MTA (MİNERAL TRİOKSİT AGREGAT) BİTİRME TEZİ

T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Restoratif Diş Tedavisi ve Endodonti Anabilim Dalı MTA (MİNERAL TRİOKSİT AGREGAT) BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Hatice KAHRAMAN Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. M. Kemal ÇALIŞKAN İZMİR-2010

1. ÖNSÖZ Tez çalışmam boyunca hoşgörülü ve teşvik edici destekleriyle çalışmalarıma yön veren değerli hocam Prof. Dr. M. Kemal Çalışkan a; araştırma süreci boyunca bilgi ve deneyimleriyle bana her türlü desteği sağlayan değerli doktorumuz Dr. Özlem Gümrükçü Ertürk e; sevgi, güven ve desteklerini her daim arkamda hissettiğim sevgili aileme sonsuz teşekkürlerimi sunuyorum. Saygılarımla, İzmir, 2010 Stj. Diş Hekimi Hatice Kahraman

İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ VE AMAÇ...1 1.1. MTA nın tarihçesi.....1 2. MTA NIN GENEL ÖZELLİKLERİ...2 2.1. MTA nın içeriği...2 2.2. MTA nın fiziksel, kimyasal ve mekanik özellikleri...3 2.3. MTA nın dezavantajları...6 3. MTA NIN ETKİ MEKANİZMASI...9 4. MTA NIN KLİNİK UYGULAMA ALANLARI...12 4.1. Pulpa Kuafajı...13 4.1.1.İnsan Çalışmaları...13 4.1.2.Hayvan Çalışmaları...15 4.2. Pulpotomi...17 4.2.1. İnsan Çalışmaları...17 4.2.2. Hayvan Çalışmaları...20 4.3.Apeksifikasyon...21 4.3.1. İnsan Çalışmaları...21 4.3.2. Hayvan Çalışmaları...22 4.4. Retrograd Dolgu...24 4.4.1. İnsan Çalışmaları...24

4.4.2. Hayvan Çalışmaları...25 4.5. Kanal Tedavisi...26 4.6. Perforasyon Tamiri...28 4.6.1. İnsan Çalışmaları...28 4.6.2. Hayvan Çalışmaları...29 4.7. Kök Rezorpsiyonu Tamiri...30 5. ÖZET...32 6. KAYNAKLAR...33 7. ÖZGEÇMİŞ...45

1. GİRİŞ VE AMAÇ 1.1. MTA NIN TARİHÇESİ Yakın geçmişte Kaliforniya daki Loma Linda Üniversitesi nden Dr. Mahmoud Torabinejad pulpa ve oral kavite arasındaki (mekanik olarak veya çürük nedeniyle açılmış) kök kanal sistemi ile periodonsiyum arasındaki bağlantıları (iyatrojenik perforasyonlar, açık apeksler, rezorbe apeksler, kök ucu preparasyonları) kapatmak için ideal simanın sahip olması gereken tüm özelliklere sahip bir siman geliştirmiştir: Mineral Trioksit Aggregat (MTA; ProRoot MTA Dentsply Tulsa Dental, Tulsa, Okla) (1). İlk olarak gri MTA üretilmiş, ancak dişlerde renklenme yapması nedeniyle estetik arayışlar başlamıştır. Özellikle ön dişlerde sorun yaratan gri MTA (GMTA) yerine beyaz MTA (WMTA) üretilmiştir. Zaman içerisinde MTA nın yeni kompozisyonları üretilmiştir. Angelus white MTA (AWMTA) ve Angelus gray MTA (AGMTA) şiddetli internal rezorptif defektleri tedavi etmede (2) ve kök perforasyonlarını tedavi etmede (3), renk değiştirme sonucuyla da olsa, başarılı olmuştur. AWMTA ile AGMTA nın birlikte yerleştirilmesi sonrası; 6 ay sonra dahi renk değişikliğinin meydana gelmediği kaydedilmiştir (3).

2. MTA NIN GENEL ÖZELLİKLERİ İdeal bir endodontik tamir materyali; kök kanal sistemi ile onu çevreleyen doku arasındaki bağlantı yollarını kapatmalıdır. Buna ek olarak nontoksik, nonkarsinojen, biyouyumlu, doku sıvılarında çözülmeyen olmalıdır ve stabil boyutta kalmalıdır. Mevcut materyaller bu ideal özelliklere sahip değildir ve yapılan çalışmalar neticesinde MTA geliştirilmiştir. MTA pulpa kuafajı, pulpotomi, açık apeksli nekrotik pulpalı dişlerde apikal bariyer oluşumu, kök perforasyon tamiri, kök ucu dolumu ve kök kanal dolgusunda kullanılmak üzere önerilmektedir (4, 5). 2.1. MTA NIN İÇERİĞİ MTA; trikalsiyum silikat, bizmut oksit, dikalsiyum silikat, trikalsiyum alüminat ve kalsiyum sülfat dihidrattan meydana gelmektedir. MTA ayrıca %0,6 ya kadar çözülmez içeriğe, serbest kristalin silikaya sahiptir. Diğer içerikler de kalsiyum oksit, serbest magnezyum oksit, potasyum ve sodyum sülfat bileşimleri olarak sayılabilir (6). WMTA ile GMTA arasındaki kimyasal bileşim farklılıklarını araştırmak için yapılan bir çalışmada, elektron mikroanaliz sonuçları gösterdi ki; kalsiyum oksit, silika ve bizmut oksit MTA nın her iki türünde de benzer seviyelerde bulunmaktadır. GMTA, WMTA ile karşılaştırıldığında aralarındaki fark alüminyum oksit (+122%), MgO (+130%) ve özellikle de FeO (+1000%) in ölçülen konsantrasyonları arasında gözlenmiştir (7). 2

MTA nın yapısındaki trikalsiyum oksitin, kalsiyum hidroksit (CH) in yapısındaki doku sıvılarıyla kalsiyum hidroksite benzer bir tarzda bağ dokusu formasyonuyla sonuçlanan tepkimeler gösterdiği varsayılmaktadır (8). Materyalin içeriği ve çevre dokularla etkileşimi konusunda anlaşma ve bilgi eksikliği vardır. MTA ile yapılan yeni çalışmalar, MTA nın oksit bir karışımdansa silikat bir siman olduğunu göstermiştir (4). 2.2. MTA NIN FİZİKSEL, KİMYASAL VE MEKANİK ÖZELLİKLERİ MTA, kemikte diğer materyallerin üstünde anlamlı ilerleme gösteren endodonti için geliştirilmiş yeni bir materyaldir. Devamlı olarak üzerinde sement gelişmesine izin veren ve belki de periodontal ligamentin rejenerasyonunu kolaylaştıran ilk restoratif materyaldir. Kemik iyileşmesine izin verir, bunun yanında klinik semptomları elimine eder (9). MTA materyali Portland sementin ana bileşenlerinden türetilmiştir. Biyouyumlu endodontik tamir materyali olduğu gösterilmiştir. MTA nın biyouyumlu yapısı, fizyolojik solusyonlara maruz kaldığı zaman hidroksil apatit oluşturmasından dolayı kuvvetle desteklenmektedir. Bazı istisnalarla birlikte MTA geleneksel endodontik tamir materyallerine göre boyama, sıvı filtrasyonu ve bakteriyel penetrasyon sızıntısı modelleriyle yapılan testlerde daha iyi mikrosızıntı koruması sağlamaktadır. MTA materyalinin endodontik kullanımında biyouyumlu yapıya ve mükemmel bir potansiyele sahip olduğu görülmüştür (10). 3

