T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TEPECİK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ CERRAHİ GEREKTİREN HASTALIKLAR HEMŞİRELİK BAKIM REHBERİ 2013 Derleyenler Dr. Ömer ENGİN Hem. Fadime KAÇAR Hem. Gülçiçek METE Hem. Zozan DOĞAN ÖZBEK Hem. Duygu ALDAŞ Düzenleyenler Doç. Dr. Önder KALENDERER Hem. Dilek TURAN Hem. Ayşen ÖZEL Bilimsel Danışman Dr. Muharrem KARAOĞLAN
ÖNSÖZ Hemşirelik bilim ve sanattan oluşan bir sağlık disiplinidir. Ekonomik ve sosyal değişimler, hemşireliğin profesyonelleşme süreci, yeniliklerin getirdiği değişimler, bakımda kaliteyi artırma gereksinimi hemşirelerin bilgilerini güncellemeleri zorunluluğunu getirmiştir. Bu nedenlerle Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi hemşirelik hizmet içi eğitimi kapsamında hemşirelik bakım hizmetlerinin kalitesinin artırılması ve meslektaşlarımızın çalıştığı birimlerdeki uygulamalarında kaynak olabilmesi amaçlı bu rehber hazırlanmıştır. Etkinliğini ve saygınlığını bilgi birikiminden alacağına inandığımız meslektaşlarımıza bu rehberi hazırlarken, zor çalışma koşulları altında vakit ayırıp derleme yapan değerli hemşirelerimize, bilimsel danışmanlığı ile katkıda bulunan değerli hekimlerimize, hemşirelik mesleğine her konuda destek olan, özellikle bu rehberlerin hazırlanması sırasında her türlü imkanı sağlayan Başhekimimiz Prof. Dr. Orhan Gazi Yiğitbaşı ve çalışmalarımızda her zaman yanımızda olan Başhemşiremiz Gülşen İpekoğlu na teşekkürlerimizi sunarız. Hemşireler bakımın belirleyicisi ve biçimlendiricisidirler Ayşen Özel Dilek Turan Önder Kalenderer 1
İÇİNDEKİLER CERRAHİ GEREKTİREN HASTALIKLAR VE HEMŞİRELİK BAKIMI 4 AKUT KARIN 4 AKUT KARIN CERRAHİ SEBEPLERİ 4 AKUT KARIN CERRAHİ OLMAYAN SEBEPLERİ 5 LOKALİZASYONUNA GÖRE KARIN AĞRISININ SEBEPLERİ 7 SIK RASTLANAN AKUT KARIN SEBEPLERİ 7 AKUT KOLESİSTİT 7 HEMŞİRELİK BAKIMI 9 AKUT APANDİSİT 11 AKUT APANDİSİT OLUŞUMUNDA ROL OYNAYAN NEDENLER 11 HEMŞİRELİK BAKIMI 12 AKUT PANKREATİT 13 HEMŞİRELİK BAKIMI 15 BATIN TRAVMASI 15 HEMŞİRELİK BAKIMI 17 BARSAĞIN CERRAHİ GİRİŞİM GEREKTİREN HASTALIKLARI 17 HEMŞİRELİK BAKIMI 19 FOURNİER GANGRENİ 19 HEMOROİD 20 HEMŞİRELİK BAKIMI 22 ANAL FİSSÜR 22 PERİANAL FİSTÜL 23 HERNİLER 23 HERNİ TÜRLERİ 24 HEMŞİRELİK BAKIMI 25 İNTESTİNAL OBSTRÜKSİYONLAR 27 HEMŞİRELİK BAKIMI 28 MEZENTER ARTER HASTALIĞI 28 PİLONİDAL SİNÜS 29 HEMŞİRELİK BAKIMI 29 YANIKLAR 30 BİRİNCİ DERECE YANIKLAR 30 İKİNCİ DERECE YANIKLAR 30 ÜÇÜNCÜ DERECE YANIKLAR 31 2
DAHA DERİN YANIKLAR 31 YANIĞIN BOYUTLARI 31 YANIK YARASI TEDAVİSİ 32 YANIK YARASI TEDAVİSİNDE KULLANILAN YÖNTEM VE MATERYALLER 33 ŞEFFAF FİLM ÖRTÜLER (Biyosentetik Örtüler) 33 ANTİMİKROBİYAL AJANLAR 33 BİYOLOJİK PANSUMAN MATERYALLERİ 34 ESKAR EKSİZYONU VE GREFTLEME 34 YANIKLI HASTADA HEMŞİRELİK BAKIMI 34 YANIK PANSUMANI 36 KANSERLER 37 KANSERSE METASTAZ MEKANİZMASI 37 KANSERDE TEHLİKE BELİRTİLERİ 37 TÜMÖRLERİN EVRELENDİRİLMESİ 37 MİDE KANSERLERİ 38 AMELİYAT ÖNCESİ HEMŞİRELİK BAKIMI 39 AMELİYAT SONRASI HEMŞİRELİK BAKIMI 40 KOLOREKTAL KANSERLER 41 AMELİYAT ÖNCESİ HEMŞİRELİK BAKIMI 43 AMELİYAT SONRASI HEMŞİRELİK BAKIMI 43 PANKREAS KANSERİ 44 HEMŞİRELİK BAKIMI 45 TİROİD KANSERLERİ 46 AMELİYAT ÖNCESİ HEMŞİRELİK BAKIMI 48 AMELİYAT SONRASI HEMŞİRELİK BAKIMI 49 MEME KANSERİ 50 KANSERİN YERLEŞİMİ 53 MEME KANSERİNDE ERKEN TANI VE TARAMA YÖNTEMLERİ 54 AMELİYAT ÖNCESİ HEMŞİRELİK BAKIMI 61 AMELİYAT SONRASI HEMŞİRELİK BAKIMI 62 EHA EGZERSİZLERİ 64 CODMAN (SARKAÇ) EGZERSİZLERİ 65 LENF ÖDEM 68 LENF ÖDEMDE HEMŞİRELİK BAKIMI 69 AMELİYAT ÖNCESİ GENEL HEMŞİRELİK BAKIMI 72 AMELİYAT SONRASI GENEL HEMŞİRELİK BAKIMI 85 KAYNAKLAR 92 3
