HAVA YOLU AÇMA ARAÇ VE GEREÇLERİ

T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı HAVA YOLU AÇMA ARAÇ VE GEREÇLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Betül YÜZBAŞIOĞLU Danışman Öğretim Üyesi Doç.Dr Sezgin ULUKAYA İZMİR-2009

ÖNSÖZ Hava yolu açma araç ve gereçleri konulu tezimi hazırlarken benden yardımlarını esirgemeyen değerli hocam sayın Doç.Dr.Sezgin Ulukaya ya ve tüm hayatım boyunca desteklerini daima hissettiğim sevgili aileme teşekkürü bir borç bilirim. Saygılarımla İzmir,2009 Stj.Dt.Betül YÜZBAŞIOĞLU

İÇİNDEKİLER: Giriş.2 1.Anatomi...3 2.Hava Yolu Tıkanıklığını Tanıma. 3 3.Entübasyon Öncesi İnceleme...4 4.Hava Yolunun Açılması...5 5.Malzemesiz Hava Yolu Açma Teknikleri....5 5.1.Başı Geri İtme-Çene Kaldırma Manevrası.6 5.2.Çene İtme Manevrası.6 6.Basit Malzemeli Havayolu Sağlama teknikleri 7 6.1.Orofaringeal Havayolu 7 6.2.Nazofaringeal Havayolu.. 9 7.Endotrakeal Entübasyon...10 7.1.Endotrakeal Entübasyon Endikasyonları 10 7.2.Endotrakeal Entübasyon Teknikleri...10 7.2.1. Orotrakeal Entübasyon.11 7.2.2.Nazotrakeal Entübasyon 16 7.2.3.Krikotrirotomi 17

7.3.Endotrakeal Entübasyonun Komplikasyonları...17 8.Alternatif Hava Yolu Açma Gereçleri..18 8.1.Özefagal Obturatör Tüp (ÖÖT)...18 8.2.Özefagotrakeal Tüp (ÖÖT)..18 8.3.Larengeal Maske (LMA).19 Kaynaklar.20 ÖZGEÇMİŞ.22

Giriş Kalp-akciğer canlandırmasının gerektiği acil durumlarda, havayolunun sağlanması ve yönetimi büyük önem arz etmektedir. Resüsitasyon esnasında solunum ve oksijen desteği gereklidir. Kalp durmasının ilk dakikalarında doku hipoksisi gelişir. Akut solunum yetmezliği olan hastalarda veya kardiyopulmoner arrest durumunda, bazı teknikler veya yardımcı cihazlar kullanılarak havayolu açılmalı ve oksijenizasyon sağlanmalı ve özellikle yaşamsal önemi olan beyin ve kalbin oksijen ihtiyacı karşılanmalıdır. Havayolu sağlanmasının çeşitli yöntemleri vardır. Bunlar; pozisyon verme, oral-nazal airway cihazı kullanma, laringeal maske airway ve özefagotrakeal kombitüp kullanma veya endotrakeal entübasyon,veya alternatif yollardan havayolu sağlanması gibi yöntemlerdir. 2

1.Anatomi Hava yolu açma tekniklerinin başarı ile uygulanmasının ön şartı ağız, boyun, servikal vertabra ve ana hava yollarının anatomisinin yeterli derecede bilinmesidir (Şekil 1)(1). Ağıziçinin anatomisi kadar ağzı çepeçevre saran kemik dokuların anatomisi de iyi bilinmelidir. Yüz, farenks ve dilin daha önceki bir travmaya bağlı veya konjenital anomalileri entübasyonu zorlaştırabilir. Nazofarenksde bulunan büyümüş adenoidler hava yollarını tıkayabilir ve nazal bir entübasyon sırasında travmaya uğrayabilirler. Yetişkinlerde üst hava yolunun en dar yeri glottistir. Sesin oluşumu vokal kordlar tarafından sağlandığı için en ufak hasarda dahi kalıcı ses kısıklığı oluşabilir. Endotrakeal tüp çok ileri itilecek olursa sağ ana bronşa girebilir Şekil 1.Üst hava Yolu Anatomisi 2.Havayolu Tıkanıklığını Tanıma: Havayolu açma manevraları yapıldıktan sonra tıkanıklığın tanısı BAK-DİNLE-HİSSET yöntemiyle konur (Şekil 2). Kurtarıcı hastanın ağzına yanağını yaklaştırır ve gözleriyle hastanın göğüs hareketlerine BAKAR, kulağıyla nefesini DİNLER, yanağı ile de nefesi HİSSEDER. On saniye kadar bu işlemi yapar. Eğer nefes almıyorsa iki kurtarıcı soluk verir. Kişide kısmi havayolu tıkanıklıkları varsa nefes alır ama üst seviyelerde tıkanıklık varsa nefes 3

