Apex Locator. ök kanal tedavisi, pulpa boşluğunda

Transkript

1 Dosya Kambiz Mohseni Apex Locator Doğru bir kök kanallarının şekillendirmesi işlemi, çalışma uzunluğunun doğru hesaplanması ile mümkündür. Bu amaçla kullanılan elektronik apex locator cihazlar, çalışma uzunluğunun doğru hesaplanması konusunda oldukça kolaylık sağlamaktadırlar. K ök kanal tedavisi, pulpa boşluğunda bulunan mikroorganizmaların pulpa boşluğundan uzaklaştırılmasını ve kök kanal sisteminin tekrar enfekte olmaması için doldurulmasını içerir. Genel olarak kök kanal tedavisinin kök kanal sisteminin içinde sonlanması gerektiği kabul edilmektedir (Ricucci 1998). Kök kanal tedavisi işleminde iki önemli konuyla karşılaşmaktayız: Kanal aletleri kanal içinde ne kadar ilerlemeli? Şekillendirme ve doldurma hangi noktada sonlanmalı? Bu amaca ulaşmak için kanal içindeki çalışma uzunluğu kanal tedavisi sırasında tam olarak belirlenmeli ve preparasyon sırasında kesin olarak bu çalışma uzunluğu korunmalıdır (Katz ve ark. 1991). Çalışma uzunluğu, kanalın apikaldeki en dar yeri ile dişin kuronalinde değişmeyecek bir referans noktası arasındaki mesafedir. Kök kanal sisteminde çalışma boyunu tespit etmek için aralarında elektronik cihazların da olduğu çeşitli yöntemler uygulanır. Apex locator (apex konumlandırıcıapex bulucu) çalışma boyunun hesaplanmasında kullanılan elektronik bir cihazdır. Apex locator yerine foramen locator ifadesi daha doğru bir tanım olmasına rağmen bu tür elektronik cihazlar bu isimle anılmaktadır. Kök Kanalının Apikal Morfolojisi Kök kanalı apikal bölgede Resim 1 de görüldüğü gibi sonlanır. Minör foramen apikale dentin-sement birleşim bölgesindedir. Daha sonra kökün en ucuna doğru bir huni şeklinde genişleyerek sonlanır. Böylece en dar yeri minör foramen apikale olan bir kum saati şeklini alır. Kök kanalının bitim noktası pek çok araştırmacı tarafından sement-dentin birleşimi olarak kabul edilmiştir (Kuttler 1955, 1958, Ricucci 1998, Ponce&Fernandez 2003). Bazı örneklerde sement-dentin birleşiminde pulpa ve periodontal dokuya rastlandığı bildirilmiştir (Seltzer 1988). Teorik olarak sement-dentin birleşimi kök kanal tedavisi için uygun bir apikal nokta olup, periapikal dokular ve kök kanal dolgu maddelerinin mimimum temasta olduğu yerdir. Dolayısıyla yaranın en küçük olduğu bölgedir (Palmer ve ark. 1971, Seltzer 1988, Katz ve ark. 1991, Ricucci&Lange land 1998). 20

2 Şekil 1: Kökün apikal bölgesinin anatomisi a: Majör foramen apikale b: Minör foramen apikale c: Sement d: Dentin e: Kökün tepe noktası Elektronik Kök Kanal Uzunluğu Ölçen Aletler Custer (1918), kök kanalı uzunluğunu tespit etmek için yeni bir elektriksel yaklaşımı tanıttı. Buna göre apikal bölgede kök kanalını çevreleyen dokuların iletkenlikleri kök kanal sistemi içinden (kuronalden apikale) daha fazladır. Custer (1918), kanalın kuru veya alkol gibi iletken olmayan bir sıvı ile dolu olduğunda bu iletkenlik değerlerinin daha kolay hesaplanabileceğini bildirmiştir. Başka bir deyişle o elektriksel rezidansın, foramene yakın bölgede kanalın kuronal bölgesine göre daha az olduğunu keşfetmişti. miştir. Sunada ayrıca bu sonucun hastanın yaşı, dişin şekli, yapısı ve kanalın çapı ile değişmeyeceğini açıklamıştır. Bu devredeki dudak klibi ve kanal ucu arasındaki esas değer 6.5 kω idi. Apex Locatorlar Nasıl Çalışır? İnsan dokularının bazı özelliklerini örnek alarak elektriksel bazı özellikler