T.C. ULAŞTIRMA DENİZCİLİK VE HABERLEŞME BAKANLIĞI Kaza Araştırma ve İnceleme Kurulu 12 NİSAN 2016 TARİHİNDEKİ MARMARAY ÜSKÜDAR İSTASYONUNDA MAKASTA MEYDANA GELEN DERAY KAZASINA İLİŞKİN KAZA İNCELEME RAPORU İstanbul İli, Üsküdar İlçesi, Üsküdar Doğu Giriş km: 48+364 deki Marmaray Hat 2 deki M 02 Numaralı Oynar Göbekli Makas 03 / 11 / 2016 Kurul Karar No: 24/DMY-7/2016
İÇİNDEKİLER AMAÇ... 1 TANIMLAR VE KISALTMALAR... 2 1. ÖZET... 4 2. KAZAYA İLİŞKİN BİLGİLER... 6 2.1. Kaza Hakkındaki Detaylar... 6 2.1.1 Kaza Bildirimi... 6 2.1.2 Kaza Bilgileri... 6 2.1.3. Kaza Yeri Altyapı Bilgileri... 7 2.1.4. Hava ve Görüş Bilgileri... 7 2.2. Tren İşletmecileri ve Demiryolu Araçlarına Ait Bilgiler... 7 2.2.1. 10023 Tren Bilgileri... 7 2.3. Marmaray Hakkında Bilgiler... 7 2.4. Kaza Sonrası Elde Edilen Delil, Bulgu ve Kayıtlar... 8 2.4.1. Personel Bilgileri... 8 2.4.2. Marmaray Üsküdar İşletme Yönetim Merkezi Hakkında Bilgiler... 9 2.4.3. 10023 Trenin Hız Kayıt Cihazı İncelemesi... 11 2.4.4. Kaza Sürecindeki Personel Telsiz Konuşma Kayıtları... 11 3. KAZANIN GELİŞİMİ... 12 3.1. Kaza Öncesi Süreç ve Kaza Anı... 12 3.2. Kaza Sonrasındaki Süreç ve Hattın Trafiğe Açılması... 13 4. DEĞERLENDİRME... 14 4.1. Tren İşletmeciliği Hakkında Mevzuatlar... 14 4.1.1. Sistem İşletim Senaryoları ve Marmaray Trafik Talimatı... 14 4.1.2. TCDD Telsiz Yönetmeliği Hükümleri... 19 4.1.3. Trenlerin Hazırlanması ve Trafiğine Ait Yönetmelik... 19 4.2. Personel Davranışları... 20 4.3. Marmaray Hatlarındaki Makasların Bakımı, Takibi ve Kontrol Edilmesi... 20 4.3.1. Marmaray Hatlarında Makaslara Uygulanan Kontrol Periyotları... 20 4.3.2. Marmaray Hatlarında Makas Motorları ve Elektromekanik Aksamlarına Uygulanan Kontrol Periyotları... 21 5. SONUÇLAR... 23 5.1. Makas Elektro Mekanik Aksamları Bakımlarının Kontrol ve Denetimi... 23 i
5.2. Marmaray Sistem İşletim Senaryoları... 23 5.3. Telsiz Konuşmaları... 23 5.4. Makasların Kontrol Edilmesi... 23 6. TAVSİYELER... 24 6.1. Devlet Demiryolları İşletmesi Genel Müdürlüğüne... 24 6.2. Altyapı Yatırımları Genel Müdürlüğüne... 24 ii
AMAÇ Bu demiryolu kazası, 16/07/2015 tarihli ve 29418 sayılı Resmi Gazetede yayımlanarak yürürlüğe giren Demiryolu Kazalarını ve Olaylarını Araştırma ve İnceleme Yönetmeliği hükümleri doğrultusunda incelenmiştir. Demiryolu kaza ve olay incelemesinin amacı; demiryolu kaza ve olaylarının meydana gelmesine neden olan gerçek sebeplere ulaşmak suretiyle demiryollarında can, mal ve çevre emniyetine yönelik mevzuat ve uygulamaların geliştirilmesine ve ileride olabilecek benzer kaza ve olayların önlenmesine katkı sağlayacak tavsiyelerde bulunmaktır. Bu kaza incelemesi adli veya idari soruşturma niteliğinde olmadığı gibi, amacı suçu ve suçluyu tespit etmek veya sorumluluk paylaştırmak değildir. Kaza Araştırma Kurulunun 12/04/2016 tarihli ve 94665312-662/27765 sayılı görev emri ile kaza incelemesini yapmak üzere uzmanlar görevlendirilmiştir. 1
TANIMLAR VE KISALTMALAR Tanımlar Akuple: Lokomotif ve Tren setlerinin bir araçtan diğer araca da kumanda edilebilecek şekilde mekanik, pnömatik ve elektriksel olarak birbirine bağlanması. Anklaşman (I/L): Demiryolu araçlarının hareketlerinde trafik emniyetini garanti altına almak amacıyla, trafiği düzenleyen sinyalleri, makasları, ray devrelerini vb. tesisleri belirli durumlarda kilitleyen veya çözen mekanik, elektro-mekanik veya yazılım tabanlı bir denetim ve kilitleme sistemi. Anklaşman Bölgesi: Bir anklaşman sistemi tarafından trafik emniyeti sağlayan bölge. Blok: TSİ ve DRS sisteminin uygulandığı bölgelerde, aynı anda içinde tren, lokomotif, lokomotif ve tren gibi işlem gören bir tek demiryolu aracının bulunmasına izin verilen ve bu araç seyirlerinin sinyal bildirileri ile idare edildiği, sınırları kumandalı veya otomatik sinyallerle belirlenmiş yol kesimi. Bröve: Makinist sürücü belgesini ifade eder. Giriş Sinyalleri: İstasyon ve saydinglerin girişlerine yerleştirilmiş olan yüksek dört lambalı kumandalı sinyalleri ifade eder. Kuyruk Hattı: Marmaray Ayrılıkçeşmesi istasyonunda demiryolu araçlarının bir yoldan diğer yola geçiş yapmalarını sağlayan doğu cihet baş makasın arkasında kalan kör yol. LVT Blok: Düşük Titreşimli Travers Makas: İstasyon ve saydinglerde bir yoldan diğer bir yola geçişi sağlayan yol tesisleridir. Mekik Tren İşletim Sistemi: Sistemin donanım veya alt sistemlerindeki genel bir başarısızlık sonrasında yolun veya sistemin bir bölümü servis dışı kaldığında sistemde mümkün olduğunca çok tren servisinin sağlanması için trenlerin yönlendirildiği alternatif strateji uygulama biçimlerinden biri. Sınırlı Seyir: Her an, meşgul yol, kırık ray, ters makas, vagon kantarı, döner köprü veya benzeri bir engelle karşılaşma olasılığının bulunduğu durumlarda her an durabilecek gibi ve saatte en çok 25 Km. hızla sınırlandırılmış seyri ifade eder. Sinyal: Üzerinde iki, üç veya dört renkli lambası bulunan çelik boru, konsol veya köprüler üzerine yerleştirilmiş, çeşitli renk bildirileri vererek demiryolu trafiğini düzenleyen tesisleri ifade eder. TCDD: Türkiye Cumhuriyeti Devlet Demiryolları THTY: Trenlerin Hazırlanması ve Trafiğine Ait Yönetmelik. TSİ: Trenlerin trafiğinin elektrikli sinyallerle merkezden idaresi sistemi. 2