alırken zorlanma ve stridor duyulur. Alt havayolu tıkanıklıklarında ise nefes darlığı yanında wheezing duyulur. Şekil 2. Bak-Dinle-Hisset yöntemi 3.Entübasyon Öncesi İnceleme En acil durumlarda bile hava yolu anatomisinin değerlendirilmesi doğru hava yolu açma yönteminin seçilmesini sağlar. Aciliyeti daha az olan durumlarda ise 1-2 dakikalık inceleme, oluşabilecek olası komplikasyonları önleyebilir.entübasyon öncesi incelemede servikal ekstansiyon da değerlendirilmelidir. Normalde 90 ile 165 derece ekstansiyon olur ve ekstansiyon yeteneği yaşla azalır. Temporomandibuler eklemin açılabilirliğinin değerlendirilmesi önemli diğer bir incelemedir. Hastaya ağzını mümkün olduğunca açması söylenerek yapılır ve bu yolla entübasyonun zorluğu Mallampati ve arkadaşları tarafından ortaya konulan sınıflamaya göre değerlendirilir(2,3). Mallampati sınıflaması ağzın maksimum açılması sırasında yumuşak damak ve uvulanın görülebilme derecesine göre yapılır (Şekil 3). Bu metod anestezi öncesi entübasyon zorluğunu değerlendirdiği gibi yoğun bakımda da kullanılabilir.temporomandibuler eklemin açılma derecesi yapısına bağlı olmakla beraber, romatoid artrit gibi dejeneratif kemik hastalıklarında kısıtlanabilir. Ağız içi mutlaka değerlendirilmeli ve takma dişler entübasyon öncesi çıkarılmalıdır. 4

Şekil 3.Mallampati Sınıflaması 4.Havayolunun Açılması Havayolu tıkanıklığı kısmi veya tam olabilir. Kişinin cevapsızlığını değerlendirdikten ve yardım istedikten sonra ilk olarak havayolu açıklığı sağlanmalıdır. Bilincini kaybetmiş bir kişinin havayolu tıkanıklığı en sık farinks bölgesinde görülür ve bunun sebebi tonusunu kaybetmiş kaslar dolayısıyla dil ve epiglottur. Bundan dolayı malzemesiz olarak dili ve epiglotu yukarı kaldırarak havayolu açıklığını sağlayabiliriz. Bunun için sıklıkla kullandığımız iki teknik; başın geri itilmesi-çenenin kaldırılması (şekil 4) ve çenenin itilmesi (şekil 5) yöntemleridir. 5. Malzemesiz Havayolu Açma Teknikleri: Elimizde hiçbir havayolu açma malzemesi olmadan, sadece ellerimizle havayolu açıklığı sağladığımız tekniklerdir. 5

5.1.Başı Geri İtme- Çene Kaldırma Manevrası: Bir elimizle baş,alın bölgesinden hafifçe geri itilirken, diğer elimizin işaret ve orta parmakları kullanılarak çene yukarı kaldırılır. Başı geriye iten elin baş ve işaret parmaklarının boşta bırakılması, daha sonra ağızdan ağıza nefes verirken burnu kapatmak için bu parmakları kullanmamızı sağlar. Eğer boyun omurlarında yaralanma şüphesi varsa, başın geri itilmesinin uygulandığı manevradan sağlık personeli olan kişiler kaçınmalıdır. Fakat ilkyardım eğitimi almış olan sağlık personeli harici kişiler veya sağlık personeli olan ama çene itme manevrasıyla havayolun açıklığını sağlayamayan kurtarıcılar bu manevrayı kullanabilir (4). Şekil 4. Başı geri itme-çene kaldırma manevrası 5.2.Çene İtme Manevrası: Hastanın başucuna geçerek her iki elle çene köşelerinden başparmak haricindeki parmaklar ile çene öne doğru kaldırılır, baş parmaklarla ise ağız açılır. Bu manevra daha çok sağlık personeli olan kişiler tarafından ve boyun omurlarında yaralanma şüphesi varsa yapılmalıdır. Yine de havayolu sağlanamıyorsa, başı geri itme-çene kaldırma manevrası denenmelidir. 6

