ÜNİVERSİTE HASTANELERİ VE DÖNER SERMAYE SİSTEMLERİNİN İŞLEYİŞİ: SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNERİLERİ

T.C SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ SOSYAL BİLİMLER ENSTİTÜSÜ MALİYE ANABİLİM DALI ÜNİVERSİTE HASTANELERİ VE DÖNER SERMAYE SİSTEMLERİNİN İŞLEYİŞİ: SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNERİLERİ YÜKSEK LİSANS TEZİ Mustafa GÜMÜŞ Tez Danışmanı: Yrd. Doç. Dr. İbrahim Attila ACAR ISPARTA, 2006

ÖZET ÜNİVERSİTE HASTANELERİ VE DÖNER SERMAYE SİSTEMLERİNİN İŞLEYİŞİ: SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNERİLERİ Mustafa GÜMÜŞ Süleyman Demirel Üniversitesi, Maliye Bölümü Yüksek Lisans Tezi, 125 sayfa, Aralık 2006 Danışman: Yard. Doç Dr. İbrahim Attila ACAR Bu çalışma, üniversite hastanelerinin kuruluşları, yönetsel ve mali yapıları ile mali yapıları içerisinde döner sermaye sisteminin işleyişini irdelemeyi amaçlamıştır. Çalışma üç bölümden oluşmaktadır. Çalışmanın birinci bölümünde sağlık kavramı ve hastane olgusuna değinilmiş, tarihsel süreç içerisinde üniversite hastanelerinin gelişimi, kuruluşları ve yönetsel yapıları anlatılmaya çalışılmıştır. Yine bu bölümde, üniversite hastanelerinden faydalanan hastalar ele alınmış ve gelir elde etme süreci açısından sınıflandırılmaya tabi tutulmuştur. İkinci bölümde üniversite hastanelerinin mali yapıları incelenmiştir. Döner sermaye sisteminin işleyişi genel olarak anlatılmış, üniversite döner sermaye işletmelerinin kuruluşu, işleyişi, yönetsel yapısı incelenmiş ve üniversite hastanelerine ait gelirlerin tahakkuku, tahsilatıyla ilgili takip edilen süreç anlatılmıştır. Elde edilen döner sermaye gelirlerinin nasıl harcamaya dönüştürüldüğü, yapılması zorunlu yasal ödemeler ve üniversite döner sermaye işletmelerinin uyguladığı mal ve hizmet alım usulleri irdelenmiştir. Üçüncü bölümde ise, üniversite hastanelerinin ve döner sermaye sistemlerinin sorunları ortaya konulmaya çalışılmıştır. Tespit edilen sorunlar değerlendirilmeye tabi tutulmuş ve bu sorunlara ne gibi çözümler bulunabileceği anlatılmıştır. Sonuç olarak üniversite hastanelerinin fonksiyonel tanımlarının yeniden yapılması ve döner sermaye sisteminin yeniden yapılandırılarak devam etmesinin faydalı olacağı vurgulanmıştır. Anahtar Kelimler: Üniversite Hastanesi, Döner Sermaye İşletmesi, Mali Yapı, Fonksiyonel Yapılanma i

ABSTRACT UNIVERSITY RESEARCH HOSPITALS AND THE FUNCTIONS OF THEIR REVOLVING FUND SYSTEMS Mustafa GÜMÜŞ Süleyman Demirel University, Master Thesis for the Department of Public Finance, 125 Pages, December 2006 Supervising Professor: Asst. Prof. Dr. İbrahim Attila ACAR This thesis explains establishment, administrative and economics structure of university research hospitals and also reveals revolving fund systems s functions in the university research hospitals and also reveals revolving fund system s functions in the university research hospital. Study includes three parts.in the first part the terms health and hospitals are explained.also, the progress of university hospitals, their foundations and administrative structures are explained in an historical perspective.in addition, patients are taken into account and classified in terms of income generating process of university hospitals. In the second section, financial structures of university hospitals are searched.the foundation of university revolving funds, their administrative structures and income generating process are explained.also, expense methods of revolving fund s income, their obligatory expenses and purchase methods are examined. Third section includes the problems of university research hospitals and revolving funds.also this sections implies the solutions of the problems. Finally, re-define university hospitals functionally and re-organize revolving funds and let them continue would be better for the public interests. Keywords: University Hospital, Revolving Fund System, Financial Structure, Functional Made ii

İÇİNDEKİLER Sayfa No İÇİNDEKİLER... iii KISALTMALAR DİZİNİ...vii ÇİZELGELER DİZİNİ...viii GİRİŞ... 1 BİRİNCİ BÖLÜM ÜNİVERSİTE HASTANELERİ I. Sağlık kavramı, Hastane olgusu ve Tarihsel Süreç İçerisinde Üniversite Hastanelerinin Kuruluş Amaçları, Fonksiyonları ve Türk Sağlık Sistemi İçerisindeki Yerleri...3 A. Sağlık Kavramı, İhtiyacı ve Hastane Olgusu...3 1. Sağlık Kavramı...3 2. Hastane Kavramı ve Tanımı...4 B. Üniversite Hastanelerinin Tarihsel Gelişimi...6 C. Türk Sağlık Sistemi İçerisinde Üniversite Hastanelerinin Yeri...8 D. Üniversite Hastanelerinin Kuruluş Amaçları...9 1. Üniversite Hastaneleri Kuruluşlarının Yasal Dayanağı...10 2. Üniversite Hastaneleri İle Tıp Fakülteleri Arasındaki İlişkiler...12 3. Üniversite Hastanelerinin Kuruluş Prosedürü...12 II. Üniversite Hastanelerinin Yönetsel Yapıları...13 A. Üniversite Hastanelerinin Yönetiminde Etkileşim...13 1. Yüksek Öğretim Kurulu...13 2. Rektör...14 3. Üniversite Senatosu...15 4. Üniversite Yönetim Kurulu...15 5. Tıp Fakülteleri...16 6. Üniversite İdari Birimleri...17 B. Üniversite Hastanelerinin İç Örgüt Yapısı...18 1. Hastane Genel Kurulu...19 2. Hastane Yönetim Kurulu...19 3. Başhekim ve Yardımcıları...20 4. Hastane Başmüdürlüğü...21 III. Üniversite Hastanelerinin Personel Yapısı...23 A. Üniversite Hastanelerinin Sağlık Personeli...23 B. Üniversite Hastanelerinin İdari Personeli...24 IV. Hastane Hizmetlerinden Faydalanan Kişiler...25 A. Tedavi Bedelinin Ödenmesi Açısından...25 1. Ücretli Hastalar...25 2. Herhangi Bir Sosyal Güvenlik Kurumuna Mensup Olan Hastalar...26 3. Sosyal Sigortalar Kurumuna Bağlı Olanlar...26 4. Emekli Sandığınca Güvenceli Olanlar...26 5. Herhangi Bir Resmi Kurumda Çalışmakta Olup Tedavi Bedeli Devletçe Ödenenler...26 6. Bağ-Kurlu Hastalar...26 iii

