Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt 4, Sayı 1, 2001 MAKSİLLER SİNÜSTEN ÇIKARTILAN DENTAL MATERYALİN X-IŞINLARI DiFRAKSiYONU (XRD) YÖNTEMi ile incelenmesi (Bir Olgu Nedeniyle) ÖZET Başarılı bir kök kanal tedavisi için; doğru çalışma boyutunun belirlenmesi, kök kanal sistemi içerisinde kalan dikkatli ensturmantasyon, uygun ana kon seçimi ve yeterli miktarda kök kanal patı kullanımı gereklidir.kök kanal dolgu materyallerin diş köklerinden dışarıya itilirse çevre anatomik yapılarda (maksiller sinüs,mandibular kanal gibi) çeşitli komplikasyonlara sebep olabilirler. (ağrı, şişlik, parestezi, hipoestezi gibi).taşırılan materyalin kimyasal bileşeni komplikasyonun düzeyini etkiler. Bu çalışmada; kök kanal tedavisi esnasında maksiller sinüse taşırılan bir kök kanal patı olgusu sunulmuştur. Anahtar kelimeler: Kök kanal tedavisi,yabancı cisim. Kök kanal tedavisi sonrası görülebilen komplikasyonlardan birisi de kullanılan dolgu materyallerinin taşınmasıdır. Eğer kullanılan dolgu materyali rezorbe olabilme özelliğine sahip ise hastaların şikayetleri kısa bir süre sonra ortadan kalkar. Bununla birlikte rezorbe olmayan dolgu materyalleri hastada çeşitli komplikasyonlara yol açarlar. 6 Kök kanal tedavisi esnasında endodontistin en çok çaba göstermesi gereken ve en fazla zaman ayıracağı tedavi evresi kök kanal preparasyonu ve doldurma safhasıdır. Yapılacak işlemler foremen apikalenin histolojisi, kök kanal sisteminin anatomisi ve komşu anatomik yapılar (maksiller sinüs,mandibular kanal vb.) hakkında bilgi gerektirmektedir. Tüm bu tedavi süreci içinde en önemli asamalardan biri çalışma boyutunun doğru bir şekilde belirlenmesidir. Taşkın mekanik preparasyon veya taşkın dolgu prognozun olumsuz yönde etkilenmesine neden olur. 5,8,10 Taşırılan materyale bağlı olarak ve tedavisi yapılan dişin anatomik oluşumlarla ilişkisine göre hastalarda bazı sorunlar ortaya çıkabilir. Materyalin sinüsün içerisine kaçırıldığı durumlarda fasial ağrı ve sinüsle ilgili komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Taşkın materyalin sinir dokusunu etkilemesiyle parestezi ve hipoestezi tabloları görülür. 1 Yanlış hatalı uygulamalara bağlı olarak kök kanal sisteminden taşırılan materyalin içerisinde bulundurduğu kimyasal bileşikler oluşabilecek komplikasyonun düzeyi açısından önem taşımaktadır. Yapılan araştırma ve vaka raporlarında Dt.Kürşat Er* Yrd. Doç. Dr. Kerem E. Akpınar** Dr.İsmail Ö. Uysal*** Prof. Dr.Durmuş Boztuğ**** *C.Ü. Dişhek. Fak. Endodonti Bilim Dalı, Araştırma Görevlisi SiVAS **C.Ü.Dişhek. Fak. Endodonti Bilim Dalı, Öğretim Üyesi SiVAS ***C.Ü.Tıp Fakültesi K.B.B. Anabilim Dalı, Araştırma Görevlisi SiVAS ****C.Ü. Mühendislik Fakültesi, Jeoloji Mühendisliği, Öğretim Üyesi SiVAS 20 SUMMARY Correct working length measurement,careful instrumentation within the confines of the root canal system,proper choosing of the master cone and the use of the necessary amounl of root canal paste are mandatory for succesful root canal treatment.when root canal filling materials are pressed beyond the apices of teeth.they may cause various complications (such as pain,swelling,paraesthesia,hipoesthesia) in the surrounding anatomic structures (such as maxiller sinus, mandibular canal).comlication level is effected by chemical compounds of overfilling material. In this article; A case of overfilled root canal paste into the maxiiler sinus during the root canal treatment is presented. Key words: Root canal treatment, Foreign body. kanal sisteminden taşırılan kanal dolgu maddelerinin bir kısmının rezorbe olmadığı ve komşu anatomik bölgelerde ağrı,şişlik,parastezi veya hipoestezi yaptığı belirtilmiştir. 