MTA nın basınca dayanıklılığı, intermediat restoratif mateyal (IRM) ve Super EBA IRM ye eşdeğerdir ancak amalgamdan daha düşük seviyededir (11). Yapılan bir çalışmada MTA nın fakültatif bakteriler üzerinde antibakteriyel bir etkiye sahip olduğu gösterilmiştir; ancak tamamen anaerobik olanlar üzerinde ise bir etkisi olmadığı görülmüştür (11). WMTA ile GMTA nın biyouyumluluklarını değerlendirmek için yapılan bir çalışmada, MTA nın bu iki ticari formunun bir günlük tedavi örneklerinde iyi ve benzer bir biyouyumluluk gösterdiği gözlenmiştir, ancak 28 gün sonra uygulanan tedavi örneklerinde biyouyumluluklarının azaldığı, tamamlanmış hücre birleşmesinin gözlenmediği tespit edilmiştir (12). MTA da su-toz oranı arttıkça çözünürlük ve pörozite oranının arttığı bildirilmiştir (13). MTA nın sudaki çözünmüş tuzlarında yapılan kimyasal analizinde, kalsiyumun ana kimyasal bileşik olduğu tespit edilmiştir. Solüsyonun ph düzeyinin 11.94 ile 11.99 arasında değişmekte olduğu ve materyalin oldukça bazik olduğu görülmüştür. Solüsyonda bulunan kalsiyumun ve onun hidroksit iyonlarının bu yüksek ph da etkili oldukları düşünülmektedir. Bu sebeple kalsiyum hidroksitin çıkarılmasının önemli olduğu sonucuna varılabilir; MTA yı yüksek su/tuz oranı ile sonuçlandırmak yararlı olabilir. Ancak karışıma eklenecek su miktarı yoğunluğun kaybedilmesi nedeniyle sınırlandırılmıştır. Bu sınırlama, materyalin taşınması ve sıkıştırılması sırasında ciddi bir sorun oluştuğunu göstermektedir. Bu sebeple de üretici firma tarafından önerilen ideal su tuz oranı %0.33 olmuştur. 4

MTA nın kimyasal kompozisyonu, ph ı ve radyoopasitesini araştırmak için yapılan bir çalışmada; MTA nın amalgam, Super EBA ve IRM ye göre donma zamanı, sıkıştırma basıncı ve çözünürlüğü karşılaştırılmıştır (14). Sonuçlar göstermiştir ki; MTA da yer alan ana moleküller kalsiyum ve fosforlu iyonlardır. Buna ek olarak, MTA başlangıçta 10,2 ph a sahipken karıştırıldıktan üç saat sonra bu değer 12,5 e çıkmaktadır. MTA, Super EBA ve IRM den daha radyoopaktır. Amalgam en kısa donma zamanına (4 dk) sahipken MTA 2 saat 45 dk süreyle en uzun donma zamanına sahiptir. 24 saatlik zaman diliminde MTA materyaller arasında en düşük sıkışma basıncını (40 mpa) göstermiştir, fakat 21 gün sonra bu değer 67 mpa ya yükselmiştir. Son olarak da bu çalışmada IRM dışındaki test edilen materyallerden hiçbiri uygun koşullar altında çözünürlük göstermemiştir. Bu çalışmanın sonuçlarına dayanarak MTA, retrograd dolgu materyali olarak kullanılması için uygun fiziksel özelliklere sahip görünmektedir. Retrograd dolgu materyali olarak kullanıldıklarında MTA, amalgam, Super EBA ve IRM nin sitotoksitelerini araştıran bir çalışmada (15), MTA nın kaydadeğer bir şekilde daha az oranda mikrosızıntıya olanak verdiği ve genel olarak diğer materyallerden daha iyi bir adaptasyona sahip olduğu tespit edilmiştir. MTA nın olası mikrorganizmaların penetrasyonuna direnme yeteneği yüksek düzeyde olacak gibi görünmektedir. MTA; in vitro sızdırmazlık çalışmalarında defalarca denendiğinde sızdırmazlığını koruduğunu göstermiştir (16, 17). Ayrıca; kanama varlığında MTA nın sızdırmazlık derecesinde bir miktar etkilenme söz konusu olmaktadır (18). 5

2.3. MTA NIN DEZAVANTAJLARI MTA nın bilinen başlıca dezavantajları arasında renk değiştirme potansiyeli, materyal bileşiminde toksik elementlerin varlığı, zor işlenme özelliği, uzun sertleşme zamanı, yüksek maliyeti, materyal için bilinen bir çözücü bulunmaması ve iyileşme sonrası ortamdan uzaklaştırılmasının zor olması yer almaktadır (19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34). GMTA ile tedavi edilen dişlerin renk değiştirme potansiyeli sebebiyle üretici firmalar MTA nın yeni bir formülünü, bej rengi piyasaya sürmüştür (35). In vitro yapılan bir çalışma; tüm WMTA örneklerinin materyalin PBS (primary bariatric surgery) ile temasta olan bir kalıp içine yerleştirilmesinden üç gün sonra renk değişikliği gösterdiğini ortaya çıkarmıştır (28). Demir ve manganezin renk değişikliğine yatkınlığa neden olan elementler olabileceği ileri sürülmüştür (36). Kök kanal obturasyonu için gütaperkaya alternatif bir materyal olarak MTA düşünülmüştür. Kök kanal dolgu materyali olarak MTA nın kullanılmasının dezavantajları arasında eğri kök kanallarının tıkanmasındaki zorluk, renk değiştirme potansiyeli ve uzun sertleşme zamanı yer almaktadır (26). MTA nın yüksek maliyeti ile ilgili şikayetler içeren birçok makale bulunmaktadır (23, 25, 37). United Kingdom daki bir araştırmada pediatri diş hekimleriyle gerçekleştirilen konsultasyona göre, hekimlerin %63,6 sının nekrotik pulpalı ve gelişimini tamamlamamış açık apeksli dişlerde apikal bariyerin 6

oluşumunda gerekli gördükleri materyal olan MTA nın maliyetinden yakındıkları ortaya çıkmıştır (25). Birçok klinisyenin MTA nın uygulanması en kolay materyal olduğunu iddia etmesine karşın (38); bazı araştırıcılar MTA nın klinik uygulamalarının basit olmadığına ve pratik gerektirdiğine inanmaktadır (25, 39). MTA nın uzun sertleşme zamanı; MTA nın tek adımda uygulanmaması gerektiği sebepler arasında yer almaktadır ve bu özelliği materyalin eksikliklerinden biri olarak gösterilmektedir. Yapılan araştırmalarda; WMTA nın GMTA ile karşılaştırıldığında belirgin bir şekilde daha kısa sertleşme zamanına sahip olduğu kaydedilmiştir (29, 40). MTA için hazırlanmış bilinen çözücü bir solusyon bulunmamaktadır. Kök kanal dolgusu olarak WMTA kullanılmış olan kök kanallarının retreatmentında döner eğe ve ultrasonik aletler kullanılarak yapılan bir araştırmada; bu aletlerin sertleşmiş MTA yı uzaklaştırmadaki başarısızlıkları ispatlanmıştır (34). Araştırıcılar WMTA yı gütaperka ile birlikte kullandıktan sonra ultrasonik ve döner aletlerle uzaklaştırdıklarında, kök kanal duvarlarında geriye daha az WMTA kaldığını kaydetmiştir. Var olan bunca avantajına rağmen MTA nın uzun sertleşme zamanı ve dişlerde sebep olduğu renk değişikliği gibi dezavantajları da mevcuttur. Bu dezavantajları elimine etmek için çalışılmaktadır; ancak bu dezavantajları elimine 7

etmek amacıyla ilave edilen ya da eksiltilen çeşitli elementlerin MTA nın ideal karakteristiğini etkileyebileceği düşünülmektedir. 8

