doi: 10.5578/aai.8564 DERLEME REVIEW Atopik dermatitte ıslak pansuman tedavisi Wet-wrap treatment in atopic dermatitis Uzm. Dr. Özlem YILMAZ 1 1 Mersin Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi, Çocuk Allerji ve İmmünoloji Kliniği, Mersin, Türkiye Clinic of Pediatric Allergy and Immunology, Mersin Maternity and Child Care Hospital, Mersin, Turkey ÖZ Atopik dermatit, kronik, alevlenmelerle seyreden, etiyolojisinde çok sayıda etmenin rol oynadığı bir hastalıktır. Atopik dermatitin tedavisinde irritanlardan kaçınma, nemlendiriciler yanında topikal ve sistemik tedaviler kullanılır. Atopik dermatitli olguların yaklaşık %10 u ağırdır ve sistemik tedaviye ihtiyaç gösterebilir. Islak pansuman, orta-ağır şiddetteki atopik dermatitte, konvansiyonel topikal tedavilere dirençli olgularda, diğer sistemik tedavilerden önce düşünülmesi gereken topikal sistemik bir tedavidir. Bir alevlenme dönemi tedavisidir. Altı ay-on yaş arası çocuklarda ve erişkinlerde kullanılır. Derinin temizlenmesi, nemlendirilmesi, lezyonlar üzerine topikal kortikosteroid uygulanması veya bu bölgelerin nemlendirilmesi, daha sonra ıslak ve kuru pansuman ile kapatılması aşamalarını içerir. Islak pansumanda topikal kortikosteroid türü ve seyreltme oranları ile ilgili farklı öneriler bulunmaktadır. Islak pansuman, travmaya karşı engelleyicidir, kaşınma hissini azaltır, epitelyal bariyerin iyileşmesini hızlandırır ve topikal kortikosteroidlerin etkinliğini artırır. Islak pansuman tedavisi, gözlemsel ve kontrollü çalışmaların çoğunluğunda etkin bulunmuştur. Islak pansumanın bir-iki hafta süreyle uygulaması güvenlidir. Genel olarak tedavinin yan etkileri az sayıda ve geçicidir. Sonuç olarak ıslak pansuman orta/ağır atopik dermatitte konvansiyonel topikal tedavilere yanıt alınamayan olgular için etkili bir tedavi yöntemidir. Atopik dermatit tedavisindeki yeri ciddi yan etkileri olan sistemik tedavilerden öncedir. () Anahtar kelimeler: Atopik dermatit, ıslak pansuman, tedavi Geliş Tarihi: 13/10/2014 Kabul Ediliş Tarihi: 08/11/2014 ABSTRACT Atopic dermatitis is a chronic relapsing skin disorder which is multifactorial in origin. Topical and systemic therapies are used in atopic dermatitis treatment in addition to moisturizers and avoidance of irritants. In approximately 10% of the cases, atopic dermatitis is severe and systemic treatment is necessary. Wet-wrap treatment is a topical systemic treatment which should be considered before the other systemic therapies in patients with moderate-severe atopic dermatitis who are refractory to conventional topical therapies. Wet-wrap is a crisis intervention treatment and indicated in children between the ages of 6 months-10 years and in adults. Wet-wrap consists of the stages of deep cleaning, hydration, administration of topical corticosteroids on lesions or moistening of this region and covering of the area with wet and dry dressing, respectively. There are variations on the recommended topical corticosteroids and the dilution ratios. Wet dressings act as a barrier against trauma, reduces itching, accelerates the healing of epithelial barrier and increases the effectiveness of topical corticosteroids. Wet-wrap therapy has been found to be effective in the majority of observational and