Trafik Kumanda Merkezi: TSİ ve TMİ sisteminin uygulandığı demiryolu bölümünde trafiğin yürütülmesi için, kumanda makinasının, trengraf cihazının, haberleşme sisteminin ve işlem kaydedici cihazın, yol kesimi ile istasyonları gösteren küçük ölçekli bir şemayı da içeren bir panonun da bulunduğu, trafikle ilgili işlemlerin yapılıp kumanda edildiği ve talimatların verildiği yer. Yüksek Sinyaller: Üç veya dört lambalı olan, 3 ila 3,8 metre yüksekliğinde boru direkler veya arazinin ve gabarinin uygun olmadığı yerlerde konsollar ve köprüler üzerine yerleştirilmiş ana yol üzerinde bulunan sinyaller. Marmaray İşletmeciliğinde kullanılan Kısaltmalar ATC: Otomatik Tren Kontrolü ATO: Otomatik Tren İşletmesi ATP: Araç Üstü Otomatik Tren Koruma Sistemi ATS: Otomatik Tren Denetimi BC1: BC1 Sözleşmesi - Marmaray Projesinin tüp tünel bölümü için yapılan sözleşme CBTC: Çift taraflı telsiz iletişimine dayanan haberleşme tabanlı trafik yönetim sistemi. COM: Telekomünikasyon Sistemi CR: Banliyö Demiryolu Hattı E&M: Elektrik & Mekanik ERTMS: Avrupa Demiryolu Trafik Yönetim Sistemi. ETCS: Avrupa Trafik Kontrol Sistemi. MA: Hareket Yetkisi OCC: Trafik Yönetim Merkezi / İşletim Kontrol Merkezi RM: Sınırlı/Kontrollü Elle Kumanda (azami hız 25 km/s) ROS: Demiryolu Araçları SCADA: Denetim Kontrol ve Veri Toplama Sistemi. SIG: Sinyalizasyon 3
1. ÖZET 12 Nisan 2016 tarihinde Marmaray Ayrılıkçeşmesi İstasyonundan Kazlıçeşme İstasyonu istikametine Hat-2 den gitmekte olan 10023 numaralı tren Ayrılıkçeşmesi - Üsküdar İstasyonları arasında kalan Üsküdar doğu giriş km: 48+364 de bulunan ve Marmaray Hat-2 den Hat-1 e geçişi sağlayan S makas üzerindeki M02 numaralı oynar göbekli basit makas üzerinde makasın göbek bölgesinde saat 07:52 de deray etmiştir. (Resim 1-2-3) Herhangi bir ölüm veya yaralanmanın olmadığı kaza sonrasında saat 08:20 itibari ile 10023 sefer numaralı trenin yolcuları Marmaray Üsküdar İstasyonuna tahliye edilmiştir. Kaza sonrası saat 08:40 tan itibaren Ayrılıkçeşmesi-Üsküdar arası Hat-1 den 10 dakika ara ile işletmeciliğe başlanmıştır. Üsküdar-Kazlıçeşme istasyonları arasında ise Üsküdar istasyonunda aktarma yapmak suretiyle yolcu taşımacılığına devam edilmiştir. Bu süreçte Ayrılıkçeşmesi- Üsküdar arası Hat-2 kullanılamamıştır. Kaza sonrası olay yerine gelen TCDD Sirkeci Loko Bakım Atölye Müdürlüğü kurtarma aracı ve imdat ekibi tarafından deray saat 17:10 da kaldırılmış, yapılan tamirat ve hattın temizlenmesi sonrasında kapalı olan hat kesimi 13 Nisan 2016 tarihinde saat 06:20 da tren trafiğine açılmıştır. Resim 1 4
Resim 2 (Makasın Kaza Öncesi Görüntüsü) Resim 3 (Deray Sonrası Genel Görünüm) Resim 4 (Makasın Deray Kaldırıldıktan Sonraki Görüntüsü) 5
Resim 5 (Makasın Deray Sonrası Görüntüsü) 2. KAZAYA İLİŞKİN BİLGİLER 2.1. Kaza Hakkındaki Detaylar 2.1.1 Kaza Bildirimi Kazanın meydana geldiğine dair TCDD tarafından herhangi bir bildirimde bulunulmamıştır. Kaza hakkında medyadan haberdar olunmuştur. 2.1.2 Kaza Bilgileri Tarih ve Saat : 12/04/2016 saat: 07:52 Kazanın Yeri : İstanbul İli, Üsküdar İlçesi, Marmaray Ayrılıkçeşmesi-Üsküdar İstasyonları arasında kalan Üsküdar doğu giriş km: 48+364 de bulunan ve Marmaray Hat-2 den Hat-1 e geçişi sağlayan S makas üzerindeki M02 numaralı oynar göbekli basit makas Yaralanma/Can Kaybı : Can kaybı ve yaralanma yoktur. Hasar ve Zararlar : Kullanılamaz hale gelen 2 adet UIC 60 E1 Ray (18 m.) bedeli 4.428,00 TL, Kullanılamaz hale gelen 30 adet LVT2 Blok Beton Travers bedeli 9.650,10 TL, Kullanılamaz hale gelen 80 adet Tirfon bedeli 260,00 TL, İşçilik bedeli 2.671,50 TL, Olmak üzere altyapıda toplam yaklaşık 17.000,00 TL maddi zarar meydana geldiği tespit edilmiştir. (Resim 4-5) E 32007 Ünite 1. Vagon (MCF1) 2 adet boji deray neticesi hasarlı E 32007 Ünite 2. Vagon (TS) 1. Boji deray neticesi hasarlı E 32007 Ünite 1. Vagon CBTC anteni hasarlı Olup ünitelerde meydana gelen maddi zarar bilgisine ulaşılamamıştır. 6
2.1.3. Kaza Yeri Altyapı Bilgileri Trafik Yönetim Sistemi : CBTC Yol : UIC 60 E1 (60 kg/m) tipi ray ve LVT 2 Blok beton travers olup 2013 yılında işletmeciliğe açılmıştır. Makas : 60 kg/m E1 raydan imal, betona tespitli LVT Blok traversli, 1/9 R=300 m. oynar göbekli makastır. Sinyalizasyon : CBTC Elektrifikasyon : 27,5 KV AC Havai Rijit Katener Hattı Yol Eğimleri : (-) 8 2.1.4. Hava ve Görüş Bilgileri Hava Durumu : Tünel içerisinde tren işletmeciliğini olumsuz etkileyebilecek hava şartı yoktur. Görüş Durumu : Görüş açık 2.2. Tren İşletmecileri ve Demiryolu Araçlarına Ait Bilgiler Demiryolu Altyapı İşletmecisi : TCDD Demiryolu Tren İşletmecisi : TCDD 2.2.1. 10023 Tren Bilgileri Tren Numarası : 10023 Tren Vagon Sayısı : 10 vagon Tren Dingil Sayısı : 40 dingil Tren Dizilişi : CRA57 ünite başta CRA59 ünite arkada akuple olarak bağlı Ünite/Set Bilgileri : E 32007 (CRA57) ünite başta, E 32009 (CRA59) ünite arkada ikili set Ünite/Set ağırlığı : 400 ton Ünite/Set boyu : 225 metre Azami hız : 80 km/s Azami hızlanma ivmesi : 1 m/s² Azami yavaşlama ivmesi : 1 m/s² 2.3. Marmaray Hakkında Bilgiler Gebze-Halkalı arası banliyö hatlarının rehabilitasyonunu da kapsayan Marmaray projesinin Ayrılıkçeşmesi-Kazlıçeşme istasyonları arasında kalan 13,6 km lik hat kesimi 29 7
