Total Diz Protezi Erken Değerlendirme Sonuçları

Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Total Diz Protezi Erken Değerlendirme Sonuçları (The Early Results Evaluatıon Of Total Knee Arthroplasty) Hayati Öztürk*, Okay Bulut** ÖZET Temmuz 1995 Şubat 2000 tarihleri arasında, çimentolu total diz protezi uygulanan 38 hastanın 26 sı (%68.43) kadın, 12 si, (%31.57) erkekti. Olgularımızın yaş ortalaması 61 (37 77) idi. 38 hastanın 41 dizinden, 35 ( %85.36 ) dizde primer osteoartrit, 4 ( 9.75 ) dizde romatoid artrit, 1(%2.43) dizde sekonder osteoartrit, 1( %2.43 ) dizde kırıklı çıkık idi. Ortalama takip süresi 62 aydı (51-108 ay). Hastalarımızı, Diz Cemiyeti (Knee Society) artroplasti klinik değerlendirme formuna göre ağrı, stabilite ve fonksiyon yönünden klinik olarak değerlendirdik. 41 total diz protezinden 25 i (%60.98) çok iyi, 14 i(%34.15) iyi, 1 (%2.43) romatoid artritli hastanın dizi orta, 1 (%2.43) asepik gevşeme kötü olarak değerlendirildi. Komplikasyon olarak 1 (%2.43) hastamızda derin ven trombozuna bağlı peroneal sinir arazı, 1 (%2.43) hastamızda ise postoperatif patella çıkığı gelişti. Sonuç olarak, çimentolu total diz protez serimiz literatür verileri ile uyumlu olup; cerrahi tecrübemiz daha da artıkça; ağrısız, stabil ve hareketli bir diz elde etmek için endikasyon ve hasta sayımızın artacağı inancındayım Anahtar kelimeler: Total diz protezi ABSTRACT In between July 1995 - February 2000, total knee arthroplasty with cement applied to 38 patients of whom 26 were females (68.43%) and 12 were males (31.57%). The average age for our cases was 61 (37-77) years. We have operated on 41 knees of a total of 38 patients. Thirty five of the knees that were operated (85.36%) were diagnosed primary osteoarthritis, 4 (9.75%) rheumatoid arthritis, one (2.43%) secondary osteoarthritis and one knee (2.43%) with a fracture and dislocation. The cases were monitored for an average of 62 months (51-102 months). We evaluated the patients with respect to pain, stability and functionality in accordance with the "Knee Society" arthroplasty clinical evaluation form. As to the outcomes of the 41 total knee arthroplasty cases, 25 (60.98%) were rated as excellent, 15 (34.15%) were good, one patient (2.43%) who had been diagnosed with rheumatoid arthritis was mild and one patient(2.43%) who had been developed aseptic loosening was fair. As for complications, one patient (2.43%) had peroneal nerve palsy affected by deep vein thrombosis and another patient (2.43%) developed postoperative patella dislocation. In conclusion, our total knee arthroplasty with cement results are in concordant with the literature. It is believed that as we gain more surgical experience, we will have an increased number of patients with pain-free, stable and mobile knees. Keywords: Total knee arthroplasty C.Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 29 (3): 90-96, 2007 *Yrd. Doç. Dr. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı **Prof. Dr. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı 90