controlled studies. Wet-wrap therapy is considered to be safe up to 1-2 weeks. In general, the side effects of the treatment are small in number and temporary. In conclusion, wet-wrap therapy is an effective treatment for moderate/severe atopic dermatitis in patients unresponsive to conventional topical treatments. Wet-wrap therapy should be considered in the treatment atopic dermatitis before the other systemic agents with severe side effects. () Key words: Atopic dermatitis, wet-wrap, treatment Received: 13/10/2014 Accepted: 08/11/2014 Yazışma Adresi/Address for Correspondence Uzm. Dr. Özlem YILMAZ Mersin Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi, Çocuk Allerji ve İmmünoloji Kliniği, Mersin, Türkiye e-posta: drozlemyilmaz09@gmail.com 1
Islak pansuman tedavisi Wet-wrap treatment Atopik dermatit, kronik, alevlenmelerle seyreden, etiyolojisinde henüz tam olarak aydınlatılamamış genetik ve çevresel çok sayıda etmenin rol oynadığı bir hastalıktır. Atopik yürüyüşte genellikle ilk olarak ortaya çıkan durumdur. Atopik dermatitli olguların bir kısmında zaman içinde besin allerjisi, allerjik rinit ve astım gibi diğer atopik hastalıklar görülür [1,2]. Atopik dermatitin tedavisinde irritanlardan kaçınma, nemlendiriciler, topikal ve sistemik tedaviler kullanılır [1]. Tedavi, hastalığın ağırlık derecesine göre planlanır. Topikal tedavide nemlendiriciler, seramid içeren bariyer onarıcı kremler, kortikosteroidler, kalsinörin inhibitörleri (pimekrolimus %1, takrolimus %0.03 ve takrolimus 0.1 yer alır [1,3]. Alevlenmeleri kontrol etmekte lokal tedavi seçenekleri genellikle yeterli olur. Fakat olguların yaklaşık %10 u ağırdır ve sistemik tedaviye ihtiyaç gösterebilir [4]. Sistemik tedaviye geçmeden önce lokal tedavinin gerektiği gibi uygulandığından emin olunmalıdır. Sistemik kortikosteroidler, fototerapi ve sistemik immün modülatörler (metotreksat, siklosporin, mikofenolat mofetil ve azotiyoprin) sistemik tedavide kullanılabilecek seçeneklerdir. Atopik dermatitte sistemik tedavi, ağır olgularda, eğer hastalık aktivitesi ve alevlenmeler topikal tedavi seçenekleri ile yeterince kontrol edilemiyorsa verilmelidir [1,4]. Islak pansuman, orta-ağır şiddetteki atopik dermatitte, konvansiyonel topikal tedavilere dirençli olgularda, diğer sistemik tedavilere geçmeden önce düşünülmesi gereken topikal sistemik bir tedavidir. Islak pansumanın hem çocukların hem de erişkinlerin tedavisinde yeri vardır [2-6]. Islak pansuman tedavisi 1987 yılında Nicol ve arkadaşları tarafından tanımlanmıştır [7]. Pediatride ilk uygulama ise Goodyear ve arkadaşları tarafından 1991 yılında yapılmıştır [8]. Yıllar içinde farklı merkezler kendi ıslak pansuman uygulamalarını geliştirmiş ve yayınlamışlardır [2, 9-12]. Bu derlemede atopik dermatit tedavisinde ıslak pansuman tedavisi, uygulanışı, etki mekanizmaları, yararları, yan etkileri ve bilinen güvenlik sınırları ile birlikte tartışılacaktır. Islak Pansuman Nedir? Islak pansuman orta-ağır atopik dermatitin alevlenme dönemlerinde kullanılması önerilen bir tedavi şeklidir [2-6]. Kısaca tanımlamak gerekirse, derinin temizlenmesi, nemlendirilmesi, lezyonlar üzerine topikal kortikosteroid uygulanması ve daha sonra bu bölgelerin önce ıslak ve ardından kuru gazlı bez ya da o bölgeye tam uygun