EK-1 GERİ ÖDEME BELGESİ T.C. ÇEVRE VE ORMAN BAKANLIĞI Çevre Yönetimi Genel Müdürlüğü SAYI B.18.0.ÇYG.0/ TARİH KONU Atıksu Arıtma Tesisi Enerji Gideri Geri Ödeme Belgesi BELGE NO ATIKSU ARITMA TESİSİ ENERJİ GİDERİ GERİ ÖDEME BELGESİ Kurum / Kuruluş veya İşletmenin Unvanı, Telefonu ve Adresi Vergi Numarası Atıksu Arıtma Tesisi Türü Atıksu Arıtma Tesisi Kapasitesi(m3/gün) Atıksu Arıtma Tesisi Elektrik Abone Numarası Bakanlığa Müracaat Tarih ve Sayısı Bu belge yukarıda özellikleri belirtilen atıksu arıtma tesisinde kullanılan elektrik enerjisi giderinin bir kısmının geri ödenmesi işleminde kullanılması amacıyla verilmiştir. Bakan a. Genel Müdür 1
Tesisin Adı Bulunduğu İl İlçe Vergi Numarası Adresi/Telefonu EK-2 (Değişik:RG-17/5/2014-29003) ATIKSU BEYAN FORMU Koordinat Ölçüm Yöntemi Arıtma Tesisinin Koordinatları GPS Google Earth Deşarj Yeri Koordinatları Çevre İzni Var.././.. Yok Tesis Yetkilisinin Adı Soyadı Telefonu/Faksı/e-posta Su Kullanım Bilgileri Kullanım Alanı Proses (m 3 /gün) Kullanma Suyu (m 3 /gün) Soğutma Suyu (m 3 /gün) Diğer (m 3 /gün) Kaynağı Yüzeysel Su Kaynağı Yeraltı Deniz Şebeke Geri Kazanım SKKY Sektör* SKKY Alt Sektör* Atıksu Miktarı (m³/gün) AAT Kapasitesi (m 3 /gün) AAT İşletmeye Alma Tarihi./../.. Fiziksel Arıtma Biyolojik Arıtma Atıksu Arıtma Tesisi (AAT) Türü Kimyasal Arıtma İleri(üçüncül) Arıtma Derin Deniz Deşarjı Deşarj Yeri Havzası Akarsu Deşarj Yapılan Alıcı Kuru Dere Ortam Göl (Tam adı belirtilecek) Deniz Karadeniz Marmara Ege Akdeniz Diğer (belirtilecek) Arıtma Çamuru Miktarı (ton/yıl) Sulama amaçlı m 3 /yıl Sulanan Alan...Dekar Kullanım Arıtılan Atıksu Kullanımı Amacı ve Devridaim m 3 /yıl Miktarı Yeniden kullanım m 3 /yıl Diğer m 3 /yıl Arıtma Tesisinin Yıllık İşletme Maliyeti (TL/YIL) Abonesi Olunan Elektrik Dağıtım Şirketinin Adı Yıllık Elektrik Tüketimi (kw/yıl) Elektrik Abone No AAT Toplam Kurulu Gücü (kwh) Ekipman Adı Kw/Adet Adet Devrede Günlük Kullanım Saati Günlük Harcama (Kw-Saat) Aylık Harcama (Kw-Saat) Tesis Yetkilisi Adı Soyadı Kaşesi İmza İmza 2
