Dentin Aşırı Hassasiyeti. Dentine Hypersensitivity

DERLEME (Review) Hacettepe Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt: 30, Sayı: 4, Sayfa: 83-91, 2006 Dentin Aşırı Hassasiyeti Dentine Hypersensitivity *Doç.Dr. Nuray ATTAR, **Dr. Yonca KORKMAZ *Hacettepe Üniversitesi, Dişhekimliği Fakültesi, Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı ** Başkent Üniversitesi, Dişhekimliği Fakültesi, Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı ÖZET ABSTRACT Dentin aşırı hassasiyeti dişte herhangi bir dental defekt veya patoloji olmadığı halde termal, buharlaşma, dokunma, osmotik veya kimyasal uyarılara cevap olarak artan, açık dentin yüzeyinde oluşan kısa süreli ve keskin ağrı reaksiyonu olarak tanımlanabilir. Dentin aşırı hassasiyeti oluşumunda iki etken önemlidir: mine kaybı veya dişeti çekilmesi nedeniyle dentin yüzeyinin açığa çıkması ve dentin tübüllerinin oral kavite ve pulpaya doğru açık olması gereklidir. Tedavisi tübüllerdeki sıvı akışını azaltmaya ve pulpadaki sinir iletimini bloke eden ajanların kullanımına dayalıdır. Tedavi planlamasında sadece tedavisi değil etiyolojik ve eğilim faktörleri dikkate alınmalıdır. Bu derlemede dentin aşırı hassasiyetinin tanımı, epidemiyolojisi, morfolojisi, terminolojisi, mekanizması, etyolojisi, teşhis ve tedavi planlaması tartışılacaktır. Dentine hypersensitivity has been defined as a short, sharp pain arising from exposed dentin in response to stimuli typically thermal, evaporative, tactile, osmotic or chemical and which cannot be described to any other form of dental defect or pathology. Two processes are essential for the development of dentin hypersensitivity: dentin must become exposed, through either loss of enamel or gingival recession, and the dentin tubulus must be open to both the oral cavity and the pulp. Treatment can be designed to reduce fluid flow in the tubules and block the nerve response in the pulp. Management strategies, which take into account aetiological and predisposing factors, rather than treatment alone, should be considered. In this review we will discuss the definition, epidemiology, morfology, terminology, mechanism, aetiology, diagnosis and management of dentin hypersensitivity. ANAHTAR KELİMELER Dentin aşırı hassasiyeti, Mekanizma, Etyoloji, Teşhis, Tedavi planlaması KEYWORDS Dentin hypersensitivity, Mechanisms, Aetiology, Diagnosis, Management

84 Dentin Aşırı Hassasiyetinin Tanımı ve Epidemiyolojik Bakış Dentin aşırı hassasiyetinin bugün kabul edilen tanımı, dişte herhangi bir dental defekt veya patoloji olmadığı halde tipik olarak termal, buharlaşma, dokunma, osmotik veya kimyasal uyarılara cevap olarak artan ve uyaran ortadan kalktıktan sonra geçen lokalize, kısa süreli ve keskin ağrıdır 1,2. Dentin aşırı hassasiyeti benzer semptomlar gösteren diğer dental defektler veya patolojiler sonucu oluşan ağrı ile karıştırılmaması gereken bir durumdur. Dentin aşırı hassasiyetinin prevalansının, çalışılan popülasyona ve kullanılan metodolojiye bağlı olarak %3-57 oranında değiştiği bildirilmektedir 3,4. Bununla beraber dikkatli bir muayenede elde edilen oran yaklaşık %15 dir 5. Periodontal hastalarda bu oran %72 98 oranındadır. Genelde 20 50 yaşlarında görülse de erken ergenlikten 70 li yaşlara kadar dağılım gösterebilir. En fazla 30-40 yaşlarında görülmektedir 1,3-6. Kaninler, I. premolarlar, anteriorlar, II. premolarlar sırasıyla en çok etkilenen dişlerdir 4. En az etkilenen dişler molarlardır. Dişlerin daha çok bukkal servikal bölgeleri etkilenir. Ancak dentin aşırı hassasiyeti herhangi bir dişte herhangi bir yüzde de görülebilir 4. Dentin aşırı hassasiyet prevalansının gelecekte, ağız bakımına verilen önemin artmasına ve asidik yiyeceklerin alımındaki artışa bağlı olarak özellikle genç yaş gruplarında daha yaygın düzeyde olacağı düşünülmektedir 5. Dentin Morfolojisi Dentin dokusu, dişin pulpasını saran mineralize bir bağ dokusudur. Başlıca yapı elemanları; pulpadan mine-dentin sınırına kadar uzanan pulpal basınca bağlı olarak dışarı yada içeri doğru hareketlilik gösteren dentin sıvısı ile dolu olan dentin tübülleri, dentin dokusunu oluşturan odontoblast hücreleri ve uzantıları olan Thomes lifleri, tübüllerin çevresindeki hipermineralize dentinle kaplı peritübüler dentin ile tübüller arasında daha az mineralize dentin