Total Diz Protezi Erken Değerlendirme Sonuçları AMAÇ Total diz protezi, biyomekanik kavramların, protez materyallerinin ve cerrahi tekniklerin 140 yıllık gelişmelerinin bir ürünüdür (1, 2, 3). Hastanın günlük aktivitesini engelleyen, yürümesine izin vermeyen, hatta geceleri uyumasına izin vermeyen kronik nitelikli ağrılar, ayrıca eklem hareketlerinde kısıtlanma ve gelişen deformiteler nedeniyle oluşan instabilitelerde endikedir (4). Arka çapraz bağın korunması, normal kinematiğin devamlılığı, uyum (propriosepsiyon) ve yük nakledilmesi yönünden potansiyel üstünlükleridir (5). Posterior stabilizerli tasarımlar, kinematiğe uymaksızın geniş hareket açısı ve eklem stabilitesi sağlar (5). Insall e göre çimentolu total diz protezi uzun ömürlüdür. 12 yıllık çimentolu total diz protezi serilerinde problemsiz hasta oranı %93 olarak tespit edilmiştir (6 ). Biz bu çalışmamızda, kliniğimizde opere edilen tüm diz protezlerinin tek bir deneyimli cerrah tarafından yapılması ve preoperatif-postoperatif Diz Cemiyeti (Knee Society) değerlendirme sonuçlarını, literatüre daha gerçekci veriler sunacağı düşüncesi ile bulgularımızı literatür verileri ile karşılaştırmayı amaçladık GEREÇ VE YÖNTEM Kliniğimizde Temmuz 1995 Şubat 2000 tarihleri arasında 38 hastanın 41 dizinden 40 dize arka çapraz bağ koruyan çimentolu total diz protezi ve bir kırıklı-çıkıklı dize posterior stabilizerli tasarımlı çimentolu total diz protezi uygulanmıştır. Hastaların preoperatif ve postoperatif değerlendirilmeleri ile son kontrolleri diz cemiyeti diz skorlaması cetveline ve radyolojik değerlendirme skoruna göre değerlendirildi. Preoperatif 1 metreden tek ayak üzerine basarak dize ön-arka, diz 90 derecede yan ve patella 30 derecede tanjansiyel grafilerle hastalarımız değerlendirildi. Değerlendirmede femur-tibia aligmenti, eklem aralığında daralma, osteofit, kistler, ve rutin olarak dizin mekanik aksı değerlendirildi. Hastalarımızın tümüne preoperatif 12 saat önceden antikoagülan (fraxiparin, fluxum, clexane v.b) ilaç başlandı. Enfeksiyonu önlemek için; hastalarımızın tümü sabah ameliyat salonuna ilk vaka olarak alındı ve operasyondan 30 dakika önce ve intra-operatif 1gr. l. kuşak sefalosporin ile proflaksisi yapıldı. Hastalarımız turnike altında çift yeşil ve steril dreplerle örtüldü. Protez setleri bir gün önceden iki defa steril edildi ve setler cerrahi ekspojur sırasında açıldı. Enfeksiyonu önlemek için salona cerrahi ekip ve anestezi ekibi dışında kimse alınmadı. Anestezi şeklinin kararı anesteziye bırakıldı. Dize anterior longutidinal cilt kesisi ile girildi. Kapsül medial parapatellar açıldı. Ön çapraz bağ ve menisküsler eksize edildi, arka çapraz bağ korundu. Kullanılan sete göre tibial ve femoral intra medüller gaydlarla alignment sağlanıp kesiler yapıldı. Deneme protezleri ile deneme yapılıp, protez komponentleri seri bir şekilde tek çimento ile tespit yapıldı. Postoperatif dönemde 4x1 gr. sefazolin sodyum en az 5 gün uygulandı. Antikoagülan (fraxiparin, fluxum, clexane v.b) ilaçlar rutin 10 gün kullanıldı. BULGULAR 38 hastanın 26 sı (%68.43) kadın, 12 si (%31.57) erkekti (Tablo 1). Olgularımızın yaş ortalaması 61 (37-77) idi. Ortalama takip süresi 62 ay (51-108 ay) idi. Kadın Erkek Cinsiyet Sayı Diz 26 hasta (%68.4) 12 hasta (%31.6) Tablo 1. Total diz protezli hastaların cinsiyete göre dağılımı 38 hastanın 41 dizinden, 35 ( %85.36 ) dizde primer osteoartrit, 4 ( 9.75 ) dizde romatoid artrit, 1(%2.43) dizde sekonder osteoartrit, 1( %2.43 ) dizde kırıklı çıkık idi (Tablo 2). 29 diz (%70.7) 12 diz (%29.3) Toplam 38 hasta 41 diz 91