3. MTA NIN ETKİ MEKANİZMASI Sarkar ve ark (41); kök kanallarını MTA ile doldurmuş ve iki ay süreyle PBS ile temas halinde olacak şekilde yerleştirmiştir. MTA filtreden geçirildiğinde sırasıyla; kalsiyum, silika, bizmut, demir, alüminyum, ve magnezyum iyonlarının ayrıştığı kaydedilmiştir. Kök uçlarının rezeke edilip örneklerin optik mikroskop ve sonrasında SEM ile incelenmesinden ardından; araştırıcılar MTA ile kök kanal duvarları arasında beyaz bir katman varlığını keşfetmiştir. X-ray enerji dağıtıcı ile bu beyaz katmana dair yapılan bir başka araştırmada da; kalsiyum, fosfor, oksijen ve hidroksil apatite (HA) benzer bileşimde oluşmuş bir yapı ortaya çıkmıştır. Araştırıcılar; HA in sürekli kalsiyum ve fosfor serbestleyebildiğini ve kemik metabolizması için gerekli bir süreç olduğunu belirtmiştir. Buna ek olarak, bu fenomen MTA nın kapatma gücünü arttırmakta ve bağ dokusunun rejenerasyonunu ile remineralizasyonunu teşvik etmektedir. Bu sonuçlar baz alındığında Sarkar ve ark; MTA nın biyouyumluluğu, dolum yeteneği ve dentinogenetik aktivitesinin, HA in formasyonu boyunca MTA ve doku sıvıları arasında meydana gelen fizikokimyasal reaksiyonlardan kaynaklandığını ileri sürmüştür. Bozeman ve ortakları (42), Sarkar ve ark (41) nın GMTA ve WMTA kullanarak buldukları sonuçları onaylamıştır. GMTA üzerindeki HA kristal formasyonu miktarının, WMTA üzerindekinden daha fazla olduğunu ortaya çıkarmıştır. Sonuç olarak araştırıcılar GMTA kristalinde daha düşük seviyede silika ve fosfor bulunduğunu, WMTA kristalinde daha fazla kalsiyum iyonu bulunduğunu; GMTA ile WMTA karşılaştırıldığında GMTA nın belirgin bir şekilde daha az silika serbestleştirdiğini bildirmiştir. 9

Son dönemde yapılan bir araştırma MTA üzerinde, materyalin bioaktivitesini belirten karbonat apatitin oluştuğunu ortaya çıkarmıştır (43). Karbonat apatit, bağ dokusunun mineral fazını; kemik, sement ve dentin gibi göstermekte olup biyolojik apatit olarak bilinmektedir. Fizyolojik solusyonlar ile MTA nın çeşitli türleri arasındaki karşılıklı etkileşim üzerinde son dönemlerde yapılan bir çalışmada; MTA nın PBS içine immersiyonundan sonraki ilk saatte materyalin üzerinde beyaz bir çökelme meydana geldiği ve beş gün sonra MTA nın yüzeyini tamamen kapladığı belirtilmiştir (43). Yapılan çalışmalar pulpa dokusu üzerine MTA nın yerleştirilmesinin kollagen matriks üreten hücrelerin proliferasyonuna, migrasyonuna ve differansiyonuna sebep olduğunu göstermiştir (44, 45). Oluşan matriks daha sonra mineralize olmakta ve ilk olarak osteodentin üretmektedir ve bunu pulpa örtülemesinden birkaç ay sonra tersiyer dentin bariyer formasyonu takip etmektedir. MTA nın etki mekanizması; CH ın pulpa örtülemesi sonrası pulpa dokusu üzerindeki etkisine benzemektedir. Tomson ve arkadaşları tarafından son dönemde yapılan bir çalışmada (46); WMTA ve GMTA dan serbestlenen sinyal moleküllerinin dentin tozundan serbestlenenlerden farklı olduğu bildirilmiştir. Serbestlenen sinyal moleküllerinin, kalsifiye bariyer formasyonunun kalitesini ve oranını etkileyebileceği düşünülmektedir. Dentin tozu MTA tozu ile karıştırıldığı takdirde E.faecalis in daha hızlı yok edildiği kaydedilmiştir (47). 10

Materyal uygun konsantrasyonlarda kullanıldığında, MTA nın sementokondüktif ve sementoindüktif özellik gösterdiği kanıtlanmıştır (48). Son dönemde hazırlanan bir makalede; santral dev hücreli granulomanın cerrahi küretajı sonrası kavitenin doldurulmasında destekleyici materyal olarak MTA nın kullanımının hem osteokondüktif hem de osteoindüktif etkiyi indükleyebileceği, tümör sahasında tümörün rekürrensini önlemenin yanı sıra kemik formasyonunu da geliştirebileceği ileri sürülmektedir (49). Mevcut bilgiler baz alındığında, MTA nın bioaktif bir materyal olduğu ve iyileşme için ideal bir ortam yaratma kapasitesi bulunduğu görülmektedir. MTA; insan dokusuyla direkt kontak halinde olacak şekilde yerleştirildiğinden itibaren; şu sıralama gözlenmektedir: 1- Hücre ataşmanı ve proliferasyonu için kalsiyum iyonu serbestleştiren CH oluşmaktadır (41, 42). 2- Alkalin ph ı sayesinde antibakteriyel bir ortam yaratmaktadır (50, 51). 3- Sitokin üretimini değiştirmektedir (52, 53). 4- Bağ dokusu hücrelerinin migrasyonu ve diferansiyasyonunu desteklemektedir (45, 54). 5- MTA yüzeyi üzerinde HA oluşturmakta ve biyolojik bir kapatma sağlamaktadır (41, 42, 43). MTA nın bioaktivitesinden sorumlu kendine özgü etki mekanizmasını tanımlayabilmek için daha fazla sayıda araştırma gerekmektedir. 11

4. MTA NIN KLİNİK UYGULAMA ALANLARI MTA nın günümüzdeki klinik uygulama alanları arasında, Pulpa kuafajı Pulpotomi Daimi dişlerin kök kanal tedavisinde kanal patı olarak Persiste süt dişlerinin kök kanal tedavisi Apeksifikasyon Amputasyon Furkasyon ve lateral perforasyonlar Nekrotik pulpalı ve açık apeksli dişlerde apikal bariyer olarak Rezeksiyon Cerrahi ve cerrahi olmayan yaklaşımlarla gerçekleştirilen kök ucu dolgusu Kök kırıkları Endodontik tedavili dişlerin kanal içi beyazlatma işlemlerinde apikal bariyer olarak Rezorptif defektler yer almaktadır. 12

4.1. PULPA KUAFAJI Pulpa kuafajı; travma veya iyatrojenik nedenlerle (kron preparasyonu, çürük temizlerken) perfore olmuş sağlıklı pulpanın yeni dentin yapımını aktive edecek bir madde ile örtülenme işlemidir. Bu tedavinin esas amacı diş pulpasının canlılığını sürdürmesini sağlamaktır. Dişin canlı olarak korunması prognozu açısından çok önemlidir (55). Pulpası perfore olmuş dişlerin tedavisi 200 yıldan beri birçok çalışmaya konu olmuştur. O günden bugüne gelene kadar pulpanın vital tedavi yöntemlerinde ve kullanılan maddelerde birçok değişiklik yapılmıştır (56). Günümüzde MTA, geleneksel olarak kullanılagelen kalsiyum hidroksite alternatif olarak pulpa kuafajında kullanılmaktadır. 4.1.1.İnsan Çalışmaları -Süt dişlerinde: Tuna ve Ölmez tarafından süt molar dişleri MTA ya da CH ile örtülenerek yapılan bir klinik araştırmasında (57), 24 ay sonra her iki materyal için de kliniksel ve radyografik başarı kaydedilmiştir. Süt dişlerinde pulpa örtüleyici materyal olarak MTA nın kullanımını destekleyebilmek için daha fazla sayıda kliniksel araştırma gerekmektedir. 13

