan, ilave cerrahi işlemler yapılmadan kondil kırıklarının redüksiyonu ve stabilizasyonu sağlanmış, hastaların fonksiyonları tekrar sağlanmıştır (4,13,14). 5. ÇOCUK ÇENE KIRIKLARINDA REZORBE OLABİLEN PLAK VE VİDALARIN KULLANILMASI Pediatrik travma hastalarının yetişkinlerden farklı bazı özellikleri vardır. Birincisi, pediatrik hastalarda iyi vaskülarize olmuş yüz dokuları yardımıyla çok kısa zamanda birkaç komplikasyonla hızlandırılmış doku yenilenmesi avantajına sahip olmasıdır. İkincisi büyüme ve doğal adaptasyon yeteneği sayesinde zarar görmüş orofasiyal dokuların ve fonksiyonun iyileşmesi yetişkinlerden daha iyidir. Bu 18

24 avantajlara rağmen pediatrik travma hastalarında belirli farklılıklar dikkate alınmalıdır. Gelişen olgunlaşmamış yüz anatomisini bilmek gereklidir. Pediatrik fasiyal fraktür dönemi 10 yaş altı ve daimi dişlenmesi tamamlanmayan çocuklar içindir. 10 yaşından büyük çocuklar genelde yetişkinler gibi tedavi edilirler Rezorbe Olabilen Fiksasyon Materyalleri Poliglikolik ve Polilaktik Asit Açık halka polimerizasyonu ile oluşturulan glikolik ve laktik asit türevleri olan polilaktik asit sonuç olarak orijinal asitlerin poli-alfa-hidroksi türevleridir. Eğer bir formu kullanılırsa homopolimer (-AAAAAA-) ve 3 monomerden oluşuyorsa kopolimer (-ABABABA-) denilmektedir. Kopolimerlerin özellikleri, bir bütünü oluşturan monomerlerden, herhangi bir homopolimerden farklıdır. Pollimerlein gücü onların mikro yapılarına bağlıdır. Eğer polimerik zincirleri karışıklık içerisinde gelişi güzel yönlenmiş ve bu nedenle gevşek paketlenmiş ise bu polimere amorf denilmektedir ve bunlar zayıftırlar.eğer zincirler paralel dizilmiş ve bu nedenle sıkıca paketlenmiş ve polimerler rasgele polimerizasyon sayesinde tipik oluşmakta ise polimerik yapı genellikle amorftur. Düzenli kristalize homopolimerler tamamen kristalize değildirler ve her zaman hem kristalize hem de amorf bölgeleri içerirler ve bunlar en iyi deyimle semikristalizedirler. Amorf polimerler amorf olmayanların aksine daha az rijittirler, şaffaftırlar ve polimerize ışığa yanıt vermemektedirler Poliglikolik Asit Poliglikolik asitlerin sertleşmesi 36 C, erime ısısı C dir. Metil grubundan yoksun oluşu onu onu hidrofilik yapmaktadır. Bu nedenle hidrolize ve hızla alçalmaya hassaslığı polilaktike göre daha fazladır. En eski ve en iyi bilinen PGA den üretilen ticari ürün deksondur. 19

25 Polilaktik Asit Polilaktik asitlerin açık, soluk renkte sem-kristalize sertleşme sıcaklığı 57 C ve erime noktası C dir. Asimetrik laktik asit molekülü iki steroizometrik form içermektedir. (L ve D laktide) insan vücudunda L izomer karbonhidrat metabolizmasında bulunmaktadır. D izomer ise asidik sütte bulunmuştur. Eğer polimer sadece L izomerinden oluşursa poli-l-laktik asit (PLLA) denilmektedir. Çoğunlukla ortopedik implantlarda kullanılmaktadır. Eğer her iki izomeride içerirse stero-kopolimer, poli-d, L-laktik asit denilmektedir (P(L/DL)LA yada PDLLA). Moleküllerin stero-okularitesi nedeniyle PLLA yüksek kristalizedir. Metil grup PLA yı hidrofobik yapmakta ve buna bağlı olarak hidrolize daha dayaklı kılmaktadır. Rezorbe olabilen kemik fiksasyonu materyali olan polimer kompozisyonları çeşitlilik göstermesine rağmen kraniofasiyal vakalarda kullanımı geçerlidir. Burada sadece kopolimer(%82 PLLA, %18 PGA) plakları ve vidaları kullanılmıştır. Onların kranial cerrahide uzun dönem komplikasyonsuz kullanımı uygun biyomekanik özellikleri ve bir yıl veya daha az zamanda rezorbsiyonu pediatrik hastalarda kullanımını ideal yapmıştır. Rezorbe olabilen plakların ve vidaların kullanımı benzer metal materyallerden 2 değişikliğe yol açar. Birincisi, plakların kompleks esnemesi polimer zincirinin bükülmesi ve kırılmaması için ısı kaynağına ihtiyaç vardır. Altçene ve alın düz ve hafif kurvatürlü yüzeylere sahiptir ancak zygoma ve orbita da daha kompleks dizaynlı plaklar gerekir (17) Çocuk Alt Çene Kırıklarında Kullanımı Pediatrik altçene kırıkları alışılmışın dışında ve çok çeşitli fiksasyon metotlarıyla tedavi edilir. Tam olmayan ve dislokasyonsuz subcondiller bölgesi kırıkları yumuşak diyet ve kapalı redüksiyon gibi geleneksel tedavi yöntemleri ile tedavi edilirler. Disloke kırıkların açık redüksiyon ve internal fiksasyonla tedavasi 20