Öztürk ve ark. Etiyoloji Hasta Diz Primer osteoartrit Romatoid artrit Sekonder osteoartrit Diz kırıklı-çıkık 33 hasta (% 86.84) 3 hasta (%7.89) 1 hasta (%2.63) 1 hasta (%2.63) Tablo 2. Hastaların etiyolojik dağılımı 35diz (%85.36) 4 diz (%9.75) 1 diz (%2.43) 1 diz (%2.43) Toplam 38 hasta 41 diz 37 hastanın 40 dizine posterior çapraz bağı koruyan çimentolu total diz protezi, kırıklıçıkıklı 1 hastamıza uzun saplı posterior stabilizer çimentolu total diz protezi uygulandı ( Resim 1,2,3). 3 (%78.9) kadın hastanın her iki dizine farklı tarihlerde diz protezi uygulandı. Bu hastalardan biri romatoid artritli diğer ikisi primer osteoartritliydi. Tibial insert en ince 8 mm. en kalın 13.5 mm kullanıldı. Patella eklem yüzünde kıkırdak dokusu iyi olarak değerlendirilen 5 (%12.1) hastanın periferindeki osteofitler temizlenip, patella eklem yüzeyi değiştirilmedi. Romatoid artritli 3 hastanın 4 dizinde rutin patella eklem yüzü değiştirildi ve total sinoviektomi uygulandı. Romatoid artritli bir hastanın operasyonda patellası devrilemediği için patellar tendon tüberositas tibiadan kemikle birlikte kaldırıp, operasyon sonrası iki adet vida ile tespit edildi. Bir primer osteoartritli hastanın patellasında polietilen insert altına metal sırtlık kullanıldı. Hastalarımızı, Diz Cemiyeti (Knee Society) artroplasti klinik değerlendirme formuna göre ağrı, stabilite ve fonksiyon yönünden klinik olarak değerlendirdik (Tablo 3) (7). Resim 1. Sekonder osteoartritli olgunun preoperatif ve postoperatif radyografileri Preoperatif Son Kontrol Ortalama Puan Ortalama Puan Ağrı 15 (0-30) 45 (20-50) Stabilite 9 (0-15) 15 (10-25) Fonksiyon 30 (0-45) 85 (40-100) Tablo 3. Diz Cemiyeti artroplasti klinik değerlendirme Resim 2.Primer osteoartritli olgunun preoperatif ve postoperatif radyografileri Resim 3. Sol Kırıklı-çıkılı bir olgunun preoperatif ve postoperatif radyografileri 41 total diz protezinden 25 i (%60.98) çok iyi, 15 i(%34.15) iyi, 1 (%2.43) romatoid artritli hastanın dizi orta ve1(%2.43) asepik gevşeme kötü olarak değerlendirildi. Radyolojik değerlendirme Diz Cemiyeti (Knee Society) artroplasti radyolojik değerlendirme formuna göre yapıldı (8) Radyolojik değerlendirmede hastalarımıza 1 metreden çektirilen tam ön-arka ve diz 90 derecede tam yan ve patella tanjansiyel grafide protezin anatomik uyumu değerlendirildi (Tablo 4). 92

Total Diz Protezi Erken Değerlendirme Sonuçları Femoral fleksiyon (α) açısı 93.4 (90-98) Tibial angle (β) açısı 91.2 (88-93) Total valgus (Ω) açısı 4.6 (0-10) Femoral fleksiyon (γ) açısı 6.3 (0-21) Tibal angle (δ) açısı 86.9 (85-90) Tablo 4. Diz Cemiyeti artroplasti radyolojik değerlendirmeformuna göre protez yerleşimi 44 yaşında erkek primer osteoartritli hastamızda postoperatif 2. günde derin ven trombozu (sağ poplital vende) gelişti, (proflaktik antikoagulan kullanılmasına rağmen). Buna bağlı olarak peroneal sinir arazı gelişti. İkinci komplikasyonumuz olan, 66 yaşında bayan hastaya her iki dizde primer osteoartrit tanısı ile total diz protezi