Ekim 2013 tarihinde işletmeciliğe açılmıştır. Boğaz tüp geçiş kısmını barındıran bu 13,6 km lik hat kesimi Boğazın her iki yakasında açılan yaklaşık 11 km lik delme tüneller ve İstanbul Boğazı altına inşa edilen yaklaşık 1,4 km lik batırma tünelden oluşmaktadır. İşletmeye açılan hat kesiminde ikisi yer üstünde (Ayrılıkçeşmesi ve Kazlıçeşme) üçü yer altında (Üsküdar, Sirkeci, Yenikapı) olmak üzere beş adet yeni istasyon hizmete açılmıştır. Ayrılıkçeşmesinde Kartal Kadıköy metrosu ile, Üsküdar da Ümraniye metrosu ile, Sirkeci de Kabataş - Bağcılar tramvayı ile, Yenikapı da Aksaray-Otogar-Bağcılar metrosu ile, Yenikapı da Şişhane-Taksim-Hacıosman metrosu ile entegre çalışacak şekilde planlanmış olan Marmaray da sabah 06:00 ile gece 23:40 saatleri arasında ortalama 10 dakikalık sefer aralığında yolcu taşımacılığı yapılmaktadır. 2.4. Kaza Sonrası Elde Edilen Delil, Bulgu ve Kayıtlar 2.4.1. Personel Bilgileri 10023 numaralı trenin makinisti Trenin kumandasında bulunan makinistin TCDD de dokuz yıldır makinist olarak çalıştığı, kaza tarihi itibariyle geçerli sağlık ve psikoteknik değerlendirme raporlarının bulunduğu, DH 9500, DE 11000, DE 24000, E 14000, E 43000, E 23000, E 32000, DE 13400 tipi lokomotiflere ilişkin sürücü belgelerinin mevcut olduğu, Marmaray İstasyon ve Tüneller İş Sağlığı, Mimari İnce İşler, İstasyon Yangın Kapıları, Kapılar, Kepenkler ve Yangın Perdeleri Eğitimi, Marmaray Hatları İşletme Senaryoları Eğitimi, Sinyalizasyon Eğitimi programlarına katılmış olduğu, Tarife kayıtlarına göre bir önceki görevinin 10/04/2016 tarihinde saat 14:00 te sona erdiği, 11/04/2016 tarihinde saat 21:00 de görev aldığı tespit edilmiştir. Süpervizör Süpervizör görevini yürüten personelin TCDD de son on dokuz yılı Trafik Kontrolörü olmak üzere toplam otuz bir yıldan bu yana çalıştığı, kaza tarihi itibariyle geçerli sağlık ve psikoteknik değerlendirme raporlarının bulunduğu, Marmaray Sağlık ve Güvenlik Hizmetleri, Mimari Çalışmalar, İstasyon Yangın Kapıları, Kapılar, Kepenk ve Yangın Perde Sistemi Eğitimi, Marmaray Hatları İşletme Senaryoları Eğitimi, Sinyalizasyon Eğitimi, SCADA Eğitimi, ATS Eğitimi, OCS Eğitimi, İşletme Eğitimi, COM Eğitimi programlarına katılmış olduğu, Bir önceki görevinin 10/04/2016 tarihinde saat 16.00 da başlayıp saat 00:00 da sona erdiği ve 12/04/2016 tarihinde saat 00.00 da görev aldığı tespit edilmiştir. 8
2.4.2. Marmaray Üsküdar İşletme Yönetim Merkezi Hakkında Bilgiler İşletmeye açılan Ayrılıkçeşmesi-Kazlıçeşme hattının trafik hizmetlerini yürütmek üzere kurulmuş olan geçici Üsküdar Trafik Kumanda Merkezinde 1 trafik başkontrolörü, 5 süpervizör, 9 trafik kontrolörü olmak üzere toplam 15 adet personelin görev yapması planlanmıştır. Eksik kadrolar ve harici merkez görevlendirmeleri sonucu mevcut durumda 1 trafik başkontrolörü, 4 süpervizör, 7 trafik kontrolörü olmak üzere trafiğin sevk ve idaresinde görev alan 12 adet personel bulunmaktadır. Süpervizör görevi dönüşümlü olarak Trafik Kontrolörleri tarafından yürütülmektedir. Bunlardan başka 5 iletişim koordinatörü, 5 elektromekanik koordinatörü, 5 bakım koordinatörü olmak üzere toplam 27 personel 4 lü vardiya usulüne göre 24 saat esasıyla çalışmaktadır. (Resim 6-7) İşletmeciliğe açılmış olan mevcut hat kesiminde kaza öncesi süreçte; 06:00/24:00 arasındaki 18 saatlik zaman diliminde 10 dakikalık sefer aralığında kuplajlı (2 set x 5 vagon şeklinde) 4 adet trenle 219 sefer gerçekleşmektedir. Ayrıca arıza durumlarında sefere hemen girebilecek 2 adet kuplajlı tren Ayrılıkçeşmesi ve Kazlıçeşme istasyonlarında personelleriyle birlikte hazır olarak bekletilmektedir. Saat 00:00/04:30 aralığında Bakım Kuşağı düzenlenmekte olup planlı ve plansız bakımlar, test ve devreye alma süreçleri, arıza müdahale çalışmaları yürütülmektedir. İşletme Yönetim Merkezinin görevleri; Günlük tren trafiği operasyonunu yönetmek, İşletmecilik zamanı içerisinde yolcu akışını izlemek ve gerektiğinde önlemler almak, Gerekli durumlarda bağlantısı olan diğer metro sistemleriyle iletişim halinde olmak, Günlük bakım programlarının koordinasyonunu sağlamak ve izlemek, Arıza-acil durumlarda süreci yöneterek gerekli operasyonları organize etmek, Bakım planları dâhilinde 00:30/04:30 arası bakım kuşağını yönetmek, SCADA üzerinden elektromekanik sistemlerin kontrol ve yönetimini yapmak, Her türlü aksaklığı tespit etmek ve gerekli önlemleri almak, Günlük raporları düzenlemek ve gerekli istatistik verilerini kayıt etmektir. İşletme Yönetim Merkezinde çalışan personellerin görevleri; Süpervizör: İşletme yönetim merkezinde bulunan ve işletmecilik altında çalışan personelin üst denetçi formatındaki vardiya yöneticisidir. Görevleri; işletmecilik esnasında personelin mevzuatlar çerçevesinde çalışma şekillerini ve yaptığı işleri denetlemek ve gerekli uyarılarda bulunmak. Arızi ve acil durumlarda mevzuat gerekliliklerine göre alternatif 9
işletmecilik tarzına geçiş için karar vermek. Gerekli durumlarda bakım ekiplerinden bakım ve arıza müdahalesi için talepte bulunmak. Mevcut işletmecilik kuralları içerisinde organizasyonu yönetmek, Trafik Kontrolörü: Saha organizasyonundan sorumlu olarak tren trafiğini yönetmek, Elektromekanik Koordinatörü: SCADA yardımıyla elektromekanik sistemlerin izlenmesi, kontrolü ve yönetimini yapmak, Bakım Koordinatörü: Planlar dahilinde koordinasyonu daha önce yapılmış olan tüm bakım faaliyetleri, gün içerisinde oluşan arızaların arıza süreçlerini takip-koordine ve yönetimini yapmak, İletişim Koordinatörü: İşletmecilik saatinde yolcu akışını izlemek, gecikme durumlarında trenlere ve istasyonlara sesli ve yazılı bilgilendirmeleri yapmak. Aksaklığın içeriğine göre diğer metro ağları ve dış birimlerle iletişim kurmak, yine bu aksaklıklarla ilgili kurum içi bilgilendirme süreçlerini düzenlemektir. Resim 6 10