2,3,9,11,12 VAKA RAPORU 18.01.2001 tarihinde K.A. isimli 25 yaşındaki bir bayan hasta ağrı şikayeti ile Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Endodonti Kliniğine başvurmuştur. Hastadan alınan anamnezde iki yıl önce maksiller 15 no'lu dişine kök kanal tedavisi yaptırdığı ve tedavi sonrasında ağrılarının tamamen ortadan kalkmadığı öğrenildi. Hasta başlangıçta hafif tarzda olan ağrılarının zaman zaman şiddetlendiğini belirtti. Sağ maksiller dişler,orbita çevresi,temporal bölge ve sağ fasial ağrıları olduğu öğrenildi. Yapılan ekstra-oral muayenede hastanın yüzünde şişlik yoktu. Ancak sinüs üzerine palpasyon yapıldığında ağrısı vardı. İntra-oral muayenesinde sağ maksiller bölge dişleri perküsyona hassastı. Ancak herhangi bir dental probleme (çürük,mobilite vs.) rastlanmadı. Daha sonra ilgili bölgenin radyolojik muayenesine geçildi. Alınan periapikal, panoramik ve CT grafilerde kök kanal tedavisi yapılmış olan 15 nolu dişin kök ucu maksiller sinüs içerisindeydi ve kök ucuna yakın sinüs tabanında radyoopak bir görüntü vardı (Şekil 1-2). Yapılan kök kanal tedavisi esnasında kullanılan dental materyalin sinüs içerisine taşırılmış olduğu tanısı konuldu. Caldwell-Luc operasyonu ile sinüs içerisindeki yabancı cismin alınmasına karar verildi.
C.Ü. DİŞHEKİMLİGİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 2001 CiLT: 4, SAYI: 1 Maksiller sinüsten çıkartılan; 4x4 mm boyutlarında,beyaz renkli,katı ve çok ince taneli yabancı cismin Cumhuriyet Üniversitesi Jeoloji Mühendisliği Bölümü Mineralojik-Petrografik ve Jeokimyasal inceleme laboratuvarlarında (MiPJAL) bulunan tam bilgisayar kontrollü Rigaku D-Max III C tipi X- Işınları Difraktometresi (XRD) cihazında toz preparat çekimi yapılmıştır. XRD toz preparat çekim koşulları Tablo 1'de verilmiştir. 2θ çekim aralığı: 5-4 Resim 1: Hastadan alınan panoramik film görüntüsü Tarama hızı (ss) 2θ o /dakika:5 o \dakika Adım genişliği (sw) ( o ) :0,04 X-Işınları dalga boyu (Cu kα ):1.541871 A o Anot :Cu Filtre: Ni Gerilim: 35 kv Akım:15 ma Slit:DS=1 o,ss=1 o,rs=0.45 mm,rs m =0.80 mm Kağıt hızı: 45 mm/dakika Zaman sabiti: 1 sn Resim 2: Hastadan alınan CT grafinin görüntüsü Operasyon C.O. K.B.B. kliniği ameliyathanesinde gerçekleştirildi. Lokal anestezi altında sağ gingivo-labial sulcusta 3-4 cm'lik transvers insizyon yapıldı. Rujin yardımı ile fossa canina bölgesine ulaşıldı. Guj ve çekiç yardımı ile fossa canina'da anterior antrostomi yapıldı. Daha sonra kerison yardımı ile pencere genişletildi. Maksiller sinüs içine 0 ve 30 endoskoplarla bakılarak sinüs tabanında mukozaya yapışık durumdaki yabancı cismin yeri tespit edildi. Elevator ve aspirator yardımı ile ekstirpe edildi (Sekil 3). Sonra kontrol amacıyla hastadan tekrar bir panoramik radiyografi alındı. (Sekil 4). Tablo 1: Yabancı cismin XRD toz preparat çekim koşulları Belirtilen malzeme,öncelikle agat havanda öğütülerek toz haline getirilmiş ve daha sonra yukarıda belirtilen XRD cihazında S-45 'lik 28 açısı aralığında toz difraktogramı elde edilmiştir (Tablo 2). Elde edilen bu difraktogram, JCPDS kartları kullanılarak değerlendirildiğinde, Tablo 2'de kolayca görüleceği gibi, JCPDS 5-448 kart numaralı BaSO 4 (Barit) ile JCPDS 36-1451 kart numaralı ZnO (zincite,syn)'nun karakteristik X-lşınları Difraktogramlarındaki pikler ile tam çakışmaktadır. Bu nedenle; ilgili yabancı cismin BaSO 4 (Barit) + ZnO (zincite,syn) bileşiminde olduğu sonucuna varılmıştır. MAKSILLER SINUSTEN ÇIKARTILAN YABANCI CİSİM Resim 3: Maksiller sinüs içerisinden çıkarılan yabancı cismin görüntüsü XRD Lab ÇekimNo:Z17248RAW BaSO4,(barit) JCPDS 5-448 ZnO(Zincite) JCPDS 36-1451 Resim 4: Operasyon sonrası hastadan kontrol amacı ile alınan panaromik film görüntüsü Tablo 2: 4x4 mm. boyutlarında, beyaz renkli, katı ve çok ince taneli yabancı cismin X- ışınları toz difraktogramı