kısmı olan intertübüler dentinden oluşur 7. Yapılan çalışmalarda hassas dentinde hassas olmayan dentine göre daha geniş ve daha fazla açık dentin tübülü olduğu saptanmıştır 1,8,9. Absi ve arkadaşlarına 9 göre hassas kök yüzeyinde hassas olmayan dişe göre, 8 kat daha fazla tübül gözlenmiştir. Benzer olarak hassas dentinde tübül çapı hassas olmayan dentine göre 2 kat daha fazladır (hassas dentin tübül çapı 0.83µm hassas olmayan dentin tübül çapı 0.4µm). Bu bulgular, dentin yüzeyinde daha fazla ve daha geniş dentin tübülünün uyarı iletimi olasılığını ve ağrı iletimini arttırdığını göstermiştir 1,8,9. Poiseuille kuralına göre akışkanın hızı tübül genişliğinin dördüncü kuvveti ile doğru orantılı olduğundan tübül genişliği önemlidir. Tübül çapının iki katına çıkması akış hızının 16 (2 4 ) kat artması ile sonuçlanır 1,8,9. Artan açık dentin tübül sayısı ve tübül çapı kombine olarak hassas dentinde yaklaşık olarak hassas olmayan dentine göre 100 kat daha fazla akışa neden olur 8. Tübül sayısının pulpaya yaklaştıkça artması sadece bu bölgede dentin hassasiyetinin artmasını açıklamaz aynı zamanda semptomların artmasını da açıklar 1,8,9. Dentin Aşırı Hassasiyeti Terminolojisi Dentin aşırı hassasiyeti nisbi olarak sık görülen bir durumdur. Tipik olarak ağrı kısa süreli ve keskindir. Açık dentin yüzeyinde bir uyarıya cevap olarak gelişir. Makroskobik olarak aşırı hassas dentinle hassas olmayan dentin arasında fark yoktur 1. Dişlerde gözlenen dentin aşırı hassasiyeti durumunda, pulpanın histopatolojik incelenmesinde tam bir açıklama yapılamamış olmasına rağmen; pulpal histopatolojinin klinik bulgu ve semptomlarla birleştirilerek yapılmış olan erken ayrıntılı çalışmalar diğer diş hastalıkları ile (çürük vb.) bağlantılı olduğunu göstermektedir 1. Bütün bu faktörler gözönüne alındığında, dentin aşırı hassasiyetinin çok uygun bir terim olmadığı ve durumu açıklamak için yetersiz kaldığı söylenebilir. Dentin hassasiyeti daha uygun bir terim gibi kabul edilmektedir 10. Dentinin kendisi hassas değildir. Dentin yüzeyine uygulanan uyarı pulpadaki sinirlerin uyarılmasına neden olur. Dentin aşırı hassasiyetini açıklamak için kullanılan başka

85 terimler örneğin dentin kelimesinin çıkarılması bunun yerine servikal, sement veya kök gibi terimlerin eklenmesi ve aşırı hassasiyet veya hassasiyet kelimesinin eklenmesiyle oluşturulur. Bu da pratikte aynı durumu açıklayan birden fazla deyimin kullanılmasına neden olmaktadır. Literatürde sement aşırı hassasiyeti veya sement hassasiyetinden bahsedilmekle birlikte açığa çıkan servikal dentinin hızlı bir şekilde sement dokusunu kaybettiği gözlenmiştir. Bölgeyi açıklamaya çalışanlar dentin aşırı hassasiyetini dişin herhangi bir bölümünde olabileceğini söylerken yetersiz kalmaktadır. Çünkü servikal veya kök yüzeyi açık ara ile en fazla etkilenen bölümdür. İlginç olarak kök hassasiyeti Avrupa Periodontoloji Birliği 2002 çalıştayında cerrahi öncesi/sonrası veya cerrahi olmayan periodontal hastalıkların tedavileri ile dişdeki hassasiyet tedavilerini birlikte tanımlamışlardır. Bu terimin gerçekten periodontal kongresine dahil edilmesinin nedeni hassasiyetin gerçekten periodontal hastalıkla bağlantılı olduğu konusundaki şüphelerdir 4. Periodontal hastalıklarda bakterilerin pulpaya yakın olacak şekilde dentin tübülllerinin derinliklerine indikleri gösterilmiştir 11. Görüldüğü gibi dentin aşırı hassasiyeti terimi yetersiz ve uygun olmayan bir terimdir ve alternatif terimler de durumu tam olarak açıklamamaktadır 1. Yıllardır bu terim dişin özel ağrılı durumlarını açıklamak üzere kabul edilmiş ve kullanılmıştır. Evrensel olarak kabul edilebilecek yeni bir terminoloji üzerinde çalışılması gerekmektedir 1. Dentin aşırı hassasiyetinde aynı klinik durumu tarif etmek için kullanılan diğer terimler 1 ; Dentin hassasiyeti, Dentin aşırı hassasiyeti, Dentinal aşırı hassasiyet, Servikal aşırı hassasiyet /servikal hassasiyet, Kök aşırı hassasiyeti / kök hassasiyeti, Sement aşırı hassasiyeti / sement hassasiyeti Dentin Aşırı Hassasiyetinin Mekanizmaları Günümüzde dentin aşırı hassasiyetinde en fazla kabul gören mekanizma Hidrodinamik Teoridir 1,8,12. 