Akut İshalli Hastaya Yaklaş m

Akut İshalli Hastaya Yaklaş m Özge TURHAN, Ata Nevzat YALÇIN Akdeniz Üniversitesi T p Fakültesi, İnfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal, ANTALYA İshaller, tüm dünyada önemli bir halk sağl ğ problemidir. Başta gelişmekte olan ülkelerde olmak üzere özellikle çocuklarda ölüm nedenleri aras nda ilk s ralarda yer almaktad r (1). TANIM İshal; d şk s kl ğ nda, hacminde ve su içeriğinde artmayla karakterize bir sendromdur. İshal, süresine göre akut (< 14 gün), persistan ( 14 gün) ve kronik ( 30 gün); tutulan bağ rsak bölümüne göre ince bağ rsak ya da kal n bağ rsak tipi; patofizyolojik mekanizmaya göre ozmotik, sekretuar, eksüdatif; d şk özelliklerine göre sulu, yağl, kanl ayr ca risk faktörlerine göre kazan lm ş immünyetmezlik sendromu (AIDS) olan hastada ishal, turist ishali olarak s n fland r lmaktad r (2-4). Akut ishaller, bulant, kusma, kar n ağr s n n veya malnütrisyonun eşlik edebildiği, 14 günden az süren, d şk lama s kl ğ nda ( 3 kez/gün ya da > 200 g/gün) artma olarak tan mlan r (2,5). Akut ishaller genellikle infeksiyöz nedenlerle oluşur. Bat -tipi diyetle beslenen kişilerde günlük d şk miktar 100-200 g, s kl - ğ ise günde üç ya da haftada üç kez normal olarak kabul edilmektedir (6). İshal, anorektal disfonksiyon ya da pelvik kaslarda zay fl k durumlar nda görülen Evaluation of Patients with Acute Diarrhea Anahtar Kelimeler: Akut ishal, besin zehirlenmesi, turist ishali, tedavi Key Words: Acute diarrhea, foodborne disease, traveler diarrhea, treatment fekal inkontinanstan, d şk lama s kl ğ nda art ş ile karakterize psödoishalden (örneğin; irritabl bağ rsak hastal ğ ya da hipertiroidizm) ve özellikle psikiyatrik rahats zl ğ bulunan kad n hastalarda laksatif kullan m na ya da d şk ya su-idrar kar şt rmaya bağl sahte ishallerden ay rt edilmelidir (4,6). EPİDEMİYOLOJİ Amerika Birleşik Devletleri (ABD) nde her y l 211-375 milyon akut ishal atağ geliştiği tahmin edilmektedir. Bu ataklar, y lda 900.000 den fazla hastaneye yat ştan ve 6000 ölümden sorumlu tutulmaktad r (5,7). Dünyan n pek çok ülkesinde çocuklar aras nda (en fazla iki yaş alt infantlarda olmak üzere) hastaneye yat ş n en önemli nedeni ishaldir. Gelişmekte olan ülkelerde her y l yaklaş k 5 milyon çocuk ishale yakalanmaktad r. Oral rehidratasyon programlar na rağmen ishal, çocuk ölümleri aras nda yer almaktad r. İshale bağl ölümler başta malnütrisyon olmak üzere, ishal komplikasyonlar, rotavirüs ve Vibrio cholerae gibi daha fazla dehidratasyona veya Shigella spp. gibi invazyona neden olan patojenler, tedavi yetersizliği gibi pek çok faktöre bağl olarak gelişmektedir (5,6,8). Ülkemizde de bir-beş yaş grubundaki ölümlerin pnömoniden sonraki ikinci önemli nedeni ishallerdir (2). ETYOLOJİ İshal etyolojisi toplum ya da hastane kökenli olmas, seyahatle ilişkisi, antibiyotik kullan m veya kişinin bağ ş kl k durumuna göre değişmektedir. Akut ishallerin büyük bir k sm ndan infeksiyöz etkenler sorumludur (Tablo 1). Gelişmekte olan ülkelerde ve çocuklarda akut infeksiyöz ishallerde s kl kla fekal-oral bu- 182

Tablo 1. Akut ishallerde etyoloji (2,4,6,7,9). İnfeksiyöz ishaller Virüsler Rotavirüs, adenovirüs, kalisivirüs, enterovirüs, astrovirüs, torovirüs, sitomegalovirüs Bakteriler İnvaziv Shigella spp., Campylobacter spp., Salmonella typhi, non-typhi Salmonella, EIEC, Clostridium perfringens, Yersinia enterocolitica, Staphylococcus aureus (enterokolit), Plesiomonas shigelloides, Aeromonas spp., Edwardsiella tarda, Tropheryma whippelii Toksijenik Bacillus cereus, S. aureus (enterotoksin), C. perfringens, ETEC, Vibrio cholerae, Aeromonas spp., C. difficile, EHEC Parazitler Protozoonlar Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora belli, Sarcocystis hominis, Blastocystis hominis, Balantidium coli, Dientamoeba fragilis, Microsporidia (enterocytozoon, encephalito-zoon) Helmintler Trichuris trichiura, Ascaris lumbricoides, Hymenolepsis nana, Taenia, Taenia solium, Strongyloides stercoralis, Trichinella spiralis, Schistosoma mansoni, Capillaria philippinensis Mantarlar Candida albicans Toksik ishaller Bakteri toksinleri/gıda zehirlenmeleri S. aureus, B. cereus, C. perfringens, ETEC, C. difficile, C. botulinum İlaç ve inorganik maddeler Antibiyotikler, laksatifler, diüretikler, antiinflamatuvar ajanlar (NSAİİ, 5-aminosalisilat), antiaritmikler (kinidin), antiasitler, H 2 reseptör antagonistleri, proton pompa inhibitörleri, kolşisin, teofilin, ACE inhibitörleri, antineoplastik ilaçlar, organofosfatlar, mantarlar, deniz ürünleri, sodyum nitrit, arsenik, kurşun, civa İnflamatuvar veya iskemik bağırsak hastalıkları Emilmeyen karbonhidratların büyük miktarlarda alınması (sorbitol, mannitol, laktuloz) Rektumda taşlaşmış dışkı Pelvik inflamasyon (örneğin; rektosigmoid apse) Diğer Gastrointestinal sistem kanaması, apandisit, divertikülit, iskemik kolit, radyasyon koliti, ozmotik ishaller ETEC: Enterotoksijenik E. coli, NSAİİ: Nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar, ACE: Anjiyotensin dönüştürücü enzim, EIEC: Enteroinvaziv E. coli, EHEC: Enterohemorajik E. coli. laş rol oynamaktad r. Kontamine, iyi pişirilmemiş deniz ürünleri ve diğer g dalar, kontamine suyla y kanan sebze-meyveler, enteropatojenlerin asemptomatik taş y c lar taraf ndan haz rlanan g dalar n yenmesi akut infeksiyöz ishallere neden olmaktad r (6,9). ABD de ishallerin en s k nedeni virüslerdir. Escherichia coli, Clostridium difficile, Campylobacter, Salmonella ve Shigella ise bakteriyel ishallerin en s k nedenleri aras ndad r (6). Centers for Disease Control and Prevention (CDC) verilerine göre ABD de (dokuz eyalet, 37.4 milyon kişi) 2002 y l nda gelişen ishallerden en fazla sorumlu olan dokuz patojen Salmonella, Campylobacter, Shigella, E. coli, Cryptosporidium, Vibrio, Yersinia, Listeria, Cyclospora olarak tespit edilmiştir (5). Ülkemizde ishal salg nlar yeterince tan mlanmamakta ve birçoğu bildirilmemektedir. En s k rastlan lan etkenler Shigella (%10), Salmonella (%5-6), Campylobacter (%4-6), Aeromonas (%1-3), enteropatojen E. coli (EPEC) (0-15 yaş grubunda %5), rotavirüs (0-5 yaş grubunda %20), enterik adenovirüslerdir (0-5 yaş grubunda %10). Yersinia enterocolitica s kl ğ genel olarak %1 den düşük bulunmuştur (2). Ceyhan ve arkadaşlar, bir y l içinde hastanelerine başvuran 1164 akut gastroenterit olgusunu değerlendirmiş, 485 (%42) olguda etkeni tespit edebilmişlerdir (10). Bunlar n 251 (%52) inin rotavirüs, 110 (%22) unun Giardia intestinalis, 91 (%19) inin bakteriyel, 31 (%6) inin Entamoeba histolytica kaynakl olduğu görülmüştür. Ekşi ve arkadaşlar taraf ndan yap lan bir başka çal şmada, akut ishalle baş- 183

