EK-2 AILE HEKiMLIGi BIRJMi IZLEME DEGERLENDIRME FORMU Aile Hekimligi Biriminin II Kodu/CKYS Kodu : / Tarih : / / Aile Hekiminin Adi: Sozlesmeli I l/g6revlendirmeli I 1 /Yetkilendirilmis i I Aile Sagligi Elemaninin Adi: Sozlesmeli I 1 / Gorevlendirmeli I I AHB'nin giinccl tclefonu : AH'nin e- posta giincel adresi : AH/ASE'nin GSM : / Kullamlan Otomasyon Programi: Kesin Kayith Kisi Sayisi : Gezici/ Yerinde Hizmet Nufusu: / KDS Gebe Sayisi/ Beyan Gebe Sayisi: / KDS Bebek Sayisi/ Beyan Bebek Sayisi : / KDS 65yas uzeri nufusu/beyan 65 yas uzeri nufusu: / KDS Cocuk Sayisi/Beyan Cocuk Sayisi: / Kesin kayith niifusun bir yil icinde muayene orani: Serviks Ca/kolon Ca/meme Ca hedef niifuslari: / / (NOT: Yukandaki bilgilerin doldurulmasi zorunludur.) 1. Muayene odasinin giri inde bulunan tabela, tabela yonetmeligine uygun mu? a. Evet EH 2. Aile Hekiminin haftahk cahsma plam(cah?ma saati, poliklinik saati, gezici ve yerinde hizmet gunleri/saatleri) muayene odasinin kapi girisinde asili mi? b. Hayir EH 3. Aile Hekimi gorevinin ba^inda mi? i)mazeretli(izinli, raporlu, ev ziyaretinde, gezici/yerinde hizmette) ii)mazeretsiz 4. Aile Sagligi Elemani gorevinin basinda mi? a. Evet I i i)mazeretli(izinli, raporlu, ev ziyaretinde, gezici/yerinde hizmette) ii)mazeretsiz 5. Aile Hekimi yaka karti takiyor mu? a. Evet \Z3 b. Hayir 6. Aile Sagligi Elemani yaka karti takiyor mu? b. Hayir EH 7. Aile Hekimi cali maya uygun onliik veya forma giyiyor mu? a. Evet EH b. Hayir EH 8. Aile Sagligi Elemani cahsmaya uygun onliik veya forma giyiyor mu? a. Evet EH 1
b. Hayir 9. Muayene odasi en az 10 metrekare mi?* a. Evet I i 10. Muayene odasinda lavabo var mi? 11. Muayene odasimn zemin ve duvarlari bakimli ve temiz mi? 12. Muayene odasinda kullanilan malzemeler bakimli ve temiz mi? a. Evet 1 I 13. Muayene odasinda muayene masasinin disaridan gorulmesini engelleyecek $ekilde hasta mahremiyeti saglanmi? mi? b. Hayir I._..J 14. Muayene odasimn ic ortam sicakligi 20-27 C olmasi ko ulu saglaniyor mu? b. Hayir I 1 15. Muayene odasimn ic ortam sicakligi 20-27 C de tutulmasi nasil saglaniyor? a. Klima I 1 b. Kalorifer c. Elektrik sobasi I 1 d. Dogal gaz sobasi I 1 e. Diger i. Belirtiniz 16. Muayene odasimn fiziksel sartlari yeterli mi? Evet Hayir a. Havalandirma I 11 I b. Aydinlatma I '' * 17. Muayene odasinda olmasi gereken standart malzemeler mevcut ve faal mi? Stetoskop Tansiyon aleti Otoskop Oftalmoskop Termometre I ik kaynagi Paravan, perde vb. Muayene masasi Refleks?ekici Qocuk Eriskin Faal Mevcut Faal degil Mevcut degil Aciklama 2
Mezura Fetal el doppleri Asi nakil kabi Snellen eseli 18. Kirmizi ve yesil recete mevcut mu? a. Evet i I b. Hayir 19. Kirmizi ve yesil receteler i?in usuliine uygun muhafaza ( kilit) saglamyor mu? a. Evet i I b. Hayir ED 20. Bakanhkfa ozellikleri belirlenen yazilim ve bilgi teknolojileri kullanihyor mu? 21. Veriler diizenli olarak her ay Bakanhgin belirledigi standartlar 9er9evesinde Bakanhk sunucularina gonderiliyor mu? 22. Bakmakla yukumlii oldugu kisilere ait bilgi sisteminde tuttugu turn verilerin, Evet Hayir a. Mevzuat 9er9evesinde gizliligini saglamis mi? ' 1 I 1 b. Bakanhgin belirledigi standartlarda yedegini almi, guvenligini saglami mi? 23. RIA sertifikah personeli var mi? i. ASE CD ii. AH I 1 iii. Ucretli 9ali tinlan personel 24. RIA uygulamasi yapihyor mu? b. Hayir ^ I I 25-27. maddeler, hekime kayitli turn gebclcrden rastgele olarak se^'ilen %5'ine ait 25. Kayitlari incelenen gebelerin hepsinin!5-49 ya? kadin izlemleri uygun periyotlarda yapilrm mi? 26. Kayitlari incelenen gebelerin hepsinin gebe tespiti 14. hafta veya altmda yapilmis mi? b. Hayir 1 1 27. Kayitlari incelenen gebelerin hepsinin etkin gebelik izlemi yapilmis mi? (Gebe Izlemleri Dogum Oncesi Bakim Protokollerine gore yapilacaktir. 3