Şekil 5. Çene itme manevrası 6.Basit Malzemeli Havayolu SağlamaTeknikleri: Elimizin altında basit havayolu malzemeleri varsa bunları kullanarak da havayolu açıklığını sağlayabiliriz. Bu malzemeler kişinin trakeasını yabancı cisim aspirasyonuna karşı koruyamazlar. 6.1.Orofaringeal Havayolu (Guedel Airway) : S şeklinde, dilin geriye doğru giderek hipofarenksin tıkanmasını engelleyen sert bir malzemedir (Şekil 6). Öğürme refleksi olmayan, bilinci kötü kişilere takılmalıdır(5,6). Bilinci açık ve öğürme refleksi olan kişilerde kusmaya sebep olabileceğinden dolayı kullanılmamalıdır. Ayrıca takarken, havayolunu tıkayabileceği için dil ileriye itilmemelidir. Yine malzeme ile dişler arasında, dil veya dudak gibi yumuşak dokuların kalmamasına özen gösterilmelidir. Orotrakeal entübasyondan sonra da, hastanın bilinci yerine geldiğinde tüpü ısırmaması için kullanılabilir.yöntem olarak; ağız içi salgılar, kan ve kusmuktan temizlendikten sonra, konkav yüzü baş tarafına bakacak şekilde damak üzerinden ilerletilir ve 180º döndürülür veya konkav yüz kulağa bakacak şekilde ilerletilir ve 90º döndürülür. Eğer dil basacağı varsa kullanılabilir. Takılacak orofaringeal havayolu kişinin boyutlarına uygun 7

seçilmelidir (Tablo 1). Bunun dışında pratik olarak; ağız kenarından mandibula köşesinin hemen üstüne kadar olan mesafeyle uyumlu havayolu kullanılabilir. Şekil 6.Orofaringeal Hava Yolu Yaş Tüp boyutu (Guedel) Yeni doğan 000 Süt çocukları 00 Oyun çocukları 0 Çocuklar 1 Gençler 2 Erişkinler (kadın) 3 Erişkinler (erkek) 4 Erişkinler (iri) 5 Tablo 1: Orofaringeal Havayolu Boyutları 8

6.2.Nazofaringeal Havayolu: Yumuşak ve bükülebilir lastik veya plastikten yapılmıştır (Şekil 7). Öğürme refleksi olan yarı bilinçli ve orofaringeal havayolunu tolere edemeyen hastalarda kullanılabilir. Yine çene sertliği veya ağız çevresinde ciddi travması olduğu için orofaringeal havayolu takılamıyorsa da kullanılabilir. Yöntem olarak; uygun boyutta nazofaringeal havayoluna suda eriyen kayganlaştırıcı veya anestezik madde içeren jel sürülür ve açık olan burun deliğinden kibarca ilerletilir. Dirençle karşılaşılırsa hafifçe çevirme işlemi uygulanır. Nazofaringeal havayolunun çok çeşitli boyutları (12-36 Fr) vardır (7). Kişiye uygun boyut seçilmeli ve ilerletirken solunumu en iyi duyduğumuz yerde bırakılmalı, ileriye gitmemesi için de havayoluna çatal iğnesi takılmalıdır. Eğer daha ileriye ilerletilirse, özafagusa geçer ve solutmayı engelleyebileceği gibi mideyi şişirerek aspirasyona da sebep olabilir. Yine takarken burun mukozasında hasara sebep olabilir. (8) Şekil 7.Nazofaringeal Havayolu 9