Turhan Ö, Yalçın AN vuran beş yaş n alt ndaki çocuklarda %29.7 oran nda E. histolytica ve G. intestinalis başta olmak üzere protozoonlar, %27.5 oran nda rotavirüs, %26.4 oran nda ise Candida türleri saptanm şt r (11). Viral İshaller Viral ishaller, akut ishallerin en s k nedenlerindendir. Akut infeksiyöz ishallerin %30-40 ndan sorumludur, çocukluk yaş gruplar nda daha s k görülmektedir (6,9). Rotavirüs, beş yaş alt çocuklarda en s k görülen ciddi akut ishal etkenidir (12,13). Başta gelişmekte olan ülkeler olmak üzere dünyan n her yerinde y lda 130 milyondan fazla epizoda; 600.000-870.000 çocuğun ölümüne neden olmaktad r. Pek çok Avrupa kökenli çal şmada tekrarlayan yat ş gerektiren gastroenteritlerin %20-60 ndan viral ishallerin sorumlu olduğu gösterilmiştir (12). Ülkemizde ise Kurugöl ve arkadaşlar n n yapt ğ bir çal şmada, üç çocuk hastanesine akut gastroenteritle başvuran beş yaş alt 920 çocukta %39.8 oran nda rotavirüs gösterilmiştir (14). Bu hastalar n %80.7 sinin iki yaş n alt nda olduğu tespit edilmiştir. Çocuklarda özellikle k ş aylar nda görülen akut ishallerde rotavirüs yönünden de inceleme yap lmas gerekmektedir. Erişkinlerde ise rotavirüsün etken olduğu sporadik gastroenteritlerin s kl ğ bilinmemektedir. Hastanede yatan çocuklar n %2-6 s nda nozokomiyal ishal gelişmekte, bu ishallerden de %20-50 oran nda rotavirüs sorumlu tutulmaktad r. Ayr ca, pek çok çal şmada adenovirüs ve astrovirüsün de nozokomiyal infeksiyonlarda önemli birer problem teşkil ettikleri gösterilmiştir. Enterik adenovirüsler gelişmiş ülkelerde %1-8 oran nda iken, gelişmekte olan ülkelerde %2-31 oran nda görülmektedir. Toplumda gastroenteritlerin %4-10 undan astrovirüs sorumludur ve gelişen tan yöntemleri ile bu oran giderek artmaktad r. Erişkinlerde epidemik ishallerde nadiren görülen astrovirüs serotipleri bildirilmiştir. Kalisivirüs ise genellikle erişkinlerde epidemilere yol açan viral gastroenteritlerin başl ca etkenidir (12). Başta AIDS ve transplant al c lar nda olmak üzere immünsüprese hastalarda ağ r ishallerin başl ca etkenleri sitomegalovirüs (CMV) ve Epstein-Barr virüstür. Adenovirüs, kalisivirüs, pisobirnavirüs ve astrovirüslerde insan immünyetmezlik virüsü (HIV) ilişkili viral gastroenteritlere neden olabilmektedir. Erişkin ve çocuk kemik iliği transplant (KİT) hastalar nda astrovirüs ve adenovirüs, benzer olarak immünkompromize çocuklarda torovirüs gastroenteriti bildirilmiştir (12). Bakteriyel İshaller Bakteriyel ishaller, akut infeksiyöz ishallerin büyük bir k sm n oluşturmaktad r. Sporadik ya da salg nlar şeklinde ortaya ç karlar. Akut bakteriyel ishaller invaziv ve toksijenik (noninvaziv) olmak üzere iki gruba ayr lmaktad r (Tablo 2). Maraki ve arkadaşlar akut ishalle başvuran hastalar n 7090 d şk örneğinde %6 Salmonella enteritidis, %4.2 Campylobacter spp. ve %1.8 EPEC, %0.6 Y. enterocolitica, %0.3 Shigella spp., %0.04 oran nda da Aeromonas hydrophila izole etmişlerdir (7). Bölgesel farkl l klar göstermekle birlikte gelişmiş ülkelerde besin kaynakl infeksiyonlar n başl ca nedeni Salmonella infeksiyonlar d r. FoodNet (Foodborne Diseases Active Surveillance Network) çal şma grubu taraf ndan Salmonella ile infekte kişilerde %62 hospitalizasyon; 0.08 ölüm/100.000 kişi oranlar bildirilmiştir. Ölümlerin çoğunun 60 yaş üstü ve altta yatan ciddi bir hastal k varl ğ nda en yüksek olduğu bildirilmiştir (15). Ülkemizde yap lan bir çal şmada, gastroenteritle başvuran 20.100 çocuğun %2.5 inde Salmonella etken olarak tespit edilmiştir (16). Shigella türleri de bölgesel farkl l klar göstermekle birlikte akut infeksiyöz ishallerin önemli nedenlerindendir. Yurdakök ve arkadaşlar retrospektif olarak yapt klar çal şmalar nda, yedi y ll k bir süreçte %3.2 oran nda Shigella gastroenteriti bildirmişlerdir (17). En fazla Shigella sonnei (%64) olmak üzere Shigella flexneri (%30), Shigella boydii (%5) ve Shigella dysenteriae (%1) izole edilen türler aras ndad r. FoodNet çal şma grubu, 1996-1999 y llar aras nda aktif sürveyansla Shigella insidans n 7.4 vaka/100.000 kişi olarak bildirmiştir. Bu çal şmada da S. sonnei (%70) ilk s rada yer alm ş, bunu S. flexneri (%24) izlemiştir (18). Akut bakteriyel ishallerde bir diğer önemli ajan Campylobacter spp. dir. Ülkemizden yap lan bir çal şmada, akut gastroenteritli olgularda %6.6 oran nda Campylobacter jejuni izole edilmiştir (19). Haque ve arkadaşlar iki-beş yaş grubu akut gastroenteritli çocuklarda yapt klar bir çal şmada %9 enterotoksijenik E. coli (ETEC), %9 Aeromonas spp., %4 Plesiomonas shigelloides ve %3.8 oran nda S. flexneri izole etmişlerdir (20). Ayr ca, başta beş yaş alt ndaki çocuklarda olmak üzere akut ishal etkeni olarak enteroagregatif E. coli (EAEC) de ak lda tutulmal d r (21). Paraziter İshaller E. histolytica ve Giardia lamblia en s k karş laş lan etkenlerdir. E. histolytica asemptomatik taş y c l ktan ciddi amebik kolite kadar akut veya kronik birçok klinik tabloya yol açabilir. Giardia ise epidemik ishallerin en s k nedeni olup, dünyada önemli bir halk sağl ğ sorunudur. Ülkemizde yap lan bir çal şmada d şk örneklerinde %19.3 oran nda bağ rsak paraziti saptanm şt r. Bu parazitler aras nda ilk iki s ray E. histolyti- 184