EK 3- TAAHHÜTNAME BEYAN VE TAAHHÜT Çevre Kanununun 29 uncu Maddesi Uyarınca Atıksu Arıtma Tesislerinin Teşvik Tedbirlerinden Faydalanmasında Uyulacak Usul ve Esaslara Dair Yönetmeliğe istinaden atıksu arıtma tesisi enerji gideri geri ödemesinden yararlanmak üzere Çevre ve Orman Bakanlığı Çevre Yönetimi Genel Müdürlüğüne yaptığım/yaptığımız müracaat ekinde ibraz edilen bilgi ve belgelerin varlığını, muhteviyatı itibarıyla doğruluğunu, 29/1/2004 tarihli ve 5084 sayılı Yatırımların ve İstihdamın Teşviki İle Bazı Kanunlarda Değişiklik Yapılması Hakkında Kanun veya diğer ilgili mevzuat kapsamında herhangi bir elektrik enerjisi desteğinden yararlanmadığımızı beyan; destek uygulamasının herhangi bir aşamasında hatalı ve yanlış ödeme yapılması veya yanlış bilgi verildiğinin tespiti hâlinde ise yararlanılan desteğin, genel hükümler çerçevesinde tahsil edileceğini, kabul ve taahhüt ederiz. Kurum-Kuruluş ve İşletme Adı/Unvanı Yetkili imzalar 3
EK-4 ELEKTRİK TÜKETİM VE TUTAR TABLOSU Kurum, Kuruluş veya Türk Ticaret Sicil Gazetesi nde Kayıtlı Firma Adı/Unvanı/Adresi/Telefonu Destek Dönemi (YIL) Toplam Elektrik Tüketimi kw/saat Para Aktarımı Yapılacak Bağlı Bulunduğu Vergi Dairesi Banka Adı Şube Adı Hesap Numarası Adı Vergi No'su Vergiler ve Kesintiler Hariç Elektrik Tüketimi Toplam Bedeli (TL) 4
EK-5 İL GENELİNDE ENERJİ SARFİYATI TUTAR TABLOSU YILI İL ADI GERİ ÖDEMEYE BAŞVURAN ATIKSU ALTYAPI TESİSİ YÖNETİMLERİNİN TÜRÜ VERGİLER VE KESİNTİLER DAHİL ELEKTRİK SARFİYATI BEDELİ İL GENELİ TOPLAMI (TL) VERGİLER VE KESİNTİLER HARİÇ ELEKTRİK SARFİYATI MİKTARI İL GENELİ TOPLAMI (TL) BÜYÜKŞEHİR BELEDİYELERİ BELEDİYELER VE DİĞER YERLEŞİM YERLERİ ORGANİZE SANAYİ BÖLGELERİ SANAYİ SİTELERİ SERBEST VE/VEYA ENDÜSTRİ BÖLGELERİ MÜSTAKİL SANAYİ TESİSLERİ TURİZM TESİSLERİ VE SİTE YÖNETİMLERİ DİĞER 5
EK-6 VALİLİĞİ (İL ÇEVRE VE ORMAN MÜDÜRLÜĞÜ) ENERJİ DESTEĞİ İÇİN İL ÇEVRE VE ORMAN MÜDÜRLÜĞÜ BÜTÇELERİNE YAPILACAK ÖDENEK AKTARIM TABLOSU YILI İL ADI GERİ ÖDEMEYE BAŞVURAN ATIKSU ALTYAPI TESİSİ YÖNETİMLERİNİN TÜRÜ VERGİLER VE KESİNTİLER HARİÇ ELEKTRİK SARFİYATI BEDELİ İL TOPLAMI (TL) GERİ ÖDEME ORANI (%) ENERJİ DESTEĞİ MİKTARI İL MÜDÜRLÜĞÜ BÜTÇESİNE AKTARILACAK TOPLAM ÖDENEK MİKTARI (TL) BÜYÜKŞEHİR BELEDİYELERİ BELEDİYELER VE DİĞER YERLEŞİM YERLERİ ORGANİZE SANAYİ BÖLGELERİ SANAYİ SİTELERİ SERBEST VE/VEYA ENDÜSTRİ BÖLGELERİ MÜSTAKİL SANAYİ TESİSLERİ TURİZM TESİSLERİ VE SİTE YÖNETİMLERİ DİĞER 6
EK-7 (Ek:RG-17/5/2014-29003) VALİLİĞİ (ÇEVRE VE ŞEHİRCİLİK İL MÜDÜRLÜĞÜ) ATIKSU ARITMA TESİSİ ENERJİ TEŞVİKİNDEN FAYDALANAN TESİSLERE YAPILAN ÖDEME TABLOSU İL ADI ATIKSU ARITMA TESİSİ ENERJİ TEŞVİKİNDEN FAYDALANAN TESİS ADI YAPILAN ÖDEME MİKTARI (TL) 7