elastik giysi kapatılması aşamalarından oluşan bir tedavi yöntemidir. Topikal tedavi verilmeden lezyonların ıslak ve kuru sargılar ile kapatılması da ıslak pansumanın farklı bir uygulama yöntemidir [11]. Islak Pansuman Nasıl Uygulanır? Uygulamadan önce derinin temiz olması istenir. Bunun için ph si cilde uygun ürünlerle banyo yapılması önerilir. Daha sonra kapatılacak bölgeler 10-15 dakika süreyle ılık musluk suyu içeren bir kap içinde bekletilerek nemlendirilir. Suyun fazlası havlu ile nazik bir şekilde kurulanır. İlk 3-5 dakika içinde lezyonlu bölgeye topikal kostikosteroid, normal görünümlü deriye nemlendirici sürülür [2,11]. Daha sonra uygulama bölgesi ıslak ılık gazlı bez ile 2-3 kat sarılır. Islak sargıların üzeri kuru gazlı bez ile tekrar sarılır (Resim 1). Değişik merkezlerin topikal tedavi ajanları ve sargı materyali açısından birbirinden kısmen farklı olan uygulamaları mevcuttur. Bu uygulamalar maddeler halinde şu şekilde özetlenebilir: 1. Lezyonlu bölgeye topikal kortikosteroid (krem ya da merhem) ve normal görünümlü deriye nemlendirici uygulanması [3]. 2. Tek başına lezyon üzerine topikal kortikosteroid uygulanması [9]. 3. Tüm bölgelere nemlendirici uygulanması [13,14]. 4. Hiçbir topikal uygulama yapılmadan derinin direkt olarak sırasıyla ıslak ve kuru pansuman ile kapatılması [6,7,15]. Kontaminasyonu önlemek için, topikal uygulama plastik bir kaşık veya abeslang ile yapılabilir [2]. Deri yüzeyini kapatmak için gazlı bez veya vücuda tam oturan hazır elastik bandajlar kullanılır. Sargılar ılık musluk suyu veya serum fizyolojik ile ıslatılır [3,11]. Suyun fazlası sıkılır. Örtücü materyal kesinlikle kuru alanlar içermemeli, aynı zamanda su damlatacak derecede ıslak da olmamalıdır [3]. Islak pansuman materyali, lezyonlu bölgeyi tamamen kapatmalıdır. Islak pansumanın üzeri Resim 1. Atopik dermatitte ıslak pansuman uygulaması. 2
Yılmaz Ö kuru pansuman ile kapatılmalıdır veya hastaya kuru ve bölgeyi sıkı örten kıyafet giydirilmelidir. Islak pansuman literatürde nemlendirici ve/veya kortikosteroid uygulanmadan derinin direkt olarak yukarıda tariflenen şekilde önce ıslak, ardından kuru sargı ile kapatılması şeklinde de tariflenmiştir. Topikal kortikosteroidler ile ıslak pansuman sadece nemlendirici ile uygulanana göre daha hızlı ve etkilidir [5]. Islak pansumanda topikal kortikosteroid tedavisi ile ilgili de farklı öneriler bulunmaktadır. Bu öneriler önerilen ajanların türü ve seyreltme oranları açısından farklılık gösterir. Bu konudaki öneriler şu şekildedir: 1. Vücuda triamsinolon asetonid %0.1 ve yüz bölgesine dezonid %0.05 merhem uygulaması bu önerilerden biridir [3,6]. 2. Flutikazon propiyonat ya da mometazone furoatın 1/10 dilüsyonla vücuda (Bir kısım kortikosteroid, dokuz kısım %20 vazelin-nemlendirici krem); 1/20 dilüsyonla (Bir kısım kortikosteroid, 19 kısım %20 vazelin-nemlendirici krem) yüze uygulanması. Yüze ıslak pansuman yapılmaması ve buradaki lezyonların düşük potensli topikal kortikosteroid veya topikal kalsinörin inhibitörü (%1 pimekrolimus veya %0.3 takrolimus) ile tedavisi de öneriler arasındadır [9]. Topikal kalsinörin inhibitörlerinin pansuman altına uygulanması önerilmez [16]. Islak sargılar kuruyunca (1-2 saat içinde) açılabilir veya bir sprey yardımıyla yeniden