Tablo 2. İshallerin patojenik mekanizmalar (8). Patogenez Etki şekli Klinik Örnek Mukozal tutunma Tutunma, kolonizasyon ve Sekretuar ishal EPEC intestinal mukoza hasarı EAEC ETEC Toksin üretim Nörotoksin Otonom sinir sistemi Enterik semptomlar S. aureus B. cereus C. botulinum Enterotoksin Mukozal hasar olmadan sıvı sekresyonu Sulu ishal V. cholerae ETEC Salmonella spp. Campylobacter spp. C. difficile toksin A C. perfringens tip A Sitotoksin Mukoza hasarı İnflamatuvar kolit, dizanteri S. dysenteriae serotip 1 E. coli O157:H7 C. difficile toksin B Salmonella spp. Campylobacter spp. Mukozal invazyon Mukozaya penetrasyon ve Dizanterik sendrom S. dysenteriae serotip 1 epitelyum hücrelerinde destrüksiyon S. sonnei S. flexneri EIEC Campylobacter spp. Yersinia spp. EPEC: Enteropatojenik E. coli, EAEC: Enteroagregatif E. coli, ETEC: Enterotoksijenik E. coli, EIEC: Enteroinvaziv E. coli. ca ve G. lamblia alm ş, bunu Enterobius vermicularis, Hymenolepsis nana, Ascaris lumbricoides, Taenia saginata takip etmiştir (22). Özellikle immünsüpresif kişilerde ve çocuklarda şiddetli ishallere yol açan Cryptosporidium spp. ülkemizde %0.4-1.6 oran nda gösterilmiştir. Şiddetli ishalle gelen olgularda (immün sistemi normal de olsa) Cryptosporidium akla getirilmelidir (23,24). PATOGENEZ Sindirim sistemine günde ortalama 8-9 L s v girmektedir. 1-2 L si yiyecek ve içeceklerle al nan s v, geri kalan ise, tükürük, mide, pankreas, safra ve ince bağ rsak sekresyonlar ndan oluşmaktad r. Bu s v n n yaklaş k 5 L si jejenumdan, 2.5 L si ileumdan, 1-1.5 L si de kolondan emilir. Geri kalan 100-200 ml s v ise d şk n n %60-85 ini oluşturur (2,4,6). İnfeksiyöz ishallerde konağa ve mikroorganizmaya ait faktörler vard r. Midenin asit ph da olmas pek çok patojene karş koruyucudur. Mide ameliyat geçirenler, aklorhidrisi olanlar, infeksiyöz ishallere eğilimlidir. Rotavirüs, G. lamblia ve E. histolytica kistleri mide asidine dayan kl d r. Safra tuzlar mikroorganizmalar n yüzeylerini bozarlar, Enterobacteriaceae üyeleri ise safra tuzlar na dayan kl d rlar. Normal bağ rsak floras, potansiyel bağ rsak patojenlerinin yerleşimini önlerken normal peristaltizm de ince bağ rsaklar temizler. Bağ rsak lenfoid dokusu ve salg sal IgA konağ patojenlere karş korur. Patojen mikroorganizmalar da konak savunma mekanizmalar n aşarak infeksiyon oluştururlar (2,8). İshal patogenezindeki mekanizmalar Tablo 2 de özetlenmiştir. İshalin dört mekanizmas vard r (4,6,9): a. Ozmotik İshal Ozmotik ishaller, emilmeyen ya da az emilen maddelerin al nmas ile oluşur. İntestinal lümende bulunan ozmotik aktif maddenin lümen içine çektiği s v, bağ rsaklar n absorbsiyon kapasitesinin üzerinde olduğundan ishal meydana gelmektedir. Normal d şk ozmolaritesi, plazmadaki gibi 290 mosm/kg d r. Ozmotik ishalde d şk ozmolaritesi plazma ozmolaritesinden 50-100 mosm/kg daha fazlad r (ozmotik gap). Ozmotik gap, 290-[2(d şk Na + d şk K)] formülü ile hesaplanabilir. Ozmotik ishalin açl kta durmas tipiktir. Ozmotik ishal yapan nedenler: Disakkaridaz eksikliği (laktoz intolerans ), Malabsorbsiyon, 185

Turhan Ö, Yalçın AN Laksatif ve/veya antiasit kullan m (magnezyum, sodyum sitrat, sodyum fosfat), Zay f emilen şekerler (laktuloz, sorbitol, mannitol), b. Sekretuar İshal Absorbsiyonun azalmas, sekresyonun artmas veya her ikisi sonucunda, intestinal epitelyum hücrelerinden s v -elektrolit transportunun bozulmas sonucu oluşur. Sekretuar ishal büyük hacimli ve bol suludur, açl kta devam eder, ozmotik gap 50 mosm/kg n alt ndad r. Akut sekretuar ishalin en klasik örneği kolerad r. ETEC ve diğer bakteriyel toksinler, laksatifler sekretuar ishal nedenleri aras ndad r. c. Motilite Bozukluğuna Bağl İshaller Genellikle kronik ishal olgular nda görülür, iki tip anomali sonucu gelişir: a. Skleroderma gibi hastal klarda görülen motilite yavaşlamas. Bu yavaşlama sonucu ince bağ rsaklarda aş r bakteri çoğalmas, steatore ve ishal gelişir. b. Hipertroidizm, karsinoid sendrom, irritabl bağ rsak sendromu, postgastrektomi ve postvagotomi gibi durumlarda görülür. Motilite artmas ndan dolay intestinal mukoza ile lümendeki içeriğinin emilim için yeterli temas süresini bulamamas ndan dolay gelişir. d. Eksüdatif İshal (İnflamatuvar İshal) İnflamasyon ve/veya ülserasyon sonucu kolon veya ince bağ rsak mukozas nda yoğun hasara bağl intestinal lümene s v ve protein kayb sonucu oluşur. Genellikle d şk, kan, mukus ve pü içerir. İnvaziv bakteriyel infeksiyonlar (Shigella, Salmonella), inflamatuvar bağ rsak hastal klar bu tipe örnektir. KLİNİK Akut ishalle başvuran bir hastada, detayl anamnez ve fizik muayene, tan ve tedavide anahtar rol oynamaktad r. Başvuru an nda hastan n yaş, ishalin süresi, günlük d şk lama say s, d şk n n k vam, su-yağkan-mukus-iltihap içerip içermediği, d şk miktar, inkontinans, tenezm, bulant, kusma, kar n ağr s, ateş, seyahat, farkl bir yerde farkl bir yiyecek yeme, benzer şikayeti olan kişiler, kulland ğ ilaçlar, hastanede yat ş, hayvan besleme, alkol kullan m, hatta seksüel al şkanl klar sorgulanmal d r (2,9,25). İnce bağ rsak tipi ishalde tipik olarak d şk lama say - s az, sulu, d şk miktar fazlad r, dehidratasyon eşlik edebilir. Genellikle aral klarla gelen ve kramp biçiminde kar n ağr lar vard r. Kal n bağ rsak tipi ishalde ise kan içerebilen az miktarda s k d şk lama vard r, kar n ağr s daha belirgin olabilir. Ani başlayan, bulant ve kusman n ön planda olduğu ve genellikle 12-24 saatte ishallerde besin zehirlenmesi akla getirilmelidir. En s k Staphylococcus aureus ve Bacillus cereus un sorumlu olduğu, besinler üzerinde bulunan bakteri toksinlerinin al nmas yla oluşan gastroenteritlerde kuluçka süresi k sad r, bulant -kusma ön planda olup, bunu ishal ve kar n ağr - s takip etmektedir. Genellikle ateş yüksekliği görülmemektedir. Besin zehirlenmesine yol açan ve akut ishalle seyreden bakteriler Tablo 3 te özetlenmiştir. Ayr ca Norwalk virüs, rotavirüs ve diğer baz viral ajanlar da besin zehirlenmesi yapabilmektedir. Cryptosporidium parvum, Cyclospora