ölçülebilir. Bunlar direnç ve empedansdır. Bunlar kullanılarak kanal boyu hesaplanması mümkündür. Kök kanal sistemi dentin ve sement ile çevrilidir. Bunlar elektrik akımı için yalıtkandır. Küçük bir delik olan foramen apikalenin en dar yeri, kanal boşluğu ve periodontal ligament ile temastadır. Periodontal ligament elektrik akımı için bir iletkendir. Böylece kanalı çevreleyen dentin, içindeki doku ve sıvı ile doğal bir rezistans oluşturur. Kanal içine sokulan bir endodontik alet ilerleyip foramen apikalenin en dar yerine ulaştığında endodontik alet ile foramen arasındaki rezistans azalır. Çünkü direnç oluşturan maddelerin (dentin, doku, sıvı) efektif uzunlukları azalır. Tablo Elektronik Apex Locator Cihazların Sınıflandırılması (Dr. Nekoofar Sınıflandırılması) Çalışma Şekilleri İsim Üretici Firma Rezidans esaslı ERCLMDs Endodontic Meter Endometer Faramatron 4 Direnç özelliklerinden dolayı kök kanal uzunluğunu ölçmek için çeşitli elektronik metotlar geliştirilmiştir. En basit cihaz rezistansı ölçer. Diğer cihazlar empedansı ölçer. Empedans yüksek frekans, iki frekans veya çoklu frekanslar şeklinde ölçülebilir. Bunlara ek olarak bazı sistemler düşük frekans salı nımı ve/veya voltaj değeri ile kanal boyunu ölçmektedir (Nekoofar 2006). Günümüze kadar 4 jenerasyon apex locator kullanılmıştır. Bunlar sırasıyla aşağıdaki gibidir: Rezidans tip Empedans tip Frekans tip Orantı tip İlk jenerasyon aletler oral mukoza ile periodontal membran arasındaki elektriksel direncin sabit olduğu düşünülerek geliştirilmiştir. İlk jenerasyon aletlerde elektrik rezidans değeri 6.5 kω olarak bulunmuştur te doku empedansını 6 kω olarak sabit kabul eden ve bu empedans değişikliğinde devreden geçen akımın farkını algılayan bir alet yapılmıştır (Komamura ve ark., Kawaguchi ve ark.). Alternatif akım sürekli değişen yönlerde polarizasyon Düşük frekans salınımı Yüksek frekanslı cihazlar Kapasitans ve rezidans Değişken voltajlı Apex Finder Sono-Explorer Sono-Explorer Mark II Endocater Elements Diagnostic Unit Ticari bir ürün mevcut değil Hayashi Dental Supply, Tokyo, Japan Hygenic Corp., Akron, OH, USA İki frekans, değişik empedans Apit Osada, Tokyo, Japan Daha sonra Suzuki (1942), çalışmasında köpek dişlerinde kanal içine sokulan kanal aleti ve oral mukoza membranına uygulanan bir elektrot arasındaki elektriksel rezistansın tutarlı değerler kaydettiğini göstermiştir. Suzuki nin bu buluşu doğrultusunda Sunada (1962) kök kanal ucunda spesifik bir rezistans değeri ölçülebileceğini bildir- Apex Pointer Root ZX Empedans oranı (Quotient) Justy II Endy 5000 Multifrekans Endo Analyzer (8005) AFA Apex Finder (7005) MicroMega, Besancon, France J. Morita Co., Kyoto, Japan Dentalife 21

3 Dosya Apex locatorın en doğru sonucu vermesi için kendine özgü farklı kullanım şekilleri olabilir. Genellikle önerilen kavitenin kuru, kanalın nemli veya ıslak olmasıdır ancak bu bir kural değildir. Apex locatora bağlı dudak klipsi doğru yerleştirilmeli ve ölçümler sırasında dudak ile teması kesilmemelidir. Bu durumda kanal aleti önce kanala yerleştirilir (tahmin edilen çalışma uzunluğundan daha kısa olarak). Sonra apex locator klipsi kanal aletine takılır. Bu da mümkün olmuyorsa apex locator cihazlarıyla verilen metal bir çubuk yardımıyla kanal aletine dokunulur ve onun üzerinden ölçümler yapılır. oluşturur ve biyolojik materyallerin empedans ölçümlerinde sık olarak kullanılır (James J. ve