-Daimi dişlerde: Birçok vaka raporu ve kliniksel çalışma; mekanik ya da çürük yoluyla ekspoze olmuş pulpalarda pulpa örtüleyici ajan olarak MTA kullanılmasından sonra başarılı sonuçlar elde edildiğini göstermiştir. Yapılan histolojik bir çalışmada (58); çekilen 14 sağlıklı maksiller 3.molar diş; standart pulpa ekspozusyonuna maruz bırakıldıktan sonra ya MTA ya da CH ile örtülenmiştir. Farklı zaman aralıklarında gerçekleştirilen dişlerin histolojik incelemeleri; MTA ile pulpa örtülemesinden iki ay sonra örneklerde dentin bariyer formasyonu ve hafif kronik enflamasyon tespit edilmiştir. CH ile tedavi edilen örneklerde üç ay sonra; pulpa nekrozu, hiperemi ve enflamasyonla birlikte düzensiz ve zayıf dentin bariyer formasyonu gözlenmiştir. Mekanik olarak ekspoze olmuş pulpaların tedavisinde MTA nın CH a göre daha iyi bir materyal olduğuna karar verilmiştir. Sawicki ve arkadaşları tarafından yapılan histolojik bir çalışmada (59); ortodontik amaçla çekilen 1. ve 2. premolar dişlerde pulpa örtüleyici materyal olarak kullanılan WMTA ve CH nın etkileri karşılaştırılmıştır. Dentin bariyeri oluşturmadaki yetenekleri karşılaştırıldığında iki pulpa örtüleyici ajan arasında kaydadeğer bir farklılık görülmediği belirtilmiştir. Buna karşın; WMTA ile tedavi edilen dişlerde CH ile örtülenenlere oranla belirgin bir şekilde daha az yüzeysel ve derin enflamatuar hücreleri tespit edilmiştir. Bogen ve arkadaşlarının yaptığı uzun dönemdeki bir kliniksel ve radyografik çalışmada (60); çürük nedeniyle ekspoze olmuş dişlerin WMTA ya da GMTA ile 14

örtülenmesi sonucu %97,96 oranında başarı kaydedilmiştir. Pulpaların büyük çoğunluğunun (49/53) GMTA ile örtülenmiş olduğu bildirilmiştir. Mevcut veriler baz alındığında MTA; halihazırda kullanılan materyallerle karşılaştırıldığında daimi dişlerde pulpa örtüleyici olarak kullanılabilecek bir materyal seçeneği olarak görülmektedir. 4.1.2.Hayvan Çalışmaları -Süt dişlerinde: Domuzların süt dişleri üzerinde yapılan bir çalışmada Shayegan ve arkadaşları (61); pulpa örtüleyici ajan olarak white MTA (WMTA) yı dycal, beta trikalsiyum fosfat siman ve white Portland siman (WPC) ile karşılaştırdı. Bulgular gösterdi ki, materyallerin hiçbiri arasında pulpa yanıtı açısından kaydadeğer bir farklılık yoktu. -Daimi dişlerde: Briso ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada (62) pulpa dokusunun CH ve MTA ya olan biyolojik yanıtlarını karşılaştırmış ve MTA nın bağ dokusu bariyeri formasyonunda ve pulpal enfeksiyonu önlemedeki üstünlüğünü onaylamıştır. Köpek dişleri üzerinde yapılan bir araştırmada, Faraco ve arkadaşları (63), pulpa örtüleyici ajan olarak MTA ya da Dycal kullanmıştır. MTA örneklerinin herbirinde herhangi bir pulpa enflamasyonu görülmeksizin tubuler bağ dokusu formasyonu meydana geldiği kaydedilmiştir. Dycal ile örtülenenlerin büyük çoğunluğunda ise enflamasyon varlığı tespit edilmiştir ve sadece örneklerin bir 15

üçlüsü kalsifiye bariyer formasyonu göstermiştir. Bu sonuçlar göz önüne alındığında araştırıcılar MTA ile örtülemenin Dycal ile örtülemeyle kıyaslandığında gözle görülür bir şekilde daha iyi sonuçlar gösterdiğine karar vermiştir. Dominguez ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada (64), köpek dişlerinde pulpa örtüleme materyali olarak light-cured CH, MTA ve asit-etched dentin bonding (AEDB) kullanmıştır. Sağlıklı kontrol dişleri ile MTA ile tedavi edilen dişler karşılaştırıldığında aralarında kaydadeğer bir farklılığın bulunmadığı sonucu ortaya çıkmıştır. CH ya da AEDB ile tedavi edilen dişlerde ise daha fazla pulpal enflamasyon gözlenmiştir. Araştırıcılar, MTA nın pulpal bütünlüğünün korunmasında CH ve AEDB ye oranla oldukça üstün bir materyal olduğu sonucuna varmıştır. Farelerin maksiller molar dişlerinde yapılan bir çalışmada, Andelin ve arkadaşları (65), kemik morfogenetik proteini-7 (BMP-7) ile MTA yı pulpa örtüleyici ajan olarak karşılaştırmıştır. Fonksiyonel odontoblastların bir işareti olan dentin sialoprotein (DSP) varlığını belirlemek amacıyla örnekler immunohistokimyasal olarak boyanmıştır. İki hafta sonra, MTA ile örtülenen dişlerin tümünde tersiyer dentini andıran sert doku formasyonu gözlenmiştir ve BMP-7 örnekleriyle karşılaştırıldığında MTA örnekleri DSP açısından kaydadeğer bir şekilde üstünlüğünü göstermiştir. BMP-7 ile örtülenen dişlerin büyük çoğunluğunda kemik benzeri sert doku formasyonu tespit edilirken, MTA örneklerinde daha fazla tamamlanmış dentin bariyeri formasyonu gözlenmiştir. 16

Parirokh ve arkadaşları, köpek dişlerinde pulpa örtüleyici ajan olarak WMTA ile GMTA yı karşılaştırmıştır (66). Bazı örneklerde bir hafta sonra kalsifiye bariyer formasyonu kaydedilirken, WMTA örneklerinin tümü ile GMTA örneklerinin büyük çoğunluğu iki hafta sonra kalsifiye bariyer formasyonu göstermiştir. Araştırıcılar; pulpaya bağlantı sınırında hafif enflamasyon varlığını ve iki hafta sonra materyalin mevcudiyetinin kalmadığını kaydetmiştir. Pulpa örtüleyici ajan olarak kullanıldığında WMTA ile GMTA arasında enflamasyon ve kalsifiye bariyer formasyonu açısından belirgin bir farklılık gözlenmemiştir. 4.2. PULPOTOMİ Gelişmekte olan dişler için en büyük tehlike çürük ve travmatik yaralanmalardır. Bütün restoratif tedavilerin ilk amacı pulpa vitalitesini sürdürmek ve böylece normal kök gelişimini ya da apeksogenezisi meydana getirmektir. Son zamanlarda alternatif materyal olarak tabir edilen MTA nın pulpa dokusunda sert doku formasyonunu arttırıcı yeteneği gösterilmiştir (67). 4.2.1. İnsan Çalışmaları -Süt dişlerinde: Eidelman ve arkadaşları (68), süt dişlerinde pulpotomi ajanı olarak MTA ile ilgili ilk araştırmayı yürütmüştür. Çalışma sonunda MTA ile formokrezol (FC) arasında kaydadeğer bir farklılığın bulunmadığı bildirilmiştir. 17

Agamy ve arkadaşları tarafından GMTA, FC ve WMTA yı karşılaştıran 12 aylık kliniksel, radyografik ve histolojik bir çalışmada (69); sırasıyla %100, %90, %80 başarı oranı kaydedilmiştir. Bu çalışmadaki histolojik bulgular; GMTA altındaki kalsifiye bariyerin kalitesinin FC altındaki bariyer ile karşılaştırıldığında çok daha iyi olduğunu ve GMTA altındaki pulpa yapısının normal pulpa dokusu ile daha benzer nitelikte olduğunu göstermiştir. Moretti ve arkadaşları, süt molar dişlerinde pulpotomi ajanı olarak CH, GMTA ve FC yi karşılaştırmıştır (70). CH ile tedavi edilen dişlerde kaydadeğer bir şekilde daha yüksek bir başarısızlık oranı bulunduğu kaydedilmiştir. Uzun dönemli kliniksel ve radyografik bir çalışmada ise pulpotomi ajanı olarak CH, MTA, ferrik sülfat, FC arasında önemli bir farklılık bulunmadığını belirtilmiştir (71). Süt molar dişlerinde pulpotomi ajanı olarak MTA nın kullanılması ile başarılı sonuçlar elde edilmesine rağmen, İrlanda ve İngiltere de yakın zamanda yapılan bir araştırma, dental okulların pediatrik kadrolarının %92,9 unun vital süt molar dişlerinde pulpotomi ajanı olarak ferrik sülfat kullanılmasını öğrettiklerini bildirmiştir (72). Bu araştırma, MTA nın klinikte kullanılmasının yalnızca doktora öğrencilerine öğretilmekte olduğunu göstermiştir. Güncel bilgiler baz alındığında, süt dişlerinde pulpotomi materyali olarak MTA kullanılabilir görülmektedir. 18