uygulandı. Hastanın preoperatif sol dizinde 35 derece, sağ dizinde 25 derece genu valgum mevcuttu. Sol dizinde postoperatif patella lateral luksasyonu gelişti. Sekonder operasyonla patella medialize edilip patellofemoral uyum sağlandı. Bir hastamızda da 55 ay sonra femoral ve tibial komponentlerde aseptik gevşeme gelişti. Hastanın revizyon istememesi üzerine protez çıkarılıp, DCP plak ve vida ile artrodez yapıldı. Total diz protezinin en ciddi ve tehlikeli komplikasyonu olan enfeksiyonla hiç karşılaşmadık (%0) TARTIŞMA Total diz protezi kararını, hemen her zaman günlük aktivitelere engel olan gece uykudan uyandıracak şiddette ağrı ve hareket kısıtlılığı verdirir. Bunun ise en sık nedeni primer osteoartrit, posttravmatik osteoartrit ve diğer değeneratif ve destrüktif hastalıklardır (9). Bizim total diz protezi serimizdeki hastalarımızın da operasyona karar vermelerindeki en önemli ortak noktaları, istirahatte ve uykudan uyandıran; ilaçla ve fizik tedavi ile geçmeyen şiddetli ağrı, merdiven inip çıkamama, namaz kılamama ve hareket kısıtlılığıdır. Ağaoğlu ve arkadaşlarının serisinde 60 hastanın 56 sı (%93) kadın, 4 ü (%7) erkek ve yaş ortalaması 62 (46-83), etyolojide ise ilk sırayı 57 (%94) hasta ile primer ve sekonder dejeneratif artrit, 3 (%6) hasta ile romatoid artrit ve ankilozan spondilit oluşturmaktadır (10). Tümöz ve arkadaşlarının serisinde ise yaş ortalaması 61 (42-78) dir. 63 hastanın 70 dizinden, 63 (% 94) dizde osteoartrit, 3 (% 4.5) dizde romatoid artrit ve 1 (%1.5) dizde septik artrit sekeli oluşturmaktadır (11). Bizim serimizde ise 38 hastanın 41 dizinden, 35 (%85.36) dizde primer osteoartrit, 4 (9.75) dizde romatoid artrit, 1 (%2.43) dizde sekonder osteoartrit, 1 (%2.43) diz de kırıklı çıkık oluşturmaktadır. Romatoid artritli hastalarda en önemli komplikasyon yüksek enfeksiyon oranıdır. Bunun en önemli nedeni ise; romatoid artritli hastaların immün sistem yetmezliği ve sıklıkla steroid kullanıyor olmalarıdır. Enfeksiyon görülme sıklığı ise % 0.6-11 arasında değişmektedir (12, 13). Şengül ve arkadaşları 23 romatoid artritli hastanın, 36 dizinden 1 (%2.8) inde enfeksiyon görmüşlerdir (14). Bizim serimizdeki 4 (%9.75) romatoid artritli total diz protezimizde enfeksiyon görülmedi (%0). Çapraz bağın rolü ve cerrahi esnasında korunup korunmaması ile patellofemoral artroplasti halen tartışılmaktadır (2). Arka çapraz bağı koruyan cerrah eklem restorasyonunu daha iyi sağlar. Arka çapraz bağı koruyamazsa diz mekaniğini ve aksını iyi ayarlamalıdır (15). Serimizdeki 41 dizden 40 ında (%97.5) arka çapraz bağı koruyan tip protez kullanılmıştır. Bir (%2.5) kırıklı-çıkık dizde ise posterior stabilizerli protez kullandık. Biz arka çapraz bağı koruyan protezi, diz stabilitesini daha iyi sağlaması, propriosepsiyon ve merdiven çıkmada üstünlük sağladığı için tercih etmekteyiz. Çimentolu ve çimentosuz protezlerle yapılan çalışmalarda birbirlerine üstünlükleri bulunamamıştır. Fakat osteoporotik hastalarda ve kesi yüzeyi ideal olmayan hastalarda çimentolu tespit daha doğrudur (16). Insall e göre çimentolu total diz protezi uzun ömürlüdür. 12 yıllık çimentolu total diz protezi 93