ıslatılabilir. Gece boyunca yeniden ıslatma hastanın uykusunu bozmamak için önerilmez. Islak pansumanın gece yatmadan önce uygulanması ve uyku sırasında hastada kalması da pratik başka bir uygulamadır [3,6]. Pansumanların hastada kalış süresi 1-2 saatten 24 saate kadar değişebilir [3,5,6,11]. Tedavi süresi kişiye göre belirlenmelidir. Klinik çalışmalarda birbirinden farklı uygulamalar mevcuttur. Islak pansuman için genellikle önerilen süre 2 ile 14 gün arasındadır [5]. Çalışmalarda genellikle 7 günlük uygulama ile yeterli klinik yanıt elde edildiği belirtilmektedir [6]. Islak pansumanın 7 ve 14 günlük uygulamalarını karşılaştıran bir çalışmada, tedavinin 14 güne uzatılmasıyla az miktarda ek yarar elde edilmiştir [17]. Islak pansuman sırasında hastalar ayaktan günübirlik izlenebilir. Başka bir görüşe göre ise yatılarak tedavi önerilmektedir. Tedavinin zaman alıcı olması ve uygulamanın karmaşıklığı nedeniyle yatırılarak tedavi daha çok tercih edilmektedir [2,5]. Islak Pansuman Kimlere Uygulanır? Islak pansuman diğer sistemik tedavilerin kısmen kontrendike olduğu 6 ay ile 10 yaş arası çocuklara ve erişkinlere uygulanır. Puberte rölatif kontrendikasyon olarak kabul edilir. Çünkü bu yaş grubu stria geliştirmeye yatkındır ve ıslak pansumanın uzun dönem uygulanması sırasında da stria gelişimi gözlenmiştir [9]. Islak pansuman, bir alevlenme tedavisidir; rutin uygulama önerilmez [5]. Hastanın lokal tedaviyi doğru şekilde uygulamasına rağmen tedavinin başarılı olmadığından emin olunmalıdır. Islak pansuman, hafif şiddetteki lezyonlara uygulanmaz; tedavisi zor olgularda tercih edilir. Sonuç olarak ıslak pansuman, lezyonları geniş alanlara dağılan ve hastalığının derecesi orta/ağır olan (objektif SCORAD 35-40 veya SCORAD indeksi 50) ve diğer lokal tedavilere dirençli olgulara uygulanmalıdır [9]. Ayrıca ağır yan etkileri olan sistemik tedavilerden önce düşünülmelidir. Özellikle topikal tedaviye dirençli lezyonların ya da travmaya açık el, ayak gibi bölgelerin bu tedavi için uygun olduğu belirtilmektedir [3]. Islak Pansumanın Etki Mekanizmaları Nasıl Açıklanmaktadır? Pansumanlar, dışarıdan gelen ve/veya kaşıma ile oluşan travmaya karşı bir engelleyici görevi görür. Nemli sargıların yarattığı ıslaklık hissi kaşıntıyı azaltarak olası epitel yaralanmalarını da engeller [3,16]. Epitelyal bariyerin iyileşmesini hızlandırır. Lee ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada, topikal kortikosteroid ve nemlendirici uygulanmadan sadece ıslak ve ardından kuru pansuman uygulanan hastalarda 7. günde epidermal su içeriğinin arttığı, transepidermal su kaybının azaldığı kapalı bölgelerde interselüler alanda lipid yapıdaki lameller cisimlerin arttığı gösterilmiştir [11]. Islak pansuman aynı zamanda topikal kortikosteroidlerin penetrasyonunu ve etkinliğini artırır. Islak pansuman ile topikal kortikosteroidlerin etkinliğini 10 kat artırılabilmek mümkündür [4]. Islak Pansumanın Yararları Nelerdir? Islak pansuman tedavisi, bir çalışma dışındaki bütün gözlemsel ve kontrollü çalışmalarda metodlardaki farklılıklara rağmen etkin bulunmuştur [5,18,19]. Islak pansuman tedavisinde topikal kortikosteroidleri nemlendiriciler ile karşılaştıran çalışmalarda, topikal kortikosteroidler ile tedavi, nemlendiricilerle uygulanana göre daha etkin