ark., 1984). Bu ilk jenerasyon aletlerden sonra günümüze kadar bazı değişiklikler olmuştur. Ushiyama (1983) elektrot empedansının etkisini vurgulayarak yeni tip cihazların kapısını aralamıştır. Elektronik cihazlarda bu gelişmeler olurken Huang isimli araştırmacı periodontal membranla oral mukoza arasındaki 6.5kΩ luk sabit direncin biyolojik karakter değil, oral doku ve elektrot arasındaki sabit yüzey teması sonucu oluşan elektriğin fiziksel özelliği olduğunu 1989 da yaptığı bir seri deneyle kanıtlamış ve elekt- Resim 2: A: Majör foramen apikale B: Kökün uç noktası 22 ronik ölçümlerin yapılmasında temel olan fikirlerin değişmesine neden olmuştur. Kök kanallarının elektronik ölçüm fikrindeki bu gelişmelerden sonra cihazlarda da birçok değişiklikler ortaya çıkmaya başlamıştır. Elektronik aletler önceleri elektriksel direncin doğru, alternatif veya yüksek frekanslı akımla ölçülmesi prensibine göre çalışırken yeni gelişmelerde voltaj değerinin yükselmesi ve empedanslar arası farkların hesaplanması ile çalışmaya başlamışlardır. Empedanslar arası farkların hesaplanmasıyla kanalın en dar noktasının değerini saptayabilen aletler son jenerasyon aletleri oluşturmuşlardır. Empedansı ölçebilen elektronik cihazların ortaya çıkmasıyla başlangıçtan beri ölçümlerin kısa zamanda alınmasına neden olan kan, eksuda, NaOCL ve anestezik solüsyon gibi kanal içeriklerinin fazla önemi kalmamıştır. Root-ZX ve Endex gibi cihazlar dokuların empedansını farklı frekansların iki akımlı sinyallerini kullanarak ölçmekte ve iki empedans ölçümü arasındaki maksimum fark apex noktasını ortaya çıkarmaktadır. Neden Bir Apex Locatora İhtiyacımız Var? Çalışma boyu hesaplanması için en iyi sonuç apex locator ile desteklenen aletli radyografiler ile elde edilir. Sadece apex locator veya sadece aletli radyografi ile çalışma boyu hesaplanmasının dezavantajları vardır. Foramen apikale her zaman radyografide görünen kökün en ucunda değildir. Bu bilinen durum için genelde ortalamalara bakarak 0.5 ile 2-3 mm (üst molarların palatinal köklerinde) kısa çalışmalar önerilir (Resim 2). Radyografide muhteşem görülen bir kanal tedavisinin aslında taşkın bir kanal dolgusu olabileceğini unutmayın. Klinik olarak hasta, dişini rahat kullanamadığını söylediğinde sebebi hastanın psikolojik rahatsızlıklarından ziyade taşkın olan kanal dolgusu olabilir. İşte apex locator bu taşkın veya eksik kanal dolgularını en aza indirme olanağı sunar. Bir kanal tedavisi tekrarı sırasında giriş kavitesi açılırken önceden açılmış bir perforasyon kanal ağzı gibi görünebilir. Çoğu hekim haklı olarak radyografi alma-

4 dan önce kanalın kuronal bölgesini bir miktar şekillendirmek ister. Emin olmadan hatalı olarak şekillendirilen ve sodyum hipoklorik zerk edilen perforasyon bölgelerinde ciddi komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Halbuki kullanılan apex locator, perforasyon bölgesine dokunduğunda apikale ulaşılmış gibi sizi uyarır ve yanlış bir işlem yapmanızı önler. Akut ağrı ile size başvuran ve gebelikten dolayı radyografi çekilmesini istemeyen bir hastanın kanal tedavisi apex locator yardımıyla yapılabilir. Her ne kadar ideal çalışma uzunluğunun hesaplanması için radyografi ile desteklenen apex locator kullanımı önerilse de bu tür özel durumlarda sadece apex locator ile çalışma uzunluğu hesaplanabilir. Apex locatorların çalışma uzunluğunu ölçmedeki doğruluk payları oldukça yüksektir. Apex