CERRAHİ GEREKTİREN HASTALIKLAR VE HEMŞİRELİK BAKIMI AKUT KARIN Akut karın, ani başlayan, karın ağrısı ile karakterize, acil cerrahi gerektirebilecek hastalık tablosunun adıdır. Akut karın; bir hastalığı değil, karın ağrısına yol açan hastalıkların sebep olduğu bir tabloyu ifade eder. Akut iltihabi olaylar, perforasyonlar ve ileus akut karın sendromunun başlıca sebepleridir. Çabuk tanı konulması gereklidir, çünkü çoğu hastada akut karın tablosu batın içi aciller nedeniyle oluşur. Ayırıcı tanı önemlidir, her zaman akut batın sendromu şüphesi acil cerrahi yaklaşım gerektirmez. Akut karın sebepleri cerrahi ve cerrahi olmayan şekilde sıralanabilir. AKUT KARIN CERRAHİ SEBEPLERİ a)gastrointestinal Akut apandisit Akut peptik ülser hastalığı (kanama, perforasyon, stenoz) Akut divertiküler hastalık (inflamasyon, abse, kanama, perforasyon) İnce barsak obstrüksiyonu (adezyon, boğulmuş fıtık) Kalın barsak obstrüksiyonu (kolon kanseri, sigmoid volvulus) Mezenterik damar oklüzyonu (barsak iskemisi, gangren) İnflamatuar barsak hastalığı Meckel divertiküliti Abdominal travma b)pankreas, Karaciğer, Safra Yolları, Dalak Pankreatit, biliyer kolik, kolesistit, kolanjit c) Jinekolojik Dış gebelik rüptürü Over kisti rüptürü, torsiyonu Salpenjit, tubaovarian abse d)retroperitoneum Abdominal aort anevrizması rüptürü 4
e)supradiyafragmatik Pnömotoraks Pulmoner emboli Akut perikardit AKUT KARIN CERRAHİ OLMAYAN SEBEPLERİ a)metabolik Diabetik ketoasidoz Adrenal yetmezlik Üremi, hiperkalsemi b)toksik Böcek sokmaları, akrep-yılan serumu Kursun zehirlenmesi, ilaçlar c)nörojenik Herpes zoster Abdominal epilepsi Spinal kord tümör/enfeksiyon, kök basısı d)kardiyopulmoner Pnömoni, ampiyem Akut MI, miyokardit Belirti ve bulgular Ağrı Akut karın ağrısının sebebi genellikle intraabdominal organların çeşitli hastalıkları olmakla beraber, komşu doku ve organlar, toksik-metabolik olaylar ve sistemik hastalıklar da karın ağrısına sebep olabilir. Karın ağrısı başlıca visseral, pariyetal (somatik) ve yansıyan ağrı olmak üzere üç tiptir. 5
A RI V SSERAL A RI PAR YETAL A RI YANSIYAN A RI GER L M T P A RI NFLAMATUVAR A RI SKEM K A RI Şekil 1:Karın ağrısının oluşum mekanizmasına göre tipleri 1-Visseral (iç organda hissedilen) ağrı a)gerilim tipi ağrı: Tipik olarak belirsiz, lokalizasyonu tam anlaşılamayan derin bir ağrıdır. Hastalar rahat bir pozisyon bulmak için sürekli bir çaba içindedir. Gastroenteritler, konstipasyon, akut pankreatit ağrıları bu gruba girer. b)inflamatuar ağrı: Gerilim tipi ağrı gibi derin ve lokalizasyonu belirsiz olarak başlar. Farklı olarak kaynağı genellikle peritondaki inflamasyondur. Klasik örneği apandisittir. Gerilime bağlı visseral ağrıdan farklı olarak, inflamatuar ağrılı hasta hareketsiz yatmaya gayret eder. c)iskemik ağrı: En az görülen fakat en ciddi ağrı tipidir. Karakteri ani başlangıçlı, yoğun, devamlı ve ilerleyicidir. Diğer abdominal ağrı tiplerinin aksine analjeziyle hafiflemez. 2-Pariyetal (somatik) ağrı İç organlardaki inflamasyon peritona ulaştığı zaman ortaya çıkan şiddetli ağrıdır. Peritonun direkt irritasyonundan kaynaklanır. Visseral ağrılara göre daha şiddetli ve oldukça lokalizedir. Bu hastalar yatakta olabildiğince hareketsiz yatarlar. Derin nefes alma ve öksürme peritonu hareket ettireceği için ağrıyı artırır. 3-Yansıyan ağrı Hem visseral hem de somatik ağrının özelliklerini taşır. Hastalıklı organın uzağında bir yerde lokalize olan ağrıdır. Genellikle iç organlardan kaynaklanır, keskindir ve uzun sürelidir. Safra hastalıklarında sağ omuzda duyulan ağrı, üreter koliğinde kasık, skrotum veya labiada duyulan ağrı yansıyan ağrının örnekleridirler. 6
LOKALİZASYONUNA GÖRE KARIN AĞRISININ SEBEPLERİ Kusma Akut batın ağrısına genellikle bulantı ve kusma yakınmaları eşlik eder. Kusma karın hastalığının ilk belirtisi olabileceği gibi, distal ince barsaktaki ya da kolondaki bir tıkanmada hiç olmayabilir. Böyle durumlarda bile, kusmanın yerine iştahsızlık, gıdalara karşı isteksizlik ve bulantı görülür. Kusmanın tarzı, içeriği ve sıklığı önemlidir. Örneğin; bir kere ya da birkaç gün içinde 1-2 kere kusma, yavaş başlayan bir akut apandisitin belirtisi olabilir. Sık ve büyük miktarlarda kusma, mideye yakın obstrüksiyonlarda (tıkanmalarda) görülür. Diyare: Gastroenterit ve iskemik kolitte diyare görülür. Kabızlık: Akut karın olgularının birçoğunda ileus tablosu nedeni ile kabızlık oluşur. Gaz, gaita çıkışının durması batında distansiyona sebep olur. SIK RASTLANAN AKUT KARIN