-Daimi dişlerde: Chacko ve Kurikose nin yaptığı histolojik bir çalışmada (73); ortodontik sebeplerle çekimi planlanan premolar dişlerde pulpotomi materyali olarak CH ve MTA karşılaştırılmıştır. Pulpası MTA ile örtülenen dişler; CH ile örtülenenler dişlerle karşılaştırıldığında belirgin bir biçimde daha az enflamasyon ve daha iyi bir dentin bariyer formasyonu gösterdiği sonucuna varılmıştır. El-Meligy ve Avery yaptıkları bir çalışmada; yaygın çürük ya da travma sebebiyle zarar görmüş apeksogenezis için belirlenmiş gelişimini henüz tamamlamamış insan dişlerinde pulpotomi materyali olarak CH ve MTA yı karşılaştırmıştır (74). Hastalar 3, 6, 12 ay süreyle kliniksel ve radyografik olarak izlenmiştir. Tedavi edilen 30 vaka arasında (15 i CH ile, 15 i MTA ile), CH ile örtülenen dişlerin sadece ikisinde ağrı ve şişlikle ilgili başarısızlığa rastlanılmıştır. Bu bulgular baz alındığında araştırıcılar MTA yı CH a göre daha elverişli bir alternatif olarak nitelendirmiştir. Bir vaka serisi çalışmasında uzun süre ağrı hikayesi bulunan çürük nedeniyle ekspoze olmuş pulpası bulunan dişlerde pulpotomi ajanı olarak MTA kullanılmıştır (75). Tedavi edilen dişlerin tümünde tedaviden iki ay sonra histolojik incelemede tamamlanmış dentin formasyonu gözlenmiştir. Mevcut bilgiler baz alındığında daimi dişlerde pulpotomi materyali olarak MTA kullanılabilir görülmektedir. Ancak uzun dönemdeki etkinliğini kanıtlayabilmek için daha fazla sayıda araştırmaya ihtiyaç duyulmaktadır. 19

4.2.2. Hayvan Çalışmaları -Süt dişlerinde: Histolojik bir çalışmada Shayegan ve arkadaşları, domuzların süt dişlerinde pulpanın enflamatuar yanıtı, kalsifiye bariyer oluşumu ve normal pulpanın korunumu açısından beş pulpotomi ajanını karşılaştırmıştır (76). FC ve ferrik sülfatın pulpayı irrite ettiği kanıtlanmıştır. Betatrikalsiyum fosfat, WMTA ve WPC arasında ise biyouyumluluk açısından kaydadeğer bir farklılık gözlenmemiştir. -Daimi dişlerde: Holland ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada (77), köpek dişlerinde pulpotomi materyali olarak Portland sementi (PC) ile MTA yı karşılaştırmıştır. Her iki materyal için de benzer histolojik sonuçlar kaydedilmiştir. Salako ve arkadaşları; FC, bioaktif glass, ferrik sülfat ve MTA yı farelerin molar dişlerinde pulpotomi ajanı olarak karşılaştırmıştır (78). MTA örnekleri pulpa örtülemesinden dört hafta sonra tamamlanmış dentin bariyer formasyonu göstermiştir. Çalışmada kullanılan tüm materyaller arasında MTA; dentin bariyer formasyonunda ve normal pulpa yapısını korumada ideal bir pulpotomi ajanı olduğunu ispatlamıştır. de Souza Costa ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada (79); köpek dişlerinde pulpotomi ajanı olarak CH ve GMTA karşılaştırılmıştır. CH ile örtülenen dişler GMTA ile kıyaslandığında sağlıklı pulpa dokusunda daha büyük miktarda hasar meydana getirmiştir. Elde edilen sonuçların CH ın başlangıçtaki daha yüksek olan ph değeri ile MTA nın daha iyi olan dolum yeteneğinden kaynaklandığı ileri sürülmüştür. 20

Yukarıdaki verilere dayanarak, süt ve daimi dişlerde pulpotomi ajanı olarak MTA kullanıldığında olumlu sonuçlar elde edildiği söylenebilmektedir. 4.3. APEKSİFİKASYON Apeksifikasyon, apeks oluşumu tamamlanmamış vital olmayan bir dişin apikal pulpa bölgesinde kalsifik doku formasyonuyla kapanmasını sağlayan bir tedavi yöntemidir (55). Nekrotik pulpalı ve açık apeksli bir dişin tedavisi; diş hekimleri için her zaman çözülmesi gereken bir problem olmuştur. Yıllarca CH; apeksifikasyonda kullanılan bir materyal seçeneği olmuştur (80). 4.3.1.İnsan Çalışmaları Pradhan ve arkadaşları tarafından daimi maksiller kesici dişlerde CH ya da MTA kullanılarak yapılan karşılaştırmalı bir çalışmada (81); biyolojik apikal bariyer formasyonu değerlendirilmiştir ve bağ dokusu bariyeri oluşturmak için CH için geçen zamanın belirgin bir şekilde benzer bariyeri indüklemek için GMTA açısından geçen zamandan daha uzun olduğuna karar verilmiştir. Bir başka araştırmada gelişimini tamamlamamış dişlerin tedavisinde WMTA ile CH karşılaştırılmıştır (82) ve 12 ay süreyle gözlemlenmiştir. CH grubundaki 15 dişin ikisinde perküsyon hassasiyeti ve devam eden periapikal enflamasyonu 21

gözlenirken WMTA örneklerinin hiçbiri kliniksel ya da radyografik bir başarısızlık işareti göstermemiştir. Son dönemde yapılan apikal bariyer olarak WMTA ya da GMTA kullanılarak 12-43 ay süreyle izlenen nekrotik pulpalı ve açık apeksli 20 dişi değerlendiren bir çalışmada (83); periapikal içerik skoru baz alındığında %85 radyografik başarı gösterdiği ve kliniksel herhangi bir başarısızlık bulunmadığı kaydedilmiştir. Araştırıcılar bu çalışmada kullandıkları MTA nın her bir türü için ayrı ayrı başarı oranını belirlememiştir. Yaş, cinsiyet, retreatmenta karşı başlangıçtaki hali, tedavi öncesi periapikal lezyon varlığı ve takip eden süreçteki farklılıkların tedavi edilen dişlerin sonuçları üzerinde kaydadeğer bir etkiye sahip olmadığı bildirilmiştir. Geriye dönük bir araştırmada MTA ile tedavi edilen nekrotik ve apikal patolojisi bulunan pulpalara sahip gelişimini tamamlamamış dişlerin; uygun kısa ya da uzun dönemli regeneratif endodontik tedavi prosedürleri sonrası kök gelişiminin tamamlandığı kaydedilmiştir (84). Mevcut veriler MTA nın nekrotik pulpalı ve açık apeksli dişlerde apikal bariyer olarak kullanılabileceğini göstermektedir. Uzun dönemdeki etkinliğini kanıtlamak için daha fazla sayıda araştırmaya ihtiyaç duyulmaktadır. 4.3.2. Hayvan Çalışmaları Gelişimini tamamlamamış açık apeksli köpek dişlerinde yapılan bir 22