1950 lerin sonlarında Brännström tarafından ortaya atılan bu teori dentin hacminin %25 inin sıvıyla dolduğu ve farklı uyaranlar ile açık dentin tübüllerideki sıvınında hareket ettiği esasına dayanır. Hidrodinamik teoriye göre dentin tübülleri içinde hızla hareket eden sıvı akışına takiben, pulpa dentin sınırında veya dentin tübülleri içindeki A-δ intra dental sinirlerin aktivasyonuna neden olmaktadır 1,8,12. Dentine soğuk, sıcak veya hava uygulandığında dentin tübüllerindeki sıvı hızla hareket eder, yer değiştirir. Bu hareket pulpa dentin sınırındaki sinir liflerini mekanik olarak uyarabilir. Sıcak kanaldaki sıvıyı genişleterek pulpa yönünde harekete neden olurken, soğuk uygulamaları, mekanik temas, kimyasal uyaranlar ise sıvının dışa doğru hareketine neden olur. Sıvının akışını pulpanın tersi yönüne (dışa doğru) çeviren soğuk gibi uyaran pulpa yönünde hareket ettiren sıcağa göre daha keskin ağrıya neden olur 1,12. Dentin aşırı hassasiyetinin ilk safhasında A-δ fibrilleri aktiftir 7,8,12. Dentin sıvısının hareketi sonucu ani, keskin ve kısa süreli ağrı oluşur. Dentin hassasiyeti uyarana verilen bir cevap niteliğinde olup hasta tarafından lokalize edilebilir. Pulpa ağrısı genellikle pulpa enflamasyonu ile ilişkilidir ve dentin hassasiyetine göre uzun sürer, kesintili ve zonklayıcı tarzdadır. Bu durumda C fibrillerini içeren sinir fibrilleri de olaya katılır; ağrı uyaranla başlayıp saatlerce veya dakikalarca sürebilir, daha yaygındır ve lokalize etmek zordur 12. Dentin Aşırı Hassasiyetinin Etyolojisi Dentin aşırı hassasiyetinin oluşmasındaki en önemli iki neden; mine tabakasının kaybı veya diş eti çekilmesi ile olan dentinin ekspoze olması ve dentin tübüllerinin hem oral kaviteye hemde pulpaya doğru açığa çıkmasıdır. Erozyon 13, abrazyon 14, atrizyon 15 ve olası abfraksiyon 16 lezyonları dentin tübüllerinin açığa çıkmasına neden olan sert doku kayıplarıdır. Diş eti çekilmeleri dentinin açığa çıkmasındaki diğer bir nedendir 8. Kron-köprü kole uyumunun bozuk olması, periodontal operasyonlar sonucunda cep derinliğinin azalması, yanlış diş fırçalama alışkanlığına bağlı mekanik travmalar, akut nekrotizan ülseratif gin-

86 givitis gibi spesifik diş eti hastalıkları, yaş, dişin dental ark üzerindeki malpozisyonu diş eti çekilmesine neden olan faktörlerden bazılarıdır 8. Teşhis Dentin aşırı hassasiyeti olan hastalar hekime termal uyaranlar (soğuk-sıcak yiyecek ve içecek alımı), osmatik uyaranlar (şekerli-ekşi yiyecek ve içecek alımı), dış fiziksel uyaranlar (diş fırçalama) gibi etkilere tepki olarak aniden ortaya çıkan kısa süreli, keskin ve rahatsız edici ağrı şikayeti ile başvurmaktadır 1,2,8. Hastanın ağrıyı algılaması, hastanın ağrı toleransı gibi bireysel faktörlere ve psikolojik faktörlere göre değişiklik gösterebilmektedir 8. Dentin aşırı hassasiyetini klinik olarak ölçmek çok zordur. Hekim hastanın hikayesine inanmak zorundadır. Bu açıdan aynı tür ağrı bir hastada yaşam kalitesini azaltırken diğer bir hastada herhangi bir rahatsızlığa neden olmayabilir. Hastanın ağrısını ölçmek ve diğer hastalarla karşılaştırmak olanaksızdır 8. Ancak ağrı şikayeti olan hastalar uygun tedavi yöntemleri ile tedavi edilmelidir. Dentin aşırı hassasiyeti olan hastalarda teşhiste hava spreyi, soğuk su gibi ısı testleri, dental yada periodontal sond ile muayene, radyografi, perküsyon testi, ısırma stres testi, oklüzyon değerlendirilmesi, ayırıcı anestezi testi, transillüminasyon (arkasından ışık vererek aydınlatmak) gibi yöntemler kullanılabilir 8. Dentin Aşırı Hassasiyetinde Ayırıcı Tanıda Düşünülmesi Gereken Faktörler 8,17,18 : Çatlak Diş Sendromu Abseli veya vital olmayan dişler Abrazyon, erozyon, abfraksiyon lezyonları Restorasyon sonrası hassasiyet Akut hiperfonksiyonlu dişler Çürük dişler Kırık dişler Kırık restorasyonlar İnsizal kenarlarda meydana gelen aşınarak incelme (Chipped teeth) Diş eti enflamasyonu Diş eti çekilmesi Palatogingival oluk Marginal sızıntı Beyazlatma sonrası oluşan hassasiyet Diyete bağlı hassasiyet Kullanılan ilaçlara bağlı oluşan hassasiyet Genetik olarak dentin-mine bileşiminde dentinin üzerinin %10 oranında sementle örtülü olmaması. Dentin aşırı hassasiyetinin ayırıcı tanısı çok önemlidir. Kırık dolguların, çatlak dişlerin, çürüklerin, prepare edilmiş dişlerin, restoratif materyallerin vb. pulpada yarattığı reaksiyonlar ile karıştırılmamalıdır. Tedavi Planlaması Dentin aşırı hassasiyetinin tedavisi; ağrı şiddetinin belirlenmesindeki zorluklar ve hastadan hastaya ağrı