7. Yeşil Kartlı Hastalar...27 8. Eğitim Vakaları ve Ücretsiz Tedavi Edilen Kişiler...27 B. Tedavi Oluş Şekilleri Açısından...28 1. Ayaktan Tedavi Gören Hastalar...28 2. Yatan Hastalar...28 C. Hastaneye Müracaat Usullerine Göre...28 1. Acil Hastalar...28 2. Poliklinik Hastaları...29 V. Üniversite Hastanelerinde Gelir Elde Etme Açısından Hizmet Üretim Süreci.29 A. Hastaların Kabulü...29 1. Ücretli Hastaların Kabulü...29 2. Resmi (Sosyal Güvenceli) Hastaların Kabulü...30 3. Yeşil Kartlı Hastaların Kabulü...30 B. Tedavi Usulüne Karar Verme...31 1. Acil Hastalar...31 2. Poliklinik Hastaları...31 3. Yatarak Ve Gözetim Altında Tedavi Edilmesine Karar Verilenler...31 C. Tedavi Süreci Ve Gelir Kayıtlaması...32 1. Polikliniklerde ve Anlık Hizmet Sunan Birimlerde Gelir Kayıtlaması...32 2. Yataklı Servislerde Gelir Kayıtlaması...32 D. Hizmet Bitimi Ve Hastaların Taburcu Edilmesi...33 1. Ayaktan Hastalarda...33 2. Yatan ve Hekim Gözetiminde Tedavi Gören Hastalarda...33 İKİNCİ BÖLÜM ÜNİVERSİTE HASTANELERİ DÖNER SERMAYE SİSTEMLERİNİN İŞLEYİŞİ I. Üniversite Hastaneleri ve Döner Sermaye İlişkisi...35 II. Üniversite Hastanelerinin Mali Yapıları...35 A. Hastane Giderleri...36 B. Hastane Gelirleri...36 1. Merkezi Bütçe Gelirleri...37 2. Bağış ve Yardımlar...37 3. Döner Sermaye Gelirleri...38 III. Türkiye de Döner Sermaye ve Üniversite Uygulamaları...40 IV. Üniversite Döner Sermaye İşletmeleri...42 A. Yasal Dayanak...42 B. Kuruluş...42 C. Yönetim ve Örgüt Yapısı...43 1. Üst Yönetim Kişi ve Kurulları...43 2. İşletme İdari Personeli...44 3. Maliye Bakanlığı Döner Sermaye Saymanlığı...47 D. İşletme Çalışma Usulü...48 1. Üniversite Döner sermaye İşletme Gelirlerinin Elde Edilme Süreci...49 2. Üniversite Döner Sermaye Gelirlerinin Harcanması...51 V. Kamu Hastanelerinin Gelir Elde Sürecindeki Ana Kılavuzu: Bütçe Uygulama Talimatı...52 A. Bütçe Uygulama Talimatına Göre Üniversite Hastaneleri...52 iv

B. Gelir Elde Etme Sürecinde Üniversite Hastanelerine Düşen Görevler...53 C. Gelir Girişleri Yapılırken Dikkat Edilmesi Gereken Hususlar...54 VI. Üniversite Hastaneleri Döner Sermaye Gelirlerinin, Tahakkuku, Tahsilatı ve Harcanması...55 A. Hastane Hizmet Üretim Birimlerince Toparlanması Gereken Belgeler ve Belgelerin Döner Sermaye İşletme Müdürlüğüne Teslimi...55 1. Emekli Sandığınca İstenilen Fatura Eki Belgeleri...55 2. Sosyal Sigortalar Kurumunca İstenilen Belgeler...56 3. Resmi Kurumlarca İstenilenler...56 4. Yeşil Kart Ödemeleri İçin İstenilenler...56 5. Bağ-Kurlu Hastalar İçin İstenilenler...56 B. Hastanelerce Üretilen Gelirlerin Tahakkuk Ettirilmesi...57 1. Üretilmesine Rağmen Tahakkuk Ettirilemeyen Gelir...57 2. Tahakkuk Ettirilmeye Hazır Gelir...57 3. Resmi Kurum Faturalarının Düzenlenmesi...57 C. Tahakkuk Ettirilen Gelirlerin Tahsilatı...59 1. Ücretli Hasta Tedavi Bedelleri Tahsilatı...59 2. Resmi (Sosyal Güvenceli) Hasta Faturalarının Tahsili...60 3. Hastane Faturalarına Ödemeci Kurumlarca Uygulanan Denetim ve Kurumlarca Faturalar Üzerinden Kesinti Yapma Nedenleri...60 4. Denetim Sonrası Ödeme...62 5. Ödeme Tutarlarının Saymanlık Müdürlüğüne Bildirilmesi...62 D. Tahsil Edilen Döner Sermaye Gelirlerinin Harcanması...62 1. Gelir Paylaşımının Yasal Dayanağı Ve Paylaşım Oranları...62 2. Döner Sermaye Gelirlerinin Harcama Usulleri...64 3. Satın Alma Sürecine Tabi Harcamalar...67 VII. Hastane İhtiyaçlarının Dış Tedarikçilerce Karşılanma Usulü; Satın Alma Süreci...68 A. Yasal Dayanak...68 B. Satın Alım Aşamaları...68 C. Satın Alım Usulleri...69 1. Belli İstekliler Arasında İhale Usulü...69 2. Pazarlık Usulü...69 3. Doğrudan Temin Yöntemi İle Mal Ve Hizmet Alımı...70 4. Açık İhale Usulü İle Mal ve Hizmet Satın Alımı...73 ÜÇÜNCÜ BÖLÜM BİR ÜNİVERSİTE DÖNER SERMAYE İŞLETMESİ OLARAK ÜNİVERSİTE HASTANELERİNİN SORUNLARI DEĞERLENDİRMELER VE ÇÖZÜM ÖNERİLERİ I. Üniversite Hastaneleri ve Döner Sermaye Sistemlerinin Sorunları...78 A. Hukuksal Altyapı Yetersizliği...78 B. Hastanelerin Fonksiyonel Tanımlarının Yeniden Yapılma Gereği...78 C. Finansal Sorunlar...79 D. Personel İle İlgili Sorunlar...84 E. Yönetimsel Sorunlar...85 F. Tedaviye Kabul Edilen Hastalardan Doğan Sorunlar...88 v

