www.pediatric-rheumathology.printo.it ÇOCUKLUK ÇAĞI DERMATOMYOZİTİ (Jüvenil dermatomiyozit) Nasıl bir hastalıktır? Çocukluk çağı dermatomiyoziti (ÇDM) otoimmün bir hastalıktır (kendi dokularına zarar veren bağışıklık sistemi hastalıkları). Oto-immün hastalıklarda, enfeksiyon olmaksızın vücut dokularında iltihaba yol açan anormal bağışıklık sistemi reaksiyonu görülür. Dermatomiyozitte iltihap, kas (miyozit) ve derideki (dermatit) çok küçük kan damarlarında belirgindir. Özellikle kalça ve omuz çevresindeki kaslarda güçsüzlüğe, yüzde, göz kapaklarında, el parmak eklemleri, diz ve dirseklerin dış yüzlerinde döküntülere yol açar. Dermatomiyozit hem çocuk hem de yetişkinlerde görülebilir. Eğer 16 yaşından önce başlarsa hastalık çocukluk çağı dermatomiyoziti olarak adlandırılır. Sıklığı ne kadardır? ÇDM, çocuklarda seyrek bir hastalıktır. ÇDM sıklığı yaklaşık 100000 de 4dür. Kızlarda erkeklere göre iki kat daha sıktır. Başlangıç en çok 4-10 yaşları arasındadır. Coğrafi ve ırksal farklılıklarının ÇDM de etkisi çok azdır. Dermatomyozit yetişkinlerde de görülür ama hastalığın seyri ve bulguları çocukluk çağındakinden farklıdır. Hastalığın sebepleri nelerdir ve kalıtımsal mıdır? Neden benim çocuğum hasta oldu, önlenemez mi? Oto- immün hastalıkların çoğunda kesin mekanizma bilinmemektedir. Hastalığın oluşumunda, genetik ve çevresel yatkınlık faktörleri rol oynar. ÇDM doğrudan kalıtımsal bir hastalık değildir. Ancak, ÇDM li çocukların ailelerinde diğer oto-immün hastalıkların sıklığı artmıştır. ÇDM gelişimi ile ilişkili çevresel faktörler için, çok sayıda araştırmalar yürütülmüştür. Mikroorganizmaların, otoimmün sistemin anormal cevabını tetikleyerek oto İmmün hastalıklara yolaçtığı öne sürülmüştür. Hastalığa neden olan faktör(ler) henüz bilinmediği için hastalığın önlenmesi de söz konusu değildir. Bulaşıcı mıdır? ÇDM bulaşıcı değildir, çünkü mikrobik bir enfeksiyon yokluğunda hastanın bağışıklık sisteminin iltihabından kaynaklanır. Başlıca yakınmalar nelerdir? Fiziksel zindelik ve hareketliliği ileri derecede kısıtlayan yorgunluk, ÇDM deki iltihabın sebep olduğu en belirgin kas güçsüzlüğü belirtileridir. Kas ağrısı geri plandadır ancak eklem ağrısı belirgin bulgu olabilir. Bazı çocuklarda gerçek eklem iltihabı bulunabilir. Deri hastalığı kas tutulumunun öncesinde ya da sonrasında olabilir. Döküntü, başlıca parmak, diz, dirsek ve ayak bilek eklemleri üstünde 1
olur. Genellikle koyu pembe renkte olan bu plakların üstlerinde hafif pullanmalar saptanır (Gottron belirtisi). Yüzde, göz çevresinde (periorbital ödem), yanaklarda (kelebek döküntü) şişlik ve kızarıklık, üst göz kapaklarında morumsu halelenme (heliotrop döküntü) sık belirtilerdir. Döküntü güneşe maruz kalındığında daha kötüleşir (fotosensitivite). Vücudun diğer kısımlarında döküntü daha yaygın olabilir veya nadiren ülserleşebilir. Tırnak diplerinde ve göz kapaklarının kenarlarında yüzeyel damar değişiklikleri kırmızı noktalar şeklinde görülebilir. Klasik olarak gövdeye yakın kas grupları (omuz ve kalça kasları), simetrik olarak tutulur. En sık tutulan diğer bölgeler ise boyun ve yutak