SEBEPLERİ 1-AKUT KOLESİSTİT Safra kesesi, bir periton uzantısı ile karaciğere bağlanan, 35-50 cc hacminde bir oluşumdur. Normal bir insanda günlük salgılanan safra miktarı 500-1100 ml dir. Safra, karaciğerden sağ ve sol hepatik kanallarla (duktus hepatikus) safra kesesine gelir, burada konsantre edilir ve duktus sistikus aracılığı ile koledok kanalına oradan da intestinal sisteme atılır. Safranın yapısında safra tuzları, safra pigmentleri, yağ, kolesterol ve protein bulunur. Safra asitleri karaciğer tarafından kolesterolden yapılır, safra kesesinde konsantrasyonu artar ve yemek yenildikten sonra dışarı atılmak üzere depo edilir. Safranın %95 i barsaklardan geri emilir, %5 i ise dışkı ile dışarı atılır. Resim 1:Safra kesesi Resim 2:Safra Sistemi 7
Akut kolesistit, safra kesesinin kimyasal veya bakteriyel bir iltihabıdır. Zamanında ve uygun tedavi yapılmazsa yaygın peritonit ve ölümle sonuçlanabilir. Olguların %95 inde kolelitiazis (akut taşlı kolesistit) ile birlikte bulunur. %5 olguda taş yoktur (akut taşsız kolesistit). Kilolu ve sedanter yaşam sürenlerde ve bazı etnik gruplarda (Çinliler, Yahudiler, İtalyanlar) daha sıklıkta rastlanmaktadır. Akut kolesistit eski ağrıların tekrarlaması şeklinde ve genellikle yemeklerden sonra başlar. Ağrı kısa zamanda devamlı bir şekle dönüşür. Safra koliği şeklinde kese kontraksiyonu (kasılma) ile aralıklı ağrı başlar. Tablo ilerledikçe iltihabi olay peritona kadar ulaşır, ağrı daha şiddetli ve devamlı bir hal alır. Ağrı genellikle sağ üst kadrana ve epigastriuma lokalizedir ve sağ skapulaya yayılabilir. Akut kolesistitin tedavisi medikal ve cerrahi olmak üzere iki şekildedir. Etiyoloji Akut kolesistit safra taşları ve %90 olguda bu taşların sistik kanalı tıkaması ile ilişkilidir. Sistik kanalın taşla tıkanması yaygın nedenidir. %5-10 olguda da sistik kanalı tıkayan taş bulunmamaktadır (akalküloz kolesistit). Böyle olguların %50 sinde enflamasyon nedeni bulunamamıştır. Hepatik helicobakter bakterileri sorumlu tutulmaktadır. Majör önlenebilen risk etken obesite ve sedanter yaşam tarzıdır. Hasta günlük aktivitesini artırır ve düşük yağlı besinlerle beslenirse kolesistit riski düşürülebilir. Bireyler bol egzersiz ve diyet yapmaya teşvik edilmelidir. Belirti ve bulgular Ateş Nabız yüksekliği % 10 oranında sarılık Bulantı- kusma Lökositoz Sağ üst kadranda ağrı Murphy belirtisi; göbekten sağ omuza çekilen çizginin kot kenarını kestiği noktada palpasyon ile hassasiyet olmasıdır. Bu nokta topografik anatomik olarak safra kesesi lokalizasyonunu gösterir. Kronik kolesistitlerde ağrı en fazla birkaç saat sürerken akut kolesitit ağrıları günlerce sürebilir. Ağrıların %60-70 i kolik tarzında ağrılardır. 8
Tedavi Tıbbi Tedavi: Antibiyotik (gram negatif ve pozitif mikroorganizmalara karşı) genellikle ampisilinler, sefalosporinler, aminogilkozidler veya bunların kombinasyonları kullanılabilir. Cerrahi Tedavi: Tanı konduğunda erken veya geç kolesistektomi kararı risk etkenlerine bağlıdır. Kararsız anjinası olan hastalarda, karotis arter hastalığı olanlarda, konjestif kalp yetmezliği olanlarda, sirozlu olgularda geç kolesistektomi tercih edilir. Resim 3: Safra kesesi taşının USG görünümü Resim 4:Laparoskopik ve açık kolesistektomi HEMŞİRELİK BAKIMI Akut kolesistitli hastaların çoğunda üreme (E. coli, klebsiella) vardır. Hastanın ateşi sık takip edilmeli ve hekim istemine uygun antibiyotik başlanmalıdır. Yaşlı hastalarda, steroid ve antienflamatuar ilaç kullanan hastalarda ateş yükselmeyebilir. 9