C.Ü. DİŞHEKİMLİGİ FAKULTESİ DERGİSİ 2001 CiLT: 4, SAYI: 1 TARTIŞMA Kök kanal tedavisinde modern görüş,kanalların mekanik olarak temizlenmesini takiben irritan özellik taşımayan bakterisid ilaçlarla yıkanması ve yine toksik olmayan kanal dolgusu ve patlarla tıkanmasıdır. Genelde kök kanal boşluğunun tamami gutta-perka ile tıkanır. Fakat kanal dolgu maddesinin dentin dokusu ile arasındaki mikro boşlukların doldurulmasında kanal dolgu patları kullanılır. Kanal dolgu patları rezorbe olabildiklerinden, büzülme ile erirlik özelliği gösterdiğinden ve toksik etkiler taşıdıklarından kök ucundan çıkarılmadan kalan pulpa dokusu veya periapikal dokuyla minimal miktarda kanal patı ile temasta bulunmalı, boşluğun tamamı gutta-perka ile doldurulmaya çalışılmalıdır. 8 Kök kanal tedavisinin biyomekanik preparasyon ve doldurma safhalarında çalışma boyutunun doğru olarak belirlenmesi tedavinin prognozunu direkt olarak etkilemektedir. Yanlış olarak belirlenen çalışma boyutu taşkın veya eksik dolguya ve sonrasında ağrıya ve prognozun olumsuz yönde etkilenmesine neden olur. Eksik ensturmantasyonda enfekte materyalin tam olarak boşaltılamamasına ve eksik dolguya neden olarak başarısızlığın en önemli etkeni olur. 1,13 Maksiller sinüse komşu dişlerde yapılan taşkın kanal dolgularının sinüs içine nüfuz etmesiyle; trigeminal sinirin ilgili dallarında parastezi ve ağrı, sinüs konjestiyonu, burun kanaması bulantı ve kusma gibi şikayetler oluşmakta ve şikayetlerin patların tedavi edilen dişin çevresindeki sinirleri etkilemesi sonucu meydana geldiği bildirilmektedir. 1,2,12 Maksiller sinüs en büyük paranasal sinüstür. Maksiller sinüsün tabanı maksillanın alveolar proçesi tarafından oluşturulur ve minimum üst çene 1.ve 2. molarları, maksimum üst çene tüm dişleri (kesiciler hariç) ile ilişkilidir. Doğumda antral kavite ölçümleri 3 mm. çapındadır.yaşın ilerlemesi ile fasial iskeletin gelişimine bağlı olarak sinüsün çapı artar. Adult dönem boyunca sinüs değişik derecede genişler. Eğer herhangi bir sebebten dolayı diş çekilirse ve bu olay özellikle adult dönemin erken yıllarda gelişir ise,sinüs alveolar proçes içine asağı doğru genişleyebilir,hatta maksillanın alveolar kretine yaklaşabilir. Dişlerin kök uçları çeşitli kalınlıktaki kemik dokusu tarafından sinüs tabanından ayrılır. Ancak bazen sinüs mukozası diş kökü ile sinüs kavitesi arasında uzanır. 4,15 Bizim vakamızdan alınan panoramik ve periapikal radyografilerin değerlendirilmesi sonucu 15 nolu dişin kök ucunun maksiller sinüs içinde olduğu görüldü. Kök kanal sisteminden taşırılan materyalin kimyasal bileşimi oluşabilecek komplikasyonların düzeyi açısından önem taşımaktadır. Bugün endodontide kanal dolgu maddesi olarak kullanılan patların büyük çoğunluğunun içerisinden değişik farmakolojik aktiviteler için yapılan ilaveler çıkarıldığında,ana bileşen olarak çinko oksit ojenol'un bulunduğu bilinmektedir. Çinko oksit ojenol kimyasal ve fiziksel proçesleri kombinasyonu şeklinde Çinko ojenozit kristalleri [(C10H11O2)Zn] matriksi arasına gömülmüş ve sertleşmiş Çinko oksit kristalleri oluşturarak donan bir bileşiktir. 16 Taşkın dolguda bütün materyallerle periapikal dokularda irritasyon oluşmaktadır. Bununla beraber paraformaldehit içeren dolgularda daha şiddetli bir irritasyon oluşur. Bunun için bu tür kanal dolgu patlarının (N 2,Endomethasone, Spad gibi) formüllerine kortikosteroid ilave edilmektedir. Fakat ilave taşkın dolgularda şiddetli reaksiyonların oluşmasını engelleyememektedir. 