Öztürk ve ark. serilerinde problemsiz hasta oranı %93 olarak tespit edilmiştir (6). Serimizdeki tüm hastalarımız çimentolu tespittir. Ortalama takip süremiz olan 62 ayda (en uzun 102 ay) 1(%2.43) hastamızda postoperatif 55 ay sonra femoral ve tibial komponentlerde aseptik gevşeme gelişti. Hastanın revizyon istememesi üzerine protez çıkarılıp, DCP plak ve vida ile artrodez yapıldı. Erken gevşemeyi hastanın köyde yaşaması dolayısıyla protezi kötü kullanmasına bağladık. Diğer olgularda 2 mm nin üzerinde gevşeme görmememizdeki en önemli sebep vakalarımızın henüz erken takipleri olması olabilir. Serimizdeki hastalarımızın ortalama yaş oranı 61 (en yaşlı 77) ile osteoporotik grupta yer almaları, hem de erken mobilizasyon avantajını kullanmak istememizden dolayı çimentolu total diz protezini tercih ettik. Metal arkalıklı patellar komponentlerde aşırı derecede polietilen aşınması, polietilen komponent ile metal arkalığın ayrışması nedeniyle başarısızlık oranı yüksektir (17). Tokgözoğlu ve arkadaşları 45 metal patellar arkalık kullanılan vakalarından 3 ünde (%6.6) patellar implanta ait komplikasyon, 1 (%2.2) patella kırığı ve 17 (%37.7) patella metal sırtlık arasında gevşeme tespit etmişler ve patellar metal sırtlık kullanılmaması gerektiğini bildirmişlerdir (17). Bizim serimizde yalnızca 1 (%2.43) dize kullandık. Patellar sırtlık kullanılan hastamızda komplikasyonla ve gevşeme ile karşılaşmadık. Patelladan fazla rezeksiyon gerektirmesi ve polietilen kalınlığının ince olması nedeni ile ve güvenli bulmadığımız için diğer hastalarımızda kullanmadık. Bir diğer tartışmalı konu ise kesilerin intramedüller gaydla mı yoksa ekstramedüller gaydla mı yapılmasıdır. Çünkü bir operasyonda birden fazla kemiğe intramedüller işlem yapılmasının yağ embolisini artırdığı görüşüdür (18). Eğer her iki dize aynı seansta protez uygulanacaksa yağ embolisi riskini azaltmak için ekstramedüller kılavuz kullanılması gerekir (19). Fakat intramedüller gaydla kesilerin ekstramedüler gaydtan daha güvenli olduğu bilinir. Cates femoral kesilerde güvenirliliğin intramedüller gaydlı kesilerde %85-96 iken, ekstramedüller gaydlı kesilerde %69-86 bildirmiştir (18). Çetin intramedüller gaydların kesilerinin daha doğru ve kolay olduğu için tercih edilmesi gerektiğini bildirmiştir (20). Bizim serimizde de ekstramedüller gaydlı kesilerde varus oluştuğunu gözlemledik. Bu nedenle intramedüller gaydlar ile kesileri tercih ettik. İntramedüller gaydlar ile çalışırken de matkapla deldikten sonra giriş deliğini genişlettik ki; gayd girerken oluklardan kanal içi materyal dışarı rahat çıksın. Ayrıca gaydı sokmadan önce de medüller kanalı aspiratör ile boşaltmaktayız ve gereksiz yere gayd giriş-çıkışı yapmamaya özen gösteriyoruz. İntramedüller gayd kullanarak kesi yapmamıza rağmen, serimizde hiç yağ embolisi ile karşılaşmadık bunun bizce en büyük sebebi ise intramedüller gayd kullanırken uyulması gereken prensiplere aşırı dikkat etmemizdir. Total diz protezinde başarısızlığa yol açan sebeplerin başında enfeksiyon gelmektedir. Total diz protezinde enfeksiyon kalça protezinden biraz daha fazladır. Bunun sebebi diz ekleminin hemen cilt altında bulunması ve çok az oranda vaskülarize kas ve fasya tarafından çevrili olmasıdır (9). Literatürde enfeksiyon oranı % 0.3-5 arasında