26 daha iyi sonuç verir. Çocukların altçene kırıklarında kullanılan rijit fiksasyon mikst dentisyondaki çene kemiği içindedeki dişlere ve inferior alveolar sinire vida yerleştirirken zarar verebilir. Hem de plak ve vidaların kemikiçi yerleşimi altçenenin gelişimi için risk oluşturur. Büyüme, dişlerin sürmesi için risk oluşturur ve ikinci operasyonun gerekmesi zordur. Kırık parçalarının stabilitesinin sağlanması için operatif olarak kemiğin açığa çıkarılması potansiyel bir risk taşır. Çocuklarda metal parçaların ömür boyu implante edilmesi birçok sorun yaratır. Bu sebeplerden dolayı, rezorbe olabilen implant materyallerin gelişen yüz kemiklerinde kullanılması daha caziptir. Açık redüksiyon ve internal fiksasyon için küçük boyutlu rezorbe olabilen mini-plaklar monokortikal vidalarla kullanılabilir. Eğer pediatrik altçene uygun yumuşaklıktaysa kırık, daha az disloke ve nadiren parçalıdır. Çünkü dentisyon çoğunlukla mikst dönemdedir ve kemik büyüme eğilimindedir, kırık parçalarını tamamen komprese etmek gerekli değildir (17). İlk önce kırık bölge hazırlanır, kırık parçaları dişler sentrik okluzyonda iken bir asistan yardımıyla elle redükte edilir. 1,5 mm kalınlığında rezorbe olabilen plaklarla en az 2 vida mandibulanın alt kenarına yerleştirilir, kısa bir matkap ucuyla plak deliklerine uygun kemikte yuva açılır. Bu esnada diş jermlerine dikkat edilmelidir. Plak kırık bölgesinin kurvatürüne göre şekillendirilmelidir. Bunun için bir ısı kaynağından yararlanılır. Plak açılan deliklere uygun bir şekilde konumlandırılır ve vidalar plak yerleşene kadar sıkılır (17). Resim 8. Bilateral mandibula kırığı olan 4 yaşındaki kız hastaya rezorbe olabilen plak ve vidalarla fiksasyon uygulanışı. Sol parasimfiz kırığının redüksiyonu (A). Sağ angulusun üst sınırının plakla redüksiyonu (B). Sentrik okluzyonun serbest el tekniği ile elde edilmesi (C). 21

27 Resim 9. Sağ corpus mandibula kırığının rezorbe olabilen plakla fiksasyonu yapılan 13 yaşındaki hastaya maksillomandibuler tel fiksasyon yapılmış (a). Operasyon öncesi (b), operasyon sonrası (c) olan 8 yaşındaki hastanın sol corpus mandibulasına rezorbe olabilen plakla fiksasyon yapılmış. Resim 10. Sol mandibula parasimfiz bölgesinde kırık olan 5 yaşındaki hasta. Mandibuler arkın dilokasyon derecesi (A). Kırığın intraoral cephe görüntüsü (B). Kırığın 1.5 mm lik plak ve monokortikal vidalarla redüksiyonu ve fiksasyonu (C). Postoperatif panoramik radyografi görüntüsü (D). 22