7 N 2 ve Spad ile yapılan taşkın dolgularda dudak parestezisi teşhisi olan vakalar bildirmişlerdir.kanal dolgu patlan içinde en az miktarda paraformaldehitli içeren Endomethasone'la yapılan taşkın dolguyla şiddetli reaksiyonlar görülebilmektedir. 14 Apikal daralmanın geniş olduğu veya hekimin dikkatsiz çalışması sonucu genişletildiği durumlarda taşkın dolgu riski artmakta ve özellikle paraformaldehitli kök kanal dolgularının kullanımı sorun oluşturmaktadır. 1 SONUÇ Kök kanal tedavisi esnasında görülen taşkın dolguya bağlı komplikasyonların oluşmaması için bazı önlemlerin alınması gerekmektedir. Tedavi öncesi mutlaka çok iyi radyografi alınmalı ve dişin çevre anatomik yapılarla olan ilişkisi dikkate alınmalıdır. Biyomekanik preparasyon öncesi çalışma boyutu radyografiden, elektronik apeks belirleyici cihazlardan yararlanarak belirlenmelidir. Preparasyon belirlenen çalışma boyutunda yapılmalı bunun için stoperler kullanılmalıdır. Kanal dolgusu safhasında uygun ana kon seçilmeli ve yalnızca kanal duvarını kaplayacak miktarda pat kullanarak patın apikalden taşması önlenmelidir. Lentilo çok özenli bir şekilde kullanılmalıdır.nörotoksik özelliği olmayan ve periapikal dokular üzerinde etkileri reversibl olan kök kanal dolgu maddesi kullanılmalı ve paraformaldehitlerin kullanımı sınırlandırılmalıdır. KAYNAKLAR: 1.AIagam,T.:Endodonti,Barış yayınları, Ankara, 525-526, 2000 2.Allard,K,U.B.;Paraesthesia-A consequence of a controversial root-filling material? A case report,international Endodontic Journal,19:205-208,1986 3.Bayırlı, G.Endodontik tedaviyi takiben parastezi gö- 22
C.Ü. DİŞHEKİMLİGİ FAKULTESİ DERGİSİ 2001 CİLT: 4, SAYI:1 rülmesi.marmara Üniversitesi Diş Hek. Fak. Derg.,5:7-10,1985 4.Bodner,L.,Tovi,F.,Bar-Ziv,J.:Teeth in the maxillary sinus-imaging and management.the Journal of Laryngology and Otology, 111(9):820.1997 5.Cohen,S.,Burns,R.C.:Pathways of pulp 3rd edition,cv Mosby.St Louis,185,1965 6.Erisen,R.,Yucel, T.,Kucukay, S.:Endomethasone root canal filling material in the mandibular canal,oral Surg. Oral Med. Oral Pathol.,68(3):343-345,1989 7.Foreman, P.C.Adverse tissue reactions following the use of spad, International Endodontic Journal,15:184,1982 8.Grossman,L.I.:Endodontic practice 6th edition,lea and Feabiger,Philadelphia,217-219,1965 9.Manisah,Y,.Yucel,T.,Erisen,R..-Overfilling of the root, Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol.,68:773-5,1989 10.Me Donald,NJ.,Hovland,E.J:An evaluation of the apex locator endocator,j.endodon.,165, 1990 11.Nitzan,D.W.,Stabholz,A.,Azaz,B.:Concepts of accidental overfilling and overinstrumentation in the mandibular canal during root canal treatment, J.Endodon.,9(2):81-5,1983 12.Qrstavik.D.,Brodin,P.,Aas,E.:Paraesthesia following endodontic treatment:survey of the literature and report of a case, International Endodontic Journal,16:167-172,1983 13,Pitt Ford,T.R.:Endodontics in clinical practice, 123,1997 14.Russell.P. I.,Ryan, W.J.,Towers. J.F:Complications of automated root cause treatment.apical perforation and overfilling,br. Dent. J..153:393,1982 15.Turker,M.,Yucetas,.:Agiz,dis,cene hastaliklan ve cerrahisi,atlas kitapcilik Tic. Ltd. ti.,ankara,396-7,1997 16.Zaimoglu,A.,Can,G.,Ersoy,E.,Aksu,L,:Dis hekimliginde maddeler bilgisi.ankara Universitesi Dis Hekimligi Fakultesi yaymlan sayi:17,ankara,87-90,1993 Yazışma Adresi: Dt. Kürşat ER Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Endodonti Bilim Dalı KAMPÜS/SiVAS Tel: 0.346. 219 10 10/2764 e-mail: qursater@hotmailcom 23