kaslarıdır. Nadiren karın, sırt kasları da etkilenebilir. Günlük yaşamda hastalık, çocuğun okula gitmeyi ve spor yapmayı reddetmesi, küçük çocukların mızmızlanmasıyla kendini belli eder. Hastalık ilerledikçe merdiven çıkmak ve yataktan kalkmak problem olabilir. İltihaplı kaslar kısalmaya eğilimlidir ve kollar, bacakların açılması kısıtlanabilir. Bu nedenle çocuk bazı hareketleri rahat yapamaz. Uzun zamandır hastalığı olan çocuklarda kalsiyum kristalleri deri altında sert nodüller oluşturabilirler (kalsinosis). Bu nödüllerden bazıları yara halini alabilir ve içinden beyaz renkli kıvamlı bir sıvı gelebilir. Çok ağır seyreden olgularda, solunum, çiğneme ve konuşma ile ilgili kasların da aralarında bulunduğu hemen hemen bütün iskelet kasları tutulabilir. Bu yüzden, ses değişiklikleri, beslenme/ çiğneme güçlükleri, öksürük ve nefes darlığı önemli uyarıcı bulgulardır. Karın ağrısı veya hazımsızlık ve kabızlık ile birlikte sindirim sisteminde de sorunlar olabilir. Seyrek olarak, bağırsakları besleyen kan damarlarındaki tıkanma, ciddi problemlere yol açabilir. Hastalık her çocukta aynı mıdır? Hastalık oldukça değişkendir. Minimal işlev kaybı ile seyreden hafif hastalıktan, ciddi, kötürümlüğe kadar giden bir spektrum mevcuttur. Organ tutulumu çocuktan çocuğa değişir. Yalnızca deri hastalığının görüldüğü, kas güçsüzlüğünün olmadığı nadir hastalık tablosu yanında sadece kasların hastalandığı (jüvenil polimiyozit), ya da kaslarla birlikte, akciğer ve bağırsaklar gibi diğer organların da tutulduğu daha ağır durumlar da olabilir. Yetişkinlere göre hastalık çocuklarda farklı mıdır? Hastalık yetişkinlerde bazı farklılıklar gösterir. Örneğin erişkin tipte bazı hastalarda başka bir organda tümör gelişme riski artmıştır, ancak bu iliaşki çocuklarda yoktur. Yine erişkinlerde, çocuklarda nadiren görülen, deri tutulumu olmaksızın sadece kas iltihabı olabilir (polimiyozit). Nasıl tanı konulur? Tetkikler nelerdir? ÇDM tanısı, yukarıda açıklanan kas ve deri tutulumunun klinik özellikleri ile birlikte laboratuar tetkiklerine dayanır. Başlangıçta, SLE, JİA, vaskülit veya doğuştan kas hastalığı gibi diğer hastalıklara benzerlik gösterebilir. Kas tutulumunun şiddeti, vücudun farklı kısımlarının kas gücü ölçülerek test edilebilir. Küçük damar tutulumu tırnak diplerindeki damarların özel bir mikroskopla incelenmesiyle gösterilebilir (kapilaroskopi). Olguların çoğunda etkilenmiş kas daha geçirgen hale gelir ve normalde kas hücrelerinin içinde bulunan bazı maddeler kana karışır ve böylece kanda ölçülebilir hale 2
gelir. Bu maddelerin en önemlileri, kas enzimleri adı verilen proteinlerdir. Bu proteinler karaciğerdeki bir hastalıktan da kaynaklanabilir ve laboratuar bulguları ile birlikte klinik tablo, klinisyenin iki durumu birbirinden ayırmasında yardımcı olur. Diğer otoimmün hastalıklarda olduğu gibi antinükleer antikorlar (ANA) bu hastalıkta da pozitif olabilir. Kan tetkikleri hastalığın ve tedavinin izlenmesi için istenir (aşağıya bkz). Kaslara yerleştirilen özel elektrotlar sayesinde kaslardaki değişiklikler saptanabilir (elektromyografi, EMG). Hastalık