bulunmuştur [20,21]. Janmohamed ve arkadaşları ıslak nemlendiricilerle dilüe kortikosteroidleri ıslak pansuman tedavisiyle karşılaştıran randomize çift kör plasebo kontrollü çalışmasında, birinci haftadan itibaren SCORAD indeksinde dilüe kortikosteroid uygulanan grupta daha hızlı ve anlamlı bir düşme gözlenmiştir [21]. Islak pansuman, orta-ağır atopik dermatitte sistemik tedavi gereksinimini azaltmaktadır. Yetmiş iki çocuk olgunun SCORAD indeksi ile objektif olarak değerlendirildiği 3
Islak pansuman tedavisi Wet-wrap treatment bir çalışmada, 2-16 gün süreyle uygulanan ıslak pansuman tedavisi ile olguların tamamında SCORAD indeksinde belirgin düşme görülmüş ve hiçbir hastada sistemik tedavi gerekmemiştir. Bu çalışmada başlangıçta atopik dermatit ne kadar ağırsa, hastalar tedaviden o kadar daha fazla fayda görmüştür [6]. Islak pansumanı konvansiyonel tedaviden farklı bulmayan literatürdeki tek çalışmada ise ıslak pansuman ile kortikosteroid uygulaması hem ardı sıra uygulanmamış hem de uygulamada düşük potensli kortikosteroid tercih edilmiştir [19]. Çalışmada iki grup arasında fark bulunmaması yukarıda bahsedilen nedenlerle olabilir. Islak Pansumanın Yan Etkileri Nelerdir? Islak pansuman, genel olarak, seçilen olgulara belirtilen topikal ajanlarla 1-2 hafta süreyle uygulandığında güvenli kabul edilmektedir. Tedavinin yan etkileri az sayıda ve geçicidir. Bunlar ıslak sargıların oluşturduğu rahatsızlık hissi, deride folikülit ve maserasyon oluşumu, sekonder infeksiyonlar (herpes, Pseudomonas aeroginosa) ve geçici adrenal süpresyon olarak sıralanabilir [3,5,22]. Islak sargıların oluşturduğu rahatsızlık hissini önlemek için ıslak pansumanın üzerine uygulanan kuru pansumanın ılık olması ve hastanın üzerine bir battaniye örtülmesi önerilmektedir. Bu uygulamalar ıslak pansumanın aileler için de daha kabul edilebilir olmasını sağlamaktadır [3]. Çalışmalarda folikülit gelişimi ile ilgili oldukça farklı oranlar bildirilmektedir. Bir çalışmada 19 olgunun dokuzunda folikülit (%53) gelişmiş; bu olguların sadece birinde folikülit ağır olarak nitelendirilmiştir [21]. Bir başka çalışmada ise 72 olgunun dördünde (%5.6) folikülit görülmüş; sadece bir olguda oral antibiyotik tedavisi gerekmiştir. İlginç olarak bu çalışmada folikülit gelişen hastaların tamamında antibiyotik verilmesine bağlı olmaksızın atopik dermatit lezyonlarında belirgin iyileşme görüldüğü belirtilmektedir [6]. Bu durum, kutanöz antimikrobiyal aktivitenin ıslak pansuman tedavisi ile düzelmesine bağlı olabilir. Topikal kortikosteroid ile ıslak pansumanın değerlendirildiği kontrollü başka bir çalışmada ise tedavi ile S. aureus kolonizasyonunun azaldığı bulunmuştur [13]. Topikal kortikosteroid uygulamasının tüylerin çıkış yönüne uygun şekilde yapılması folikülit gelişimini azaltabilir [9]. Islak pansuman sırasında sekonder infeksiyon gelişimi nadir olarak belirtilmektedir. Egzematöz lezyonların herpes simpleks virüs veya Pseudomonas ile kontaminasyonu tedavinin nadir olarak bildirilen yan etkileridir. Egzema herpetikum tedavinin rölatif kontrendikasyonu olarak sayılmaktadır [5]. Kuruyan sargıları ıslatmak için kullanılan spreyler, Pseudomonas infeksiyonunun kaynağı olabilir [9]. Topikal olarak uygulanan kortikosteroidlerin sistemik dolaşıma geçerek