Resim 7 2.4.3. 10023 Trenin Hız Kayıt Cihazı İncelemesi Meydana gelen deray ile ilgili olarak TCDD tarafından verilen hız kayıt cihazı çözümlerine göre kırmızı geçiş izni sonrasında S02 numaralı sinyal ile makas arasındaki yaklaşık 600 metrelik mesafede 10023 numaralı trenin hızının 20 ile 23 km/s civarında seyrettiği ve deray anındaki hızının ise 21 km/s olduğu tespit edilmiştir. 2.4.4. Kaza Sürecindeki Personel Telsiz Konuşma Kayıtları Süpervizör ve Makiniste ait telsiz konuşmalarının: 07:50 Makinist: Kumanda merkezi CR57-59 07:51:05 Süpervizör: Kumanda merkezi dinlemede 07:51:10 Makinist: Sinyal kırmızı 07:51:20 Süpervizör: Tren Üsküdar makas mutakabat bozdu, kırmızı geçişle makası kontrol edersiniz kırmızı geçişe 1 numara saat 07:52 Üsküdar girişte 57-59 trene makasları kontrol ederek Hat1 e sınırlı seyirle ilerleyin 07:52:10 Makinist: Kırmızı geçişe 1 numara saat 07:52 Üsküdar girişteki 57-59 trene Hat-1 e gireceğim anlaşıldı, sınırlı seyirle ilerleyeceğim anlaşıldı CR57-59 07:52:15 Süpervizör: Tamam Şeklinde gerçekleştiği tespit edilmiştir. 11
3. KAZANIN GELİŞİMİ 3.1. Kaza Öncesi Süreç ve Kaza Anı İşletmeciliğe açılmış hat kesimi için hazırlanan Marmaray işletim senaryolarında trenlerin Ayrılıkçeşmesi-Kazlıçeşme istikametinde Hat-1 den gidiş yapmaları, Kazlıçeşme- Ayrılıkçeşmesi istasyonları arasında ise Hat-2 üzerinden dönüş yapmaları planlanmıştır. Marmaray Trafik Talimatının Trenlerin Trafiği başlıklı 10 uncu maddesinde Arıza ve trafik zorunlulukları hariç; Marmaray hattında Kazlıçeşme istasyonu başlangıç alınarak Hat 2 gidiş yolu, Hat 1 dönüş yolu olarak kullanılacaktır hükmü bulunmaktadır. Buna göre işletmeciliğe açılmış hat kesimi için trenlerin Kazlıçeşme-Ayrılıkçeşmesi istasyonları arasında Hat-2 den gidiş yapmaları, Ayrılıkçeşmesi-Kazlıçeşme istikametinde ise Hat-1 üzerinden dönüş yapmaları planlanmıştır. Hat-2 den Ayrılıkçeşmesi istasyonuna gelen trenlerin Hat-1 e geçiş yapmaları için kullanılan kuyruk hattı 16 Aralık 2015 tarihinde halen devam eden CR3 inşaat sahasında kalmıştır. Bu sebeple Ayrılıkçeşmesi istasyonu Hat-2 ye gelen trenler aynı yoldan hareket ederek Üsküdar İstasyonu girişinde bulunan S makastan Hat-1 e geçerek seyirlerine devam etmektedirler. (Resim 8) T1 Kazlicesme Yenikapi Sirkeci Üsküdar Ayrilikçeşme T2 T3 H4 T1 ve H5 hatları (TCDD sahibi) dahil olmak üzere trenlerin depolanması ve bakımı için Sirkeci ye Resim 8 (Marmaray Hat İşletim Planı) Kazanın gerçekleştiği 12 Nisan 2016 tarihinde Ayrılıkçeşmesi istasyonundan saat 07:48 de hareket eden 10023 numaralı tren Hat-1 e geçiş yapacağı Üsküdar doğu girişte bulunan M02 numaralı makasın mutabakat vermemesi dolayısıyla kırmızı ihbar veren Üsküdar Hat-2 S03 Doğu giriş sinyali önünde otomatik olarak durmuştur. (Resim 9) 12
Resim 9 (Üsküdar M02 Makas ve S03 Sinyalin Trafik Kontrolörü Kumanda Masasından Görünüşü) 10023 numaralı trenin Makinisti saat 07:50 de kırmızı ihbar veren Üsküdar S03 Doğu giriş sinyalinde durduğunu Trafik Kumanda Merkezine bildirmiştir. Nöbetçi trafik kontrolörünün ihtiyaç gidermek için lavaboda bulunduğu sırada kendi görevine ilaveten trafik kontrolörü görevini de üstlenen süpervizör tarafından M02 makasın mutabakat vermemesi nedeniyle makiniste saat: 07:52 de RM modda (azami hız 25 km/s) ve makasları kontrol şartıyla S02 numaralı sinyalden kırmızı geçiş izni verilmiştir. Makinist, trenin hareketinden sonra Üsküdar Doğu giriş M02 makasın giriş dillerinin sapmalı olarak Hat-1 istikametine tanzimli olduğunu görerek seyre devam etmiştir. M02 Makasın giriş dillerinin Hat-1 istikametine tanzimli olmasına rağmen motorlu oynar göbek dilinin ters yönde (doğru yola tanzimli) olması sebebiyle tren seti göbek dili üzerinden geçtiği esnada deray etmiştir. Deray neticesinde 10023 numaralı tren CRA57-MCF1 ilk vagonunun 4 dingili, arkasındaki CRA57-T5 vagonunun batı taraf bojisinin tek dingilinin hattan çıkması sonucu 22 metre mesafe sonra beton zemin üzerine oturarak durmuştur. 3.2. Kaza Sonrasındaki Süreç ve Hattın Trafiğe Açılması Herhangi bir ölüm veya yaralanmanın olmadığı kaza sonrasında saat 08:20 itibari ile 10023 sefer numaralı trenin yolcuları tünel içerisinde bulunan yürüme yolları üzerinden yaya olarak Marmaray Üsküdar İstasyonuna tahliye edilmiştir. Kaza sonrası saat 08:40 tan itibaren Üsküdar-Kazlıçeşme arasında her iki hatta Ayrılıkçeşmesi-Üsküdar arasında ise Hat-1'den 10 dakika ara ile işletmeciliğe başlanmıştır. Bu süreçte Ayrılıkçeşmesi-Üsküdar arası Hat-2 kullanılamamıştır. 13
Kaza sonrası deray kaldırma çalışmaları için saat 08:20 de Sirkeci istasyonundan hareket eden TCDD Sirkeci Loko Bakım Atölye Müdürlüğü imdat ekibi ve kurtarma aracı kaza yerine saat 09:30 da gelerek çalışmalara başlamıştır. Yapılan çalışmalar sonucu CRA57-MCF1 vagonunun derayı saat 16:30 da, CRA57-T5 vagonunun derayı da saat 17:10 da kaldırılmıştır. Kırılan rayların yerine geçici kesilen rayın konulması için başlatılan çalışmalar saat 17:50 de tamamlanmış, ardından saat 18:10 da CR57-CR59 setler hareketleri için gerekli kontroller yapılarak kaza mahallinden makasın doğu kısmına çekilmiştir. Derayın makas üzerinden kaldırılmasıyla saat 18:20 de tamirata başlanmış ve temizlik işlemlerinin bitmesinden sonra kapalı olan hat kesimi 13 Nisan 2016 tarihinde saat 06:20 de tren trafiğine açılmıştır. 