G. Personele Katkı Payı Ödemeleriyle İlgili Sorunlar...89 H. Döner Sermaye İşletmeleri İle İlgili Sorunlar...91 II. Değerlendirmeler ve Çözüm önerileri...94 A. Hukuki Açıdan...94 B. Fonksiyonel Açıdan...95 C. Finansal Sorunların Değerlendirilmesi ve Çözüm Önerileri...97 D. Personel Yapıları İle İlgili Değerlendirmeler ve Çözüm Önerileri...99 E. Yönetimsel Açıdan Değerlendirme...100 F. Hasta Kabulü Açısından Değerlendirmeler...101 G. Personele Katkı payı ödemelerinin değerlendirilmesi...102 H. Döner Sermaye sisteminin Değerlendirilmesi...102 SONUÇ ve ÖNERİLER KAYNAKÇA....111 ÖZGEÇMİŞ....113 EKLER....114 vi

KISALTMALAR AB Ar-Ge HBYS BUT KDV KİK YÖK SSK SDÜ Avrupa Birliği Araştırma Geliştirme Hastane Bilgi Yönetim Sistemleri Bütçe Uygulama Talimatı Katma Değer Vergisi Kamu İhale Kurumu Yüksek Öğretim Kurumu Sosyal Sigortalar Kurumu Süleyman Demirel Üniversitesi vii

ÇİZELGELER DİZİNİ Sayfa No: Çizelge 1. Üniversite Hastanelerinin İç Örgüt Yapısı...18 Çizelge 2. Üniversite Hastaneleri Döner Sermaye gelirleri oluşum ve harcama sürecini gösterir çizelge...39 Çizelge 3. Üniversite döner sermaye işletmeleri iç örgüt şeması.45 Çizelge 4. 2002-2005 Yılları Arasında SDÜ Hastanesinde Üretilen Hizmetlerin Tahakkuk Edilme çizelgesi...59 Çizelge 5. 2000-2005 Yılları Arasında SDÜ Hastanesi Döner Sermaye Giderleri ve Borç Devirleri...80 Çizelge 6. Özel İşlem Ücretlerinden Öğretim Üyelerine Ödenen Pay Dökümü...90 Çizelge 7. 2005-2006 Yıllarında SDÜ Döner Sermaye İşletme Müdürlüğünce KDV'ye Tabi Yapılan Alımlar ve Hesaplanıp İndirilemeyen KDV Tutarı 94 viii

GİRİŞ Bu çalışmada, üniversite hastanelerinin mali ve yönetsel yapıları ile döner sermaye sistemlerinin işleyişi ele alınmıştır. Sağlık, insan yaşamının vazgeçilmez öğelerindendir. İnsanın yaşamdan aldığı haz, ne kadar sağlıklı olduğu ile yakından ilişkilidir.sağlık kurum ve kuruluşlarının önemi de, insan sağlığını koruma ve iyileştirme yönündeki sorumluluklarından kaynaklanır. Bu önemleri nedeniyle, sağlık kurum ve kuruluşlarının, uluslararası hukuk kurallarına göre savaş esnasında bile saldırıya uğramaları yasaklanmış birimlerdir. Dünyada ve ülkemizde sundukları tedavi hizmetlerinin çeşitlerine, fonksiyonlarına, ihtisas alanlarına ve ait oldukları kişi ve kurumlara göre çok çeşitli sağlık kurumları vardır. Bu çeşitliliğe rağmen, hepsinin ortak bir amacı vardır; insan sağlığına hizmet etmek. Ülkemiz sağlık sistemi içerisinde yer alan sağlık kuruluşlarından biri de üniversite hastaneleridir. Üniversite hastaneleri, sağlık sistemimizde üçüncü basamak sağlık kuruluşu olarak tanımlanmışlardır. Sağlık Bakanlığına bağlı eğitim hastaneleri ile birlikte ülkemizin en ileri düzeyde sağlık hizmeti sunan sağlık kuruluşlarıdır. Öte yandan eğitim ve araştırma yapma fonksiyonları nedeniyle geleceğin hekimleri olan tıp fakültesi öğrencilerine uygulama merkezi olma rolleri, önemlerini bir kat daha arttırmaktadır. Bu öğrencilerin yetiştirilmesine verilen önem, bir anlamda devletin insan sağlığına verdiği önemin de derecesini gösterir. Bu çalışma üç bölümden oluşmaktadır. Birinci bölümde sağlık ve hastane kavramlarına değinilmiş ve üniversite hastaneleri detaylı bir şekilde anlatılmıştır. Üniversite hastanelerinin kuruluş prosedürleri, işleyişlerine etkide bulunan kişi ve kurumlar, iç örgüt yapıları detaylı olarak ele alınmıştır. Ayrıca üniversite hastanelerinin personel yapıları irdelenmiş ve bu hastanelerin hizmetlerinden faydalanan kişiler değişik açılardan tasnife tabi tutulmuştur. Yine bu bölümde, gelir elde etme açısından hizmet sunum sürecinin nasıl işlediği anlatılmıştır. İkinci bölümde ise üniversite hastanelerinin mali yapıları ele alınmış, gelir kaynakları ve bu hastanelerin giderlerinin neler olduğu anlatılmıştır. Daha sonra mali yapıları içerisinde üniversite döner sermaye işletmeleri, ülkemizde döner sermaye sisteminin genel bir değerlendirmesi yapıldıktan sonra, detaylı bir şekilde anlatılmıştır. Üniversite döner sermaye işletmelerinin yasal dayanakları, kuruluşları, bu işletmelere 1