adrenal süpresyona yol açması ıslak pansumanın ciddi yan etkisidir. Tedavi süresinin 1-2 hafta ile sınırlanması ve kortikosteroid tedavisinin günde bir kez yapılması bu yan etkiyi azaltabilir. Hastanın tedavi sırasında başka nedenle kullanmakta olduğu kortikosteroidler de adrenal süpresyon gelişiminde etkili olabilir [5]. Adrenal süpresyon genellikle geçicidir. Kısa dönem tedaviyle uzun süreli adrenal süpresyon bildirilmemiştir. Hastalara %10 ve %25 seyreltik flutikazon propiyonat krem ile ortalama 17 (11-41) hafta tedavi verilen bir çalışmada 12 erişkin hastanın birinde uzun süreli adrenal süpresyon görülmüştür [18]. Yan etkiler konusunda bahsedilmesi gereken bir başka konu ise ıslak pansumanın hastanın kendisi ve yakınları tarafından kabul edilmesi sorunudur. Özellikle yüz bölgesine yapılan uygulama sırasında bu durumla karşılaşılır. Islak pansuman tedavisi ile ilgili yakın zamanda yayımlanan bir makalede, 39 çocuğun 33 üne yüz maskesi ile tedavi verilmiş fakat 26 çocuğun ebeveyni yüze yapılan ıslak pansumanı çocuklarındaki psikolojik problemler nedeniyle yarıda bırakmıştır. Bu olgularda tedaviye pimekrolimus %1 ile devam edilmiştir [21]. Islak Pansumanın Bilinen Güvenlik Sınırları Nelerdir? Güvenle uygulanabilecek en uzun süre ve tedavi kesiminden sonraki en uzun etki süresi ıslak pansuman tedavisinin henüz kesin olarak bilinmeyen yönleridir. Islak pansumanın 14 güne kadar uygulanmasının güvenli olduğu belirtilmektedir [5,11]. Bu tedaviyle kullanılan toplam kortikosteroid miktarının azaldığı söylenmektedir [5]. Tedavinin bitiminden sonra etkinin birinci ayda halen devam ettiği bildirilmiştir [6]. Islak pansuman uygulamasında kullanılan topikal ajanlar, deriyi kapatmak için kullanılan materyaller, oklüzyon süresi ve tedavi süresi uygulayıcıya göre farklılık gösterebilmektedir. Metodolojideki farklılıkları ortadan kaldırmak ve standart bir yöntem oluşturmak için bilinmeyenlerle ilgili klinik çalışmalara ihtiyaç vardır. Sonuç olarak ıslak pansuman orta/ağır atopik dermatitte konvansiyonel topikal tedavilere yanıt alınamayan lezyonlarda uygulanması önerilen, etkili bir tedavi yöntemidir. 7-14 günlük uygulamaları güvenlidir. Atopik dermatit tedavisindeki yeri ciddi yan etkileri olan sistemik tedav ilerden öncedir. 4
Yılmaz Ö KAYNAKLAR 1. Akdis CA, Akdis M, Bieber T, Bindslev-Jensen C, Boguniewicz M, Eigenmann P, et al. Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults: European Academy of Allergology and Clinical Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology/PRACTALL Consensus Report. Allergy 2006;61:969-87. 2. Schneider L, Tilles S, Lio P, Boguniewicz M, Beck L, LeBovidge J, et al. Atopic dermatitis: A practice parameter update 2012. J Allergy Clin Immunol 2013;131:295-9.e1-27. 3. Boguniewicz M, Nicol N, Kelsay K, Leung DY. A multidisciplinary approach to evaluation and treatment of atopic dermatitis. Semin Cutan Med Surg 2008;27:115-27. 4. Oranje AP. Evidence-based pharmacological treatment of atopic dermatitis: an expert opinion and new expectations. Indian J Dermatol 2014;59:140-2. 5. Devillers AC, Oranje AP. Efficacy and safety of et-wrap dressings as an intervention treatment in children with severe and/or refractory atopic dermatitis: a critical review of the literature. Br J Dermatol 2006;154:579-85. 