i. Hemogram bakilmis mi? 11 ii. Gerekli ise demir baslanmis mi? I 11 I iii. Proteiniiri bakilmis, mi? I 11 I iv. Tansiyon olculmus mu? I 11 1 28. madde, hekime kayitli tiim lohusalardan rastgele olarak secilen %5'ine ait 28. incelenen lohusalarin hepsinin izlemleri yapilmis mi? (Lohusa izlemleri Dogum Sonrasi Bakim protokollerine gore yapilacaktir.) a. Evet b. Hayir CD 29-33. maddeler, hekime kayitli turn bebeklerden rastgele olarak secilen %5'ine ait 29. Kayitlan incelenen bebeklerin hepsinin izlemleri tam ve etkin olarak yapilmis mi? (Bebek izlemleri Bebek tzlem protokollerine gore yapilacaktir.) a. Evet b. Hayir ' ' 30. Kayitlan incelenen bebeklerin hepsinin, hastanede/dogum sonrasinda Neonatal Tarama Programina uygun topuk kani ahnip ahnmadigi sorgulanmis mi? b. Hayir 1=l 31. Kayitlan incelenen bebeklerin hepsinin. Neonatal Tarama Programina uygun topuk kani, aile hekimliginde ahnmis. ve ilgili yerlere gonderilmis mi? b. Hayir ^ 32. Kayitlan incelenen bebeklerin hepsinin isitme Tarama Testinin yapihp yapilmadigi sorgulanmis mi? b. Hayir ^ 33. Kayitlan incelenen bebeklerin hepsinin bebek asilan uygun periyotlarda yapilmis mi? 34. Mevzuat hiikumlerine veya Bakanhk programlanna uygun olarak "Bebeklerde D Vit. Eksikliginin Onlenmesi Ve Kemik Saghginin Korunmasi Projesi" kapsaminda 0-12 ayhk bebeklere D Vit. veriliyor mu? a. Evet 1 b. Hayir ' ' 35. Mevzuat hukumlerine veya Bakanhk programlanna uygun olarak Demir preparati dagitimi yapihyor mu? b. Hayir I 1 4
36. Hekimin kendine kayitli kisjler arasinda kesin verem tanisi konmus hastalar var mi? a. Evet ' ' i. Hekim, 2009/51 sayih genelgesine uygun olarak bu hastalann tumune Dogrudan Gozetim Tedavisi (DGT) uyguluyor ya da diger kurumlarca uygulanan DGT'yi takip ediyor mu? 1. Evet CD 2. Hayir CD 37. Asi sonrasi istenmeyen etki bildirimi yapihyor mu? (Asi Sonrasi Istenmeyen Yan etki ) a. Evet i I c. Bildirim gerektiren vaka olmadi I I 38. Evde bakim (yataga bagimh) hastalarin periyodik kontrolleri yapihyor mu? b. Hayir I 1 39-41. maddeler, hekime kayitli turn kisilerden rastgele olarak secilen 10'una ait 39. Secilen kisilerin hepsinin saghk kayitlari mevcut mu? c. Birkismi(%?) CD 40. Secilen kisilerin hepsinin yilda en az bir defa degerlendirerek saghk kayitlanni guncellenmi mi? c. Birkismi(%?) CD 41. Denetim sirasinda tespit edilen aile hekimligi mevzuatina aykin bir diger durum veya ba ka bir eksiklik var mi? i. Belirtiniz. b. Hayir Denetim Ekip Baskani Denetci Aile Hekimi Adi Soyadi Adi Soyadi Adi Soyadi Imza imza Imza NOT: Aile Hekimligi Uygulamasi Kapsaminda Saghk Bakanhginca Cali$tmlan Personele Yapilacak Odemeler lie S6zle?me Usul ve Esaslan Hakkinda Yonetmeligin Ek-2 sinde yer verilen (ASM fiziki ve tibbi eksikligini 10 giin icinde gidermemek.) maddeleri
ilgilendirmeyen sorulardaki eksikliklerin tamamlanmasi icin 7 gtine kadar makul stireler verilebilir. NOT 2: Halihazirda faaliyette olan aile hekimiigi birimleri bina sartlan ve fizik mekanlan bakimindan 1/1/2014 tarihine kadar yapilacak denetlemelerde eski yonetmelik hiikumlerince i lem tesis edilir. Donanim ve yeni acilan veya yer degistiren aile hekimiigi birimlerinin denetlemesinde ise tiim kriterler icin yeni yonetmelik hiikumlerince islem tesis edilir. * Yer degi tiren ve yeni acilan aile hekimiigi birimleri 19111 aranir. Halihazirda devam eden birimlerde bu kriter aranmaz.