çalışmada, Shabahang ve arkadaşları (85) periapikal lezyonları indüklemiş, ve apikal bariyer olarak osteogenetik protein-1, MTA ya da CH kullanmıştır. MTA grubundaki dişlerin diğer gruplardan daha yüksek bir apikal kapanma insidansı ve daha az enflamatuar hücre gösterdiği kaydedilmiştir. Enfekte kök kanallı ve açık apeksli maymun dişleriyle yapılan bir deneyde Ham ve arkadaşları (86); kök kanal dolgu materyali olarak MTA ya da CH kullanmıştır. Elde edilen sonuçlara göre MTA ile doldurulan kök kanallarında 90 gün sonra en yüksek bağ doku formasyonu miktarı ve en düşük enflamasyon seviyesi tespit edildiği kaydedilmiştir. Felippe ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada (87); MTA ile tedavi edilen açık apeksli köpek dişleri üzerinde CH nin etkisini değerlendirmiştir. Apikal doku bariyerinin formasyonu, kemik ve kök rezorpsiyonu ve mikroorganizma varlığı açısından gruplar arasında kaydadeğer bir farklılık bulunmadığı belirtilmiştir. Buna ek olarak; MTA yerleştirilmeden önce CH yerleştirilerek ön tedavi yapılmadan alınan sonuçlar, CH yerleştirilerek ön tedavi yapılıp apikal bariyer olarak MTA yerleştirilenlerle karşılaştırıldığında daha tamamlanmış bir apikal bariyer formasyonu gözlendiği kaydedilmiştir. MTA nın taşan miktarı CH ile ön hazırlık yapılan örneklerde, CH ile ön hazırlık yapılmadan olanlara oranla kaydadeğer bir şekilde daha yüksek olduğu tespit edilmiştir. Çalışma sonuçları göstermiştir ki; nekrotik pulpalı ve açık apeksli dişlerde bir apikal bariyer olarak MTA; ön hazırlık olarak CH veya ön hazırlıksız olarak kullanılabilmektedir. 23

4.4. RETROGRAD DOLGU Kök ucu dolgu maddesinin amacı, apikal kanal boşluğunu doldurmak ve sızdırmazlık sağlamak, giriş yolunu kapatarak mikrobiyal ürünlerin kök kanalından periapikal dokulara geçişini önlemektir. Bu da doku tamirinin meydana gelmesine izin vermektedir. Kök ucu dolgu maddesi biyouyumlu, kullanılması kolay, radyoopak, adeziv, antibakteriyel, çözünmez olmalıdır ve nemden etkilenmemelidir. Çok az sayıda madde bu özelliklerin tümünü bünyesinde bulundurmaktadır. Bu amaçla kullanılan materyallerden biri de MTA dır (55). 4.4.1. İnsan Çalışmaları Chong ve arkadaşları (88) ile Lindeboom ve arkadaşları (89) tarafından yapılan iki farklı klinik çalışmasında; tek köklü dişlerde ve maksiller molarların mezyobukkal köklerinde kök ucu dolum materyali olarak MTA ile IRM karşılaştırılmıştır. Bu iki çalışmanın sonuçları MTA ile daha avantajlı sonuçların elde edildiğini göstermiştir. İki materyal arasında kaydadeğer bir farklılığın bulunmadığı belirtilmiştir. Kök ucu dolum materyali olarak WMTA kullanılan 276 diş üzerinde yapılan bir vaka serisi çalışmasında Saunders (90); 4-72 ay sonra %88,8 oranında kliniksel ve radyografik başarı kaydetmiştir. Endodontik cerrahide kök ucu dolum materyali olarak MTA ile birlikte dikkatli mikrocerrahi teknikleri kombine edildiğinde daha yüksek bir başarı oranı elde edilmekte olduğu bildirilmiştir. 24

Son yıllarda yayınlanan 30 makalenin meta analizi göstermektedir ki; amalgam, IRM ve Super EBA ile karşılaştırıldığında MTA; yüksek bir kliniksel başarı oranına sahip, en iyi kapatmayı sağlayan, daha iyi düzeyde biouyumluluk gösteren ve doku rejenerasyonunu teşvik eden tek kök ucu dolum materyalidir (91). Mevcut bilgiler baz alındığında MTA; yüksek bir başarı oranıyla kök ucu dolum materyali olarak kullanılabilir gözükmektedir. Uzun dönemdeki etkinliğini ispatlayabilmek için daha fazla sayıda kliniksel araştırmaya ihtiyaç duyulmaktadır. 4.4.2. Hayvan Çalışmaları Köpeklerde kök ucu dolum materyali olarak MTA kullanılarak yapılan ilk çalışmada Torabinejad ve arkadaşları (92); periapikal cerrahiden 2-5 hafta sonra materyalin sement formasyonunu %23 oranında arttırdığını kaydetmiştir. MTA ile dolan kök ucu kavitelerinin %80 den fazlası cerrahiden 10-18 hafta sonra sement depozisyonu göstermiştir. Diğer taraftan; amalgamla doldurulan kök ucu kavitelerinin hiçbirinde sement depozisyonunun gözlenmediği bildirilmiştir. Köpek dişlerindeki bir çalışmada, Regan ve arkadaşları (93); kök ucu dolum materyali olarak Diaket ve MTA yı karşılaştırmıştır. Cerrahiden 60 gün sonraki dönemde periradikuler dokunun rejenerasyonu açısından bu iki materyal arasından kaydadeğer bir farklılık görülmediği bildirilmiştir. Baek ve arkadaşları (94); köpek dişlerinde kök ucu dolum materyali olarak Super EBA, amalgam ve MTA yı karşılaştırmıştır. MTA nın polimorfonüveli 25

infiltrasyonu, kemik maturasyonu ve sement formasyonu açısından en iyi sonuçları gösterdiği kaydedilmiştir. Bernabe ve arkadaşları (95); MTA, IRM ve Super EBA arasında kök ucu dolum materyali olarak pulpasız dişlerde kullanıldığında cerrahiden 180 gün sonra belirgin bir farklılık olmadığını kaydetmiştir. Diğer test materyallerine oranla çinko oksit ojenol (ZOE) un apikal iyileşmede belirgin bir şekilde daha negatif bir etkiye sahip olduğuna karar verilmiştir ve sadece MTA nın kök ucu dolum materyalleriyle direkt kontakta bağ dokusu depozisonunu stimule ettiği belirtilmiştir. Aynı araştırıcılar kök kanal dolgusu ve koronal restorasyonu olmayan köpek dişlerinde kök ucu dolum materyali olarak GMTA ve ZOE kullanıldığındaki histolojik yanıtı değerlendirmiştir. MTA ile tedavi edilen örneklerde ZOE ile kıyaslandığında daha az periapikal enflamasyon ve daha fazla sement formasyonu gözlendiği ispatlanmıştır (96). Bu çalışmalar baz alındığında; MTA nın kök ucu dolum materyali olarak kullanıldığında enflamasyonun azlığı, sementum varlığı ve bağ dokusu formasyonu açısından en olumlu sonuçları yarattığı görülmektedir. 4.5. KANAL TEDAVİSİ Başarılı bir endodontik tedavinin amacı, kök kanalının uygun bir şekilde genişletilip dezenfekte edildikten sonra inert, boyutsal olarak kararlı ve biyolojik olarak uyumlu bir kanal dolgu materyali ile apikal foramen e kadar sızdırmaz bir şekilde üç boyutlu olarak doldurmaktır. Bu amacın gerçekleştirilmesi için kök 26

kanalının mekanik preparasyonu, yıkama solüsyonları ve kanal medikamentleri ile dezenfekte edilerek güta perka ve bir kanal patı ile sızdırmaz bir şekilde doldurulması gerekmektedir (55). Holland ve arkadaşları (97); 1999 da bir çalışmada köpek dişlerinde kök kanal dolgusu olarak cam iyonomer kök kanal dolgusu (Ketac-Endo) ile MTA yı karşılaştırmıştır. Sonuçlar MTA nın sürekli olarak altı ay sonra enflamatuar hücre varlığıyla birlikte yeni sement depozisyonuyla esas kanal foramenini kapatmayı indüklediğini göstermiştir. Bunun aksine; cam iyonomer örnekleri, bazı örneklerde esas kanal forameninde kısmen bir kapatma göstermiştir ve köklerin çoğu etrafında hafif enflamatuar reaksiyonu gözlenildiği kaydedilmiştir. 2007 de Holland ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada (98); köpek dişlerinde MTA ile kök kanallarının dolumu yapıldıktan sonra apikal ve periapikal doku cevabında obturasyon büyüklüğünün etkisini araştırmıştır. Örneklerin %80 inde 90 gün sonra bağ dokusuyla apekste kapanma gözlenildiği ve periapikal dokuların büyük kısmı etrafında kronik enflamatuar hücre varlığı tespit edildiği kaydedilmiştir. Bu sonuçlar baz alındığında, MTA kök kanal dolgusu olarak kullanılabilir bir materyal olarak görülmektedir ancak taşkınlık halinde bu dolgu maddesi periapikal doku üzerinde ters bir etkiye sebep olabilmektedir. Kök kanal dolgusu olarak MTA nın test edildiği daha fazla sayıda çalışma gerekmektedir. 27