28 5.3. Rezorbe Olabilen Fiksasyon Materyallerinin Metalik Fiksasyon Materyalleriyle Karşılaştırılması Bugün, metalik osteosentez sistemlerine altın standart gözüyle bakılmaktadır. Buna rağmen bu metalik osteosentez sistemleri bazı önemli dezavantajlara sahiptir. Bu sistem radyoterapi uygulamasını, BT ve MR çekilmesini önleyebilir. Ayrıca metalik implantlarla birlikte enfeksiyona, hassasiyete ve hatta mutajenik etkilere bile neden olabilir. Aynı vakalarda metalik plak ve vidaların çıkarılması gerekmektedir. Rezorbe olabilen osteosentez sistemleri rezorbe olurlar. Normal durumda hastaya bu plak ve vidaların çıkarılması için 2. bir cerrahi operasyon uygulanmasına gerek yoktur. Bu durum operasyon süresini, masrafı azaltır. Sonuçta bu rezorbe olabilen sistemleri kullanmak strese neden olan osteoporözi önler çünkü bunlar iyileşen kemikte fonksiyonel kuvvetlerin kademeli olarak etki etmesine izin verirler. Rezorbe olabilen osteosentez sistemleri çıkarılan metalik sistemlere sahip değillerdir ve sınırlı sayıda vakada kullanılabilirler. Çünkü çeşitli rezorbe olabilen 23

29 osteosentez sistemlerinin kısa-dönem(mekanik özellikler) ve uzun-dönem (rezorbe olabilme) özelliklerini gösteren klinik açıdan bilimsel kanıtlar yetersizdir. Mevcut bilgiler üreticiler ve broşürlerden alınmaktadır ancak bu bilgiler seçilecek ve kullanılacak materyal hakkında yeterli değildir. Bu yüzden cerrah için iyi düşünülmüş bir materyal seçmek ve uygulamak zordur. Rezorbe olabilen osteosentez sistemini seçerken ideal sistemi formüle etmek gerekmektedir. İdeal imlant materyali; 1) Biyomekanik talepleri karşılamak için uygun başlangıç direncini gösterecek şekilde dizayn edilmeli ve üretilmelidir. 2) Kemik iyileşmesinin her safhası sırasında güvenli doldurma işlemine izin verilirken rezorbsiyon tahmin edilebilir şekilde olmalıdır. 3) Uzaklaştırılması gerekecek doku cevabına neden olamamalıdır. 4) Toksik ve mutajenik etkisi olmamalıdır. 5) Kullanımı kolay olmalıdır. Ancak tüm bu kriterleri taşıyan bir rezorbe olabilen osteosentez materyali yoktur (16). Rezorbe olabilen osteosentezlere karşı metalik osteosentezlerin seçiminde 3 madde dikkate alınmalıdır: Mekanik özellikler Biyouyumluluk Rahat kullanım Mekanik Özellikler Rezorbe olabilen mekanik özellikleri metalik olanlara göre hala çok alt seviyededir. Kemik iyileşmesinin rahatça gerçekleşmesinde implantların yeterince güçlü olması için ve polimerik materyalin limitli mekanik özelliklerini telafi etmek 24

30 için rezorbe olabilen plak ve vidaların yeterince kalın olması gerekmektedir. Pediatrik fraktürlerde kalın boyutluların kullanımı sakıncalıdır. Hatta metalik mini plaklar çoğu kez çocuk anatomisin oldukça kalındırlar bu yüzden prefabrik mikro plaklar kullanılmaktadır. Rezorbe olabilen vidaların belirli mutlak dezavantajlarından biri torsiyonel kuvvetlere karşı dirençlerinin limitli olmasıdır. Bunun anlamı kişi vidayı yerleştirirken hatta yerleştirmeden sonra bile dikkatli olmalıdır. Kompresyon uygulamak zordur. Birçok durumda kemik segmentleri arasında yeterli fiksasyon ve stabilizasyonu sağlamak, kemik segmentleri ve fiksasyon sistemlerinin hareketliliğini önlemek için esas kemik yüzeylerine karşı plaklar iyice sıkıca yerleştirilmelidir. Metalik vidalar hatta mikro vidalar kompresyona izin verirler ve bunun için resorbable vidalardan daha stabildirler(16) Biyouyumluluk Çoğu resorbable materyal 40 yıldan fazla zamandır denenmektedir. Hepsi polyalfa-hydroxy acid grubundaydı. Polyglycolic asid (PGA) ve pure poly-llactic asid (PLLA) rezorbsiyon sırasında zıt reaksiyonlara neden oldular bu yüzden çok uzun süre kullanılmadılar. Başlangıçta sadece co-polymerlerin değişik kompozisyonu olan plak, vida ve rabtiyeler üretilirdi. Co-polymerler bu materyallerin rezorbsiyonunu arttırırlar ve bu yüzden enflamasyon veya yabancı vücut reaksiyonlar gibi zıt etkileşimlerin oluşmasını önlerler. Yapılan tartışmalarda rezorbe olmayan plakların daha gülü olanlarının titanyumdan üretilenler olduğu belirtilmiştir. Titanyum diğer tedavi edici materyallerle kıyaslandığında (vitaliyum ve paslanmaz çelik gibi) tamamen biyouyumlu olduğu söylenmiştir. Kim ve arkadaşları titanyumun titanyumun tamamen biyoinert olamayabileceğini göstermişlerdir. Dental implantların yanı sıra plak ve vidaların uygulanmasından sonra lenfatik sistemde son derece küçük değerlerde titanyum bulmuşlardır. Bu küçük titanyumların yerleştirme 25