Akut kolesistit, acil cerrahi gerektiren bir durumdur. Hastaya kesin tanı konulmasından sonra damar yolu açılarak IV sıvı verilmelidir. Hastanın kusması mevcut ve fazla miktarda ise nazogastrik sonda ile dekompresyon yapılır. Kusma sıvı elektrolit dengesinin bozulmasına sebep olacaktır. Hastanın biyokimya tetkikleri kontrol edilmelidir. Akut kolesistitin tedavisine medikal veya cerrahi olarak karar verilebilir ve her iki durumda hemşirelik bakımı farklılık gösterir. Medikal tedavide hekim antibiyotik başlamış ise hastanın antibiyotiğe cevap verip vermemesi önemlidir. Antibiyotik tedavisine cevap veren hastalarda hastanın şikayetlerinde zaman içinde gerileme görülecektir. Bu klinik iyileşme laboratuar değerlerine de yansır ve lökosit değerlerinde zaman içinde gerileme görülür. Ancak şikayetler gerilemiyor ve günlük hemogram takiplerinde lökosit değerlerinde artma görülüyor ise medikal tedavinin etkili olmadığı düşünülmelidir. Akut kolesistit medikal tedaviye cevap vermez ve perfore olur ise cerrahi tedavi seçeneğine geçilecektir. Laparoskopik kolesistektomi, safra kesesinin laparoskopik girişimle çıkarılmasıdır. Laporoskopik cerrahi, hastalarda erken iyileşmeyi sağlama, insizyon yerinin açık cerrahiye göre küçük olması ve buna bağlı ağrı ve komplikasyonların az olması, hastanın erken beslenmeye başlaması ve günlük yaşam aktivitelerine erken dönmesi, aile ve sosyal çevreden uzak kalmaması, hastanede kalış süresinin kısa olması nedeniyle tercih edilir. Kolesistektomi nedeniyle cerrahi girişim uygulanacak olan hastaya sigara içmemesi ve aspirin gibi pıhtılaşma sürecini etkileyecek ilaçları almaması söylenir. Hastanın işlem öncesi aç olması sağlanmalıdır. Hastada bilinmeyene karşı anksiyete gözlenebilir. Bu yüzden hastaya işleme yönelik açıklama yapılmalı ve soruları yanıtlanmalıdır. Kolesistektomi yapılan hastaların ameliyat sonrası takibinde tansiyon, nabız, solunum gibi vital bulguların takibi, pansuman kontrolü, batın distansiyonunun varlığı, diren konmuş ise diren takibi, hastanın gaz çıkarıp çıkarmadığı, defekasyon varlığı önemlidir. Anestezi etkisi geçtikten sonra hasta yarı oturur pozisyona getirilebilir. Hekim istemine uygun IV sıvılar verilir. Mide distansiyonu varsa NG uygulanabilir. Barsak sesleri normale döndükten sonra yumuşak diyete başlanır. Safra kesesi cerrahisinde insizyon yeri, hastanın dönme ve hareket etmeden kaçınmasına, etkilenen tarafta yaygın ağrıya ve yüzeyel solunuma neden olabilir. Ağrıyı azaltmak ve rahatlığı sağlamak için hekim istemine uygun 10
analjezik yapılmalıdır. Bunun dışında hastanın dönmesine, öksürmesine, derin nefes almasına ve hareket etmesine de yardım edilir. Batın direni konan hastalarda diren renk ve miktar yönünden gözlenmeli, pansuman yapılırken aseptik tekniğe uyulmalıdır. 2-AKUT APANDİSİT Karın ağrısının en sık cerrahi gerektiren nedeni akut apandisittir. Kör bir kese olan apendiksin lümeninin tıkanması ile apandiks içinde sıvı birikir ve distansiyona yol açar. Apandisit tanısının gecikmesi apendiks perforasyonuna ve pürülan materyalin peritona yayılmasına sebep olur. Akut apandisit her yaş grubunda görülebilen, erişkinde akut karın hastalıklarının yarısından fazlasının nedenini oluşturan bir hastalıktır. Erişkinlerde görülme oranı %90, çocuklarda % 7-10 dur. Resim 5:İnflame apendiks AKUT APANDİSİT OLUŞUMUNDA ROL OYNAYAN NEDENLER 1-Lümeni tıkayan nedenler Fekalitler (taşlaşmış feçes) Lenfoid doku hiperplazisi Yabancı cisimler (meyve çekirdekleri, odunsu maddeler vb.) Barsak parazitleri 2-Tıkanma dışı nedenler Sistemik enfeksiyonlar Fibrozis (yaşlılarda) 11
Belirti ve bulgular Karın ağrısı: Akut apandisitin en önemli bulgusudur. Ağrı başlangıçta alt epigastrium veya göbek çevresinde hissedilir (visseral faz). Bu aşamada ağrı çoğunlukla orta derecede, künt nitelikli, yaygın ve devamlıdır. Ağrı zaman zaman azalmakla birlikte hiçbir zaman tamamen geçmez. Göbek çevresinde lokalize olan bu aşmadaki ağrı genellikle 4-6 saat sürer (1-12 saat arasında değişebilir). Bu sürelerin sonunda karın ağrısı sanki yer değiştirip sağ alt kadrana yerleşebilir (somatik faz). İştahsızlık: Hastaların %90-95 inde ağrıdan önce iştahsızlık görülür. Fazla önemsenmeyen bir belirtidir. Bulantı-kusma: Hastaların %75 inde görülür. Bulantı daha sık olmakla birlikte kusma fazla dikkat çekici değildir. Sürekli kusma nadirdir. Hasta bir şey yer içerse kusar. Tedavi Ameliyattan önce IV sıvı verilmeye başlanır. Tanı kesinleşinceye kadar antibiyotik ve ağrı kesici ilaçlar verilmez. Cerrahi tedavide apendektomi uygulanır. Bu işlem en geç 24-48 saat içinde yapılmalıdır. Cerrahi tedavi açık veya laparoskopik olarak yapılabilir. Ameliyat geciktirilmezse ve zamanında yapılırsa mortalite oranı %0,5 ten azdır. Gecikme genellikle organın perforasyonu ile sonuçlanır bu da peritonite ya da batın içi apseleşmeye gidebilir. Resim 6:Cerrahi tedavide apendektominin yapılış evreleri( Schwartz: Principlre of surgery) HEMŞİRELİK BAKIMI Akut apandisit tanısı konan veya düşünülen hastalar ağızdan beslenmemelidir. Su dahil hastanın ağızdan beslenmesi kesilir. 12