eşiğinin değişmesi gibi nedenlerden dolayı güçtür. Bunlara ek olarak dentinin açığa çıkması kişisel alışkanlıklara bağlı olarak oluşabilir ve bu kişisel alışkanlıkların değiştirilmesi de çok güç olabilir. Eğer teşhis olarak hastada aşırı hassasiyet olduğu kararını verdiysek tedavi planlaması şu basamakları içermelidir 1,2,3,17 ; - Dentin aşırı hassasiyeti hakkında hasta bilgilendirilmelidir. - Hastadan yazılı olarak alınan diyet hikayesi etyolojik faktörlerin saptanması açısından önemlidir. Beslenme motivasyonu yapılmalı, etyolojik ve predispozan faktörler ortadan kaldırılmalı veya değiştirilmelidir. - Ağız hijyeni iyileştirilmeli, eğer gerekliyse hastaya uygun diş fırçası ile uygun fırçalama yöntemleri anlatılmalıdır. - Ayırıcı tanıyı zorlaştıran tüm dental patolojilerin giderilmesi (Çürük dişlerin, kırık dişlerin tedavileri gibi) gerekir. - Hassasiyet giderici ajanlar içeren (potasyum nitrat ve sodyum florür vb) diş macunları hastaya önerilmelidir. (Günde 2 kez hastanın dişlerini hassasiyet giderici diş macunu ile fırçalaması ucuz, invaziv olmayan ve klinik olarak etkinliği kanıtlanmış bir yöntemdir)

87 - Hastaya evde kendi tarafından kullanması için ağız gargarası tavsiye edilmeli (Hastaya tavsiye edilen gargaraların ph larının hekim tarafından bilinmesi gerekir), ve gerekirse hassasiyet giderici jel veya vernik hekim tarafından hastaya uygulanmalıdır. - Tedaviye cevap alınamadığı takdirde dentin tübüllerinin bonding ajan ile tıkanması, Hekim tarafından iyontoforez lazer uygulamaları ile hassasiyet giderilmesi, Hassas dişlerin cam iyonomer siman, kompozit rezin vb. restore edilmesi, Periodontal operasyonlar ile hassasiyet giderilmesi, Tedavide yinede başarısız olunduğu takdirde kanal tedavisi uygulamaları yapılabilecek tedavilerdendir. Fakat unutmamak gerekir her türlü tedavide olduğu gibi dentin aşırı hassasiyetinin tedavisinde de hastanın takibi esastır. Dentin Aşırı Hassasiyetinde Tedavi Yöntemleri Dentin aşırı hassasiyetinin tedavisi genel olarak dentin tübüllerindeki sıvı akışını azaltmak ve sinir iletimini bloke eden ajanların kullanımına dayalıdır 8. Sinir iletimini bloke eden ajan olarak potasyum nitrat veya potasyum klorid kullanılabilir. Dentin tübüllerindeki sıvı akışını azaltmak için birçok fiziksel ve kimyasal ajan kullanılır. Bu ajanlar tedavi sırasında smear tabakası oluşumunu veya tübüllerin tıkanmasını sağlar. Tübüllerin tıkanmasında kompozit rezinler, cam iyonomer simanlar, bonding ajanlar; stronsiyum klorit veya asetat; aluminyum, potasyum veya ferrik oksalat; silika veya kalsiyum içeren materyaller; ve protein çökelticiler kullanılabilir 8. Yapılan çalışmalarda tedavide kullanılan hassasiyet giderici ajanların birbirlerine karşı üstünlükleri hakkında çok az kanıt olsa da tedavide hasta tarafından hassasiyet giderici diş macunların kullanılmasının da fayda sağladığı saptanmıştır 4,8,19-21. Dentin Aşırı Hassasiyeti Tedavisinde Kullanılan Florür Bileşikleri Florür bileşikleri dentin yüzeyinde florapatit kristallerinin oluşumunu sağlayarak tübüllerin tıkanmasında etkilidir. Uygulanabilecek yöntemler; - Hasta tarafından florür içeren diş macunlarının ve ağız gargaralarının kullanımı, - Hekim tarafından florürün jel veya vernik halinde dişlere uygulanması, - Hekim tarafından iyontoforez yöntemi ile florür uygulamalarıdır. Diş Macunları ve Ağız Gargaralarının Kullanımı Diş macunlarının içeriğindeki aktif ajanlar; potasyum tuzları (nitrat,klorür,sitrat), stronsiyum tuzları (klorür ve asetat), sodyum sitrat ve değişik florür bileşikleridir. Macunlarda kullanılan abrazivlerin türleri de tübülleri kapatma açısından dentin aşırı hassasiyetinde rol alabilmektedir. Yapılan invitro ve klinik çalışmalarda potasyum nitrat (%5), potasyum sitrat (%5.5) içeren florürlü diş macunları (1500 ppm sodyum mono floro fosfat) kalsiyum karbonat çökelmeleriyle dentin tübüllerini tıkayarak hassasiyet tedavilerinde başarıyla kullanılmıştır 20,21. Sekiz hafta boyunca kullanıldıklarında dokunma ve termal uyarılara karşı hassasiyeti azalttığı belirlenmiştir 21. Ayrıca içeriklerindeki florür nedeniyle çürük önleyici etkileride saptanmıştır. Schiff ve arkadaşları 22 dentin aşırı hassasiyeti olan hastalarda yaptıkları klinik çalışmalarında tedavi amacıyla stabilize kalay florür ve sodyum hexametafosfat içeren diş macunu (Crest Pro-Health) ve kontrol olarak da sodyum florür (Crest Cavity Protection) içeren diş macununu günde 2 kez olmak üzere 8 hafta boyunca kullandırmış ve tedavilerinin etkinliğini uygulamanın hemen ardından, 4 hafta ve 8 hafta sonra incelemişlerdir. Stabilize kalay florür ve sodyum hexametafosfat içeren diş macununu kontrol grubuna göre daha başarılı bulmuşlardır. Florürlü ağız gargaraları yüksek çürük riskli bireylerde ve diş aşınmalarında oldukça başarılı