etkide bulunan kişi ve kurumlar incelenmiştir. İşletmelerin iç örgüt yapısı incelendikten sonra üniversite hastanelerince üretilen gelirlerin bu işletmelerce nasıl tahakkuk ettirildiği, ödemeci kurumların ne gibi belgeler istediği, tahsilâtın yapılma sürecinin nasıl gerçekleştiği anlatılmıştır. Döner sermaye sistemi içerisinde Maliye Bakanlığı Döner Sermaye Saymanlığının rolüne değinilmiş ve döner sermaye gelirlerinin bir kısmının saymanlıkça doğrudan ödemeler yapılarak, kalan kısmının da satın alım sürecine tabi tutulmak suretiyle harcamaya dönüştürüldüğü hususunda bilgiler verilmiştir. Satın alım sürecinin nasıl gerçekleştiği ve uygulanan satın alım usulleri ve aşamaları anlatılmıştır. Üçüncü bölümde ise üniversite hastanelerinin sahip olduğu sorunlar tespit edilip değerlendirmeye tabi tutulmuştur. Üniversite hastanelerinin sahip olduğu finansal, yönetimsel, personel ile ilgili olan ve hastalardan kaynaklanan sorunları ortaya konulmuştur. Ayrıca döner sermaye uygulamaları değerlendirilmeye tabi tutulup, bu sistemin sorunları ortaya konulmuştur. Döner sermaye sisteminin kamuya olan fayda ve sakıncalarına değinilmiştir. Değerlendirmeler neticesinde ortaya çıkan sorunların nasıl giderileceği hususunda çözüm önerilerinde bulunulmuştur. 2

BİRİNCİ BÖLÜM ÜNİVERSİTE HASTANELERİ I. Sağlık kavramı, Hastane olgusu ve Tarihsel Süreç İçerisinde Üniversite Hastanelerinin Kuruluş Amaçları, Fonksiyonları ve Türk Sağlık Sistemi İçerisindeki Yerleri Tabiatı gereği insanlar, doğumlarından ölümlerine kadar olan zaman zarfında yaşamlarından aldıkları hazzı en üst düzeyde tutmak isterler. Bu da insanın yaradılıştan sahip olduğu görme, duyma, tat alma gibi bütün organlarının makul bir düzeyde işlemesi ile mümkündür. İnsan yaşamında bu konuda yaşanabilecek en küçük bir aksaklık, yaşamdan aldığı tadı bozmaya yetecektir. Hastaneler, insan sağlığında doğabilecek olumsuzlukları ortadan kaldırmak için tedbirler alıp toplumu bilgilendiren ve her ne şekilde olursa olsun sağlığında olumsuzluk yaşayan kimseleri, bir takım araç, gereç ve yöntemler kullanmak suretiyle eski hallerine kavuşturmaya çalışan kurumlardır. A. Sağlık Kavramı, İhtiyacı ve Hastane Olgusu 1. Sağlık Kavramı Dünya sağlık örgütünün tanımına göre " sağlık, yalnızca hastalığın olmayışı değil, fiziksel, mental ve sosyal bakımdan tam iyilik halinde bulunmaktır. 1 Bu tanım sağlığın, kişinin yalnızca hasta olup olmaması ile ölçülemeyeceğini ruhsal ve sosyal bakımdan da iyi olmasının gerektiğini göstermektedir. Ancak bu tanım, iyiliğin ölçüsünü belirlememesi ve ölçmenin güç olması nedeniyle eleştirilere uğradıysa da yerini dolduracak daha iyi bir tanım bulunmaması nedeniyle günümüzde de en ideal tanım olarak kullanılmaktadır. 2 Bu tanım sağlık sektörünün hedefi olmakla beraber, erişilmesi ve ölçülmesi güç bir kavram olduğundan geçerli bir tanım olup olmadığı tartışılabilir. Sağlık ve sağlık bakımı gerçekte geniş kapsamlı bir kavramdır. Sağlığın tanımlanmasındaki ekolojik yaklaşım ise " Kişinin fiziksel, ruhsal ve sosyal açıdan çevreye olan uyumu " şeklindedir. 3 1 EREFE, İnci, Sağlık Hizmetlerinde Standart ve Kalitenin Önemi- Bildiriler, s.20. 2 Münevver MENDERES. Korkut ERSOY, " Genel Sistem Kuramı ve Sağlık Sistemi, Hastane Sistemi ve Hasta Bakım Alt Sistemi, s.36 3 GÜLESEN, Özdemir, Çağdaş Epidemiyoloji, s.7. 3