Ağrı kesici semptomları baskılayacağı için kesinlikle verilmemelidir. Hastalığın tedavisi cerrahi olduğu için hasta ameliyat için bilgilendirilmeli ameliyata gönderilinceye kadar IV sıvı desteği sağlanmalıdır. Yaşam bulguları sık kontrol edilir. Apandisitin perforasyonu söz konusu ise hekim istemine göre uygun antibiyotik başlanır. 3-AKUT PANKREATİT Pankreas 70-110 gr ağırlığında bir organ olup başlıca iki işlevi bulunmaktadır. Endokrin işlevi; insülin ve glukagon salınımını sağlar, yaşamın sürdürülmesi için mutlak gereklidir. Ekzokrin işlevi; sindirimi kolaylaştıran sodyum bikarbonat ve sindirim enzimlerinin barsak lümenine salınımını sağlar. İnsan pankreasında günde 1500-3000 ml salgı yapılır. Pankreasın inflamasyonuna pankreatit denir. Akut ve kronik olabilir. Ödem, nekroz, endokrin ve ekzokrin fonksiyon bozukluğuna yol açabilir. Akut pankreatit, pankreasın kendi enzimleri ile kendi sindiriminin sonucu oluşan nonbakteriyel inflamasyonudur. Akut pankreatit gelişiminin nedenleri sıklıkla safra taşları, alkolizm ve travmadır. Diğer nedenler arasında ERCP (endoskopik retrograd pankreatografi ), cerrahi, ilaçlar, HIV enfeksiyonu, hiperlipidemi, hiperkalsemi, iskemik ataklar, pankreatik kanal tıkanmaları, akrep zehiri, viral enfeksiyonlar, duodenum tıkanmaları, şişmanlık ve karsinomlar yer alır. Tablo 1:Akut pankreatitlerde en çok kullanılmakta olan Ranson Ölçütleri 0 Saat 48 Saat 1. Yaş > 55 2. BK sayımı > 16.000 mm3 3. Kan şekeri > 200 mg / dl 4. LDH > 350 U / L 5. ALT > 250 U / L 1. Hematokrit >% 10 2. Kan üre azotu sıvı desteğine karşın 5 mg/dl nin üstünde artış 3. Serum Ca < 8 mg / dl (2 mmol / L) 4. po2 < 60 mmhg 5. Serum alb. < 3.2 g / dl (32 g / L) 6. Sıvı sekestrasyonu > 6000 ml *1-3 kriter: orta dereceli pankreatit, 4 mortalite belirgin şekilde artar. 13
Akut pankreatit olgusunda yukarıda belirlenen 11 ölçüt değerlendirildiğinde: Bir veya iki bulgu varsa bu olguda yalnızca tıbbi ve destek tedavisi yeterlidir. 2-3 bulgu durumunda mortalite %15 5-6 bulgu durumunda mortalite %40 civarlarında 7 bulgu durumunda ise mortalite daha yüksektir. Belirti ve bulgular En sık rastlanan bulgu ağrıdır. Genellikle ağır bir yemekten veya alkol alımından sonra ortaya çıkar ve kemer tarzında sırta yayılır. Ağrı epigastriumda başlar ve bir kaç saat sonra şiddetlenir. Sırta doğru yayılım gösterir. Alkolik pankreatitde yemekten 12-48 saat sonra başlar. Biliyer pankreatitde ise yemekten hemen sonra başlar. Ağrı, kusma merkezini uyardığı için bulantı ve kusma vardır. Kusma genellikle öğürtülü biçimdedir. Lokalize peritonitten dolayı ateş ve paralitik ileus olabilir. Ağır pankreatitlerde Grey-Turner ve Cullen (karın yan duvarında görülen ve kan pigmentlerinden oluşan leke) belirtileri olabilir. Bu bulgular %3 olguda görülür. Hastaların %20-25 inde sarılık görülür. Hastaların önemli bir kısmında ateş ve taşikardi vardır. Ağır akut pankreatitlerde hipotansiyon ve şok tablosu gelişebilir. 1 2 Resim 7:Cullen (1) ve Grey-Turner (2) belirtisi Tedavi Komplike olmamış pankreatitin tedavisi medikaldir. Tedavide amaç sıvı-elektrolit dengesizliğini düzeltmek ve pankreasın sekresyon salgısının uyarılmasının önlenmesidir. Ağrının kesilmesi çok önemlidir. Tanı belirsizliği, pankreatik nekroz ve abse durumlarında cerrahi girişim uygulanır. 14