31 sırasındaki yüzeysel serbest partiküllerden kaynaklandığı öne sürülmüştür. Ayrıca bu küçük değerler eğer zararlı ise masum değillerdir. Başlangıçta titanyumun nonalerjik tamamen inert ve biyouyumlu olduğu düşünüyordu. Bunun anlamı titanyum plakları ve vidaları uzaklaştırmak için ikinci müdahalenin gerekli olmasıdır. Çocuklarda tekrar çıkarılan plakların kullanımı büyüme bozukluklarını önlemek için çok fazla savunulmaz. Gelişen hastalarda büyümenin plakları vidaları ve hatta intracranial deplasmanları bile kapsama riski vardır. Aynı zamanda genç hastaların uzun yaşam beklentisi olduğunu kabul etmeliyiz, non-fonksiyonel plak ve vidaların kemik iyileşmesinden sonraki etkileri ile ilgili bilgi bizi yanıltabilir.bu durum çocuklarda rezorbabl materyalleri seçenlerin lehinde güçlü bir kanıt olarak gözükür. Ancak son bir çalışmada biyoresorbabl implant materyali olarak adlandırılan PLA- PGA co-polimerinin rezorbe oluşunda çok sayıda nanopartikül ve mikropartikül olduğu belirtilmiştir. Bu çalışma poly alfa-hidroksi asid yapıdaki implantaların yılda tamamen rezorbe olabileceğini veya daha uzun süre persiste kalabileceğini göstermiştir. Tamamlanmış rezorbsiyon sonuçlar gösterilmeden önce idealde mikroskopla, elektron mikroskobuyla ve hatta moleküler olarak incelenmelidir. Şimdi her rezorbe implant için tamamlanmış rezorbsiyon başarısızdır (16) Rahat Kullanım Rezorbe plakların kullanımı zor olabilir. Metalik plaklar penslerle kolayca şekillendirilir. Rezorbe plakları kıvırmak istisnai durumlar dışında sadece dikkatli ısıttıktan sonra yapılabilir. Fazla ısıtmak mekanik özelliklerine kolaylıkla zarar verebilir. Patentli self-güçlendirme tekniği daha iyi mekanik özellikleri ve oda sıcaklığında bükülemeye izin vermesini hedefler. Bu sistemin üreticileri plakların oda sıcaklığında bükülmesinin mekanik özelliklerini bozmayacağını iddia ederler, ancak görülen çatlak ve hatta kırıklar bükme esnasında ortaya çıkmaktadır. Bu 26