7.Endotrakeal Entübasyon Hava yolu kontrolünü en başarılı bir şekilde sağlayan işlem endotrakeal entübasyondur. 7.1.Endotrakeal Entübasyon Endikasyonları Postoperatif dönemde solunum yetersizliğine giren bazı hastalar ve ağır durumdaki hastalar genellikle entübasyon ve solunum desteği gerektirirler. Yoğun bakımda şu nedenlerin bir veya daha fazlasının gerekliliği bir hastada entübasyon endikasyonu doğurur: 1.Yeterli oksijenasyonun sürdürülmesi 2.Hava yolunun korunması 3.Pulmoner sekresyonlaın aspirasyonu için giriş yolu 4.Mekanik ventilatör bağlantısı 7.2.Endotrakeal Entübasyon Teknikleri Hastanın bilinç düzeyine göre entübasyon için sedasyon gerekebilir.bilinç düzeyinin ve vital bulguların stabilitesi sedasyonun derecesini belirler.bazen,burun deliklerine,larinkse veya trakeaya lokal anestetik uygulanır.acil durumlarda larinksin anestetize edilmesi gerekmez.hastanın midesi dolu ise aspirasyona karşı önlem olarak öksürük refleksini korumak gerekir. Trakea üç yolla entübe edilebilir. (Şekil 8) 10

1) Oral yol 2) Nazal yol 3) Trakeaostomi stoması yolu İlk iki yol cerrahi insizyon gerektirmediği için daha çok tercih edilir. görünümü Şekil 8.Nazal,oral ve trakeostomi stomasından entübasyonların aynı şemada 7.2.1. Orotrakeal Entübasyon Öğrenilmesi ve uygulaması en kolay olan ve acil durumlarda sıklıkla uygulanan bir entübasyon yoludur. Hastanın baş ve boynunun pozisyona uygunluğu esastır..başın,boyun üstünde fleksiyonda ve atlantooksipital köşede ise ekstansiyonda olduğu pozisyon (Sniffing Pozisyonu) larinksin en iyi şekilde görülmesine olanak verir.(şekil 9) 11

Şekil 9.Sniffing pozisyonunda görüş açısı Sırtüstü yatan hasta için bu pozisyon,başı küçük bir yastık ile yükselterek ve çeneyi yukarı ve geriye hareket ettirerek elde edilir. Entübasyon yapabilmek için gerekli alet olan laringoskopun sapı sol elde tutulur ve sağ elle hastanın ağzı açılır.çeneler,üst dişler boyunca işaret parmağının ve alt dişleri de baş parmağın yan tarafa kaydırmasıyla aralanabilir ve sonra makas gibi bir hareketle birini diğerinden karşıt tarafa iterek ayrılabilir.eğer bleyt kullanılıyorsa ağzın sağ tarafı boyunca girilir ve dil köküne doğru ilerlenir,dil sola itilir (Sağ el ile ). Alt dudak bleyt ve alt dişler arasında kalıp travmatize olmasını önlemek için sağ el ile dişlerden uzaklaştırılır.bleyt vallekuladan da derine ilerletilir ve laringoskop,eğri bleytinin ucu üstten epiglotun köküne bastırıp epiglotu öne ve yukarıya iterek altta kalan vokal kordları meydana çıkarıp gösterecek şekilde yukarı kaldırır.(şekil 10). Düz bleyt kullanılırsa bleytin ucu,altına geçerek epiglotu kaldırır(şekil 11) 12

Şekil 10.Eğri bleyt (Macintosh) ile laringoskopi.(bleytin ucu epiglotun üstünde.) Şekil 11.Düz bleyt(miller)ile laringoskopi.(bleytin ucu epiglotun altında) Bleyt yerleştiğinde sol bilek bükülmeden düz kalmalıdır.omuz ve kol laringoskopu ve mandibulayı kaldırma işini yüklenir.eğer bilek bükülürse laringoskop bir kaldıraç ve üst dişler destek olur kibu da dişlerin kırılmasına yol açar. Mandibulayı kaldırmak için gerekli açı orta hatta düz çizgide kuvvetli ekstansiyonla horizontalden 45 derecedir.hastada yüksek 13