HEMŞİRELİK BAKIMI Hastanın vital bulguları takip edilir. Sıvı-elektrolit dengesinin sağlanması gerekir. Hastada kaybolan sıvı yerine konmalıdır. Hipokalsemi mevcut ise hekim önerisine göre kalsiyum glukonat verilir. Kanama açısından hemogram takibi yapılır. Ağrının kontrolünde morfin vb. ilaçlar kullanılmamalıdır. Septik komplikasyonlar varsa hekim istemine uygun antibiyotik başlanır. Oral alım kesilir. Nazogastrik sonda ile dekompresyon yapılabilir. Pankreas hasarına bağlı olarak kan şekeri yükselebilir. Kan şekeri takibi yapılmalıdır. Kan biyokimya tetkikleri yakından izlenir. Hastanın akut karın ağrıları ve duyarlılığı geriledikten sonra ağızdan beslenmeye geçilebilir. Solunum sorunları gelişirse mekanik ventilasyon desteği için yoğun bakım ünitesine nakledilir ve monitörize edilir. 4-BATIN TRAVMASI Batın travması künt veya penetran olabilir. Batın travması yalnız başına veya diğer bölge travmaları (toraks travması, kafa travması) ile birlikte bulunabilir. Künt batın travmaları nedenleri arasında en sık trafik kazaları, yüksekten düşme ve darp yer alır. Penetran travmaların nedenleri arasında ise bıçaklanma, kurşunlanma, iş kazaları sayılabilir. Batın içi travmada etkilenen organa göre semptomlarda değişiklik görülür. Lümenli organ (mide, kolon, ince barsak, safra yolları) organ yaralanmalarında organ içeriği batın boşluğuna geçeceği için bununla ilgili belirtiler görülür.örneğin künt travmada lümenli organ yaralanması varsa batın içi serbest hava tespit edilir. Eğer periton lavajı uygulanırsa lavaj sıvısında barsak içeriği görülebilir. Penetran yaralanmalarda batın içine kesici delici alet yarasından hava geçeceği için batın içi serbest havanın direk grafide görülmesi barsak yaralanmasının göstergesi olarak düşünülmemelidir. Böbrek yaralanmasında idrarda hematüri karşımıza çıkar. Dalak ve karaciğer yaralanmaları; batın içi kanama, hipotansiyon ve şok belirtilerini gösterebilir. Risk etkenleri Herhangi birşey künt travmaya neden olabilir. Künt travma, barsakları ve diğer karın organlarında yaralanmaya neden olan yırtılma, sıkıştırma veya basınç etkisine sebeb olabilir. Otomobil kazalarında ani ve hızlı bir duruş, direksiyona 15
veya başka bir şeye çarptıran kuvvettir. Penetran travmalar genellikle ateşli silahlarla olur ve büyük ölçüde internal yaralanmaya neden olur. Yaralaması daha az travmatik olmakla birlikte bıçaklanmalar penetran yaralanmalarda ikinci sırayı almaktadır. Travmalar 40 yaşın altındaki genç erişkinlerde başta gelen ölüm nedenlerinden biridir.travma olgularının hepsinin abdominal travma olmamasına karşın, motorlu araç kazalarında yaygındır. Önleyici yöntemlerden birisi emniyet kemeridir ve kaza sırasındaki abdominal travma şiddetini azaltmaktadır. Belirti ve bulgular Travmanın şiddet dercesinin değerlendirilebilmesi için dikkatle alınmış bir hasta öyküsü şarttır. Penetran travmalarda giriş ve çıkış durumunun değerlendirilmesi yaşamsaldır. Hasta her iki tip travmada da akut batın beliritileri gösterebilir. Her iki yaralanmada da iç ya da dış kanamalar meydana gelebilir. Barsak rüptürü varsa peritonit tablosu vardır.tüm karın akıntıları barsak içeriği açısından yakından izlenir. Tanı Peritoneal lavaj, karın yaralanmalarında kanamanın varlığını değerlendirmek amacıyla yagın olarak kullanılmaktadır. Burada peritoneal drenajın renk ve içeriğine dikkat edilir. Batın travmalarının ayırıcı tanısında direk batın grafisi, ultrasonografi, bilgisayarlı batın tomografisi, magnetik resonans gibi görüntüleme yöntemleri ve angiografi, IVP ve diğer yöntemler kullanılabilir. Kanama odağını tespit için az sıklıkla kullanılsa da anjiografi ve radyoizotop teknikler mevcuttur. Günümüzde batın BT, abdominal travmaların değerlendirilmesinde temel tanı aracıdır. Tedavi Herhangi bir abdominal organda küçük bir travma söz konusu ise tanısal testler yapıldıktan sonra hasta gözlem altında tutulabilir. Penetran travmalar ise daima cerrahi girişim gerektirmektedir. Travmanın major komplikasyonları şok, peritonit ve sepsistir. Travmanın ciddiyeti belirlene kadar ağrı dindirilir. Eğer barsak rüptürü varsa enfeksiyonu kontrol altına almak amacıyla yüksek dozda IV antibiyotiklere başlanır. Şok veya hemoraji varsa IV sıvı, kolloid, vazopressörler kullanılabilir. Cerrahi tedavi Tedavi seçimi laparotomidir. Yaralanma durumuna göre cerrahi işlem, basit dikişten rezeksiyon veya kolostomilere kadar değişebilir. 16