çok tipikse bu incelemeye gerek kalmayabilir. Ayrıca kaslardaki iltihap magnetik rezonans ile de görüntülenebilir (MRI). Kas biyopsisi (kastan küçük bir parça alınması), tanıyı doğrulama ve hastalığın nedenlerini araştırmada başvurulan önemli bir tanı aracıdır. Diğer organ tutulumlarını saptamak için uygun testler istenir. Elektrokardiyogram(EKG) ve ekokardiografi kalbin durumunu değerlendirmek için yararlıdır, seyrek akciğer tutulumunu göstermek için röntgen veya BT ile birlikte akciğer fonksiyon testleri kullanılabilir. Boğaz ve yemek borusu kasları tutulumunu saptamak için kontrast madde yutulup röntgen çekilebilir. Tetkiklerin önemi nedir? Tüm proksimal kas güçsüzlüğünün (uyluk ve üst koldaki kasların tutulumu) görüldüğü tipik olgularda ve karakteristik deri lezyonlarında dermatomyozit tanısı yalnızca görüntü ile konulabilir. Tetkikler tanıyı doğrulamak ve tedaviyi izlemek için kullanılabilir. Tedavi nasıl yapılır? ÇDM tedavi edilebilir bir hastalıktır, amaç hastalığı kontrol altına almak ve ilerlemesini durdurmaktır.tedavi çocuğun gereksinimlerine göre şekillendirilir. Hastalık kontrol edilemezse, hasar gelişebilir ve çocuklarda bile geriye dönüş mümkün olmayabilir. Bu hasar hastalık sona erdiğinde bile devam edebilen sakatlık gibi uzun dönemli problemler yaratabilir. Fizyoterapi ve psikolojik destek ÇDM tedavisinin en önemli kısımlarını oluşturur. Tedavi nelerden oluşur? Kortikosteroidler: Bu ilaçlar iltihabı kontrol etmede oldukça iyidir, eğer daha hızlı etki etmesi isteniyorsa özellikle toplamdamara verilmesi gerekir. Gerçekte, diğer ilaçlardan daha hızlı etki eder ve hayat kurtarıcı olabilir. Yan etkileri olması nedeniyle uzundönemli iltihabın kontrolü için diğer ilaçların kullanılması denenmektedir. Yan etkiler arasında büyüme duraklaması, artmış enfeksiyon riski, yüksek tansiyon ve osteoporoz (kemiklerin incelmesi) vardır. Yan etkilerin tümü doza bağımlıdır: Düşük dozlarda daha seyrek problem görülür ama doz ne kadar yüksekse yan etkilerde de artış olur. Steroidler vücudun kendi ürettiği steroidlerini baskılar ve eğer aniden bırakılırsa ölümcül olabileceği için ciddi problem yaratabilir. Yavaş yavaş kesilmelidir. Metotreksat : İşe yaraması için 6 ila 8 hafta gereken bir ilaçtır ve sıklıkla uzun dönemde verilir. Başlıca yan etkisi bulantı, ek olarak ağızda ülserler, saçta incelme ve karaciğer problemleri olabilir. Karaciğer problemleri hafiftir ama alkol ile kötüleşebilir. Gelişen fetüs üzerine ciddi etkileri olduğundan hamileyken alınmamalıdır. Teorik olarak enfeksiyon riskini arttırsa da, pratikte problemler daha çok suçiçeği ile ilişkilidir. 3
Siklosporin: Metotreksat gibi uzun zaman verilir. Uzun dönemde yan etkileri arasında kan basıncı artışı, kıllanma artışı, diş etinde şişme, böbrek problemleri bulunur. Diğer tedavi yaklaşımları: İntravenöz immünoglobülin (IVIG). Kandan elde edilen insan antikorlarını barındırır. Damar yoluyla verilir ve iltihapta iyileşmeye yol açıp hastaların bazılarında işe yarar. Nasıl işe yaradığının kesin mekanizması bilinmemektedir. Dirençli hastalıkta azatioprin veya daha ciddi vakalarda