88 bulunmuştur 23-25. Florürlü ağız gargaraları, tükürük florür seviyesini çalkalamadan hemen sonra yükseltir ve bu yükseltilmiş florür konsantrasyonu bir kaç saat için korunur. Rölla ve Saxeguard 23 1990 da yapmış oldukları çalışmalarında, ağız gargaraları uygulandıktan sonra diş yüzeyinde kalsiyum florür (CaF 2 ) tabakasının oluştuğunu ve diş yüzeyinden çözündüğünü bildirmişlerdir. Florürlü ağız gargaralarının, belirgin olarak laktat üretimini azalttığı da aynı çalışmada bildirilmiştir. Bugüne kadar yapılan çalışmalarda, florürlü gargaraların ve macunların birlikte kullanımının, yalnız kullanımlarına göre daha etkili olduğu saptanmıştır 24,25. Hassasiyet Giderici Jel ve Verniklerin Uygulanması Dişhekimi tarafından uygulanan topikal florür jelleri piyasada, %1.23 asidüle fosfat florür (APF) jel ya da köpük formunda 25,26 (12.300 ppm F) ve nötr %2 NaF (9.040 ppm F) olarak bulunmaktadır 25,27. Yüksek konsantrasyonlu florür jelleri çürük aktivitesi yüksek olan hastalarda, ortodontik tedavi gören bireylerde, tükürük aktivitesi azalmış hastalarda, aşınma lezyonu ve buna bağlı hassasiyeti olan hastalarda uygulanabilir. Yüksek konsantrasyondaki florür jellerinin mine erozyonlarında yeniden sertleşme (rehardening) yapabildiği gösterilmiştir 28. Mine erozyonlarında yüksek konsantrasyonlu nötr florür jellerinin mine yüzeyinde CaF 2 tabakası oluşturarak ikincil bir asit atağına karşı dişin yüzeyini koruyabildiği gösterilmiştir 28. Florürlü verniklerin kullanılması hastaların şikayetini kısa süreli de olsa geçirebilmektedir. Sodyum florürlü (NaF) verniklerin bu kademeli etkisi, NaF ile dentin sıvısının Ca iyonları arasında meydana gelen reaksiyona ve bunun dentin tübüllerinin ağızlarında biriken CaF 2 kristallerini oluşturmasına bağlıdır 29-31. Ancak CaF 2 kristal boyutu küçük olduğu sürece tek bir NaF uygulaması dentin tübüllerinin çapını daraltmakta efektif olmayacak ve çok sayıda uygulama gerekecektir 29,30. Tübül tıkayıcı ajanların etkisini hassas dentinin açıklığı da etkiler ve aşırı hassasiyet gösteren alanlardaki dentin tübüllerinin sayısı ve genişliği normal dentine göre fazla ise daha uzun tedavi gerektirir 1,8,9. Piyasada farklı vernikler (Duraphat, Cervitec, Flor Protector) bulunmaktadır İyontoforez İyontoforez yöntemi düşük amperli elektrik akımından yararlanarak iyonların doku içerisine girmelerini sağlar. Bu şekilde dentin tübüllerinde florür iyon konsantrasyonu artırılmaktadır. Artan florür konsantrasyonu, CaF 2 çökelmesini sağlayarak dentin tübülleri tıkanmakta ve aşırı hassasiyet şikayeti kaybolmaktadır 32-34. %2 lik sodyum florür solusyonu iyontoforez cihazı ile duyarlı dentin yüzeyine uygulanır. Diş yüzeyinde pozitif yük elde edilir ve negatif yüklü florür iyonu dentin tübülünde derine doğru hareket eder. Bu uygulama 4 dakika süreyle yapılır. Hastaya yaklaşık 20 dakika bir şey yenilip içilmemesi söylenir. Hastanın şikâyetine göre seanslar 2-3 kez tekrarlanabilir. Gangarosa 32 iyontoforez ile florür uygulanan dişlerde hassasiyetin hemen azaldığını gözlemiştir. Kern ve arkadaşları 33 çalışmalarında iyontoforez kullanılarak yapılan dentin aşırı hassasiyeti tedavisi sonucunda hassasiyette hemen bir azalma saptamışlar ancak 6 ay sonra tedavinin etkisini yitirdiğini bildirmişledir. Singal ve arkadaşları 34 50 hastada 425 dişte yaptıkları klinik çalışmalarında hassasiyet tedavisinde bir gruba %2 lik sodyum florür solusyonu iyontoforez cihazı ile uygulamışlar diğer gruba ise hidroxi- etil- metakrilat ve guluteraldehit (HEMA-G) içeren solusyon uygulayıp hastaları tedaviden hemen sonra, 2 hafta, 1 ve 3 ay sonra kontrole çağırmışlardır. Tedavi sonunda her iki yöntemi de başarılı olarak saptamışlar ancak iyontoforez kullandıkları grubu 1. ay ve 3. ay sonunda daha başarılı bulmuşlardır. Dentin Aşırı Hassasiyeti Tedavisinde Lazer Son yıllarda dentin aşırı hassasiyetinin tedavisinde lazer kullanılmaktadır. Hassasiyet tedavisinde kullanılan lazerler iki ana grupta toplanabilir 30 :