4.6. PERFORASYON TAMİRİ Perforasyon pulpa boşluğu ile periradiküler dokular arasında oluşan normal olmayan açıklıklardır. Çoğunlukla iyatrojeniktir, pulpa boşluğunu ve kanalı ararken yanlış alet kullanımı, post boşluğu hazırlarken ya da agresif kanal genişletilmesi sebepleriyle oluşur (55). Perforasyon tamirinde farklı materyaller kullanılmaktadır, bunlardan biri de MTA dır. 4.6.1. İnsan Çalışmaları Oliveria ve arkadaşlarının yaptığı bir vaka raporunda (99); süt molar dişlerinde MTA kullanılarak yapılan furkasyon perforasyon tedavisinde, 20 ay sonra kliniksel başarı ve furkasyon radyolusensisinin elimine edilmesi örneklerle açıklanmıştır. Çeşitli kök perforasyonlarında MTA ile yapılan kliniksel ve radyografik vaka serisinde Main ve arkadaşları (100); tüm vakalar incelendiğinde 12-45 ay sonra herhangi bir patoloji gözlemlemediklerini belirtmiştir. Son dönemde yapılan bir vaka serisi; furkasyonda ya da kökün servikal üçlüsünde bulunan perforasyonu GMTA ile tamir edilen dişlerin prognozonu araştırmıştır (101). Beş yıl sonra 10 dişin 9 unda iyileşme meydana geldiği kaydedilmiştir. 28

Farklı bir vaka raporunda hem kron-kök fraktürü hem de lateral perforasyon bulunan mandibuler 2.molar dişin; MTA ve poliasit modifiye rezin kompozit kombine edilerek başarılı bir şekilde tedavi edildiği gösterilmiştir (102). Mevcut bilgiler baz alındığında MTA; tahmini sonuçlara göre kök perforasyonlarının tamirinde kullanılabilir gözükmektedir. Ancak etkinliğini ispatlayabilmek için uzun dönemde kliniksel araştırmalara ihtiyaç duyulmaktadır. 4.6.2. Hayvan Çalışmaları Pitt Ford ve arkadaşları (103); furkal perforasyonları tamir etmede MTA yı kullanan ilk araştırıcılar olmuştur. Tedavi edilen dişlerin çoğunda; furkasyon perforasyon sahası amalgamla tamir edilen dişlerin aksine materyalin altında sementin üretildiği gözlenmiştir. Perforasyon sahası bir süreliğine tedavi edilmeden bırakıldığında ve de kontamine olduğunda, MTA ile perforasyon tamiri sonrası iyileşme oranında gözle görülür bir şekilde azalma olduğu kaydedilmiştir. Yıldırım ve arkadaşları (104); köpek dişlerinde furkasyon perforasyonu tamirinde MTA ya karşı Super EBA kullanıldığı zaman meydana gelen iyileşmeyi karşılaştırmıştır. Elde edilen bulgulara göre; tüm MTA örneklerinin altında altı aylık bir zaman diliminde sement formasyonu gözlenmiştir. Super EBA örneklerinde tamir materyali etrafında hafiften şiddetliye kadar enflamasyon varlığı tespit edilmiştir ve bu zaman diliminde herhangi bir sement formasyonu gözlenmemiştir. 29

2001 yılında Holland ve arkadaşları tarafından köpek dişlerinde yapılan bir çalışmada (105); Sealapex ve MTA kullanılarak tedavi edilen lateral kök perforasyonlarında tedaviden 30 gün sonra MTA örneklerinin birçoğunda sement depozisyonu gözlendiği kaydedilmiştir. 180 gün sonra çoğu MTA örneği sement formasyonu göstermiştir. Sealapex örneklerinin 180 gün sonra enflamasyon göstermesine karşın, MTA örneklerinde herhangi bir enflamasyon belirtisi gözlenmemiştir. Mevcut bilgiler baz alındığında; halihazırda kullanılan perforasyon tamir materyalleri ile kıyaslandığında MTA en iyi histolojik sonuçları üretmektedir. Buna ek olarak, MTA nın araya girmesinden önce bariyerin yerleşiminin tedavi başarısında önemli bir etkiye sahip olmadığı sonucuna varılmıştır. Ayrıca, bakteriyel kontaminasyonundan önce perforasyon sahasının tamiri başarılı bir tedavi için önemli bir faktördür. 4.7. KÖK REZORPSİYONU TAMİRİ Dişin mineralize dokuları normalde rezorbe olmaz. Kök kanalı içinde predentin, kök kanalı dışında osteoblastlar, sementoblastlar ve presementum bu rezorpsiyonu engelleyen faktörlerdir. Predentin ve presementin demineralize olduğu ya da presementin mekanik olarak zarar gördüğü durumlarda rezorpsiyon oluşmaya başlamaktadır. Polinükleer hücreler, zarar görmüş çıplak kalsifiye dokuların civarında kolonize olur. Bunu rezorpsiyon takip eder. Bu iltihabi kök 30

rezorpsiyonudur ve dişteki lokalizasyonuna göre internal ya da eksternal olarak tanımlanır (55). Sari ve Sönmez in yaptığı bir vaka raporunda (106), MTA ile tamir edilen mandibuler süt molar dişinde koronal üçlüdeki enflamatuar rezorpsiyonunda çözünürlüğün durduğu ispatlanmıştır. Farklı birçok vaka raporu MTA kullanılarak tamir edilen eksternal kök rezorpsiyonu defektlerinin başarılı bir tedavi olduğunu tanımlamıştır. Araştırıcılar; eksternal rezorpsiyon defekti bulunan dişlerin tedavisinde cerrahi, cerrahi olmayan ya da her ikisinin kombinasyonunu kullanmıştır (107, 108, 109). Birçok vaka raporunda hem süt hem de daimi dişlerde internal rezorpsiyonda başarılı cerrahi ve cerrahi olmayan tedavi şekilleri rapor edilmiştir (106, 110, 111). 31

5. ÖZET Bu tezde kullanılmak amacıyla yararlanılan makalelerden elde edilen verilere dayanılarak görülmektedir ki MTA; klinikte çeşitli endodontik kullanımlarda güvenle kullanılabilecek bir materyal seçeneğidir. MTA nın günümüzdeki kullanım alanlarının başında pulpa kuafajı, pulpotomi, apeksifikasyon, retrograd dolgu, kanal tedavisi, kök ve bifurkasyon perforasyonları ile rezorptif defektler gelmektedir. Bu endikasyonlarla ilgili olarak da MTA nın kısıtlanması gerektiğini belirten herhangi bir çalışma bulunmamaktadır. MTA nın renk değiştirme potansiyeli, materyal bileşiminde toksik elementlerin varlığı, zor işlenme özelliği, uzun sertleşme zamanı, yüksek maliyeti, materyal için bilinen bir çözücü bulunmaması ve iyileşme sonrası ortamdan uzaklaştırılmasının zor olması gibi var olan dezavantajlarını elimine etmek amacıyla da çalışmalar yapılmaktadır. 32