32 tekniğin dezavantajı materyalin ısıtıldığında orijinal gerilmemiş formunda yumuşamasıdır. Rezorbe olabilen vidalar sadece ön vurma ve ön tıklamadan sonra yerleştirilebilir. Plak bükmek ve vida yerleştirmek titanyumla kıyaslandığında çok daha zaman alıcı ve daha fazla komplikedir. Rezorbe olabilen vidalar kolaylıkla kırılabilir ve limitli kompresyona izin verirler. Buna rağmen vida kırığı vakalarında aynı zamanda yeni delik kolaylıkla açılabilir. Metalik osteosentez sistemleri otoklavda sterilize ve re-sterilize edilebilirler. Rezorbe olabilen sistemler ışınlama ile veya etilen oksitle dikkatlice sterilize edilmelidirler. Yoksa zaten sınırlı olan mekanik özellikler azalacak hatta yok olacaktır. Re-sterilizasyon mümkün değildir. Rezorbe olabilen implantlar onun için çok dikkatli paketlenmeli ve düşük sıcaklıkta ve nemsiz ortamda saklanmalıdır. Raf ömrü zaten kısadır(16) Rezorbe Olabilen Plak ve Vidaların Biyoabsorbsiyonu Vücutta biyoabsorbe materyaller genellikle 2 safhada ayrışma sürecine uğramaktadır. İlk olarak fiziksel safhada, su molekülleri, polimerlerin ve uzun polimer zincirlerinin kimyasal bağlantılarının kısa zincirlere hidrolizi gerçekleşmektedir. Bu depolarizasyon süreci boyunca molekül ağırlığı ve gücü azaltılmış polimer fragmanları oluşmaktadır. 2. safha ise fragmanların makrofajlar tarafından fagositozunu ve polimer kümelerinin hızla ortadan kaybolmasını içermektedir. PGA hidroliz yoluyla glikolik aside, PLA ise laktik aside dönüştürülür. Bunlar daha sonra sitrik asid siklusuyla metabolize edilerek karbondioksit ve dönüştürülmekte ve son ürünleri de idrar ya da solunum yoluyla vücuttan atılmaktadır. Hidrofilik poliglikolid hızla ayrışmaktadır. Halbuki hidrofobik polilevolaktid yavaş ayrışma oranına sahiptir. Hidroliz önce amorf bölgede ve daha sonra sadece kristalize bölgelerde meydana gelmektedir. Polimerik aygıtların 27

33 implantasyonundan sonra sadece kristalize bölgelerde meydana gelmektedir. Normal olarak ilk başta enflamatuar yanıt çerçevesinde, implant granulasyon dokusu ile 1-3 hafta zarfında çevrelenmektedir. Erken safhada, PNL ler ve sonra makrofajlar, dev hücreler, mononükleer hücreler implant çevresinde görülmektedir. Latent period, makrofaj ve dev hücreler tarafından ayrışmanın ve bunu takiben biyoabsorsiyonun başlamasına kadar olan önemli dönemleri kapsamaktadır. Daha hızlı ayrışma sürecinde, güçlü bir doku yanıtı oluşmaktadır. Daha şiddetli ayrışma süreci boyunca bazı hastalarda klinikte lokal sıvı birikimi gözlenmiştir. Bu hastalar eğer başarılı bir aspirasyonla tedavi edilmezlerse geçici sinüs formasyonu oluşabilmektedir. Biyolojik ayrışma oranı, kimyasal birleşimine (hidrofilik, hidrofobik), moleküler ağırlığın derecesine, saf olmayışına, sterilizasyona, kristalleşmeye, implantın şekil ve büyüklüğüne, implantasyon bölgesine ve implantın biyomekanik streslere kalmasına göre değişir. Doku reaksiyonun yoğunluğu miktara, ayrışma karakterine ve implant materyelinin morfolojik özelliklerine bağlıdır (18). 28

34 6. SONUÇ Çocuk çene kırıklarının tedavilerinde esas amaç en basit ve en etkin tedavinin uygulanmasıdır. Bu tedaviler konservatif, cerrahi ve kombine tedaviler şeklinde uygulanabilirler. Konservatif tedaviler yeşil ağaç, deplasmanının hafif veya olmadığı kırıklarda uygulanmalıdır. Ağır deplasmanlı ve uyumu az olan çocuklarda cerrahi yöntemler açık redüksiyon olarak uygulanabilirler. Basitse yapılan direkt tel ile osteoentezler madde kaybı olan durumlarda yetersiz kalmakta ve mandibulanın ekseninde açılmaya neden olabilmektedir. Böyle durumlarda cerrahi tedaviye ek olarak okluzal seviyede bir sabitleme yapma zorunluluğu gözlenmiştir. Direkt tel ile osteosenteze ilave olarak uygun bir gutiyerin yapılması ve perimandibuler olarak bunun sabitlenmesi anatomik repozisyon, stabilizasyon ve iyileşme açısından en etkili tedavi olarak ortaya çıkmıştır. Cerrahi tedaviye altenatif olarak çeşitli tedaviler de uygulanmıştır. Bunlarda amaç perimandibuler fiksasyon yerine gutiyerin dişlere simante edilerek stabilizasyonun sağlanmasıdır. Bu tedavi şekillerinde de oldukça başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Son yıllarda kullanılmaya başlanan rezorbe olabilen plak ve vidalar uygulama zorluğu, ekonomik olmaması ve yeteri kadar bu konuda çalışma yapılmaması nedeniyle kısıtlı olarak kullanılmaktadırlar. Ancak sürekli olarak materyallerin geliştirilmesi ve 2. bir operasyona gerek olmaması nedeniyle kullanımı artmaktadır. 29