larinks varsa krikoid kıkırdağa bası uygulanarak larinks aşağıya doğru itilip(sellick manevrası) vokal kortların görüş alanına gelmesi sağlanır.bu manevra,midesi dolu hastalarda özafagusu kapatarak regürjite olan gastrik içeriğin ağıza geçip oradan da akciğere aspirasyonunu önlemek için de uygulanır(şekil 12). Şekil 12.Sellick manevrası Endotrakeal tüp ağzın sağ köşesinden içeri doğru itilir ve glottisde bleytin çizgisiyle kesişen bir eksen boyunca gider.bu pozisyon kordların görünümünün tüp tarafından engellenmesini önler.tüp kortlar arasından geçirilir,kafı sahadan görülmeyince durulur.tüpün kafı,pozitif basınçlı ventilasyon sırasında kaçağı önlemek için bir şırıngayla ve yeterli miktarda hava ile kaçak sesi kesilinceye kadar şişirilir.son yıllarda endotrakeal tüplerde kullanılan kaflar yüksek volümlü,düşük basınçlı Kaflardır ki bunların mukoza hasarı minimaldir.fakat bunlar bile gereğinden fazla şişirilmemelidir.entübasyondan sonra endotrakeal tüp ambu kesesine veya ventilatöre bağlanır ve akciğerler havalandırılır.daha sonra tüpün doğru yerleşimi ve bilateral havalanma seslerinin steteskopik bulguları ile doğrulanır.tüpün trakea yerine özafageal yerleşip yerleşmediği doğrulamak için mide bölgesi de oksülte edilmelidir. Endotrakeal tüp yerleşimine ait en güvenilir saptama,respiratuar devir sırasında karbondioksit ölçümü yapan kapnometri ya da bu CO2 konsantrasyonunu bir ekranda dalga şeklinde gösteren kapnografi gerektirir.co2 göstergesinin güvenirliği,trakeası 14

entübe edilmiş sağlam pulmoner dolaşımlı bir hastada,co2 in ortaya çıkarılabilir olması esasına dayanır.co2 in olmadığı yerde ise özefagal tüpten çıkan gaz vardır.bir diğer teknik ilerleme,çoğu durumlarda faydalı olan periferal dokulardaki oksihemoglobin satürasyonunu ölçen puls oksimetredir.bu teknik,özellikle hasta entübasyondan önce iyi oksijenize edilmişse,desatürasyonun geç bir belirleyicisi olabilir.tüp trakeada çok uzağa itilmemelidir,aksi takdirde ana bronkusa,özellikle de sağa geçebilir.bu durum fark edilmez ve düzeltilmezse,ventile edilemeyen akciğer kollabe olur.tüp yerleşiminin kontrolü en kolay olarak her iki akciğerin orta aksiller hizadan oksültasyonu sırasında eşit havalanmasının dinlenmesiyle,daha zor bir yöntem olarak da radyografik değerlendirme ile yapıbilir.normalde trakea içindeki tüpün ucu klavikula hizasında olmalıdır.tüp doğru olarak yerleştiğinde emniyetlidir ve ağzın köşesindeki cm hizası işaretlenir ve kaydedilir(tüp yer değiştirdiğinde çabuk başvurmak için).farinks ve trakea,kusma olursa hemen aspire edilmelidir.trakeaya aspirasyon olmuşsa salinle lavaj da(steril olarak) yapılmalıdır. Erişkinler için standart endotrakeal tüpler 29-31cm uzunluğundadır.entübasyondan önce bunlar 23-25cm lik bir uzunlukta kesilmelidir.(adaptör uçtan).sonra adaptör,kısaltılmış tüpün ucuna geçirilir.eğer tüp çok uzunsa bükülüp dolaşabilir,obstrüksiyon olabilir.erişkin tüplerinin genelde iç çapları 7-10 mm dir.7-8 mm genellikle bayanlar için 8-10 mm ise erkekler için uygundur.çocuklar için tüp boyutları ise Tablo 2 de olduğu gibidir. Tablo 2.Çocuklarda endotrakeal tüplerin boyutları 15

7.2.2.Nazotrakeal Entübasyon Nazotrakeal entübasyon kör entübasyon şeklinde veya laringoskop ve magil forseps kullanarak direkt görüntü altında yapılabilir. Fiberoptik bronkoskop kullanarak da yapmak mümkündür. Trismus ve mandibula kırıklarında tercih edilir. Kafa tabanı kırığı, akut sinüzit, mastoidit ve kanama diatezlerinde kontrendikedir.bu amaçla özel olarak eğim verilmiş tüpler kullanılabilir ya da entübasyondan hemen önce sıcak suda tüp bekletilerek iyice yumuşaması ve istenilen şekli alması sağlanabilir. Kör nazal entübasyonda tüpe kayganlaştırıcı jel sürülür ve iyice konkavitesi yukarı bakacak şekilde burundan içeri nazikçe ve hafif sağa sola rotasyonlarla ilerletilir.tüp içerisinden solunum havası girip çıkmaya başladığında tam vokal kordlar üzerine gelinmiştir, larenks diğer elle hafifçe aşağı bastırılır.eğer solunum havası tüpten girip çıkıyorsa ve hasta ses çıkaramıyorsa trakeal entübasyon düşünülerek aynen orotrakeal entübasyon gibi kontrol edilir. Direkt gözlem şeklinde ise tüp burundan orofarenkse kadar ilerletildikten sonra laringoskop ile vokal kordlar açığa çıkarılır ve magil forseps yardımı ile tüp trakea içerisine sokulur ve tüp ilerletilir. (Şekil 13.) Şekil 13.Direkt görüntüleme tekniği ile nazotrakeal entübasyon 16