89 1. Düşük güçteki helyum-neon (He-Ne) ve Galyum Alüminyum Arsenid (GaAlAs) (diyot) lazerler, 2. Orta güçteki Nd:YAG, Er:YAG ve CO 2 lazerler. Lazerle tedavide hassasiyette azalmaya neden olan mekanizmanın büyük bölümü tam olarak bilinmemektedir, ancak her lazer için mekanizmanın farklı olduğu düşünülmektedir. Nd:YAG lazer dentini eriterek tübülleri tıkar. 1064 nm deki Nd:YAG lazer enerjisi dentine iletilir, termal olarak etki gösterir ve pulpal analjezi oluşturur 35. CO 2 lazer dentin tübüllerini daraltarak geçirgenliğinin azalmasını sağlar. CO 2 lazerin orta seviyeli güçlerde kullanımıyla tübüllerin tıkanması ve permeabilitenin azalması sağlanır 36. CO 2 lazer termal olarak dentin tübüllerinde daralmalar ve takibinde tıkanmalara neden olarak dentin hassasiyetine klinik çözüm oluşturabilir. Erbiyum lazerler ise, dentin sıvısının yüzeyinde oluşturdukları buharlaşma ile direkt olarak hassasiyetin azalmasını sağlarlar. Er:YAG lazer su emme özelliğinden dolayı dişhekimliğinde kullanılmıştır. Hidrodinamik teoriye göre, dentin tübüllerindeki sıvı akışının azalması dolayısıyla dentin aşırı hassasiyetide azalmıştır 37. Er: YAG lazer, dentin sıvısının yüzey tabakalarını buharlaştırarak sıvı haraketlerini azalttığı tahmin edilmektedir. Düşük seviyeli veya yumuşak lazerler, düşük enerjili dalga boylarını 0,1 0 C düşük ısı artışları ile sağlarlar. Bu dalga boylarının, sirkülasyonu, hücresel aktiviteyi uyardığına ve antiinflamatuar, vasküler, analjezik gibi çeşitli etkiler ve doku iyileşmesi sağladığına inanılır. Gerschman ve arkadaşları 38, dentin aşırı hassasiyetinin tedavisinde düşük seviyeli GaAlAs lazer uygulamışlar 1 hafta, 2 hafta ve 8 haftalık aralıklarla tedaviyi tekrarlanmışlar ve tedavinin oldukça etkili olduğunu saptamışlardır. Corona ve arkadaşları 30 düşük seviyeli GaAlAs lazer ve sodyum florlü verniği servikal dentin duyarlılığının tedavisinde in vivo olarak kullanmışlar ve tedavilerinin etkinliğini uygulamanın hemen ardından, 15 ve 30 gün sonra incelemişlerdir. Bu çalışmada, düşük seviyeli GaAlAs lazer ve sodyum florürlü verniğin benzer performans sergilediği ve servikal dentin hassasiyetinde bir azalma sağladığını bildirmişlerdir. Ayrıca özellikle aşırı hassasiyeti olan dişlerin tedavisinde düşük seviyeli lazer uygulamasının etkili bir yöntem olduğunu bildirmişlerdir. Lazer uygulamaları florür uygulamaları ile kombine eden ve hassasiyet tedavisinde başarılı bulan çalışmalar bulunmaktadır 35,39. CO 2 lazerin fiziksel ve kimyasal uyaranlara karşı duyarlılığı azaltabildiği bildirilmiştir 40. Restoratif Tedavi Dentin aşırı hassasiyetinde bölgesel uygulanan materyallerin etkili olmaması, doku kaybının fazla olması, estetik, çürük riskinin yüksek olması gibi nedenlerle tedavide dişin restorasyonu tercih edilebilir. Günümüzde gerek kompozitler gerekse cam iyonomer simanlar 41 bu amaçla kullanılabilir. Restorasyon sonrası hassasiyet konusu da çok önemlidir. Özelikle Sınıf I ve Sınıf II kompozit restorasyonların yapıldığı dişlerde postoperatif hassasiyetin arttığı görülebilmektedir 18. Özellikle üst birinci büyük azı dişlerin Sınıf II kavitelerindeki tedavi sonrası bu tip ağrılara raslanabilmektedir 42. Bu dişlerin servikal bölgelerinde fırçalamaya bağlı abrazyon görülebilir veya klinik görüntüde aşınma göstermediği halde, hassasiyet şikayeti gözlenebilmektedir. Bu tip hassasiyetlerde restorasyonun yüksekliği kontrol edildikten sonra servikal bölgeye florür, desensitizer veya akışkan kompozit uygulamaları yapılabilir. Hassasiyetin giderilememesi durumunda restorasyonun tekrarı veya pulpal irritasyon tanısına bağlı olarak endodontik tedavi gerekebilir. Self etching primer sistemlerinin total etch sistemlerine göre daha az hassasiyet gösterdiği bildirilmektedir 43. Dentin aşırı hassasiyetinin tedavisi gibi oluşumunun önlenmesi de çok önemlidir. Dental erozyonda tavsiye edilen yöntemler aynı zamanda dentin aşırı hassasiyetinde de uygulanabilir. Diş eti çekilmesinin önlenmesi, dış