4. DEĞERLENDİRME 4.1. Tren İşletmeciliği Hakkında Mevzuatlar 4.1.1. Sistem İşletim Senaryoları ve Marmaray Trafik Talimatı Marmaray hattındaki tren trafiğinin düzenlenmesi için TCDD tarafından hazırlanarak 01/08/2013 tarihinde yürürlüğe giren Marmaray Trafik Talimatının 28 inci maddesinin 88 inci bendinde Karşılaşılabilecek arıza durumlarında karşılaşılan olayın durumuna göre sistem işletim senaryoları arıza operasyonu uygulanacaktır. hükmü bulunmaktadır. Marmaray hat kesimlerinde emniyetli çalışma yapılabilmesi için işletmecilik esnasında karşılaşılabilecek durumları gösteren normal işletim, arızi işletim ve acil durum senaryoları bulunmaktadır. Bu senaryolardan 3.2. Makro Senaryo ARZ2 Sinyalizasyon Hatası ana başlığı altındaki 3.2.2. Senaryo ARZ2-2 Makas Tanzim Hatası alt başlığında Marmaray hat kesimi üzerinde bulunan makaslarda meydana gelebilecek hata sonucunda doğru arıza hali yönetimi ile ilgili prosedür açıklanmıştır. Buna göre; Senaryo ARZ2-2 Makas Tanzim Hatası Bu senaryo makas hatası sonucunda doğru arıza hali yönetimi ile ilgili prosedürü açıklamaktadır. Bu senaryo aşağıdaki hususları içerir: o Raporlama hatası süreci; o Uygulanacak arıza modu operasyonu; o Yolcu anonsları; o Sorun giderildikten sonra sistem operasyonlarının yeniden başlatılması 14
Bu senaryo sadece, hata türüne bağlı olmak kaydıyla, hatalı bir makas ile çalışılması durumuyla ilgili prosedürleri işaret eder. Bu senaryo üç alt-senaryoyu dikkate almaktadır; o Alt-senaryo ARZ2-2-1 Makas arızalıdır; o Alt-senaryo ARZ2-2-2 Makas istenilen pozisyona tanzim edilememektedir; Operasyon Tanımları Bu senaryo ve dahil olan ilgili alt sistemleri için kullanılan olayların sıralı listesi aşağıda bulunmaktadır. N Altsistem/ Personel Olay 1 Olayın başlangıcı İşletme Yönetim Merkezi(OCC) ye SIG tarafından bir makas hatası raporlanır. Bir tren arızalı makasa yaklaşmaktadır. Trafik Kontrolörü makası uzaktan doğru pozisyona getirmeye çalışır ancak başaramaz. 2 SIG Hatanın saptanmasından sonra SIG sistemi treni etkilenen makas üzerindeki bütün Hareket Yetkilerini (MA) iptal ederek hatalı makasın blok bölümüne yaklaşmadan önce hemen durdurur. 3 Trafik Kontrolörü Hattın etkilenen bölümünde hareket eden tüm trenlere bir sonraki istasyonda durma veya istasyonda durma süresini doldurmakta olan tüm trenlere hareket etmeme emrini verir. Hareket Yetkileri (MA) otomatik olarak iptal edilecektir. 4 İletişim Sistem gecikmesini anons eder. Koordinatörü PA sisteminin üzerinden yapılamıyorsa, / Sürücü istasyonlardaki yolcuları İstasyon Personeli bilgilendirir. 5 İletişim Koordinatörü / Sürücü Trendeki yolculara iki istasyon arasında durulacağı ve kısa surede normal tren işletiminin başlatılacağı bilgisini verir. 6 Süpervizör Trafik Kontrolörüne etkilenen alanın çevresinde bir çalışma bölgesi uygulama talimatı verir. (Bkz. Senaryo ARZ1-8 Çalışma Bölgesi Uygulaması) 7 Bakım Koordinatörü Bakım Personelini makasla iletişim kurulamadığı bilgisini vererek arızalı makas bölgesine gönderir. 8 Bakım Personeli Etkilenen bölüme ulaşır ve Trafik Kontrolöründen hatta giriş izni ister. Operasyon Türü Komut Otomatik SIG treni durdurur Manuel İşletme Yönetim Merkezi(OCC) SIG üzerinden komut Manuel İstasyonlara ve trenlere anonslarla Manuel Manuel Manuel Manuel Trene anonsla Bakım Personeline telsizle Trafik Kontrolörüne telsizle 15
N Altsistem/ Personel Olay 9 Trafik Kontrolörü Etkilenen bölümde hiç bir trenin çalışmadığından emin olur. Bakım Personeli sahadayken makasın bulunduğu bölgeyi tren hareketleri olmaması için bloke eder. Bakım Personeline hat alanına girmesi için izin verir. 10 Bakım Personeli Arızalı makas bölgesine onarım için gerekli yedek parçalarla birlikte hareket eder. 11 Bakım Personeli Sahaya ulaşır ve arızalı makası inceler; Trafik Kontrolörüne makas arızasını raporlar. 12 Trafik Kontrolörü Raporlanan durumu analiz eder: Alt-senaryo ARZ2-2-1 Makas arızalıdır; Alt-senaryo ARZ2-2-2 Makas istenilen pozisyona tanzim edilememektedir; Alt-senaryo ARZ2-2-1 Makas arızalıdır 13.1 Trafik Kontrolörü Bakım Personeline arızalı makası onarması için çalıma izni verir. 14.1 Bakım Personeli Tahmini arıza süresi hakkında Trafik Kontrolörünü bilgilendirir. 15.1 Süpervizör Arızalı makası servise alma süresine bağlı olarak alternatif bir strateji geliştirir. Eğer gerekliyse Trafik Kontrolörüne alternatif stratejiyi uygulama talimatı verir. (Bkz. Hata! Başvuru kaynağı ulunamadı.ve Hata! Başvuru kaynağı bulunamadı.kısa Geri Dönüş İşletimi kapsamındaki örnek). 16.1 Bakım Personeli Makası tren trafiğini en az etkileyecek şekilde hemen onarır. Makas arızasının uzun süreli onarımı gerektiğine karar verirse geçici olarak onararak bakım kuşağına kadar sınırlı seyirle trenlerin geçişini sağlar. Trafik Kontrolörüne bilgi verir. 17.1 Trafik Kontrolörü Kumanda Konsolu üzerindeki makasın pozisyonunu kontrol eder : Durum 1A Makas algılanıyor Durum 1B Makas algılanmıyor. Durum 1A Makas Algılanıyor 18.1A Trafik Kontrolörü Bakım Personelinden alınan bilgi doğrultusunda etkilenen hat kesimi Operasyon Türü Manuel Manuel Manuel Manuel Komut İşletme Yönetim Merkezi(OCC) SIG Komutu Trafik Kontrolörüne telsizle Manuel Bakım Personeline telsizle Manuel Trafik Kontrolörüne telsizle Manuel SIG İşletme Yönetim Merkezi(OCC) Manuel Trafik Kontrolörüne telsizle Manuel SIG İşletme Yönetim Merkezi(OCC) Manuel TSR Yöneticisi iş istasyonu; 16