7.2.3.Krikotirotomi Krikotirotomi ancak oral veya nazal entübasyonun başarısız ve/veya olanaksız olduğu durumda acil hava yolu açmak için kullanılan bir işlemdir(10,11). Oldukça basittir ve çok özel bir deneyim gerektirmez. Özellikle aşırı yüz travması olanlar ve kısa zaman önce sternotomi yapılmış hastalarda uygulanabilir. Krikoid membranın üzerinden cildi açacak kadar 1 cm vertikal bir insizyon yapıldıktan sonra seldinger tekniği ile bir guide-wire trakea içine yerleştirilir,ardından da dilatatör ve trakeostomi kanülü birlikte tel üzerinden trakea içerisine itilir. Bu işlem için hazır krikotirotomi setleri vardır. Her acil ünitesinde mutlaka pediatrik ve yetişkin acil krikotomi seti bulunması gerekir. Şekil 14.Krikotirotomi 7.3.Endotrakeal Entübasyonun Komplikasyonları Trakeal entübasyon ciddi mortalitesi ve morbiditesi olan bir işlemdir(12-13). Hava yolutravması entübasyonu yapan kişinin tecrübesi ve entübasyonun zorluğuna göre değişir(14). Dil ve yanakta erozyonlar, diş kırılması, vokal korlarda hasar, nazofarengeal mukozanın yırtılması,pnömotoraks ve pnömomediastinum görülebilen komplikasyonlardır. Entübasyonun gecikmesi hipoksemiye yol açabilir, bu nedenle her bir deneme 15-20 17

saniyeden daha uzun sürmemelidir.entübasyon sırasında gastrik içerik aspirasyonu olabilir(15). Trakeal entübasyonun majör komplikasyonlarından biri de tüpün yanlış yerleştirilmesidir. En sık görülen tüpün fazla ileri itilmesi ile sağ ana bronşa girmesidir (16). Yanlış entübasyonun diğer bir şekli de özefageal entübasyondur(17). Entübasyon sırasında vagal sinirin larengeal dallarının uyarılması sonucunda bradiaritmiler oluşabilir 8.Alternatif Hava Yolu Açma Gereçleri Hava yolu açılmasında endotrakeal ve nazotrakeal tüpler dışında özefageal obturator tüp (ÖOT), özefagotrakeal (ÖTT) tüp ve larengeal maske (LMA) gibi birçok gereç daha vardır. 8.1.Özefageal Obturator Tüp (ÖOT) ÖOT 34 cm uzunluğunda distal ucunda balonu olan bir tüptür. Tüp özefagus içerisine sokularak balon burada şişirilir(18). Tüp, mandibula yukarı doğru çekilerek, orogastrik tüp takılıyormuş gibi özefagusa yerleştirilir ve balon 30 ml hava ile şişirilir. Tüpün dışarıda kalan kısmı özel bir yüz maskesine takılır, uç kısmı kapalıdır. Ventilasyon bu maskeden yapılır,akım tüpün proksimal kısmındaki deliklerden larenkse dolar ve oradan da, özefagus tıkalı olduğundan,akciğerlere geçer. Özefagus rüptürü, trakeal tüp yerleşilmesi ile hava yolunun tıkanması gibi fatal komplikasyonları vardır(19,20). 8.2.Özefagotrakeal Tüp (ÖTT) İki tüpten oluşur. Tüpün biri kısadır ve dil köküne kadar veya özefagusta sonlanır. Bir orogastrik sonda gibi ağızdan içeri itilir ve önce farengeal tüpün, daha sonra da uzun tüpün balonları şişirilir.önce farengeal tüp ventile edilir, eğer akciğer havalanıyorsa uzun tüp özefagusta demektir farengeal tüp ile ventilasyona devam edilir. Eğer akciğer havalanmıyorsa uzun tüp trakeada demektir buradan ventilasyona devam edilir. 18