90 ve iç kaynaklı erozyon faktörlerinin eliminasyonu, hastanın çok dikkatli muayenesi, potansiyel risk faktörleri hakkında anemnezi son derece önemlidir. Diyet motivasyonu, bazı alışkanlıklardan vazgeçilmesi yönünde motivasyon, tükürük akış hızı, oral ph, bikarbonatlı diş macunlarının tamponlayıcı kapasitesi kombine olarak erozyon tedavisinde kullanılabileceği gibi dentin aşırı hassasiyetinde de önemli fayda sağlanır. Erozyon proflaksisinde eğer tükürük akış hızı, tükürük tamponlama kapasitesi düşükse bireyin beslenme motivasyonu şu şekilde olmalıdır; - Yoğurt, limonata, kola gibi eroziv yiyecek ve içeceklerin az alımı - Eroziv yiyecek ve içeceklerin aralıklarla azar azar alınması yerine bir defada alınması - Eroziv içeceklerin kamışla içilmesi - Eroziv yiyecek ve içeceklerin gece yatmadan önce alımından kaçınılması - Eroziv potansiyelini azaltmak için içeceğin soğutulması - Eroziv yiyecek ve içeceklerin ardından dişlerin fırçalanmayıp sadece su ile ağzın çalkalanması - Hastanın dişlerini hemen öğün sonrası fırçalamaması tavsiye edilebilir - Öğün aralarında nötral ve alkali gıdalar tercih edilmelidir - Yemekler peynir yada süt gibi alkali yiyeceklerle bitirilmelidir - Şekersiz yada tadlandırıcı içeren cikletler tükürük akış hızını artırması, ağız içi ph sını yükselmesi nedeniyle hastalara önerilebilir. SONUÇ Dentin aşırı hassasiyeti dişhekimliğinde önemli bir sorundur. Hasta dentin aşırı hassasiyeti semptomları ile başvurduğunda problemi çözebilmek için birden fazla tedavi yöntemi olduğu konusunda mutlaka bilgilendirilmelidir. Bazı günlük alışkanlıklarının bu problemi yaratabileceği ve bu alışkanlıkları değişmezse şikayetlerinin devam edeceği hastaya bildirilmelidir. Tedavi planlanmasında sadece aşırı hassasiyet tedavisi değil etyolojik ve eğilim faktörleri dikkate alınmalıdır. KAYNAKLAR 1. Addy M. Dentin hypersensitivity: new perspectives on an old problem. Int Dent J. 2002; 52 (5) (Supplement 1), 367-375. 2. Kielbassa AM. Dentin hypersensitivity:simple steps for everyday diagnosis and management. Int Dent J. 2002; 52 (5) (Supplement 1), 394-396. 3. Dababneh R, Khouri A, Addy M. Dentine hypersensitivity an enigma? A review of terminology, mechanisms, aetiology and management. Br Dent J. 1999; 187 (11):606-611. 4. Addy M. Dentin hypersensitivity: definition, prevalance, distrubition, and aetiology. In: Addy M, Embery G, Edgar WM, Orchardson R (eds) Tooth wear and sensitivity Clinical advances in restorative dentistry. Martin Dunitz: London, 2000:239-248. 5. Rees JS. The prevalence of dentine hypersensitivity in general dental practice in the UK. J Clin Periodontol. 2000;27 (11):860-865. 6. Chabanski MB, Gillam DG. Aetiology, prevalence and clinical features of cervical dentine sensitivity.j Oral Rehabil. 1997;24 (1):15-19. 7. Sturdevant JR, Lundeen TF, Sluder TB. Clinical significance of dental anotomy, histology, phsiology and occlusion. In: Roberson TM, Heymann HO, Swift EJ (eds), Sturdevant s Art & Science of Operative Dentistry, 4th. ed. Mosby. 2002:15-62. 8. Canadian Advisory Board on Dentin Hypersensitivity. Consensus-based recommendations for the diagnosis and management of dentin hypersensitivity. J Can Dent Assoc. 2003;69 (4):221 226. 9. Absi EG, Addy M, Adams D. Dentine hypersensitivity. A study of the patency of dentinal tubules in sensitive and non-sensitive cervical dentine. J Clin Periodontol. 1987; 14 (5):280 284. 10. Pash DH. Mechanisms of dentine sensitivity. Dent Clin North Am. 1990; 34:449-474. 11. Adriaens PA, De Boever JA, Loesche WJ. Bacterial invasion in root cementum and radicular dentine of periodontally diseased teeth in humans. A reservoir of periodontopathic bacteria. J Periodontol. 1988; 59 222-230. 12. Hall RC, Embery G, Shellis RP. Biological and structural features of enamel and dentine: current concepts relevant to erosion and dentine hypersensitivity. In: Addy M, Embery G, Edgar WM, Orchardson R (eds) Tooth wear and sensitivity Clinical advances in restorative dentistry. Martin Dunitz: London, 2000:15-62. 13. Braem M, Lambrechts P, Vanherle G. Stress-induced cervical lesions. J Prosthet Dent. 1992;67 (5):718 22. 14. Davis WB, Winter PJ. The effect of abrasion on enamel and dentine and exposure to dietary acid. Br Dent J. 1980 Jun 3 17;148 (11 12):253 6. 15. Smith BG, Knight JK. A comparison of patterns of tooth wear with aetiological factors. Br Dent J. 1984; 157 (1):16 19. 16. Grippo JO. Abfractions: a new classification of hard tissue lesions of teeth. J Esthet Dent. 1991;3 (1):14 9.