bildirilmiştir. Ancak geniş serisi ile en güvenilir oran İsveç diz artroplastisi projesine aittir. Bu seride osteoartritli dizlerde %1.7, romatoid artritli dizlerde %4.4 olarak bildirilmektedir (21). Ülkemizde enfeksiyon oranını ise; Yel %7.6, Altıntaş %5 ve Baytok %4.3 oranında bildirmişlerdir (22, 23, 24). Bizim 41 dizlik serimizde enfeksiyon gözlemedik. Enfeksiyon gelişmemesini ise serimizdeki tüm hastalarımız preoperatif lokal enfeksiyon odağı (sinüzit, otit, diş çürüğü vb.) yönünden rutin araştırmamıza bağlamaktayız. Serimizdeki tüm vakaların aynı tecrübeli cerrah ve kıdemli asistanlar tarafından seri ve hızlı bir şekilde opere edilmesi ve postoperatif tüm hastaların kıdemli tek asistan tarafından takibi de enfeksiyon oranımızın azlığında etken olabilir. 94

Total Diz Protezi Erken Değerlendirme Sonuçları Diz protezi uygulama sonuçlarını diz cemiyeti değerlendirme kriterlerine göre; ağrı, stabilite, hareket açıklığı ve fonksiyon yönünden, Insall ve arkadaşları 6 yıllık takiplerinde % 94 iyi sonuç bildirmişlerdir (25). Kobs ve arkadaşları 5 yıllık takiplerinde %88 iyi sonuç bildirmişlerdir (26). Bakter ve arkadaşlar da 3.8 yıllık takiplerinde %74.2 iyi sonuç bildirmişlerdir (27). Konal ve arkadaşlarının ise 4.2 yıllık takiplerinde %82.7 iyi sonuç bildirmişlerdir (28). Bizim serimizde ise ortalama 62 aylık takibimizde 41 total diz protezinden 25 i (%60.98) çok iyi, 14 ü(%34.15) iyi, 1 (%2.43) romatoid artritli hastanın dizi orta, 1(%2.43) asepik gevşeme kötü olarak değerlendirildi. SONUÇ Çimentolu Total Diz Protezini ağrısız, hareketli ve istikrarlı bir eklem sağladığı için eklem dejenerasyonu olan hastalara önermekteyiz. KAYNAKLAR 1. Tooms R. E. Arthroplasty of Ankle and Knee. In: Crenshaw.A.H, editor: Campbell s Operative Orthopaedics. 8 th ed. St. Louis: Mosby Year Book; 1992. p: 389-439. 2. Insall J.N.: Historical Development, Classificasion, and Characteristics of Knee Prostheses. In: Insall J.N, editor: Surgery of the Knee. 2 nd ed. Churchill Livingstone Inc. New York: 1993. p: 677-717. 3. Aydoğdu S, Çetin İ. Total Diz Protezi (TKP), Artroplastisi. In: Ege R, editor: Diz Sorunları 1.Baskı. Bizim Büro Basımevi. Ankara: 1998. p: 391-403. 4. Insall J.N. Indications and Contraindications for Total Knee Replasment. In: Insall J.N, editor: Surgery of the Knee. 2 nd ed. Churchill Livingstone Inc. New York: 1993.. p: 719-722. 5. Freeman MA, Swanson SA, Todd RC. Total replacement of the knee using the Freeman- Swanson knee prothesis. Clin Orthop 1973; 94: 153-70. 6. Atik ŞO. Diz Ekleminde Artroplasti. Eklem Cerrahisi. 1.Baskı. Meteksan A.Ş. Ankara: 1997. p:79-100. 7. Tözün İR, Alpaslan M, Çetin İ, Atik Ş. Total diz endoprotezlerinin (TDEP) sonuçlarını değerlendirme ve puanlamasında hangi metod kullanılmalı? Acta Orthop Traum Turc: 1990; 24: 359-62. 8. Ağaoğlu S, Güngör Ş, Kırşanlı O, Özkan F. Total diz artroplasti uygulamalarımız. XVI. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı. Sargın Ofset Ltd. Şti. Ankara: 1999. p: 907-909. 9. Gür E. Total Diz Protezinde İmplant Seçimi. In: Ege R, editor: Diz Sorunları: 1. Baskı. Bizim Büro Basımevi. Ankara: 1998. p: 404-410. 10. Ağaoğlu S, Güngör Ş, Kırşanlı O, Özkan F. Total diz artroplasti uygulamalarımız. XVI. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı: Sargın Ofset Ltd. Şti. Ankara. 1999. p: 907-909. 11. Karsan O, Arpaslan B, Yanar HH, Okur A. Diz eklemi dejeneratif osteoartritinde artroskopik tedavi. Artroplasti Artroskopik Cerrahi 1997; 15: 7-11. 12. Laskin RS. Total condylar knee replacement in rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg 1981; 63: 29-35. 13. Şengül M, Şener N, Tözün İR. Romatoid artritli hastalarda diz artroplastisi uygulamalarımız. Acta Orthop Traumatol Turc 1997; 31: 488-91. 14. Aydoğdu S, Yercan H, Akdal R, Sur H. Metal sırtlıklı patellar komponent gerçekten sorun mudur? XlV. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı. Bizim Büro Basımevi. Ankara: 1996. p: 981-984. 15. Insall JN, Dorr LD, Scott RD, Scott WN. Rationale of the Knee Society Clinical Rating System. Clin Orthop Relat Res 1989; 248: 13-4. 16. Sharrock NE, Haas SB, Hargett MJ, Urquhart B, Insall JN, Scuderi G. Effects of epidural anesthesia on the incidence of deep vein thrombosis after total knee artroplasty. J Bone. Joint Surg Am 1991; 73: 502-6, 17. Keblish PA, Varma AK, Greenwald AS. Patellar resurfacing or retention in total knee artroplasty. J Bone Joint Surg 1994; 76: 930-7. 18. Cates HE, Ritter MA, Keating EM, Faris PM. Intramedullary versus extramedullary femoral alignment systems in total knee replacement. Clin Orthop Relat Res 1993;286 :32-9. 95

Öztürk ve ark. 19. Tözün R, Şener N. Arka Çapraz Bağı Koruyan Primer Diz Artroplastileri. In:Tandoğan N.R, Alpaslan A.M. editorler: Diz Cerrahisi. Yeni Fersa Matbaacılık. Ankara: 1999. p: 321-335. 20. Çetin İ, Erdemli B. Diz Artroplastisinde Teknik ve Uygulama Özellikleri. In: Ege R. editor: Diz Sorunları. 1. Baskı. Bizim Büro Basımevi. Ankara: 1998. p: 411-437. 21. Windsor RE, Insall JN. Management of İnfected Total Knee Artroplasty. In: Insall J.N. editor. Surgery of the Knee. 2 nd ed. Churchill Livingstone Inc. New York: 1993. p: 959-974. 22. Yel M, Şarlak A, Kapıcıoğlu MİS, Kutlu A. Total diz protezi uygulamalarımız ve sonuçları. XVI. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı. Sargın Ofset Ltd. Şti. Ankara: 1999. p: 922-924. 23. Altıntaş F, Konal A, Eren A, Oner E. Total diz protezi erken sonuçları. Acta Orthop Traumatol Turc 1993; 17: 324-7. 24. Baytok G, Tan İ, Onaç E, Boz H. Total diz protezinde erken sonuçlarımız. XlV. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı. Bizim Büro Basımevi. Ankara: 1996. p: 973-977. 25. Insall JN, Binazzi R, Soudry M, Mestriner LA. Total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1985; 192: 13-22. 26. Kobs J, Laceweicz P. Hybrid total knee arthroplasty. Clin Orthop 1993; 286: 78-87. 27. Baktır A, Kabak Ş, Halıcı M, Arası H. Trikompartmanal sementli total diz artroplasti uygulamalarımız. XV. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı. Bizim Büro Basımevi. Ankara: 1997. p: 727-729. 28. Konal A, Uğutmen E, Gündüz S, Ünal Y. Total Diz protezi sonuçları. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabı. Bizim Büro Basımevi. Ankara: 1997. p: 731-733. Yazışma adresi : Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji AD. SİVAS Tel: 0.346.2580635 e-mail: hozturk@cumhuriyet.edu.tr 96