Günümüzde ülkelerin gelişmişliğini gösteren en yaygın ölçütlerin başında kişi başına düşen milli gelir, kişi başına düşen gayri safi milli hasıla ile kişi başına sağlık ve eğitim harcamaları gelmektedir. Bu derecede önemli olan sağlık kavramı, kişileri sadece kendi refahıyla ilgilenme eyleminin dışına taşımaktadır. Haberleşme araçlarının artması, eğitim düzeyinin yükselmesiyle birlikte toplumda bilinçli ve bilgili sağlık tüketicileri daha fazla ve daha kaliteli sağlık bakımı talebinde bulunmaktadır. Bu talebin karşılanabilmesi için sağlık hizmetlerinin sunumu, usulleri ve örgütlenmesi açısından yeniden yapılanmalar zorunlu hale gelmiştir. Sağlık bakımına talebin giderek artması ulusal ve bölgesel düzeyde sağlık bakım sistemlerinin yetersizliği, yeni tartışmalara yol açmış ve bu tartışmalar sonucunda Dünya Sağlık Teşkilatı'na üye ülkeler " sağlık bakımının verilmesinde en geçerli usul olarak uygulanabilen bilimsel tekniklere dayalı ve evrensel alanda benimsenebilecek temel sağlık hizmetleri yaklaşımını " kabul etmişlerdir. 4 Temel sağlık hizmetlerinin başarıya ulaşması birinci, ikinci ve üçüncü düzeylerde insan gücü para ve materyalin etkin koordinasyonuna bağlıdır. Ayrıca, süreç boyunca toplumsal katılım ve sağlığa ilişkin sosyal adaleti sağlama yönünden politik taahhüdü gerekli kılmaktadır. Bu çabaları hızlandırmak ve yön vermek için Dünya Sağlık Teşkilatı tarafından "herkese sağlık" hedefi benimsenmiştir. 2. Hastane Kavramı ve Tanımı Hastaneler, toplumlara çeşitli sağlık hizmetleri sunan sosyal kuruluşların en başta geleni ve önemi olanlarından biridir. Bu kuruluşlar sağlık sisteminin en önemli kuruluşları olma özelliğine sahip kurumlar olup sağlık sisteminin en önemli alt sistemini oluştururlar ve topluma sağlık hizmetlerinin sunulmasında en önemli rolü oynarlar. Topluma etkin sağlık hizmetlerinin sunulmasında en önemli rolü oynayan, sağlık sisteminin önemli bir alt sistemi olan ve hizmet üreten işletmeler olarak nitelenen hastaneler çeşitli şekillerde tanımlanmıştır. 5 Bu tanımların bazıları şöyledir: "Hastaneler, her türlü sağlık hizmetlerinin ekonomik ve kesintisiz olarak üretildiği, bunun yanında eğitim, araştırma ve toplum sağlığı hizmetlerinin yürütüldüğü, 4 World Health Organization, From Alma-Ata to The Year 2000, s.8. 5 AK Bilâl, '"Modern İşletme Yöneticiliği ve Yönetimi". Sağlık, Sayı: 60, Kasım - Aralık, 1996, s. 18. 4

genellikle kâr gözetmeyen, çeşitli girdileri işleyip yararlı çıktılar haline dönüştüren, karmaşık örgütlerdir." 6 Günümüzde sağlık hizmetlerinin sunumu da özel sektörün ilgi alanına girmiştir. Bu nedenle dünya da olduğu gibi ülkemizde de, "kâr" amaçlı bir çok özel hastaneler açılmaya başlamıştır. Dolayısıyla yukarıda yapılan tanımdaki "genellikle kâr amacı gözetmeyen" ifadesinden devlet veya devletin kontrolündeki hastaneler ile bir kısım insani yardım amaçlı kuruluşların kurdukları sosyal amaçlı hastaneler anlaşılmalıdır. Kısa adı WHO olan (World Healty Organization) Dünya Sağlık Teşkilatı ise hastaneleri, "müşahade, teşhis, tedavi ve rehabilitasyon olmak üzere gruplandırılabilecek sağlık hizmetleri veren, hastaların uzun veya kısa süreli tedavi gördükleri yataklı kuruluşlar" olarak tanımlamaktadır. 7 Bir diğer tanıma göre hastaneler, " hasta ve yaralıların, hastalıktan şüphe edenlerin ve sağlık durumlarını kontrol ettirmek isteyenlerin, ayakta veya yatırılarak müşahede, muayene, teşhis, tedavi ve rehabilite edildikleri, aynı zamanda doğum yapılan kurumlardır." 8 İstatistik yıllığında hastane;" yatırarak veya ayakta hasta muayene eden, gerekli sıhhi ve fenni şartlara haiz kuruluşlar " olarak tanımlanmaktadır. Bir diğer kısa tanıma göre ise hastaneler, farklı sağlık şikayetleri olan ve bu nedenle başvuran kişileri, eski sağlığına kavuşturmak için teşhis ve tedavi hizmetleri sunan." 9 kuruluşlardır. Günümüzde hastanelerin işlevleri çok genişlemiştir. Genişleyen bu işlevlerine göre hastaneler, "tedavi edici ve tıbbi bakım fonksiyonlarının yanı sıra, doktorların ve yardımcı sağlık personelinin eğitiminin gerçekleştirildiği, tıbbi araştırma ve toplum sağlığı gibi hizmetlerin sunulduğu bir kuruluş, ekonomik bir işletme, bir araştırma 6 SEVİN H. Dilek. ''Hastanelerde Bir Otelcilik Görevi Olarak Yiyecek İçecek Hizmetlerinin Verimli Sunulması". Verimlilik Dergisi, S: 1999/2, MPM Yayınları. Ankara, 1999, s. 181 7 SSYB Yataklı Tedavi Kurumlan İşletme Yönetmeliği, Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü. Yayın No: 449, Ankara, 1983, s. 3. 8 SSVB Yataklı Tedavi Kurumları İstatistik Yıllığı, Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü. Yavın No: 588, Ankara, 1996, s. 6; AKGÜN H. Seval -ERDAL Rengin, "Hastanelerde Kaliteli Hizmet Sunumunda tüketici Faktörü", Sağlık Yönetimin Devamlı Kalite İyileştirme, (Editör: Mithat ÇORUH), Haberal Eğitim Vakfı Yayınlan. Ankara, 1997, s. 219. 9 SEVİN H. Dilek. "Hastanelerde Bir Otelcilik Görevi Olarak Yiyecek İçecek Hizmetlerinin Verimli Sunulması". Verimlilik Dergisi, S: 1999/2, MPM Yayınlan, Ankara, 1999, s. 198. 5