91 17. Haywood VB. Dentin hypersensitivity: Bleaching and restorative considerations for successful management. Int Dent J. 2002; 52 (5) (Supplement 1), 376-384. 18. Önen A, Attar N. Rezin restorasyon maddelerinin uygulanması sonrası dişte oluşan hassasiyet Oral Derg. 1992; 9 (100):22-23. 19. Schiff T, Dotson M, Cohen S, De Vizio W, McCool J, Volpe A. Efficacy of a dentifrice containing potassium nitrate, soluble phrophosphate, PVM / MA copolymer, and sodium fluoride on dentinal hypersensitivity: a twelveweek clinical study. J Clin Dent. 1994;5 (Special issue):87-92. 20. Schiff T, Dos Santos M, Laffi S, Yoshioka M, Baines E, Brasil KD, McCool JJ, De Vizio W. Efficacy of a dentifrice containing %5 potassium nitrate, and 1500 ppm sodium monofloraphpsphote in a precipitated calcium carbonate base on dentinal hypersensitivity. J Clin Dent. 1998; 9:22 25. 21. Hu D, Zhang YP, Chaknis P, Petrone ME, Volpe AR, DeVizio W. Comparative investigation of the desensitizing efficacy of a new dentifrice containing 5.5%potassium citrate: an eight-week clinical study. J Clin Dent. 2004;15 (1):6-10. 22. Schiff T, He T, Sagel L, Baker R. Efficacy and safety of a novel stabilized stannous fluoride and sodium hexametaphosphate dentifrice for dentinal hypersensitivity. J Contemp Dent Pract. 2006; 1;7 (2):1-8. 23. Rölla G, Saxegaard E. Critical evaluation of the composition and use of topical fluorides with emphasis on the role of calcium fluoride in caries inhibition. J Dent Res. 1990; 69:780-785. 24. Ripa LW. A critique of topical fluoride methods (dentifrices, mouthrinses, operator- and self-applied gels) in area of decreased caries and increased fluorosis prevalence. J Pub Health Dent. 1991; 51:23-41. 25. Civelek A, Özel E, Çıldır ŞK. Diş Hekimliğinde Topikal Florür Uygulamaları. Ondokuz Mayıs Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi 2004; 5 (2): 103-109. 26. Attar N, Turgut MD. Fluoride release and uptake capacities of fluoride-releasing restorative materials. Oper Dent. 2003;28 (4):395-402. 27. Yiu CKY, Wei SHY. Clinical efficacy of dentifrices in the control of calculus, plaque and gingivitis. Quintessence Int. 1993; 24:181-188. 28. Civelek A. Mine erozyonlarında fluorürlerin etkisi. İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, İstanbul, 1997, Doktora Tezi. 29. Gaffar A. Treating hypersensitivity with fluoride varnish. Compend Contin Educ Dent. 1999;20 (1 Suppl):27-33 quiz 35. 30. Corona SA, Nascimento TN, Catirse AB, Lizarelli RF, Dinelli W, Palma-Dibb RG. Clinical evaluation of lowlevel laser therapy and fluoride varnish for treating cervical dentinal hypersensitivity. J Oral Rehabil. 2003;30 (12):1183-1189. 31. Duran I, Sengun A. The long-term effectiveness of five current desensitizing products on cervical dentine sensitivity. J Oral Rehabil. 2004;31 (4):351-356. 32. Gangarosa LP. Fluoride iontophoresis for tooth desensitization. J Am Dent Assoc. 1986;112 (6):808, 810. 33. Kern DA, McQuade MJ, Scheidt MJ, Hanson B, Van Dyke TE. Effectiveness of sodium fluoride on tooth hypersensitivity with and without iontophoresis. J Periodontol.1989;60 (7):386-389. 34. Singal P, Gupta R, Pandit N. 2%sodium fluorideiontophoresis compared to a commercially available desensitizing agent. J Periodontol. 2005; 76 (3):351-357. 35. Kumar NG, Mehta DS. Short-term assessment of the Nd:YAG laser with and without sodium fluoride varnish in the treatment of dentin hypersensitivity a clinical and scanning electron microscopy study. J Periodontol. 2005;76 (7):1140-1147. 36. Zhang C, Matsumoto K, Kimura Y, Harashima T, Takeda FH, Zhou H. Effects of CO2 laser in treatment of cervical dentinal hypersensitivity. J Endod. 1998; 24 (9):595-597. 37. Schwarz F, Arweiler N, Georg T, Reich E. Desensitizing effects of an Er:YAG laser on hypersensitive dentine. J Clin Periodontol. 2002;29 (3):211-215. 38. Gerschman JA, Ruben J, Gebart-Eaglemont J. Low level laser therapy for dentinal tooth hypersensitivity. Aust Dent J. 1994;39 (6):353-357. 39. Kimura Y, Wilder-Smith P, Matsumoto K. Treatment of dentine hypersensitivity by lasers: a review. J Clin Periodontol. 2000: 27:715-721. 40. Nammour S, Renneboog-Squilbin C, Nyssen-Behets C. Increased resistance to artificial caries-like lesions in dentin-treated with CO2 laser. Caries Res. 1992: 26:170-175. 41. Attar N. Cam İyonomer Simanlar. Dentalife. 2003;1 (6): 20-24. 42. Özel E, Civelek A. Dentin Duyarlılığı ve Günümüzdeki Tedavi Alternatifleri. Akademik Dental Dişhekimliği Dergisi. 2004; 6 (3): 31-34. 43. Perdigao J. Dentin bonding as a function of dentin structure. Dent Clin North Am. 2002: 46:277-301. İLETİŞİM ADRESİ Doç.Dr. Nuray ATTAR Hacettepe Üniversitesi, Dişhekimliği Fakültesi, Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı 06100 Sıhhiye Ankara Tel: +90 312 305 22 70 Fax: +90 312 310 44 40 e-mail address: nurayattar@hotmail.com