35 7. KAYNAKLAR 1. ADEKEY, E.O.: Pediatric fractures of the facial skeleton a survery of 85 cases from kaduna Nigeria J. Oral sur. 1980, 38, s: ARCHER, W.H. : Oral and Maxillofacial Surgery. Volume Two W.B. Saunders Company 3. BALES, C.R. RANDALL, P., H.B. : Fractures of the facial bones in children. The journel of trauma. 1972, 12, (1), s: ÇETİNGÜL E.: Çocuklarda alt çene kırıklarının protez şineler ve perimandibuler ligatürlerle tedavileri. E.Ü. Dişhek. Fak. Der., 1977, 2, (1), s: ÇETİNGÜL E, GOMEL M.: Çocuklarda alt çene kırıkları. E.Ü Dişhek. Fak. Der., 1984, 6, 3, s: ROWE, N.L. : Fractures of the facial skeleton in children. J. Oral Surg., 1968, 26 (8), s: DINGMAN, R.D., NATVIG, P.: Surgey of facial fractures. Philadelphia and London HAGAN, E.H., HUELUE, D.F. :An analysis of 319 case reports of mandibuler fractures. J. Oral Surg., 1961, 19, (2), s: MC COY, F.J. : Facial fractures in children the journel of pediatrics., 1948, 33, s: FREID, M.G.: Management of fractures in children. J. Oral Surg., 1954, 12, (4), s: WAITE, D.E.: Pediatric fractures of of jaw and facial bones. Pediatrics, 1973, 51, (3), s: TUYGUN A.: Süt ve mikst dentisyonlu çocuk alt çene kırık tedavilerinin karşılaştırmalı araştırması. E.Ü. Dişhek. Fak. Doktora Tezi. İzmir,

36 13. GÜVEN O: A comparative study on maxillofacial fractures in central and eastern anatolia. J Cranio Max Fac Surg, 1988, 16, s: PETERSON LJ: Oral and maxillofacial surgery. Volume 1. Philadelphia, Lippincott- Raven Publishers, 1997, DURMUŞ E., MUTLU N.: Alternative treatment method for jaw fractures in juvenil patients. 7: T. Klin. Dental Sci., 2001, RUDOLF R.M.: Treatment of pediatric facial fractures: The case for metallic Fixation. J. Oral Maxillofac. Surg., 2005, 63, s: BARRY L.: C. Use of resorbable plates and screws in pediatric facial fractures:oral and maxillofacial Surg.: part two. 2005, 63, s: WANG, W.: Biomaterial particle phagocytosis by bone-resorbing osteoclats. J. Bone Joint Surg. Br Vol, 1997, ÇETİNGÜL E.:Çene ve yüz travmatolojisi. İzmir, DONALT LL., ROLAND WH. : Definitive treatment of mandibular fractures in young children. Oral Surg., 1973, 36, s: ERDOGAN Ö.,DAMLAR İ.,AKGÜN E.,TATLI U.: Treatment approach for mandıbular parasymphısıs fracture ınanınfant: a case report. G.Ü. DişHek. Fak. Derg. 2011, 28, (3), s: YALÇIN S.,Gürkan B.,AYBAR B.: Karışık dişlenme döneminde olan çocuklarda mandibula fraktürlerinin tedavisi. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg , s: GÜVEN Ş.: Ortopedik malzemelerin biyouyumlulukları ve mekanik özelliklerine göre seçimi. 2. Ulusal Tasarım İmalat ve Analiz Kongresi Kasım Balıkesir 31

37 24. ŞAKRAK T.,KÖSE A.,KARABAĞLI Y.,ELMAS İ.,TEKGÖZ A.,ÇETİN C.:Türk Plastik,Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Dergisi Cilt18/2: DURMUŞ, Ercan, et al. "Çocuklarda Meydana Gelen Çene Kırıklarında Alternatif Tedavi Yöntemi." Turkiye Klinikleri Journal of Dental Sciences , s:

38 8. ÖZGEÇMİŞ 1991 yılında Aydın Çine de doğdum. İlk ve orta öğretimimi Çine Namık Kemal İlköğretim Okulunda tamamladım. Liseyi Aydın Süleyman Demirel Anadolu Lisesinde okudum yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesini kazandım. 33