birimi, bir çok meslek gruplarından kişilerin çalıştığı sosyal örgütler olarak tanımlanmaktadır." 10 Hastane işletmeleri, dinamik bir çevrede açık sistem özelliği göstererek faaliyetlerini sürdürürler. 11 Bundan dolayı hastaneler sistem yaklaşımına göre de tanımlanmaktadır. Böyle bir tanıma göre hastaneler, "dinamik, değişken bir çevre içinde, aldıkları girdileri dönüştürme süreçlerinden geçirerek, çıktılarının önemli bir kısmını gene aynı çevreye veren, geribildirim mekanizmasına sahip sistemlerdir." 12 Üniversite hastaneleri de bütün bu amaçlara hizmet eden sağlık amaçlı eğitim hizmetleri, araştırma faaliyetleri gerçekleştiren ve topluma sağlık hizmeti sunan sağlık kurumlarıdır. Ülkemiz hekimlerini yetiştiren tıp fakültelerine uygulamalı eğitim imkanı sağladıkları için sağlık sistemimiz içerisinde son derece önemli bir yerleri ve önemleri vardır. B. Üniversite Hastanelerinin Tarihsel Gelişimi Büyük Selçuklular döneminde tıp alanında yapılan hizmetlerin arttığı gözlenir. Büyük Selçuklu veziri Nizamül-Mülk tarafından kurulan medreselerde islami bilimlerin yanında astronomi, matematik gibi pozitif bilimler ile tıp bilimi de bu medreselerde verilen dersler arasındaki yerini almıştır. Bu medreselerde verilen tıp derslerinin uygulamaları, medrese yakınlarına kurulan daruşşifalarda yapılmaktaydı. 1205 yılında Gıyaseddin Keyhüsrev, Kayseri de Gevher Nesibe hatun Darüşşifa ve Tıbbiyesini kurdurdu. Burada tıp eğitimi ile birlikte hasta tedavisi de yapılmaktaydı. 1217 de I. Keykavus hastanesi ve tıp merkezi, 1229 da Divriği Turan Melik Darüşşifası, 1235 de Cemalettin Ferruh Darüşşifası, 1273 de Kastamonu da Pervane oğlu Ali Darüşşifası Tıp alanında, Selçuklular zamanında kurulan eserlerin başlıcalarıdır. 10 OZCAN Cihangir, " Devlet Hastanelerinde TKY'nin Uygulanabilirliği", Sağlık Hizmetlerinde Toplam Kalite Yönetimi ve Performans Ölçümü, Haberal Eğitim Vakfı Yayım, Ankara, 1997. s. 10 11 AK, Bilâl. "Modern İşletme Yöneticiliği ve Yönetimi". Sağlık, S : 60, Kasım - Aralık, 1996s. 18 12 SEÇİM. Hastane Yönetim ve Organizasyonu : Türkiye'de Hastanelerin Organizasyonu İçin Bir model Önerisi. Anadolu Üniversitesi Yayınlan, Yayın No : 130, Eskişehir, 1985. s. 6. 6

Osmanlı Devleti de, Selçuklulardan devraldığı bu konudaki mirasa gereken önemi vermiş ve tıp alanında ilerlemelerin sağlanması için her türlü destek verilmiştir. Bu konudaki çabalar, yükselme devri sonuna kadar sürekli artma eğiliminde olmuştur. 1399 da Bursa da kurulan ve tıp eğitimi ve hasta tedavisi yapılan Yıldırım Daruşşifası, 1470 de Fatih Sultan Mehmet tarafından kurulan ve diğer pozitif bilimlerin yanında tıp eğitimi de verilen Fatih Külliyesindeki 16 medrese, 1556 da kurulan Süleymaniye Daruşşifası, Bu dönemde kurulan başlıca tıp eğitim ve hasta tedavi kurumlarıdır. Osmanlı Devletinin duraklama ve gerileme dönemindeki yozlaşma, devletin bir çok kurumlarında olduğu gibi tıp alanına da yansımıştır. Tıp alanındaki kötü gidişi durdurmak için, 1827 de Şehzade başında bir tıp okulu açılmıştır. Bu okul 1839 da yeniden düzenlenip Mekteb-i Tıbbiye-i Şahane adı altında tekrar hizmete açılmıştır. Bu okul, 1933 te İstanbul üniversitesinin kuruluşuna kadar, temel tıp eğitimi ve uygulaması veren en köklü tıp okuludur. 1933 yılında İstanbul Tıp Fakültesi adını almıştır. Cumhuriyet öncesi dönemde tıp alanında kurulan sağlık ve eğitim amaçlı kuruluşların kuruluş amaçlarına baktığımız da, günümüz üniversite hastanelerinin kuruluş amaçları ile ciddi benzerlikler bulunduğu görülür. O dönemde kurulan tıp okullarında da hem eğitim, hem tedavi hizmeti verilmekteydi. Cumhuriyet döneminde kurulan ilk üniversite hastanesi, Mekteb-i Tıbbiye-i Şahane nin temelleri üzerine kurulan İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma hastanesidir. Yaklaşık olarak 180 yıllık geçmişe sahip bu hastane, üniversite hastanelerinin en eskisi olarak kabul edilmektedir. 13 İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi 1967 yılında, İstanbul ve Cerrahpaşa Tıp Fakülteleri olarak ikiye ayrılmıştır. Cumhuriyet döneminin önemli gelişmelerinden biri de sağlık alanında yapılan reform girişimidir. 1933 yılında gerçekleştirilen üniversite reformuyla, İstanbul Tıp Fakültesinde çağdaş bir düzenleme gerçekleştirilmiştir. Bu dönem içerisinde İstanbul Tıp Fakültesi'ne girmek isteyen öğrencilerin sayısında meydana gelen artış, yeni bir Tıp 13 KARAKILÇIK Yusuf, Üniversite Araştırma Hastanelerinin Yönetimi, Malatya, 1997, s. 102. 7