6. KAYNAKLAR 1. (/www.dentiss.com/?m=yayınlar&id=117) 2. Jacobovitz M, de Lima RK. Treatment of inflammatory internal root resorption with mineral trioxide aggregate: a case report. Int Endod J 2008;41:905-12. 3. Bortoluzzi EA, Araujo GS, Guerreiro Tanomaru JM, Tanomaru-Filho M. Marginal gingiva discoloration by gray MTA: a case report. J Endod 2007;33:325-7. 4. Camilleri J, Pitt Ford TR. Mineral trioxide aggregate: a review of the constituents and biological properties of the material. Int Endod J 2006;39:747-54. 5. Roberts HW, Toth JM, Berzins DW, Charlton DG. Mineral trioxide aggregate material use in endodontic treatment: a review of the literature. Dent Mater 2008;24:149-64. 6. Dentsply, Tulsa-Dental. Material safety data sheet: ProRoot MTA root canal repair material. Tulsa, OK: Dentsply, 2002:1-2. 7. Asgary S, Parirokh M, Eghbal MJ, Brink F. Chemical differences between white and gray mineral trioxide aggregate. JOE 2005;Vol 31:101-3. 8. Holland R, de Souza V, Nery MJ, Otoboni Filho JA, Bernabe PF, Dezan Junior E. Reaction of rat connective tissue to implanted dentin tubes filled with MTA or calcium hydroxide. J Endod 1999;25:161-6. 9. Schwartz RS, Mauger M, Clement DJ, Walker WA. Mineral Trioxide Aggregate: a new material for endodontics. JADA, Vol 130; July 1990: 967-75. 10. Roberts HW, Toth JM, Berzins DW, Charlton DG. Mineral trioxide aggregate material use in endodontic treatment: a review of the literature. Dental Materials 2008;24:149-64. 33

11. Torabinejad M, Hong CU, Pitt Ford TR, Kettering JD. Antibacterial effects of some root end filling materials. J Endod 1995;21:403-6. 12. Camilleri J, Montesin FE, Papaioannou S, McDonald F, Pitt Ford TR. Biocompatibility of two commercial forms of mineral trioxide aggregate. Int Endod J 2004;37:699-704. 13. Fridland M, Rosado R. Mineral trioxide aggregate solubility and porosity with different water-to-powder ratios. J Endod 2003;Vol 29:814-7. 14. Torabinejad M, Hong CU, McDonald F, Pitt Ford TR. Physical and chemical properties of a new root-end filling material. J Endod 1995; Vol 21: 349-53. 15. Torabinejad M, Honh CU, Pitt Ford TR, Kettering JD. Cytotoxicity of four root end filling materials. J Endod 1995; Vol 21:489-92. 16. Wu MK, Kontakiotis EG, Wesselink PR. Long-term seal provided by some rootend filling materials. J Endod 1998;24:557-60. 17. Roy CO, Jeansonne BG, Gerrets TF. Effect of an acid environment on leakage of root-end filling materials. J Endod 2001;27:7-8. 18. Torabinejad M, Higa RK, McKendry DJ, Pitt Ford TR. Dye leakage of four root end filling materials: effects of blood contamination. J Endod 1994;20:159-63. 19. Naik S, Hegde AM. Mineral trioxide aggregate as a pulpotomy agent in primary molars: an in vivo study. J Indian Soc Pedod Prev Dent 2005;29:307-11. 20. Maroto M, Barberia E, Vera V, Garcia Godoy F. Dentin bridge formation after mineral trioxide aggregate(mta) pulpotomies in primary teeth. Am J Dent 2005;18:151-4. 21. Percinoto C, de Castro AM, Pinto LM. Clinical and radiographic evaluation of pulpotomies employing calcium hidroxide and trioxide mineral aggregate. Gen Dent 2006;54:258-61. 34

22. Ni Chaollai A, Monteiro J, Duggal MS. The teaching of management of the pulp in primary molars in Europe: a preliminary investigation in Ireland and the UK. Eur Arch Paediatr Dent 2009;10:98-103. 23. Park JB, Lee JH. Use of mineral trioxide aggregate in the open apex of a maxillary first premolar. J Oral Sci 2008;50:355-406. 24. Ling J, Xu Q, Wei X. Microscopic management of teeth with open apices using mineral trioxide aggregate. Pract Proced Aesthet Dent 2008;20:49-51. 25. Mooney GC, North S. The current opinions and use of MTA for apical barrier formation of non-vital immature permanent incisors by consultants in paediatric dentistry in the UK. Dent Traumatol 2008;24:65-9. 26. Bogen G, Kuttler S. Mineral trioxide aggregate obturation: a review and case series. J Endod 2009;35:777-90. 27. Silveria CM, Sanchez-Ayala A, Lagravere MO, Pilatti GL, Gomes OM. Repair of furcal perforation with mineral trioxide aggregate: long-term follow-up of 2 cases. J Can Dent Assoc 2008;74:729-33. 28. Watts JD, Holt DM, Beeson TJ, Kirkpatrick TC, Rutledge RE. Effects of ph and mixing agents on the temporal setting of tooth-colored and gray mineral trioxide aggregate. J Endod 2007;33:970-3. 29. Chang HK, Islam I, Yap AU, Tong YW, Koh ET. Properties of a new root-end filling material. J Endod 2005;31:665-8. 30. Monteiro Bramante C, Demarchi AC, et al. Presence of arsenic in different types of MTA and white and gray Portland cement. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;106:909-13. 35

31. Duarte MA, De Oliveria Demarchi AC, Yamashita JC, Kuga MC, De Campos Fraga S. Arsenic release provided by MTA and Portland cement. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005;99:648-50. 32. Srinivasan V, Patchett CL, Waterhouse PJ. Is there life after Buckley s formocresol? part 1: a narrative review of alternative interventions and materials. Int J Paediatr Dent 2006;16:117-27. 33. Fuks AB. Vital pulp therapy with new materials for primary teeth: new directions and treatment perspectives. J Endod 2008;34(Suppl):S18-24. 34. Boutsioukis C, Noula G, Lambrianidis T. Ex vivo study of the efficiency of two techniques for the removal of mineral trioxide aggregate used as a root canal filling material. J Endod 2008;34:1239-42. 35. Glickman GN, Koch KA. 21st-century endodontics. J Am Dent Assoc 2000;131(Suppl):39S-46. 36. Asgary S, Parirokh M, Eghbal MJ, Brink F. Chemical differences between white and gray mineral trioxide aggregate. J Endod 2005;31:101-3. 37. Casas MJ, Kenny DJ, Judd PL, Johnston DH. Do we steel need formocresol in pediatric dentistry? J Can Dent Assoc 2005;71:749-51. 38. Abedi HR, Ingle JI. Mineral trioxide aggregate: a review of a new cement. J Calif Dent Assoc 1995;23:36-9. 39. Johnson BR. Considerations in the selection of a root-end filling material. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999;87:398-404. 40. Islam I, Chang HK, Yap AU. Comparison of the physical and mechanical properties of MTA and Portland cement. J Endod 2006;32:193-7. 36

41. Sarkar NK, Caicedo R, Ritwik P, Moiseyeva R, Kawashima I. Physicochemical basis of the biologic properties of mineral trioxide aggregate. J Endod 2005;31:97-100. 42. Bozeman TB, Lemon RR, Eleazer PD. Elemental analysis of crystal precipitate from gray and white MTA. J Endod 2006;32:425-8. 43. Reyes-Carmona JF, Felippe MS, Felippe WT. Biomineralization ability and interactionof MTA and white portland cement with dentin in a phosphate-containing fluid. J Endod 2009;35:731-6. 44. Tziafas D, Pantelidou O, Alvanou A, Belibasakis G, Papadimitriou S. The dentinogenic effect of mineral trioxide aggregate in short-term capping experiments. Int Endod J 2002;35:245-54. 45. Kuratate M, Yoshiba K, Shigetani Y, Yoshiba N, Ohshima H, Okiji T. Immunohistochemical analysis of nestin, osteopontin, and proliferating cells in the reperative process of exposed dental pulp capped with MTA. J Endod 2008;34:970-4. 46. Tomson PL, Grover LM, Lumley PJ, Sloan AJ, Smith AJ, Cooper PR. Dissolution of bio-active dentine matrix components by mineral MTA. J Dent 2007;35:636-42. 47. Zhang H, Pappen FG, Haapasalo M. Dentin enhances the antibacterial effect of mineral trioxide aggregate and bioaggregate. J Endod 2009;35:221-4. 48. Hakki SS, Bozkurt SB, Hakki EE, Belli S. Effects of mineral trioxide aggregate on cell survival, gene expression associated with mineralized tissues, and biomineralization of cementoblasts. J Endod 2009;35:513-9. 49. Qin H, Cai J, Fang J, Xu H, Gong Y. Could MTA be a novel medicine on the recurrence therapy for GCTB? Med Hypotheses (in press). 37