8.3.Larengeal Maske (LMA) LMA, kısa bir endotrakeal tüp ucuna yerleştirilmiş hava yastıklı bir maskeden oluşur. Tüp ağız içerisinden larenkse kadar sokulur,maskenin açıklığının yukarı bakıyor olması gereklidir. Bunun sağlanıp sağlanmadığı ağız içerisine sokulan işaret parmağı ile kontrol edilmelidir. Bu pozisyonda iken maske şişirilir ve ventilasyonda dışarı kaçak olması gereklidir (Şekil 15). LMA hava yolu hakimiyet yüz maskesine göre çok daha iyidir. Endotrakeal entübasyonun yapılamadığı acil durumlarda hava yolunu açmak ve ventilasyon amacı ile kullanılabilir. LMA dan fiberoptik bronkoskop kullanılarak hastanın entübasyonu sağlanabilir.entübasyon sonrası dikkatli bir şekilde LMA yeni konulan endotrakeal tüp üzerinden,bronkoskop içeride iken çıkarılır. Gastrik dilatasyon ve kusma en sık görülen komplikasyonlardır.farenks içerisinde yabancı cisim ve kan varlığında kontrendikedir. Şekil 15. Larengeal maske yerleştirme tekniği 19

Kaynaklar: 1. Williams PL, Warwick R, Dyson M, Bannister LH.Gray s Anatomy. 27th ed. New York: Churchill Livingstone,1989:1247-59. 2. Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD, et al. A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: A prospective study. Can Anaesth Soc J 1985;32:429-34. 3. Mallampati SR. Clinical sign to predict difficult tracheal intubation (hypothesis). Can Anaesth Soc J1983;30:316-7 4. International Liaison Committe on Resuscitation. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation. 2005;112:19-57. 5. The advanced ACLS skills. In Cummins RO, editors. ACLS provider manual. AHA 2001.p.19-40. 6. Roman AM. Noninvasive airway manegement. In Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski5. 7.Med-worldwide Global EMS Product Distribution Center Web site. Available at: http://www.med-worldwide.com/bt-023316.html (Accessed at: September 12, 2007) 8..http://www.tkd.org.tr/cg/IKYD/?p=havayolu 9. Walls RM. Cricothyroidotomy. Emerg Clin North Am 1988;6:725-36. 10. Mace SE. Cricothyrotomy. J Emerg Med 1988;6:309-19. 20

11..Smith JP, Bodai BI, Seifkin A, et al. The esophageal obturator airway: A review. JAMA 1983;250:1081-4 12. Harrison EE, Ward HJ, Bleman RW. Esophageal perforation following use of the esophageal obturator airway. Ann Emerg Med 1980;9: 13. Blanc VF, Tremblay NA. The complications of tracheal intubation: A new classification with a review of literature. Anesth Analg 1974;53:202-13. 14. Rashkin MC, Davis T. Acute complications of endotracheal intubation: Relation to reintubation, route, urgency, and duration. Chest 1986;89:165-7. 15. Cormack RS, Lehane J. Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia 1984;39:1105-11. 16. Wynne JW, Modell JH. Respiratory aspiration of stomach contents. Ann Intern Med 1977;87;466-74. 17. Owen RL, Cheney FW. Endobronchial intubation: A preventable complication. Anesthesiology 1986;67:255-7. 18. Pollard BJ, Junius F. Accidental intubation of the esophagus. Anaesth Intens Care 1980;8:183-6.21-5. 19. Yancey W, Wears SR, Kamajian G, Derovanesian J.Unrecognized tracheal intubation: A complication of the esophageal obturator airway. Ann Emerg Med 1980;9:18-20. 20. Frass M, Frenzer R, Zdrahl F, et al. The esophageal tracheal combitube: Preliminary results with a new airway for CPR. Ann Emerg Med 1987;16:768-72. 21

ÖZGEÇMİŞ 1985 de Van da doğdum.ilk öğrenimimi İnönü İlköğretim Okulu nda,ortaöğretim ve lise öğrenimimi Van Milli Piyango Anadolu Lisesi nde tamamladım.2004 yılında Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi ni kazandım. 22