N Altsistem/ Personel Olay boyunca sınırlı seyirle trenlerin hareketlerine izin verir. 19.1A SIG Sistemdeki trenler uygulanan yeni servis stratejisine uygun olarak ilerlerler. 20.1A İletişim İstasyonlara ve araçlara sistemin Koordinatörü / onarıldığını anons eder. Sürücü / PA ve PID sistemleri üzerinden İstasyon Personeli yapılamıyorsa, istasyonlardaki yolcuları İstasyon Personeli bilgilendirir. 21.1A Trafik Kontrolörü Bakım Personeline bakım kuşağında makası kesin olarak onarmaları için program yapmalarını ister. Durum 1B Makas algılanamıyor 18.1B Trafik Kontrolörü Sürücüye treni RM moduna geçirmesini ve treni makasın üzerinden max 25Km/s altındaki hız limiti ile sürmesini ve bir sonraki istasyonda durmasını bildirir. 19.1B Sürücü Kontrol tablosu üzerindeki anahtarı kullanarak RM modunda treni istenen hız limitinin altında harekete geçirir. Makasın doğru pozisyonda olduğu görsel olarak kontrol eder, makasdan geçer ve durarak Trafik Kontrolörüne durumu rapor eder. 20.1B Trafik Kontrolörü Sürücüye Otomatik moda geçmesini bildirir. 21.1B Sürücü Kontrol tablosu üzerindeki anahtarı kullanarak Otomatik (ATO) moda geçer. Trafik Kontrolörüne durumu rapor eder. 22.1B Trafik Kontrolörü Eğer Trafik Kontrolörü aşama 14.1 de bu şekilde yapmamış ise alternatif stratejiyi uygular. (Bkz. Hata! Başvuru kaynağı ulunamadı.işletimi ve Hata! Başvuru kaynağı bulunamadı. nde verilen örnek). 23.1B Trafik Kontrolörü Bakım Personeline uygulanabilir kurallarla makası kesin olarak onarmaları talimatını verir. (hatta erişim / iş izni gereklidir / çalışma bölgesi uygulaması). Operasyon Türü Otomatik Komut Sürücülere telsizle SIG Manuel İstasyonlara ve trenlere anonslar Manuel Telsizle Bakım Personeline Manuel Manuel Telsizle Sürücüye Otomatik ten RM Moduna geç; Telsizle Trafik Kontrolörüne Manuel Telsizle Sürücüye Manuel RM Modundan Otomatik e geç; Telsizle Trafik Kontrolörüne Manuel İşletme Yönetim Merkezi(OCC) SIG Manuel Telsizle Bakım Personeline 24.1B Trafik Kontrolörü Bütün sürücülere hareket izni verir. Manuel Telsizle Sürücü 25.1B Sürücüler Otomatik START butonuna basar. Manuel OTOMATIK START butonu 26.1B SIG Makas bölgesine yaklaşan trenleri bir Otomatik SIG önceki sinyalde durdurur. 27.1B Sürücüler İşletme Yönetim Merkezi (OCC) ile iletişime geçer. 28.1B Trafik Kontrolörü Makas onarılıp da doğru algılanma sağlanınca, Bakım Personeline çalışma bölgesini boşaltmalarını, alternatif servis Manuel Telsizle Bakım Personeli 17
N Altsistem/ Personel Olay operasyonlarını durdurmalarını ve normal servise geçilmesini bildirir. Alt-senaryo ARZ2-2-2 Makas istenilen pozisyona tanzim edilememesi 13.2 Trafik Kontrolörü Bakım Personeline arızalı makası tamir etmelerini için çalışma izni verir. 14.2 Bakım Personeli Makasın mekanik olarak sağlam olduğu, ancak pozisyonunun OCC deki konumuna göre doğru olmadığı değerlendirmesini yaparak, Trafik Kontrolörüne bilgi verir. 15.2 Trafik Kontrolörü Bakım Personeline makası doğru pozisyona getirmelerini ve rapor vermelerini bildirir. 16.2 Bakım Personeli Makası Trafik Kontrolörünün istediği pozisyona getirir ve bu pozisyonda sabit kalabilmesini sağlar. 17.2 Trafik Kontrolörü İşletme Yönetim Merkezi(OCC) üzerindeki monitörden makasın pozisyonunu kontrol eder: Durum 2A Makas algılaması doğru; Durum 2B Makas algılanmıyor. Durum 2A Makas Algılaması Doğru 18.2A Normal servisi sağlamak üzere 18.1A dan 22.1A ya kadar olan aşamaları uygular. Durum 2B Makas Algılanmıyor 18.2B Normal servisi sağlamak üzere 18.1B dan 27.B ya kadar olan aşamaları uygular. Operasyon Türü Komut SIG İşletme Yönetim Merkezi(OCC) Manuel Telsizle Bakım Personeli Manuel Telsizle Trafik Kontrolörü Manuel Telsizle Bakım Personeli Manuel Telsizle Trafik Kontrolörü Manuel SIG İşletme Yönetim Merkezi(OCC) Kaza öncesinde arızalanan ve mutabakat vermeyen makas dolayısıyla kırmızı bildiri veren S03 numaralı sinyal önünde otomatik olarak duran CRA57 numaralı tren makinistine Marmaray Trafik Talimatının 28 inci maddesinin 88 inci bendi gereği arızi işletim senaryolarına göre RM moduna geçerek sınırlı seyirle ilerleme talimatı verilmiştir. Ancak operasyon tanımlarının sıralı listesinde 7 nci sırada belirtilen bakım koordinatörünün görevlendirdiği bakım personelinin 11 inci sırada belirtildiği şekilde trafik kontrolörüne makas arızasını raporlaması ve buna göre 12 nci sırada belirtilen trafik kontrolörünün raporlanan durumu analiz edip Alt-senaryo ARZ2-2-1 Makas arızalıdır başlığındaki sıra no: 13.1. den başlayan alt senaryoları uygulaması gerekirken bu maddeleri atlayarak Durum 1B Makas algılanamıyor başlığındaki sıra no: 18.1B den başlayan alt senaryoları uyguladığı değerlendirilmiştir. 18
4.1.2. TCDD Telsiz Yönetmeliği Hükümleri TCDD tarafından hazırlanarak 01/01/2003 tarihinde yürürlüğe giren TCDD Telsiz Yönetmeliğinin 8 inci maddesinin b fıkrasında Aramayı yapan önce kendi kodu veya numarasını sonra aradığı yerin kodunu veya numarasını belirtir ve tamam diyerek konuşmayı bitirir. Aranan telsizin yetkilisi bu duyuruyu aldığında; önce kendisini arayanın kodunu veya numarasını, sonra kendi kodunu veya numarasını söyler ve dinlemede olduğunu bildirir. Bunun üzerine arayan görevli konuşmasını yapar ve tamam diyerek konuşmayı bitirir. Konuşmayı dinleyerek aynen tekrarlar ve sonunda anlaşıldı tamam diyerek konuşmayı bitirir. Her ikisinin de tamam demesi ile haberleşme tamamlanmış olur. Eğer verilen emir veya konuşma tam anlaşılmamış ise, emrin anlaşılmadığı ve tekrarlanması aynı şekilde istenir. hükmü bulunmaktadır. TCDD Telsiz Yönetmeliğinde belirtilen hükmün aksine makinistin yaptığı emir tekrarında süpervizör tarafından verilen trafikle ilgili bir emir sonrasında makasları kontrol ederek ifadesini atlamış olması, buna karşılık süpervizörün emrin makinist tarafından birebir tekrarlanmadığı halde emri bir kez daha tekrarlatmayıp tamam diyerek konuşmayı bitirmesine istinaden personelin TCDD Telsiz Yönetmeliğinde yazılı kurallara vakıf olmadıkları veya bu kuralları uygulamadıkları değerlendirilmiştir. 