Fakültesi'nin kurulmasını kaçınılmaz hale getirmiştir. İkinci Tıp Fakültesi'nin açılmasının öncülerinden biri olan dönemin başbakanı, 1927 yılında gerçekleştirilen Türk Tıp Encümeni'nde konuyu dile getirmiştir. O dönemlerde, fakülteler ilgili Bakanlık ile işbirliği halinde eğitim yaptıkları için, konu Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığına iletilmiş ve Tıp Fakültesinin kurulması için kanunun hazırlanması istenmiştir. Böylece 9.6.1937 tarih ve 3228 sayı ile Ankara'da ikinci tıp fakültesi'nin açılmasına ait kanun çıkartılmıştır. Ancak bu dönem içerisinde ortaya çıkan ikinci dünya savaşı yasanın uygulanması geciktirmiştir. İkinci dünya savaşının sona ermesinin ardından proje tekrar gündeme alınmış ve 19 Ekim 1945 yılında Ankara üniversitesi tıp fakültesi açılmıştır. 14 Bugün ülkemiz devlet ve vakıf üniversitelerine bağlı 49 tıp fakültesi kurulmuş bulunmaktadır. Bu üniversitelere bağlı olarak ta 55 üniversite hastanesi mevcuttur. Bu sayı her geçen gün artmaktadır. 15 C. Türk Sağlık Sistemi İçerisinde Üniversite Hastanelerinin Yeri Türk sağlık sistemi içerisinde sağlık kurum ve kuruluşları sundukları hizmetlerin nitelik ve derecesine göre üç basamak halinde örgütlenmiştir. Buna göre tedavi ihtiyacı hisseden bir kişi, acil haller dışında öncelikle ayaktan tedavi hizmeti sunan ve sağlık sistemimizde Birinci basamak sağlık kuruluşları olan sağlık ocağı, dispanser, sağlık merkezlerine, tedavisi buralarda mümkün olmadığı takdirde bu sağlık kurumlarının sevkiyle en yakın İkinci basamak sağlık kurumu olan devlet hastaneleri, özel dal hastanelerine, buralarda da tedavisi mümkün olmayan hastalar Üçüncü basamak sağlık kurumu olarak kabul edilen eğitim-araştırma hastaneleri ile üniversite hastanelerine yönlendirilir. Buna göre üniversite hastaneleri yasal alt yapıdan yoksun olsalar bile, sağlık sistemimizce insanımızın en üst ve ileri derecede sağlık hizmeti bulabileceği bir kurum olarak tanımlanmışlardır. Gerçekten fiiliyatta da üniversite hastaneleri, en son teknoloji ile ileri düzeyde tedavi hizmetlerinin sunulduğu kurumlardır. 14 www.medicine.ankara.edu.tr/fakulte, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesinin Tarihçesi, s. 1-2, (25.04.2006). 15 www.yok.gov.tr/istatistikler, (25.04.2006). 8

D. Üniversite Hastanelerinin Kuruluş Amaçları Üniversite hastaneleri, eğitim-öğretim faaliyetlerine uygulama alanı oluşturmak ve topluma sağlık hizmeti sunmak temel amaçlarıyla kurulurlar. Merkezin amacı; sağlık hizmetleriyle ilgili tüm alanlarda eğitim-öğretim, araştırma ve uygulama yapma olanağı sağlamak, her düzeyde yetkili tıp ve sağlık personeli yetiştirmek amacıyla tıp fakültesi başta olmak üzere, üniversite bünyesindeki diğer fakülte, enstitü, yüksekokullar, araştırma ve eğitim merkezleri ve diğer kurumlarla işbirliği yaparak sağlık hizmetlerinin kaliteli ve verimli düzeyde tam olarak yürütülmesini sağlamaktır. 16 Diğer üniversite hastanelerinde de bu hedefler doğrultusunda kuruluş gerçekleşir. Üniversitelere ait tıp fakülteleri başta olmak üzere, sağlık hizmetleriyle ilgili tüm alanlarda üniversiteye ait diğer fakülte, yüksekokul, enstitü gibi birimlerle işbirliği yaparak sağlıkla ilgili araştırmalar yapıp kaliteli ve dengeli bir sağlık hizmeti sunumu gerçekleştirme gayreti içerisinde faaliyet gösterirler. Bu bağlamda üniversite hastanelerinin iki temel amacı bulunmaktadır. Bunlar, eğitim ve sağlık hizmeti sunumudur. Eğitim hizmetlerini, başta tıp fakültesi öğrencilerinin ile uzmanlık eğitimi alan araştırma görevlisi hekimlere ve diğer sağlık personeline araştırma ve uygulama olanağı sağlayan bir kurum olma, topluma sağlık hizmeti sunma işlevlerini ise; tıp fakültesi öğretim üyelerinin birebir denetim ve gözetiminde teşhis ve tedavi hizmeti vererek gerçekleştirirler. Bu esas amaçlar altında kuruluş amaçlarını şu başlıklar altında sıralayabiliriz: a)sağlıklı yaşam ve kaliteli tedavi hizmeti konusunda inceleme, araştırma ve uygulamalarda bulunmak, b)kamu kurum ve kuruluşlarıyla kuruluş amaçlarıyla ilgili işbirliği yapmak, c)toplumu sağlıklı yaşam konusunda bilinçlendirmek, d)hastane amaçları doğrultusunda kamu ve özel sektör kuruluşlarına projeler hazırlamak, eğitim programları düzenlemek, bilimsel mütalaada bulunmak, e)toplumu sağlıklı yaşam konusunda bilinçlendirmek üzere kitap, dergi, broşür basımları yapmak, yazılı ve görsel basın organlarında program düzenlemek. f)hastane yönetim kurulunun kararlaştıracağı diğer faaliyetlerde bulunmak. 16 Süleyman Demirel Üniversitesi Sağlık Araştırma ve Uygulama Merkezi Yönetmeliği, 06.10.2005 Tarih ve 25958 sayılı Resmi Gazete, Madde5. 9