cayetanensis, E. histolytica, G. lamblia, Trichinella spiralis gibi besin kaynakl infeksiyonlara neden olan paraziter ajanlar, kontamine su, meyve-sebze ve etlerle bulaşarak daha uzun süreli ishallere neden olmaktad rlar (2,26). Kar n ağr s, kanl, mukuslu, s k ama az miktarda d şk lama ve tenezm yak nmalar yla başvuran hastan n öyküsünde son dört-alt hafta içinde antibiyotik kullan m veya hastanede yat ş öyküsü varsa antibiyotik ilişkili ishal akla getirilmelidir. Bu tabloda s k ve sulu d şk lamadan ağ r kolite kadar farkl klinik şekiller görülebilmektedir. Antibiyotik ilişkili ishal olgular - n n %10-25 inden, antibiyotikle ilişkili kolitlerin %50-70 inden, psödomembranöz kolitlerin ise hemen hemen tamam ndan C. difficile sorumludur. Ayr ca, nozokomiyal infeksiyöz ishallerin de en s k nedenidir. C. difficile erişkinlerde %3-5, yenidoğanlarda %60-70 normal bağ rsak floras nda bulunmaktad r, kolonda mukozal hasar ve inflamasyona yol açan iki toksini mevcuttur. Toksin A klinik tablodan sorumlu iken, toksin B sitotoksik özelliktedir. Hemen hemen tüm antibiyotikler tek doz kullan mda bile ishale yol açabilse de en fazla aminopenisilinler, aminopenisilin + klavulanik asit kombinasyonlar, sefalosporinler, klindamisin bu tablodan sorumlu tutulmaktad r. Piperasilin, piperasilin-tazobaktam ve florokinolonlar da C. difficile ilişkili nozokomiyal ishallere neden olmaktad r (27-30). Antibiyotik kullan m d ş nda uzun süre hastanede ve yoğun bak m ünitesinde yatma, yaş, immünsüpresyon ve altta yatan hastal klar antibiyotik ilişkili ishallerde risk faktörlerindendir. Klinik belirtiler (kanl -mukuslu şiddetli ishal, kramp şeklinde kar n ağr s, ateş) antibiyotik kullan m ndan genellikle 5-10 gün sonra ortaya ç ksa da bir-iki aya kadar uzayan sürelerde de gelişebilir (26,27). Bir başka s k görülen akut ishal tablosu nedeni turist ishalidir. Turist ishali, günde üç ve daha fazla şekilsi d şk lama olarak tan mlanmaktad r. Bulant -kusma (%50), kramp tarz kar n ağr s (%20-60), ateş (%10), acil d şk lama, tenezm ve kanl d şk lama tabloya eşlik edebilir. Turist ishali genellikle seyahat 186

Tablo 3. Besin zehirlenmesi etkenleri (2,26). Etken İnkübasyon süresi Hastalık süresi Belirti ve bulgular Kaynak besinler B. cereus (ısıya dayanıklı 1-6 saat 24 saat Bulantı ve kusma Yağda kızartılmış pirinç, etler toksinin besin ile alınması) Belirgin ishal S. aureus A (en sık) 1-6 saat 24-48 saat Bulantı ve kusma (belirgin) Kremalı pasta, dondurma, sütlaç, patates veya yumurta B, C, D, E enterotoksinleri salatası, mayonez, buzdolabında saklanmış yiyecekler B. cereus (ısıya dayanıksız 8-16 saat 24-48 saat İshal, karın ağrısı, kusma Et, sebze, baklagiller toksinin bağırsakta salınması) C. perfringens 8-16 saat 24-48 saat Bol sulu ishal, bulantı, karın ağrısı, nadiren ateş İyi pişmemiş etler (başta kümes hayvanları) ve et ürünleri, et suyu V. cholerae 24-72 saat 3-7 gün Bol sulu ishal, kusma, dehidratasyon Kontamine su, kabuklu deniz ürünleri ve balık V. parahaemolyticus 24-48 saat 2-5 gün İshal, karın ağrısı, bulantı, kusma Az pişmiş ya da pişmemiş kabuklu deniz ürünleri Shigella spp. 24-48 saat 3-7 gün Karın ağrısı, ishal (kanlı, mukusla olabilir) ateş Kontamine su ve yiyecekler Salmonella spp. 1-3 gün 3-7 gün İshal, karın ağrısı, kusma ve ateş Kümes hayvanlarının eti, yumurtası, süt ve süt ürünleri, çiğ meyve ve sebze, peynir ETEC 1-3 gün 3-7 gün Bol, sulu ishal Kontamine su ve yiyecekler Campylobacter jejuni 2-5 gün 2-10 gün İshal (bazen kanlı), kusma, karın ağrısı, ateş Az pişmiş kümes hayvanı eti, pastörize edilmemiş süt ve kontamine su EHEC (O157:H7) 1-8 gün 5-10 gün Kanlı ishal, karın ağrısı, kusma Az pişmiş et, pastörize edilmemiş süt, meyve, sebze, kontamine su edilen bölgeye ulaş ld ktan sonraki ilk hafta içinde ortaya ç kmakta, ancak seyahat boyunca ya da döndükten sonra da görülebilmektedir. Bir seyahat s ras nda birden fazla atak ortaya ç kabilir. Seyahat edenlerin %20-50 sinde geliştiği bildirilmektedir. Turist ishali genellikle hafif seyirlidir, hemen daima kendini s n rlar, tedavi edilmeyenlerde bile beş günden uzun sürmesi çok nadirdir. Latin Amerika, Afrika, Orta Doğu ve Asya ülkeleri turist ishali için yüksek riskli bölgelerdir. Daha çok gençlerde görülmektedir. Seyahat edilen yer, konağ n yaş, altta yatan hastal ğ, kontamine yiyecek ve suyla temas risk faktörlerindendir. ETEC en s k izole edilen mikroorganizmad r, olgular n %40-70 inden sorumludur. Salmonella spp. bir diğer etkendir. Gelişmiş ülkelerdeki yiyecek ilişkili ishal salg nlar n n en s k nedenidir. Gelir düzeyi düşük ülkelerde ise daha çok nontifoidal Salmonella türleri etkendir. Turist ishalinde Shigella spp., gelişmekte olan ülkelere seyahat edenlerin %20 sinden fazlas nda sorumlu olabilmektedir. Rotavirüs ve Norwalk benzeri virüsler s k görülen diğer etkenler aras ndad r, olgular n %22 sinden sorumludur. C. jejuni tüm dünyada ishallerin s k nedenlerindendir. Turist ishali olarak bildirilen olgular n az k sm nda kanl ishale neden olabilmektedir. E. histolytica, G. lamblia, C. jejuni, Cryptosporidium, Vibrio, Aeromonas ve Plesiomonas spp. belirli bölgelerde ve mevsimlerde turist ishallerinden sorumlu diğer enterik patojenlerdir (8,31). On güne kadar olan dizanteri sendromu ile başvuran (kar n ağr s, kanl, mukuslu, s k-s k az miktara d şk lama, tenezm) Shigella spp., Campylobacter spp., EIEC, EHEC, Y. enterocolitica, Vibria parahaemolyticus araşt r lmal d r. EHEC (serotip O157:H7) suşlar d şk da lökosit içermeyen hemorajik kolitten sorumludur. Y. enterocolitica, apandisit benzeri tabloya yol açabilir. On günden uzun süren dizanteri sendromunda E. histolytica düşünülmelidir. Shigella, Campylobacter, V. parahaemolyticus gibi bakteriler hem enterotoksin ürettikleri hem de intestinal mukozaya invazyon yapt klar için önce sulu, birkaç saat veya gün sonra da kanl ishale yol açabilirler (2). Özellikle endemik bölgelerde ani başlayan sulu ishal ve kusma varl ğ nda kolera mutlaka düşünülmelidir. İnkübasyon süresi ortalama 10 haftad r, tenezm olmadan, kar nda dolgunluk hissi ile günde 20-30 kez, yaklaş k bir-beş gün süren pirinç suyu görünümünde ishal mevcuttur. Tedavi edilmezse saatler içinde ağ r dehidratasyon ve ölüm meydana gelebilir (32). İmmünsüprese hastada gelişen ishallerde rotavirüs, adenovirüs, CMV, herpes simpleks virüs (HSV), 187