locatorın kullanım alanları ile ilgili aşağıda daha fazla bilgi bulacaksınız. Bir Apex Locatordan Nasıl Maksimum Verim Alınır? Yukarıda da anlatıldığı gibi son jenerasyon apex locatorlar kanalın içindeki kan, nem, eksuda ve sodyum hipokloritten etkilenmezler. Yine de her apex locatorın en doğru sonucu vermesi için kendine özgü farklı kullanım şekilleri olabilir. Genellikle önerilen kavitenin kuru, kanalın nemli veya ıslak olmasıdır. Ancak bu bir kural değildir ve kullandığınız cihazın özelliklerine bağlı olarak değişkenlik gösterebilir. Önemli olan en doğru sonucu cihazınızla nasıl alacağınızı bulmaktır. Bunu da birkaç denemeden sonra bulmak mümkündür. Örneğin bazı cihazlar üzerinde kanalın son 2-3 mm kısmını gösteren göstergeler olmasına rağmen sadece foramen apikaleye geldiğinde işaret verirler. Cihazı tanıma aşamasında aldığınız değerlerin radyografi ile muhakkak desteklenmesi gerekmektedir. Doğru sonucu alamıyorsanız farklı ortamlarda (kuru-ıslak kanal gibi) tekrar deneyin. Bazı cihazlar kanalda anestezik solüsyon varlığında farklı değerler gösterebilir. Dolayısıyla intrapulpal anesteziden sonra dikkatli olmakta fayda var. Apex locatora bağlı dudak klipsi doğru yerleştirilmeli ve ölçümler sırasında dudak ile teması kesilmemelidir. Bu durumda apex locator çalışmaz ve istenilen değerler elde edilemez. Bazen hasta klipsin rahatsızlık verdiğini söyleyebilir. Bu durumda klipsin yeri değiştirilebilir. Arka bölgelerde çalışırken bazen apex locatora takılı bulunan kanal aletini kanala yerleştirmek sorun olabilir. Bu durumda kanal aleti önce kanala yerleştirilir (tahmin edilen çalışma uzunluğundan daha kısa olarak). Sonra apex locator klipsi kanal aletine takılır. Bu da mümkün olmuyorsa apex locator cihazlarıyla verilen metal bir çubuk yardımıyla kanal aletine dokunulur ve onun üzerinden ölçümler yapılır. Apex Locatorların Kullanım Alanları: Teşhis radyografisinde kanal uzunlukları RVG ye ait uzunluk ölçümü ile tahmini ölçülmüştür (Resim 1a). İlk eğenin kanala ilerlemesinde apikalden taşmamak için: Çalışma boyu hesaplanması amacıyla kullanılan aletli radyografileri almadan önce apex locator kullanılır. Nedeni foramen apikaleden dışarı çıkmamaktır. Eğer cihaz uyarı verirse daha fazla ileri itmeyin. Eğeyi biraz geri çekip aletli radyografi ile durumu destekleyin. Apex locator kullanmadan yerleştirilen kanal aletleri ile çekilen radyografide kanal aletlerinin apikalden çıktığı görülmektedir. Özellikle akut durumda (OLGU 1) Resim 1a: Teşhis radyografisinde kanal uzunlukları RVG ye ait uzunluk ölçümü ile tahmini ölçülmüştür. Resim 1b: Apex locator kullanılmadığı zaman istemeden apikalden çıkmak mümkündür. Bu durum özellikle akut vakalarda post operatif ağrı ve flare-up a sebebiyet verebilir. Dentalife 23

5 Dosya (OLGU 2) Resim 2a: Hasta 12 yaşında erkek. 21 numaralı diş travmaya bağlı olarak kırılmış. Hasta travmadan sonra dişhekimine başvurmuş. Sonuç alamadığı için tedavisini yarım bırakmış. Bize başvurduğunda kanal yaklaşık 1 yıldır açıktı. Resim 2b: Alınan radyografide dişin mezial tarafında mevcut olan perforasyon, apex locatorda foramen apikale gibi algılandığı görüldü. olan dişlerde bu durum post operatif ağrı ve flare-up olasılığını yükseltecektir (Resim 1b). Hasta 12 yaşında erkek. 