siklofosfamid gibi ilaçlar gerekebilir. ÇDM de biolojik ajanlar gibi daha yeni ilaçların kullanımı hala deneyseldir. Tıpkı diğer sistemik otoimmün hastalıklarda olduğu gibi ÇDM nin tedavisinde de ilerleme kaydedileceği umulmaktadır. Fizyoterapi: ÇDM de görülen kas güçsüzlüğü ve eklem katılığı çocukların hareket yeteneklerini ve kendilerini zinde hissetmelerini azaltır. Bu problemler düzenli fizyoterapi seansları ile çözülebilir. Fizyoterapist kas gücünü ve eklem hareketlerinin açıklığını arttırabilmek için aileye ve çocuğa, uygun germe ve güçlendirme çalışmaları öğretir. Ailelerin bu çalışmaya katılmaları çok önemlidir böylece egzersiz programının sürekliliği sağlanmaya çalışılır. Tedavi ne kadar sürmelidir? İlaç tedavisinin süresi her çocuğun hastalığının özelliğine göre değişir. Bazı çocuklar için hastalık kısa süreli diğerleri içinse yıllar boyunca sürebilir. Doktorların amacı hastalığı kontrol etmektir ve tedavi ancak hastalık belirtileri kaybolduktan bir süre sonra kesilebilir.çdm ilaç azaltılmasına oldukça duyarlı bir hastalıktır. İlaç çok hızlı azaltılırsa bu hastalığın alevlenmesine neden olabilir. Geleneksel olmayan tedavi/ tamamlayıcı tedavi Birçok geleneksel olmayan tedavi günümüzde önerilmektedir ama yetersiz tıbbi öneriler ve onların etkileri hakkında dikkatlice düşünmek gerekir. Eğer geleneksel olmayan terapilere başvurmak istiyorsanız çocuk romatoloğuna da bildirmeniz iyi olur. Tıbbi önerilere uyulması şartıyla doktorların çoğu buna karşı çıkmayacaklardır. Glukokortikoid gibi ilaçlar ÇDM yi kontrol altında tutmak için gereklidir, eğer hastalık hala aktif ise ilacı bırakmak çok tehlikelidir. Kontroller Hastalık aktivitesini ve tedavinin yan etkilerini izlemek için düzenli kontrol çok önemlidir. Kas gücünün objektif olarak değerlendirilmesi gerekir. ÇDM vücudun her yerini tutabileceği için doktorun çocuğu ayrıntılı olarak dikkatlice muayene etmesi gereklidir. Kontroller arasında kas gücünün değerlendirilmesi, kan tetkikleri ve ilaç toksisitesinin değerlendirilmesi için gerekli testler bulunur. Sonuç ÇDM nin seyri erişkinlere göre daha iyidir. Ne var ki, hastalığın aktif döneminde gelişen solunum, kalp, nörolojik veya sindirim sistemi komplikasyonlarının olduğu nadir olgularda ölüm riski artmıştır. Hareket yeteneği çoğunlukla kalsiyum birikintilerinin (kalsinozis) yaygınlığına bağlıdır. Ayrıca kas tutulumunun şiddeti kasların küçülmesine ve hareket kısıtlılıklarına yol açabilir. Kalsinozis, tüm ÇDM li çocukların %10-30 unda görülür. Kalsinozis için kanıtlanmış bir tedavi yoktur. 4
Hastalığın seyri çeşitli alt tiplere ayrılabilir. Tek döngülü DM, hastalığın başlangıcından itibaren 2 yıl içinde kontrolde olması ve hiç alevlenme olmaması şeklinde tanımlanır. Bu tipin prognozu (hastalığın sonucu) çok iyidir. Kronik çok alevlenmeli seyreden JDM ise uzun bir kontrol dönemi ile birlikte ilacı kestikten sonra bir veya daha fazla alevlenme ile karakterizedir. Kronik aktif hastalık ise kronik olarak tedaviye rağmen devamlı hastalık aktivitesinin sürmesi ile karakterizedir. Bu tip, komplikasyonlar için yüksek risk taşır. 5