Turhan Ö, Yalçın AN koksakivirüs, Salmonella spp., Shigella spp., Mycobacterium avium kompleksi, Histoplasma capsulatum, Giardia, E. histolytica, Strongyloides, Isospora, Cryptosporidium, Cyclospora, EPEC, EAEC ve daha çok persistan-kronik ishale neden olan Balantidium coli ve Blastocystis hominis sorumlu patojenlerdir (2,8,33). Akut ishalle başvuran hastalarda tam ve detayl bir fizik muayene mutlaka yap lmal d r. Akut ishal seyrinde elektrolit ve s v kayb sonucu dehidratasyon ve metabolik asidoz en önemli komplikasyonlard r. Özellikle EHEC (O157:H7) de, nadiren S. dysenteriae tip 1 in etken olduğu ishallerde akut hemolitik anemi, akut böbrek yetmezliği, yayg n damar içi p ht - laşmayla seyreden hemolitik üremik sendrom önemli komplikasyondur. Shigella spp., Yersinia spp., C. difficile, Campylobacter spp. nin etken olduğu ishallerde kolon dilatasyonu ve perforasyonu görülebilir. Ayr ca, ishal komplikasyonu olarak bakteremi, osteomiyelit, dalak apsesi, reaktif artrit, konvülziyon, Guillian-Barre sendromu, endokardit geliştiği bildirilmiştir (2,8,34). TANI Dikkatli ve detayl anamnez ve fizik muayene bulgular yla akut ishalli hastada etkenleri tahmin edilebilmek olas d r. İmmünkompromize-süprese hastalar, 38.4 C nin üzerinde ateş varl ğ, dehidratasyon, kar n ağr s, kanl -mukuslu d şk lama, ishal salg nlar d ş nda ayr nt l laboratuvar tetkiklerine gerek yoktur. D şk n n makroskobik ve mikroskobik görünümü (k vam, kan-mukus varl ğ ) temelde ilk basamak tetkiklerdir. D şk da lökosit varl ğ inflamatuvar ishali işaret etmektedir. Lam-lamel aras ya da metilen mavili preparatta lökosit tan mlanabilir. Beklemiş d şk da ise lökositler görülmeyebilir, bir lökosit proteini olan laktoferrinin d şk da saptanmas da oldukça duyarl d r. x40 l k büyütmede her alanda lökosit görülmesi, Shigella spp., Salmonella spp., Campylobacter spp., C. difficile, Y. enterocolitica, A. hydrophila, EIEC ve V. parahaemolyticus infeksiyonlar n akla getirmektedir. Ancak infeksiyöz nedenler d - ş ndaki iskemik, ülseratif, radyasyon kolitleri, Crohn hastal ğ ve divertikülitler de unutulmamal - d r. D şk da mononükleer hücre hakimiyeti, tifo veya amipli dizanterinin bir göstergesi olabilir. Karanl k alan veya faz kontrast mikroskop incelemesinde, h zl hareket eden Campylobacter ve V. cholerae tan mlanabilmektedir. D şk da lökosit veya laktoferrin negatifse genellikle d şk kültürü önerilmemektedir. Yap lan çal şmalarda akut ishal tan s nda d şk kültürünün %2 den az sonuç verdiği gösterilmiştir. D şk kültürü ile Salmonella, Shigella, Campylobacter ve Aeromonas tan mlanabilmektedir. Eğer E. coli O157:H7, Vibrio ya da Yersinia gibi etkenler düşünülüyorsa laboratuvar bu konuda uyar lmal d r (6,8,24). Nozokomiyal veya antibiyotik ilişkili ishallerde C. difficile toksin A ve toksin B saptanmas nda ELISA yöntemi s kl kla kullan lmaktad r. Duyarl l ğ %70-95, özgüllüğü %100 e yak n olan bu test h zl sonuç vermektedir. Sitopatik etkiyi gösteren doku hücre kültürleri alt n standart olarak kabul edilmektedir, ancak sonuca ulaşmak birkaç gün sürmektedir. H zl, duyarl ve özgül diğer bir test ise d şk da C. difficile nin real-time polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile tespit edilmesidir (24,35-37). Sistemik enterik infeksiyonlarda, nozokomiyal ishallerde ve immünkompromize hastalarda kan kültürü al nmas önerilmektedir. Salmonella typhi, nontifoid Salmonella, Campylobacter fetus ve Y. enterocolitica infeksiyonlar nda etken kan kültüründe izole edilebilmektedir (2,8). D şk da parazit aranmas serum fizyolojik, lügol preparatlar ya da özel boyalarla en az üç kez yap lmal - d r. Akut ishallerde genellikle hematokrit, lökosit say s, elektrolitler, BUN, kreatinin değerleri yeterlidir. Radyolojik ve endoskopik incelemeler nadiren gerekir (2,25). TEDAVİ Akut ishalle başvuran hastada s v -elektrolit tedavisi, diyet, semptomatik ilaçlar ve antimikrobiyal ajanlar temel ögeleri oluşturmaktad r. S v Elektrolit Tedavisi ve Diyet İshal nedeni ne olursa olsun başlang ç tedavisi mutlaka rehidratasyonu içermelidir. Ağ r olmayan ishallerde hafif dehidratasyon varl ğ nda hastaneye yat - r lmadan bol s v al m ve beslenmenin devam önerilir. Dünya Sağl k Örgütü (DSÖ) taraf ndan önerilen standart ve yeni geliştirilen oral rehidratasyon s v lar infantlarda hayat kurtar c d r. Erişkinlerde tuzlu çorba, tuzlu ayran, az şekerli içecekler önerilmektedir. Veriler s n rl da olsa; muz, patates, pirinç, k zarm ş ekmek, yoğurt, lifli ve çinko içeren g dalar n tüketilmesi, sütlü ürünlerden ise kaç n lmas yayg n öneriler aras ndad r. D şk şekillenince normal diyete dönülebilir (5,8,38). Ağ r dehidratasyon varl ğ nda ise hastalar hastaneye yat r larak ald ğ -ç kard ğ s v takibi ile yak ndan izlenmelidir. S v replasman için intravenöz Ringer Laktat solüsyonu tercih edilir (8). 188