21 numaralı diş travmaya bağlı olarak kırılmış. Hasta travmadan sonra dişhekimine başvurmuş. Sonuç alamadığı için tedavisini yarım bırakmış. Bize başvurduğunda kanal yaklaşık 1 yıldır açıktı. Alınan radyografide dişin mezial tarafında mevcut olan perforasyon apex locatorda foramen apikale gibi algılandığı görüldü (Resim 2a). Perforasyonların teşhisinde: Foramen apikale dışında kanal eğesinin ucu perforasyon bölgesine temas ettiğinde sanki apexteymiş gibi uyarı verir. Bu durum özellikle şüpheli perforasyon durumlarında işe yarar. Bir de kanalın ortasında meydana gelen bir perforasyon varsa mesafesi hakkında bize ekstra bilgi verir. Bu sadece boş kanallarda değil, konulan metal pivolar için de geçerlidir. Örneğin radyografide pivonun bir perforasyona sebep olup olmadığından emin değilseniz kaviteyi açıp pivoya ulaşın ve apex locatora taktığınız kanal (OLGU 3) Resim 3a: 2 yıl önce hatalı kanal tedavisi ve rezeksiyon yapılmış numaralı dişler. eğesini metal posta değdirin. Okunan değer apexi gösteriyorsa pivodan dolayı bir perforasyon var demektir (Resim 2b). Hasta 23 yaşında bayan. 2 yıl önce hatalı kanal tedavisi ve onu takiben 31 ve 32 numaralı dişlerine rezeksiyon yapılmış. Hastaya tekrar kanal tedavisi yapılmasına karar verildi (Resim 3a). Apex locator ile yapılan ölçüm sırasında kök ucu diye ölçülen değer, radyografide görülen kök ucunda yaklaşık 2-3 mm kuronalde görülmektedir. Bunun sebebi rezeksiyon sırasında kökün yatay değil, eğimli kesilmiş olmasıdır. Bu durumlarda apex locator bize oldukça yardımcı olmaktadır (Resim 3b). Rezeksiyon yapılmış dişlerin kanal tedavi tekrarlarında: Bildiğiniz gibi rezeksiyonlar sırasında apikal kısım birkaç mm kesilir ve çoğu hekim kök ucunu düz değil eğimli keser. Dolayısıyla radyografide görülen apex kesinlikle kanalın periapikal bölgeye açıldığı alan değildir. Bunu tespit etmenin en doğru yolu yine apex locator ile yapılır. Tabii çoğu vakada bu bölge mikroskopla direkt gözlenebilir. Resim 3b: Eğimli kesilen kökler nedeniyle apikale açılan alan radyografik görüntüye göre 2-3 mm kuronalde. Hamile hastalarda: Özellikle gebeliğin ilk 3 ayında hasta kurşun önlükle dahi radyografi alınmasını istemiyorsa apex locator tek başına kullanılabilir. Satın Alırken Nelere Dikkat Etmeliyiz? Günümüzde piyasada satılan pek çok apex locator mevcuttur. Burada jenerasyondan çok daha önce literatürde çalışma etkinliği kanıtlanmış ürünleri tercih etmeyi önerebiliriz. Bu cihazları almadan önce firmayla konuşup birkaç hastada deneme yapılması da faydalı olabilir. Sterilizasyon ve Teknik Kullanım Apex locatorlar göstergesi olan bir gövde buna bağlı bir dudak klipsi ve kanal aletlerine takılan file klipsinden oluşur. Çalışma sırasında dudak klipsi dudak ve dudağın iç kısmına kesintisiz olarak temas etmelidir. Alet file klipsine takır ve kanal içine ilerletilir. Göstergede foramane 0.5 mm kala klips çıkarılır ve aletli radyografi alınır. Bazen arka bölgelerde file klipsini kanal aletiyle beraber kanala yerleştirmek zor olabilir. Bu durumda alet kanala yerleştirildikten sonra klips takılabilir. Sterlizasyon için dudak klibi ve file klibi otoklavda 134 C de steril edilebilir. Kablolar otoklava konulmaz. Cihazlar pille veya şarj edilerek çalışır. Kısaca apex locatorlar kök kanal tedavisi işleminde bize büyük kolaylık sağlamaktadırlar. Çalışma boyunu hesaplarken bu cihazların radyografi ile birlikte kullanımı bize en doğru sonucu vermektedir. Dişhekimi Endodontist Dr. Kambiz Mohseni, İstanbul da kendi kliniğinde Endodonti üzerine çalışmalarını sürdürmektedir. 24