4.1.3. Trenlerin Hazırlanması ve Trafiğine Ait Yönetmelik TCDD tarafından hazırlanarak 30/01/2003 tarihinde yürürlüğe giren Trenlerin Hazırlanması ve Trafiğine Ait Yönetmeliğin Dur Bildirisinde Yapılacak İşlemler başlıklı 93 üncü maddesinin 6 ncı fıkrasında Tren, lokomotif veya tren hükmüne göre sefer eden araçlar, bir giriş veya çıkış sinyalinin dur bildirisi ile durdurulur ve bu madde hükümlerine göre hareketlerine izin verilirse, geçiş yolları üzerindeki bütün makasların giriş veya çıkışlarına düzenlenmiş olduğunun; Tren, lokomotif, araç veya manevra personeli tarafından kontrol edilmesi ve/veya verilecek emre göre veya emir alınamadığında seyre uygun şekilde, masadan/panodan veya elle düzenlenerek kilitlenmesi zorunludur. hükmü bulunmaktadır. Kaza öncesinde süpervizör ile yaptığı telsiz görüşmesinde makasları kontrol etmek şartıyla kırmızı geçiş izni verilen makinistin makasın dil ucunu kontrol etmesine rağmen makasın göbek dilini kontrol etmemesi durumuna istinaden yukarıdaki yönetmelik hükmünün aksine; makas pozisyonlarının kontrol işlemlerinin sağlıklı olarak yapılmadığı değerlendirilmektedir. 19
4.2. Personel Davranışları Personelle yapılan görüşmeler sonucunda; Süpervizörün; kaza günü mutabakat arızası veren M02 numaralı makasın makinist marifetiyle kontrol edilerek yolun bir an önce trafiğe açılması gerekliliği, böylece arkada bulunan diğer trenlerin beklemesinin önlenebileceği düşüncesiyle hareket ettiği, Marmaray tünel bölgesinde bu tip arızalarda trenin beklemesinin yolcular açısından rahatsızlıklara, tedirginliğe ve paniğe neden olduğu, yolcuların bu tip beklemelerde kapıları zorlayıp açmaya çalıştıkları, huzursuzluklarının bir an önce giderilmesinin gerekliliği şeklinde kendini psikolojik baskı altında hissederek hareket ettiği değerlendirilmiştir. Makinistin; kaza günü Üsküdar S03 sinyalinin kırmızı olması nedeniyle trenin otomatik olarak sinyalde durması sonrasında Üsküdar Trafik Kumanda Merkezinde bulunan süpervizör ile telsizle görüşerek verilen kırmızı geçiş iznine istinaden treni RM moduna alarak sınırlı seyirle (Azami hız: 25 km/s) hareket ettirmesi, THTY hükümlerine uygun olarak makasın dil ucunu kontrol edip sapma yapacak şekilde oturmuş olduğunu görmesi üzerine trenin seyrine devam etmesi ve treni deray ettiğini anladıktan sonra durdurduğunu bildirmesine istinaden makinistin makasın oynar göbek kısmına hiç dikkat etmediği hatta burada bulunan oynar göbek hakkında bilgisinin olmadığı değerlendirilmiştir. Makinistin sistemin otomatik olarak tren hızını azami 25 km/s e sınırlandırdığı RM modunda iken sinyal ile makas arasındaki bölgede tren hızını 23 km/s e kadar çıkarması incelendiğinde; tünel içindeki aydınlatmanın ve tren projektörünün yetersiz olması dolayısıyla makas pozisyonlarının sağlıklı bir şekilde görülememesi göz önüne alındığında arızi bir durumda yapılacak durma hareketi için intikal süresi açısından uygun hızla gidilmediği değerlendirilmiştir. 4.3. Marmaray Hatlarındaki Makasların Bakımı, Takibi ve Kontrol Edilmesi 4.3.1. Marmaray Hatlarında Makaslara Uygulanan Kontrol Periyotları Marmaray hatlarında yüklenici firma ve Altyapı Yatırımları Genel Müdürlüğü tarafından verilen bakım manuellerinde makasların gözle kontrol periyodu altı ayda bir olarak planlanmış iken Marmaray Yol Bakım Onarım Müdürlüğü tarafından TCDD Hat Bakım El Kitabında verilen değerler olan iki haftada bir kontrol periyodu kullanılmaktadır. Bununla beraber yine firma ve AYGM tarafından verilen bakım manuellerinde makasların donanım kullanarak kontrol periyodu altı ayda bir olarak planlanmış iken Marmaray Yol Bakım Onarım Müdürlüğü tarafından TCDD Hat Bakım El Kitabında verilen değerler olan dört ayda bir kontrol periyodu kullanılmaktadır. TCDD Hat Bakım El Kitabında verilen bakım periyotları 20
dikkate alınmak kaydıyla makaslara en son olarak 18/02/2016 tarihinde donanım kullanarak kontrol yapıldığı ve bu kontrolün 18/06/2016 tarihine kadar geçerlilik süresinin bulunduğu, en son yapılan gözle kontrolün ise 07/04/2016 tarihinde yapıldığı ve bu kontrolün de 21/04/2016 tarihine kadar geçerlilik süresinin bulunduğu tespit edilmiş olup makasların düzenli olarak kontrol edildiği değerlendirilmektedir. 4.3.2. Marmaray Hatlarında Makas Motorları ve Elektromekanik Aksamlarına Uygulanan Kontrol Periyotları Üsküdar Trafik Kumanda Merkezi kayıtlarına göre kazanın meydana geldiği Üsküdar M02 numaralı makasta 21/10/2013 13/04/2016 tarihleri arasında yedi adet arıza meydana gelmiştir. Meydana gelen arızalara yüklenici firma (Siemens Elsitel) personeli tarafından müdahale edilerek ıslah edilmiştir. Marmaray hatlarında makas motorları ve elektromekanik aksamlarına uygulanan bakım, kontrol ve tamirat işlemlerine dair asıl işveren Altyapı Yatırımları Genel Müdürlüğü, yüklenici firma Siemens-Elsitel firması ve müşavir firma Avrasyaconsult firmasıdır. Asıl işveren ve yüklenici tarafından verilen Makas Motorları Düzenli Bakım Kılavuzunda belirtilen görev tanımları ve bakım periyotları tablo 2 de verilmiştir. Üç ayda bir kontrol edilecek işlemler 6001 Makas motorunun Genel Temizliğinin Doğrulanması, 6002 Makas motorunun helezon ve sonsuz dişli çarkının yağlanması, 6006 Makas motorunun harici durumunun doğrulanması, 6007 Makas motorunun dahili durumunun doğrulanması, 6008 Güç kaynağı kesicisinin muayenesi, Altı ayda bir kontrol edilecek işlemler 6003 Makas motorunun ve bağlantılarının tahrik çubuğunun, detektör kızaklarının ve detektör kastanyolalarının yağlanması, 6004 Makas motorunun indirgeme dişlisinin, güç kaynağı kesme mekanizmasının ve devre kontrol tertibatının yağlanması, 6009 Manuel işletme doğruluğunun doğrulanması, 6010 Güç işletmesi doğruluğunun doğrulanması, 6011 Tespit sisteminin doğrulanması, 21