Semptomatik Tedavi Pek çok antidiyareik ilaç olmas na rağmen randomize kontrollü çal şmalarda az say da güvenilir ve etkili ajan olduğu gösterilmiştir. Bu ilaçlar dehidratasyon bulgusu olmayan noninvaziv ishallerde kişinin evine ya da işine erken dönmesine yard mc olarak kullan lmaktad r. Loperamid bir opiyoid türevidir. Bağ rsak peristaltizmini inhibe edici ve antisekretuar özelliği vard r. Turist ishalinde ishal süresini bir güne kadar k saltt ğ gösterilmiştir. Loperamid başlang çta 4 mg, ard ndan d şk lama sonras 2 mg verilir. Günlük maksimum dozu 16 mg d r ve 48 saatten uzun kullan lmamal - d r. Kanl ishal varl ğ nda veya inflamatuvar tip ishalden şüpheleniliyorsa kullan lmamal d r. Shigella infeksiyonunda uzam ş ateşe, C. difficile infeksiyonunda toksik megakolona, Shiga toksini üreten E. coli ile infekte çocuklarda ise hemolitik üremik sendroma neden olduğu gösterilmiştir (5,8). Bizmut subsalisilat, bağ rsaktan sodyum ve su emilimini ve enterotoksinlerin etkilerini bloke eder. Turist ishalinde, kar n ağr s n, bulant y, d şk lama say s n azaltt ğ gösterilmiştir. 30 ml veya her yar m saatte bir iki tablet, toplam sekiz doz olarak önerilir, tedavi 48 saati geçmemelidir. Tedavi s ras nda d şk ve dil siyaha boyan r (5,8). Attapulgit, kaolin-pektin gibi d şk daki suyu çekerek d şk k vam n koyulaşt ran ajanlar için yetersiz klinik çal şmalar mevcuttur. Başlang çta 1.2 g ard ndan ayn doz her d şk lamadan sonra tekrarlan r, günlük maksimum doz 8.4 g geçmemelidir (2,5,8). Antidiyaretik ajanlar n çocuklarda kullan m önerilmemektedir (5). Antimikrobiyal Tedavi Akut ishalle başvuran bir hastada etken bilinmiyorsa ampirik tedavi önerilmektedir. Orta-ağ r turist ishalinde, ateşli dizanterik (invaziv) ishal, ağ r nozokomiyal ishal veya persistan ishal varl ğ nda ve immünsüpresif kişilerde ampirik olarak tedaviye başlanabilir. Viral ishallerde ve besin zehirlenmelerinde antimikrobiyal tedaviye gerek yoktur. Ampirik tedavide ilk seçilecek ajan erişkinlerde florokinolonlar, çocuklarda ise trimetoprim-sülfametoksazol (TMP-SMZ) dür. Kinolon dirençli Campylobacter insidans nda art ş nedeniyle immünkompromize ve ağ r hastalarda ya da inflamatuvar diyaresi olan turistlerde ampirik tedavi eritromisin veya azitromisini içermelidir. Ancak günümüzde eritromisin dirençli Campylobacter türleri de bildirilmiştir (5,7,8,39). Ulaşabildiğimiz bas l Türkçe yay nlarda, ülkemizde Campylobacter direnci olduğuna dair veri bulunamam şt r. Eğer Shiga toksin üreten E. coli infeksiyonundan (ateşsiz seyreden kanl ishal) şüpheleniliyorsa antidiyaretik ajanlar, kinolonlar ve TMP-SMZ kullanmaktan kaç n lmal d r (5). İnfeksiyöz diyarelerde ampirik antimikrobiyal tedavi seçenekleri Tablo 4 te özetlenmiştir. Etkenin tan mland ğ ishal olgular nda ajana yönelik antimikrobiyal tedavi yap l r. Her şigelloz olgusu antimikrobiyal ajanla tedavi edilebilir, ayn zamanda yay - l m da önlenmiş olur. Tedavide ilk tercih kinolonlard r (3,5,8). Ülkemizde Shigella suşlar nda TMP-SMZ direnci mevcuttur (17). Ampisilin dirençli olan suşlarda kinolon duyarl l ğ %100 e yak n olsa da kinolon dirençli suşlara ülkemizde rastlanmaya başlanm şt r (2). Komplike olmayan Salmonella gastroenteritlerinde antibiyotik tedavisi önerilmemektedir. Tedavi, ishali azaltmad ğ gibi taş y c l kta uzamaya ve relapslara neden olmaktad r. Ancak risk grubunda olan hastalarda %2-4 aras nda bakteremi gelişebilmektedir: Bir yaş ve alt nda, 50 yaş üzerinde, lenfoproliferatif hastal kta, kanser, hemoglobinopatili, AIDS li hastalarda, transplant al c lar nda, eklem ve kemik protezi, dejeneratif eklem hastal ğ ve kalp kapak hastal ğ olan hastalarda ve kortikosteroid alanlarda 10-14 gün antimikrobiyal tedavi verilmelidir (3,5,8). Tedavide TMP-SMZ, kinolonlar Tablo 4. İnfeksiyöz ishallerde ampirik antimikrobiyal tedavi seçenekleri (5). Klinik Önerilen tedavi (mg/gün) Febril dizanterik ishal ve orta-ağır turist ishali Siprofloksasin 2 x 500 Norfloksasin 2 x 400 Ofloksasin 2 x 200 1-5 gün Levofloksasin 1 x 500 Persistan ishal Metronidazol 3 x 250-750, 7-10 gün (Giardia infeksiyonu şüphesinde) Ağır nozokomiyal ishal Mümkünse neden olan antibiyotiğin kesilmesi (C. difficile sonucu çıkıncaya kadar) Metronidazol 4 x 250-3 x 500, 10 gün 123 189

Turhan Ö, Yalçın AN veya üçüncü kuşak sefalosporinler ilk tercih olmal - d r. Ülkemizde Salmonella türlerinde ampisilin, kloramfenikol, TMP-SMZ direnci başta olmak üzere seftriakson, seftazidim, siprofloksasin direnci bildirilmiştir (40). Salmonella infeksiyonu olan hastalar n %6 kadar, iyileşme sonras nda d şk lar nda mikroorganizmay ç karmaya devam ederler (ortalama üç ay). Hastalar n %0.2-0.6 s nda ise taş y c l k bir y ldan fazla (kronik taş y c l k) devam eder. Toplum sağl ğ bak m ndan kronik taş y c larda amoksisilin (6 g yedi gün, alt hafta) veya siprofloksasin (2 x 500 mg/gün, dört hafta) tedavisi ile eradikasyon önerilebilmektedir (2). Campylobacter in etken olduğu ishallerde tedavi, semptomlar n başlamas ndan sonra ilk dört gün içinde verilirse ishali ve taş y c l ğ azaltmaktad r. Özellikle immünkompromize hastalarda ağ r, uzam ş ve tekrarlayan hastal kta antimikrobiyal tedavi yararl olabilmektedir (5). İshal süresi 10 gün veya üzerinde ise paraziter infeksiyonlar akla gelmelidir. En s k paraziter ishal nedenleri E. histolytica ve G. lamblia d r. Etken patojene yönelik olarak metronidazol, ornidazol ve seknidazol tedavi seçenekleri aras ndad r (3,5). Bakteriyel ve paraziter infeksiyon etkenlerinin tedavi seçenekleri Tablo 5 te özetlenmiştir. Tablo 5. Spesifik patojenlerin neden olduğu infeksiyöz ishallerde antimikrobiyal tedavi seçenekleri (3,5). Organizma Shigella Nontifoid Salmonella türleri Erişkinler için öneriler Florokinolonlar (1-3 gün) Siprofloksasin Norfloksasin Levofloksasin TMP-SMZ (160 mg-800 mg) 2 x 500 mg PO 2 x 400 mg PO 1 x 500 mg PO 2 x 1 tb PO 3 gün (duyarlı ise) Hafif-orta düzeyde semptomları olanlarda önerilmez, ancak riskli grupta duyarlı ise TMP-SMZ veya kinolonlar yukarıdaki dozlarda 5-7 gün veya seftriakson 100 mg/kg/gün E. coli (ETEC, EPEC veya EIEC) Florokinolonlar (1-3 gün) Siprofloksasin 2 x 500 mg PO Norfloksasin 2 x 400 mg PO Levofloksasin 1 x 500 mg PO TMP-SMZ (160 mg- 800 mg) 2 x 1 tb PO 3 gün (duyarlı ise) Shiga toksini üreten E. coli (O157:H7) Başta TMP-SMZ ve kinolonlar olmak üzere antimikrobiyal ve motiliteyi bozan ajanların kullanımından kaçınılmalıdır Yersinia Genellikle antibiyotik kullanımı gerektirmez, şiddetli infeksiyonlarda doksisiklin ve aminoglikozidler kombine olarak, TMP-SMZ veya kinolonlar kullanılabilir Vibrio cholerae O1 veya O139 Doksisiklin 300 mg tek doz Tetrasiklin 4 x 500 mg PO 3 gün Florokinolonlar tek doz şeklinde Toksijenik C. difficile Mümkünse neden olan antimikrobiyal ajan kesilmeli Metronidazol 4 x 250 mg veya 3 x 500 mg, 10 gün Giardia Metronidazol 3 x 250-750 mg, 7-10 gün Cryptosporidium Isospora Cyclospora Microsporidia Hastalık şiddetli veya hasta immünkompromize ise paromomisin-azitromisin kombinasyonu veya nitazoksanid tercih edilebilir AIDS li hastalarda, immünolojik durumu tekrar yeterli hale getirebilecek aktif yüksek doz antiretroviral tedavisi TMP-SMZ fort 2 x 1 PO 7-10 gün TMP-SMZ fort 2 x 1 PO 7-10 gün Albendazol 2 x 400 mg 3 hafta AIDS li hastalarda, immünolojik durumu tekrar yeterli hale getirebilecek aktif yüksek doz antiretroviral tedavisi E. histolytica Metronidazol 3 x 750 mg 5-10 gün ve iyodokinol 3 x 650 20 gün kombine veya Metronidazol 3 x 750 mg 5-10 gün ve paromomisin 3 x 500 7 gün kombine 190