HEMŞİRELİK BAKIMI Hastanın yaralanma durumunun dikkatli değerlendirilmesi yaşamsal önem taşır. Hasta hızla acil cerrahi girişim için hazırlanır. Ameliyattan sonra da hekimin belirlediği tedavi protokolü titizlikle uygulanmalıdır. Ağızdan alım kesilir. Ateş, nabız, tansiyon takibi yapılır. IV sıvı desteği en az iki adet periferal kateter yolu ile yapılır. Kan alınmalı, kan grubuna bakılmalı ve hemogram takibi yapılmalıdır. Arteriyel kan gazı bakılması sağlanmalıdır. Travma sonrası en çok hipovolemik şok görülür. Hasta şok belirtileri (taşikardi, mental değişiklik, hipotansiyon, terleme, takipne, solukluk) yönünden dikkatli izlenmelidir. BARSAĞIN CERRAHİ GİRİŞİM GEREKTİREN HASTALIKLARI 1-Crohn Hastalığı (Regional Enterit) Ani düzelmeler ve akut alevlenmeler gösteren, kronik inflamatuar bir hastalıktır. Ağızdan anüse kadar sindirim kanalının herhangi bir yerinde olabilirse de en sık terminal ileumda görülür. Tıbbi tedavi uygulanır. İshal ve abdominal krampları önlemek için barsak motilitesini azaltan ilaçlar, hafif sedatif ve antispazmotikler verilir. Sindirimi kolay, posasız ve besleyici değeri yüksek bir diyet uygulanır. Cerrahi girişim komplikasyonlara yöneliktir. Obstrüksiyon, fistül, abse, perforasyon, kanama gibi komplikasyonlar geliştiğinde, tıbbi yanıt alınmadığında ameliyat uygulanır. Cerrahi girişim; hastalıklı alanın rezeksiyonu ile birlikte uç uca anastomozudur. 2-Ülseratif kolit Ülseratif kolit, kolonun tümü boyunca görülen ve yalnızca mukoza ve submukozayı tutan bir hastalıktır.hastalık rektum ve distal kolonda başlar, rektosigmoid bileşkeyi geçip sigmoid ve inen kolona yayılır.ülseratif kolon, yangı, kalınlaşma, konjesyon ve kan sızıntısı yapan küçük laserasyonlara neden olur ve zamanla abselere dönüşür. Ödem mukazanın aşırı frajilitesine yol açar ve herhangi küçük bir travmadan kanama meydana gelebilir.ülseratf kolit Crohn hastalığından daha yaygındır.tüm yaş guruplarında görülmekle birlikte insidans gençlerde ve Yahudilerde daha yüksektir. 17
Resim 8: Crohn Hastalığı Resim 9: Ülseratif Kolit Belirti ve Bulgular Crohn hastalığı ve ülseretif kolit benzer belirtiler gösterebilir.hastalar karın ağrısı, diyare, sıvı dengesizliği ve kilo kaybından şikayet ederler. Ağır diyare ve kusma metabolik asidoza neden olabilir. Akut ataklar ve beraberinde ateş yükselmesi görülebilir. Hastalığın genel görünümü sağlıklı görünümden, çökkünlüğe, kaşeksiye ve değişen derecelerde solukluğa kadar değişebilir. Devamlı ve süregelen bir kilo kaybı gözlenebilir. Özellikle Crohn hastalığında olmak üzere hemoroidler, perianal abse, fistüller ve ülserler görülebilir. Baryumlu barsak grafileri, ülseratif kolitleri ve Crohn hastalığını ayırdetmek için çekilir. Crohn hastalığında görülen diyare ülseratif kolitte görülen diyareden daha ciddi değildir. Dışkı kıvamı tipik olarak yumuşak veya yarı sıvımsıdır. Dışkılama hissi hastayı gece yatağından uyandırır. Ülserasyon olmadıkça dışkıda kan yoktur. Ülseratif kolitin baştaki belirtisi rektal kanamadır.hastalar sık sık diyare (>20 kez/ gün) atakları geçirirler. Diyarenin sıklığı ve ağırlığı kolonun tutulumuna bağlıdır. Ağır diyareler günde 500-1700 ml sıvı kaybına neden olabilir. Diyare ile birlikte dışkılama isteği, kramp tarzında karın ağrısı oluşabilir.hastada özellikle sol alt kadranda kolik tarzında karın ağrısı vardır. Ağır hastalıklarda bulantı, kusma, iştahsızlık, kilo kaybı, hipokalemi ortaya çıkabilir. Ağır kan kayıpları ve demir eksikliğinden dolayı da anemi gelişebilir. Tedavi Tıbbi tedavide amaç; hem ülseratif kolitte hem de Crohn hastalığında hastalığın belirtilerini kontrol altına almayı sağlamaktır. Crohn hastalığında inflamasyon tüm barsak duvarının tuttuğu ve daha kronik olduğu için iyileşme ülseratif kolit hastalığından daha yavaş olabilir. Bu nedenle, steroid dahil antienflamatuar 18