Üniversite hastaneleri, sağlık alanında var olan tüm boşlukları doldurmak amacıyla, gerek araştırma ve uygulama gerekse fiili tedavi hizmeti vererek, tıp biliminin gelişmesine katkı sağlarlar. 1. Üniversite Hastaneleri Kuruluşlarının Yasal Dayanağı Ülkemizde özel hastaneleri düzenleyen bir yasa olmasına karşın, devlet hastaneleri ile diğer bir takım hastaneler ve üniversite hastanelerinin, kuruluş ve işleyişini tam olarak düzenleyen özel bir yasa bulunmamaktadır. Devlete bağlı hastanelerin böyle bir yasadan yoksun olmaları, sağlık sisteminde büyük bir eksiklik ve yasal bir boşluk yaratmaktadır. Sağlık Bakanlığı bu boşluğu doldurmak amacıyla, devlet hastanelerinde ve diğer bazı hastanelerde uygulanmak üzere 1982 yılında Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği ni çıkarmıştır. Aynı yöntem birçok üniversite tarafından da uygulanmıştır. Bazı üniversiteler hastanelerinde, Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği ni uygularlarken, bazı üniversitelerde, hiçbir yasal dayanağı olmadığı halde, kendi hastanelerinde uygulamak amacıyla yönetmelikler çıkarmışlardır. Ancak, yasaya dayanmayan yönetmeliklerin uygulamadaki geçerliliği ve yasallığı ise tartışmalıdır. Tüm bunların sonucunda da, bu hastanelere yönelik özel bir yasanın bulunmaması sebebiyle, üniversite hastanelerinde uygulamalar açısından bir uyum söz konusu olmamakta, her hastane, bir diğerinden farklılık göstermektedir. 17 Üniversite hastaneleri, faaliyetlerini yürütürken Yataklı tedavi kurumları işletme Yönetmeliği ne ilave olarak, çeşitli kurum ve kuruluşlar için çıkarılan kanun ve yönetmelik hükümlerini uygulanmaktadırlar. Bakım, tedavi, hekim-hasta ilişkilerinde diğer hastanelerce uygulanan sağlık mevzuatı hükümleri uygulanmaktadır. Aynı zamanda buna ek olarak, Sağlık Bakanlığı Yataklı Tedavi Kurumları İşletme yönetmeliği de uygulanmaya çalışılmaktadır. Uzmanlık eğitimine ilişkin konularda Tabebat Uzmanlık Tüzüğü, öğrenci eğitim ve öğretiminde ise, öğretim kurumlarının yetkili organlarının düzenlemeleri uygulanmaktadır. 18 Görüldüğü üzere, her bir birim için farklı tüzükler ve yönetmelikler uygulanmaktadır. Bu durumun doğal bir sonucu olarak da, uygulamada yasal yönden ciddi farklılıklar ve aksaklıklarla karşılaşılmaktadır. 17 KARAKILÇIK, s. 103 18 ODACIOĞLU, Yaşar, Üniversite hastanelerinde Yasal Mevzuatın Yeterliliği ile, Yönetim ilke ve Fonksiyonlarının Uygulanması Arasındaki İlişki, Yayınlanmamış Doktora Tezi, Malatya, 1997. 10

Üniversite hastanelerinin kuruluşu ve yapılanması konusunda sadece, 2547 sayılı Yüksek Öğretim Kanununda bir düzenleme bulunmaktadır. 19 Bu da doğrudan bir üniversite hastanesinin kuruluşunu anlatan bir düzenleme değildir. Üniversite araştırma hastaneleri, 2547 sayılı Yüksek Öğretim Kanununun 3. maddesinin (j ) fıkrasında yer alan Yüksek öğretim kurumlarında eğitim-öğretimin desteklenmesi amacıyla çeşitli alanların uygulama ihtiyacı ve bazı meslek dallarının hazırlık ve destek faaliyetleri için Eğitim-Öğretim, uygulama ve araştırmalarının sürdürüldüğü bir yüksek öğretim kurumudur 20 ifadesine dayanılarak kurulmuşlardır. Bu tanım üniversite hastanelerinin değil, üniversite araştırma ve uygulama merkezlerinin tanımıdır. Gerek üniversite yönetimleri gerekse halk, bu tanımla kurulan bu merkezleri, üniversite araştırma ve uygulama hastanesi olarak kabullenir. Bu maddeye dayanılarak kurulmuş olan üniversite araştırma hastaneleri, yükseköğretim kurumu niteliği taşımaktadırlar. Bu sebeple, uygulama ve araştırma merkezi olarak kurulan üniversite araştırma hastaneleri doğrudan rektöre bağlıdırlar. Dolayısıyla da araştırma hastanelerinin yöneticileri doğrudan rektör tarafından atanmaktadır. 21 Yasalar çerçevesinde her ne kadar araştırma ve uygulama merkezi olarak görünüyorlarsa da, uygulamada hasta bakımı ve tedavi hizmetleri sunan bir hastane niteliğindedirler. 22 Yukarıda da görüldüğü gibi, üniversite hastanelerinin kuruluşu da herhangi bir yasaya dayanmamaktadır. Bu hastanelerin kuruluşunda, üniversitelerin diğer araştırma merkezlerinin kuruluşuna ilişkin prosedürler uygulanmaktadır. Üniversitelerde uygulama ve araştırma merkezleri, üniversitelerin teklifi ve yüksek öğretim kurulunun izin vermesi ile kurulur. Yüksek öğretim kurulundan izin alındıktan sonra üniversite senatosu alacağı bir kararla, bu merkezlere tüzel kişilik kazandırır. Ancak üniversite araştırma hastaneleri için bu yönde bir işlem veya uygulama da bulunmamaktadır. Mevcut üniversite hastanelerinin kuruluşu, yönetmelik ya da başka bir hukuki düzenlemeye dayandırılmıştır. 23 19 ÖZCAN Cemil, Üniversite Hastanelerinin Yönetim Yapısının İncelenmesi ve Yeni Bir Model Önerisi, Dokuz Eylül Üniversitesi Yayınları, İzmir, 1994, s. 22, 237. 20 2547 sayılı kanun 21 ÖZCAN, a.g.e., s. 22. 22 KARAKILÇIK, a.g.e., s. 105 23 ÖZCAN, a.g.e., s. 238. 11