6. Nicol NH, Boguniewicz M, Strand M, Klinnert MD. Wet wrap therapy in children with moderate to severe atopic dermatitis in a multidisciplinary treatment program. J Allergy Clin Immunol Pract 2014;2:400-6. 7. Nicol NH. Atopic dermatitis: The (wet) wrap-up. Am J Nurs 1987;87:1560-3. 8. Goodyear HM, Spowart K, Harper JI. Wet-wrap dressings for the treatment of atopic eczema in children. Br J Dermatol 1991;125:604. 9. Devillers AC, Oranje AP. Wet-wrap treatment in children with atopic dermatitis: a practical guideline. Pediatr Dermatol 2012;29:24-7. 10. Dabade TS, Davis DM, Wetter DA, Hand JL, McEvoy MT, Pittelkow MR, et al. Wet dressing therapy in conjunction with topical corticosteroids is effective for rapid control of severe pediatric atopic dermatitis: experience with 218 patients over 30 years at Mayo Clinic. J Am Acad Dermatol 2012;67:100-6. 11. Lee JH, Lee SJ, Kim D, Bang D. The effect of wet-wrap dressing on epidermal barrier in patients with atopic dermatitis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007;21:1360-8. 12. Abeck D, Brockow K, Mempel M, Fesq H, Ring J. Treatment of acute exacerbated atopic eczema with emollient-antiseptic preparations using the wet wrap ( wet pajama ) technique. Hautarzt 1999;50:418-21. 13. Turnbull R. Wet wrapping in eczema care. Community Nurse 1999;5:31-2. 14. Twitchen LJ, Lowe AJ. Atopic eczema and wet-wrap dressings. Prof Nurse 1998;14:113-6. 15. Lio PA, Lee M, LeBovidge J, Timmons KG, Schneider L. Clinical management of atopic dermatitis: practical highlights and updates from the atopic dermatitis practice parameter 2012. J Allergy Clin Immunol Pract 2014;2:361-9. 16. Boguniewicz M, Leung DY. The ABC s of managing patients with severe atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2013;132:511-2.e5. 17. Wolkerstorfer A, Visser RL, De Waard van der Spek FB, Mulder PG, Oranje AP. Efficacy and safety of wet-wrap dressings in children with severe atopic dermatitis: influence of corticosteroid dilution. Br J Dermatol 2000;143:999-1004. 18. Devillers AC, de Waard-van der Spek FB, Mulder PG, Oranje AP. Treatment of refractory atopic dermatitis using wet-wrap dressings and diluted corticosteroids: results of standardized treatment in both children and adults. Dermatology 2002;204:50-5. 19. Beattie PE, Lewis-Jones MS. A pilot study on the use of wet wraps in infants with moderate atopic eczema. Clin Exp Dermatol 2004;29:348-53. 20. Schnopp C, Holtmann C, Stock S, Remling R, Fölster-Holst R, Ring J, et al.topical steroids under wet-wrap dressings in atopic dermatitis. A vehicle-controlled trial. Dermatology 2002;204:56-9. 21. Janmohamed SR, Oranje AP, Devillers AC, Rizopoulos D, van Praag MC, Van Gysel D, et al. The proactive wet-wrap method with diluted corticosteroids versus emollients in children with atopic dermatitis: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Am Acad Dermatol 2014;70:1076-82. 22. Oranje AP, Devillers AC, Kunz B, Jones SL, DeRaeve L, Van Gysel D, et al. Treatment of patients with atopic dermatitis using wet-wrap dressings with diluted steroids and/or emollients. An expert panel s opinion and review of the literature. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006;20:1277-86. 5