Anamnez Süre Epidemiyoloji Seyahat Yiyecek Su D şk n n özelliği Sulu Kanl Kar n ağr s Akut kolit İnflamatuvar bağ rsak hastal ğ Eşlik eden hastal klar İlaçlar Fizik muayene Genel S v dengesi Ateş Beslenme Kar n Hassasiyet Distansiyon Rektal muayene Gaitada gizli kan İlk değerlendirme Toksik Nontoksik Uzam ş süre K sa süre D şk da kan var D şk da kan yok Dehidratasyon Hassasiyet yok Semptomatik tedavi Oral rehidratasyon s v s Antidiyareal ilaçlar Cevap yok Cevap var S v -elektrolit replasman Laboratuvar Tam kan say m Hemokonsantrasyon Beyaz küre dağ l m Biyokimya Elektrolitler BUN Kreatinin Amip serolojisi* D şk testleri Parazit ve yumurtas * Giardia antijeni* C. difficile toksini* D şk da lökosit Pozitif Negatif Sigmoidoskopi veya kolonoskopi ve biyopsi D şk kültürü Ampirik antibiyoterapi Spesifik tedavi * Epidemiyolojik verilere göre Şekil 1. Akut ishalli hastaya yaklaş mda önerilen algoritma (4). 191

Turhan Ö, Yalçın AN Akut infeksiyöz ishallerde bir probiyotik olan Saccharomyces boulardii preparat antibiyotik ilişkili ishallerde adjuvan tedavi arac olarak kullan labilmektedir (38,41). Akut ishalle başvuran bir hastada izlenecek algoritma Şekil 1 de özetlenmiştir. KORUNMA Enterik infeksiyonlardan korunmada en önemli faktörler kişisel hijyen, temiz, kontamine olmayan su ve g da tüketimidir. Kişisel hijyende as l faktör el y kamad r. Tuvaletten sonra, g da haz rlamadan önce, hayvan temas ndan, hastanede yatan hastaya temastan sonra vb. durumlarda ellerin uygun şekilde y - kanmas gerekmektedir. Yap lan çal şmalarda kontamine ellerin Salmonella, Shigella, kolera, E. histolytica, Giardia ve hatta viral etkenlerin bulaş nda rol oynad ğ gösterilmiştir (42-44). Hijyen kurallar na uymayan okul, restoran veya seyyar sat c lardaki yiyecekler, ETEC, Shigella, Campylobacter, Salmonella ve Aeromonas spp. ile kontaminasyon sonucu sporadik olgulara ya da salg nlara neden olabilmektedir (8,45-47). Birçok çal şmada; çiğ süt ürünleri ve iyi pişirilmemiş yumurta yenmesi ile Salmonella infeksiyonlar aras ndaki ilişki gösterilmiştir (48-50). Bu nedenle toplum, iyi pişmiş yiyecek ve pastörize süt tüketimi için teşvik edilmelidir. Turist ishalli hastalar n birçoğunda ishal kendiliğinden geçse de tek dozda bile antimikrobiyal tedavi ile ishalin süresinin birkaç güne gerilediği bilinmektedir. Ancak antimikrobiyal profilaksi önerilmemektedir. Bizmut subsalisilat kullan m üç haftadan k sa süren seyahatlerde yararl olabilmektedir (5). Sonuç olarak; dünyada ve ülkemizde yayg n morbidite ve belirli ölçülerde mortalite nedeniyle akut ishaller h zl bir biçimde tan mlan p tedavi edildiklerinde yüz güldürücü sonuçlar al nabilmektedir. KAYNAKLAR 1. Guerrant RL, Steiner TS. Principles and syndromes of enteric infection. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Disease. 5 th ed. New York: Churchill Livingstone, 2000: 1076-93. 2. Öztürk R. Akut infeksiyöz ishaller. İliçin G, Biberoğlu K, Süleymanlar G, Ünal S (editörler). İç Hastal klar. 2. Bask. Ankara: Ertem Matbaas, 2003: 3041-57. 3. Guerrant RL, Van Gilder T, Steiner TS, et al. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea. Clin Infect Dis 2001; 32: 331-51. 4. Schiller LR, Sellin JH. Diarrhea. In: Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH (eds). Gastrointestinal and Liver Disease. 7 th ed. Philadelphia, 2002: 131-53. 5. Thielman NM, Guerrant RL. Clinical practice. Acute infectious diarrhea. N Engl J Med 2004; 350: 38-47. 6. http://www.clevelandclinicmeded.com/diseasemanagement/gastro/diarrhea/diarrhea1.htm 7. Maraki S, Georgiladakis A, Tselentis Y, et al. A 5-years study of the bacterial pathogenes assciated with acute diarrhea on the island of Crete, Grece, and their resistance to antibiotics. Eur J Epidemiol 2003; 18: 85-90. 8. Arduino RC, DuPont HL. Enteritis, enterocolitis and infectious diarrhea syndromes. In: Armstrong D, Cohen J (eds). Infectious Diseases. 1 st ed. London: Mosby, 1999: Section 2; 35.1-10. 9. Kaymakoğlu S. İshaller. Ökten A (editör). Gastroenterohepatoloji. İstanbul: Nobel T p Kitabevleri, 2001: 173-86. 10. Ceyhan İ, Çak r B, Çak r B ve ark. Pediatri kliniğine başvuran akut gastroenterit olgular. Göztepe T p Dergisi 2002; 17: 11-2. 11. Ekşi F, Bayram A, Balc İ. Akut ishalle başvuran beş yaş n alt ndaki çocuklarda d şk dan izole edilen patojenler. İnfeksiyon Dergisi 2003; 17: 159-61. 12. Wilhelmi I, Roman E, Sanchez-Fauquier A. Viruses causing gastroenteritis. Clin Microbiol Infect 2003; 9: 247-62. 13. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Outbreak of severe rotavirus gastroenteritis among children-jamaica, 2003. MMWR 2003; 52: 1103-5. 14. Kurugol Z, Geylani S, Karaca Y, et al. Rotavirus gastroenteritis among children under five years of age in Izmir, Turkey. Turk J Pediatr 2003; 45: 290-4. 15. Kennedy M, Villar R, Vugia DJ, et al. Hospitalizations and deaths due to Salmonella infections, FoodNet, 1996-1999. Clin Infect Dis 2004; 15 (Suppl 3): 142-8. 16. Yurdakok K, Asaker EA, Berkman E. Salmonella gastroenteritis in children. Turk J Pediatr 1998; 40: 69-78. 17. Yurdakok K, Sahin N, Ozmert E, et al. Shigella gastroenteritis: Clinical and epidemiological aspects, and antibiotic susceptibility. Acta Paediatr Jpn 1997; 39: 681-4. 18. Shiferaw B, Shallow S, Marcus R, et al. Trends in population-based active surveillance for shigellosis and demographic variability in FoodNet sites, 1996-1999. Clin Infect Dis 2004; 15 (Suppl 3): 175-80. 19. Alt ndiş M, Kenar B. Akut gastroenteritli olgularda Campylobacter araşt r lmas. Türk Mikrobiyoloji Cem Derg 2002; 32: 43-7. 20. Haque R, Mondal D, Kirkpatrick BD, et al. Epidemiologic and clinical characteristics of acute diarrhea with emphasis on Entamoeba histolytica infections in preschool children in an urban slum of Dhaka, Bangladesh. Am J Trop Med Hyg 2003; 69: 398-405. 21. Pabst WL, Altwegg M, Kind C, et al. Prevalence of enteroaggregative Escherichia coli among children 192