6012 Devre kontrol kontaklarının doğrulanması ve silindir muayenesi, Yılda bir kontrol edilecek işlemler 6005 Kavrama pedalı takımının yağlanması, 6013 Bağlantı kesme kutuları koşullarının doğrulanması, Tablo 2 Tablo 2 incelendiğinde Marmaray hatlarında yüklenici firma ve Altyapı Yatırımları Genel Müdürlüğü tarafından verilen Makas Motorları Düzenli Bakım Kılavuzunda belirtilen görev 6006 Makas motorunun harici durumunun doğrulanması ve görev 6007 Makas motorunun dâhili durumunun doğrulanması başlıklı görevlere ekli 20 maddelik kontrol listesinde makasların hareket ve tespit ayarı (2-4 ayarı) belirtilmiştir. Muayene periyodunun üç ayda bir olarak planlanmış olduğu 6006 ve 6007 numaralı görevler ile ekli listesindeki kontrollerin en son olarak 29/02/2016 tarihinde yapıldığı ve bu kontrollerin 29/05/2016 tarihine kadar geçerlilik süresinin bulunduğu tespit edilmiş olup makasların yüklenici firma tarafından düzenli olarak kontrol edildiği ve yapılan çalışmaların elektronik olarak MMS sistemine kayıt edildiği ancak Marmaray Tesisler Bakım Onarım Müdürlüğü personelinin bu sisteme müdahale ve kontrol etme görevinin olmadığı tespit edilmiştir. Makasların elektromekanik aksamlarının periyodik bakımlarında ve meydana gelen arızalara müdahaleler esnasında yüklenici firma personeline TCDD tarafından yayımlanan ve 20/10/2011 tarihinde yürürlüğe giren Demiryolu Üzerinde, Kenarında ve Yakınında Üçüncü Şahıslar Tarafından Yapılacak, Yol Bakım ve İnşaat Çalışmalarında Uyulacak Emniyet Kurallarına Dair 2701 Numaralı Genel Emirde belirtilen Refakat Görevlisi görev ve sorumlulukları kapsamında Marmaray Tesisler Bakım Onarım Müdürlüğü personeli tarafından nezaret edilmektedir. Makas Motorları Düzenli Bakım Kılavuzunda belirtilen görev tanımları ve bakım periyotları hakkında Marmaray Tesisler Bakım Onarım Müdürlüğü personelinin teknik olarak eğitim almadıkları ve yapılan çalışmaların kontrol ve kabulü konusunda yetkilerinin olmadığı tespit edilmiştir. 22
5. SONUÇLAR 5.1. Makas Elektro Mekanik Aksamları Bakımlarının Kontrol ve Denetimi TCDD Marmaray Tesisler Bakım Onarım Müdürlüğü personelinin Makas Motorları Düzenli Bakım Kılavuzunda belirtilen bakım-onarıma yönelik konular hakkında eğitim almadıkları ve hatlarda yapılan bakım-onarım çalışmaları hakkında kontrol ve denetim yetkisine sahip olmadıkları tespit edilmiştir. Demiryolu altyapı işletmecisinin (TCDD) dahil olmadığı denetim sonucunda Marmaray CR3 yüklenicisi (Siemens-Elsitel) firması tarafından yapılan bakımların kontrol ve kabulü konusunda altyapı işletmecisi TCDD açısından otorite boşluğu doğmakta olduğu ve tüm sistemin emniyetli işletilmesinin sadece yüklenici firmanın inisiyatifine bırakılmış olduğu sonucuna ulaşılmıştır. 5.2. Marmaray Sistem İşletim Senaryoları Süpervizörün Marmaray arızi işletim senaryolarından Makas Tanzim Hatası başlıklı senaryoda verilen sıralamayı uygulamadığı sonucuna ulaşılmıştır. 5.3. Telsiz Konuşmaları Marmaray Üsküdar Kumanda Merkezi ile tren personeli aralarında geçen telsiz konuşmalarında emir tekrarı konusunda TCDD Telsiz Yönetmeliği ve THTY hükümlerine uyulmadığı sonucuna ulaşılmıştır. 5.4. Makasların Kontrol Edilmesi Tünel içinde aydınlatmanın ve trenin projektörünün yetersiz olması, bununla birlikte sinyal ile makas arasındaki bölgede tren hızının 23 km/s e kadar çıkması dolayısıyla makasın pozisyonlarının sağlıklı bir şekilde görülebilmesi ve arızi bir durumda yapılacak durma hareketi için intikal süresi açısından uygun hızla gidilmediği sonucuna ulaşılmıştır. Makasların kontrol edilmesi konusunda oynar göbekli makaslar hakkında yeterli bilgiye sahip olmayan makinist personele kaza sonrasında hizmet içi eğitim verilmesine başlanılması konu hakkındaki farkındalığın oluştuğu sonucuna ulaşılmıştır. 23
6. TAVSİYELER 6.1. Devlet Demiryolları İşletmesi Genel Müdürlüğüne 6.1.1. Marmaray işletmeciliğinde trafikle ilgili personele Marmaray Arızi İşletim Senaryoları konusunda tekrarlama eğitimleri verilmelidir. 6.1.2. Marmaray hatlarında görevlendirilecek olan makinistlere verilen programlı eğitim müfredatına oynar göbekli makaslar konusu eklenmelidir. 6.1.3. Marmaray işletmeciliğinde tren trafiğiyle ilgili görevlerde çalışan personele TCDD Telsiz Yönetmeliğinde belirtilen konuşma kalıpları hakkında hizmet içi eğitimler verilmelidir. 6.1.4. Makinistler tarafından makas pozisyonlarının net bir şekilde görülebilmesi için alt yapıda veya tren setlerinde ilave önlemler alınmalıdır. 6.2. Altyapı Yatırımları Genel Müdürlüğüne 6.2.1. Marmaray işletmeciliğinde yüklenici firma tarafından makasların elektromekanik aksamları üzerinde yapılan periyodik bakım onarım çalışmaları ile meydana gelen arızalara müdahalelerin kontrolü ve denetimi hususunda TCDD nin de yetkilendirilmesine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır. 24