tedavi Crohn hastalığında daha uzun süreli olablir. Tıbbi tedavinin başarısız kaldığı ülseratif kolit hastalarında tek seçenek carrahi tedavidir. Ülseretif kolit hastalarının %40 ında cerahi tedavi uygulanmaktadır. Crohn hastalarında ise ancak komplikasyonlar gelişirse (tıkanma, perforasyon, kanama, toksik megakolon, abse, fistül) cerrahi tedaviye başvurulur. HEMŞİRELİK BAKIMI Hastanın sıvı elektrolit dengesi takip edilmelidir. Aldığı çıkardığı sıvı izlemi ve kilo takibi yapılmalıdır. Ülseratif kolitte kan kaybı fazla ise hekim istemine göre kan taransfüzyonu yapılabilir. Ataklar sırasında barsak hareketlerini azaltmak için fiziksel aktiviteler en aza indirilir. Hafif ataklı hastalar çalışabilir ama fazla dinlenmeye ihtiyaç duyabilirler. Hasta bu konuda uyarılmalı, dinlenme periyotları konusunda bilgilendirilmelidir. Ateş, aşırı barsak hareketleri, kanama ve ağrısı olan hastalarda yatak istirahati gerekebilir. Hastanın dışkı sayısı, kıvamı, rengi ve kan olup olmadığı kaydedilmelidir. Diayare durumu değerlendirilir. Hekim istemine uygun antidiyareikler verilebilir. Diyare sebebi ile cilt bütünlüğü bozulabilir. Perine temizliği ılık sabunlu su ile yapılmalı ve kurulanmalıdır. Hasta, pamuklu içi çamaşırı kullanması konusunda bilgilendirilmelidir. Ağızdan beslenemiyorsa TPN uygulanır. Ağrı kotrolü sağlanmalıdır. Narkotik analjezikler kullanılmamalıdır. Crohn hastalığı olan bireylere ameliyat öncesi ostomi ve bakımı konusunda bilgi verilmelidir. Ameliyat sonrası dönemde stoma komplikasyonları (stoma nekrozu, kanama, stoma drenajı olmaması, intestinal tıkanıklık, iştahsızlık, ağrı) açısında gözlenmelidir. Hastanın anksiyetesini azaltmak için hastalığı hakkında bilgi verilir, bakıma katılımı sağlanır. FOURNİER GANGRENİ Genital bölge ve perinenin aerobik ve anaerobik bakterilere bağlı nadir görülen nekrotizan fasiitidir (cildin derin tabakaları ve subkütan dokuyu tutan enfeksiyon). Sıklıkla kolorektal ve genitoüriner kaynaklardan köken alır. Multipl organ disfonksiyonu ve ölüme yol açabilir. Erken tanı ve agresif tedavi önemlidir. 19
Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi, cerrahi debridman ve kolostomi uygulanan başlıca tedavi seçeneğidir. Hiperbarik oksijen tedavisi konusunda da araştırmalar mevcuttur. Tedavi Hastalığın başarılı şekilde tedavisi için hızlı ve etkili debridman, antibiyoterapi ve sık yapılan pansumanların büyük rolü vardır. İyileştirmeyi hızlandırmak ve hastanede kalış süresini azaltmak için genel anestezi altında debridmanlar yinelenebilir. Hiberbarik oksijen tedavisi uygulanır. Hastanın konforunu sağlamak amacıyla foley katater uygulanır. Sistotomi ve kolostomi uygulanabilir (fekal bulaşmayı önlemek için). Debritman ve pansuman sonrasında hastalara iyi bir kozmetik sonuç için primer onarım, gereğinde flep ve greflerle rekonstrüksiyon işlemleri yapılmalıdır. Hastaya sıvı desteği yapılır. Erken ve yeterli besin desteği sağlanır. Geniş spekturumlu antibiyotikler kullanılır. Özellikle derindeki dokulardan kültür alınır. HEMOROİD Perianal venlerin genişlemesiyle oluşur. Hemoroidler, karın içi basıncın artmasıyla gelişir. Konstipasyon ve kalıtım en önemli etiyolojik faktördür. Hemoroidli hastaların çoğunda kronik konstipasyon şikayeti ve ailede hemoroid öyküsü vardır. Bununla birlikte beslenme alışkanlığı (posalı gıdaların az tüketilmesi), dışkılama zamanının ertelenmesi, hamilelik (karın içi basıncın artması), baharatlı gıdaların çok tüketilmesi, fazla ayakta durmak, sürekli oturarak çalışmak, ağır yük kaldırmak, şişmanlık, yaşlılık, dışkılamayı kolaylaştırıcı ilaçların sık kullanımı hemoroid oluşumunda risk faktörleridir. Hemoroidler, internal (iç) ve eksternal (dış) olabilirler. Hemoroidler karşımıza kanama ve tromboz şikayeti ile karşımıza çıkabilirler. Kanama hafif damla damla olabileceği gibi kan transfüzyonu gerektirebilecek kadar şiddetli olabilir. Hemoroidlerin tedavisinde medikal tedavi, noneksizyonel metodlar (enjeksiyon skleroterapisi, kriyoterapi, anal dilatasyon, infrared fotokoagülasyon, diatermi) ve cerrahi metodlar (ligasyon, hemoroidektomi) yer alır. 20