with and without diarrhea in Switzerland. J Clin Microbiol 2003; 41: 2289-93. 22. İnceboz T, Ayhan Y, İnan S. İzmir Behçet Uz Çocuk Hastanesi nde retrospektif olarak bağ rsak parazitlerinin araşt r lmas. Türkiye Parazitoloji Dergisi 2002; 26: 205-7. 23. İnceboz T, Sar B, Orhan V. Gastrointestinal şikayetleri olan olgularda Cryptosporidium araşt r lmas. Türkiye Parazitoloji Dergisi 2002; 26: 149-50. 24. Atambay M, Daldal N, Çelik T. Malatya da ishalli d şk larda Cryptosporidium spp. araşt r lmas. Türkiye Parazitoloji Dergisi 2003; 27: 12-4. 25. http://www.hosppract.com/issues/2001/07/cesche.htm 26. Tauxe RV, Jwerdlow DL, Hughes JM. Foodborne disease. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Disease. 5 th ed. New York: Churchill Livingstone, 2000: 1150-65. 27. Thielman NM. Antibiotic-associated colitis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Disease. 5 th ed. New York: Churchill Livingstone, 2000: 1111-26. 28. Wistrom J, Norrby SR, Myhre EB, et al. Frequency of antibiotic-associated diarrhoea in 2462 antibiotictreated hospitalized patients: A prospective study. J Antimicrob Chemother 2001; 47: 43-50. 29. Beaugerie L, Flahault A, Barbut F, et al. Antibiotic-associated diarrhea and Clostridium difficile in the community. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 905-12. 30. Alston WK, Ahern JW. Increase in the rate of nosocomial Clostridium difficile-associated diarrhea during shortages of piperacillin-tazobactam and piperacillin. J Antimicrob Chemother 2004; 53: 549-50. 31. http://www.cdc.gov/travel/diarrhea 32. Sack DA, Sack RB, Nair GB, et al. Cholera. Lancet 2004; 363: 223-33. 33. Saba R. İmmünyetmezlikli hastada özel etkenlerle gelişen GİS infeksiyonlar. Arman D, Usluer G (editörler). Gastrointestinal Sistem İnfeksiyonlar n n Tedavisi. Ankara: Bilimsel T p Yay nevi, 2003: 107-23. 34. Guerrant RL, Lima AM. Inflammatory enteritides. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Disease. 5 th ed. New York: Churchill Livingstone, 2000: 1126-36. 35. Lozniewski A, Rabaud C, Dotto E, et al. Laboratory diagnosis of Clostridium difficile-associated diarrhea and colitis: Usefulness of Premier Cytoclone A+B enzyme immunoassay for combined detection of stool toxins and toxigenic C. difficile strains. J Clin Microbiol 2001; 39: 1996-8. 36. Limaye AP, Turgeon DK, Cookson BT, et al. Pseudomembranous colitis caused by a toxin A (-) B (+) strain of Clostridium difficile. J Clin Microbiol 2000; 38: 1696-7. 37. Belanger SD, Boissinot M, Clairoux N, et al. Rapid detection of Clostridium difficile in feces by real-time PCR. J Clin Microbiol 2003; 41: 730-4. 38. Meier R, Burri E, Steuerwald M. The role of nutrition in diarrhea syndromes. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003; 6: 563-7. 39. Nachamkin I, Ung H, Li M. Increasing fluoroquinolone resistance in Campylobacter jejuni, Pennsylvania, USA, 1982-2001. Emerg Infect Dis 2002; 8: 1501-3. 40. Budak F, Gür D, Dündar V ve ark. Salmonella kökenlerinden antibiyotiklere direnç ve genişlemiş spektrumlu beta-laktamazlar n s kl ğ. İnfeksiyon Dergisi 2003; 17: 189-95. 41. Ertör O. Saccharomyces boulardii: İnfeksiyöz ishal tedavisinde yeni bir seçenek mi? Klimik Dergisi 2003; 16: 3-7. 42. Curtis V, Cairncross S. Effect of washing hands with soap on diarrhea risk in the community: A systematic review. Lancet Infect Dis 2003; 3: 275-81. 43. Kohl KS, Rietberg K, Wilson S, et al. Relationship between home food-handling practices and sporadic salmonellosis in adults in Louisiana, United States. Epidemiol Infect 2002; 129: 267-76. 44. de Wit MA, Koopmans MP, van Duynhoven YT. Risk factors for norovirus, Sapporo-like virus, and group A rotavirus gastroenteritis. Emerg Infect Dis 2003; 9: 1563-70. 45. Daniels NA, MacKinnon L, Rowe SM, et al. Foodborne disease outbreaks in United States schools. Pediatr Infect Dis J 2002; 21: 623-8. 46. Friedman CR, Hoekstra RM, Samuel M, et al. Risk factors for sporadic Campylobacter infection in the United States: A case-control study in FoodNet sites. Clin Infect Dis 2004; 15 (Suppl 3): 285-96. 47. Ethelberg S, Olsen KE, Gerner-Smidt P, et al. Household outbreaks among culture-confirmed cases of bacterial gastrointestinal disease. Am J Epidemiol 2004; 15; 159: 406-12. 48. Haeghebaert S, Sulem P, Deroudille L, et al. Two outbreaks of Salmonella enteritidis phage type 8 linked to the consumption of Cantal cheese made with raw milk, France, 2001. Euro Surveill 2003; 8: 151-6. 49. Kimura AC, Reddy V, Marcus R, et al. Chicken consumption is a newly identified risk factor for sporadic Salmonella enterica serotype enteritidis infections in the United States: A case-control study in FoodNet sites. Clin Infect Dis 2004; 15 (Suppl 3): 244-52. 50. Hennessy TW, Cheng LH, Kassenborg H, et al. Egg consumption is the principal risk factor for sporadic Salmonella serotype heidelberg infections: A casecontrol study in FoodNet sites. Clin Infect Dis 2004; 15 (Suppl 3): 237-43. YAZIŞMA ADRESİ Prof. Dr. Ata Nevzat YALÇIN Akdeniz Üniversitesi T p Fakültesi İnfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal ANTALYA 193