ANAL FİSSÜR( AKUT ANAL FİSSÜR KRONİK ANAL FİSSÜR ) ve TÜM TEDAVİ YAKLAŞIMLARI



Benzer belgeler
Rektovaginal fistül perianal fistül kategorisinde ele alınan bir hastalıktır ve barsak içeriğinin vagenden gelmesi ile karakterizedir.

Hemoroidal Hastalık, Anal Fissür, Kist Dermoid. Prof.Dr.Tayfun Karahasanoğlu

TÜRK KOLON ve REKTUM CERRAHİ DERNEĞİ

PIHTIÖNLER (KAN SULANDIRICI) İLAÇ KULLANIM KILAVUZLARI }EDOKSABAN (LİXİANA)

Epilepsi nedenlerine gelince üç ana başlıkta incelemek mümkün;

Uygulama yirmi dakika sürüyor ve hemen normal yaşamınıza dönebiliyorsunuz. "Kaşlarımın arasındaki çizgi beni aslında olmasamda, kızgın gösteriyor.

SIK RASTLANAN HASTALIKLAR-1

ANOREKTAL HASTALIKLAR DR. MÜJDAT ŞİMŞEK

KULLANMA TALİMATI. Bu ilacı kullanmaya başlamadan önce bu KULLANMA TALİMATINI dikkatlice okuyunuz, çünkü sizin için önemli bilgiler içermektedir.

ELEKTRONİK NÜSHA. BASILMIŞ HALİ KONTROLSUZ KOPYADIR.

KULLANMA TALİMATI. Etkin Madde: Mepiramin maleat, lidokain hidroklorür, dekspantenol.

Hisar Intercontinental Hospital

Gevşek seton ile tedavi edilen bir transfinkterik fistül olgusu

Kalın bağırsağın mukoza adı verilen iç yüzeyinin zayıf noktalardan dışarı doğru kese şeklinde fıtıklaşmasına veya cepleşmesine, bağırsak divertikülü

TROMBOSİTOPENİ KONTROLÜ

HEMOROİD HASTALIĞI (BASUR)

KULLANMA TAL MATI MAXTH O 4 mg/2 ml M Enjeksiyon çin Çözelti çeren Ampul Kas içine uygulanır. Etkin madde Yardımcı maddeler : Bu ilacı kullanmaya ba

KULLANMA TALİMATI. Bu ilacı kullanmaya başlamadan önce bu KULLANMA TALİMATINI dikkatlice okuyunuz, çünkü sizin için önemli bilgiler içermektedir.

Yardımcı maddeler: Sodyum klorür, hidroklorik asit, enjeksiyonluk su

Hemoroid (Basur) Nedir?

KULLANMA TALĐMATI. Bu ilacı kullanmaya başlamadan önce bu KULLANMA TALĐMATINI dikkatlice okuyunuz, çünkü sizin için önemli bilgiler içermektedir.

TÜRK KOLON ve REKTUM CERRAHİ DERNEĞİ ANALKANS

KAPAK HASTALIKLARINDA TEDAVİ YÖNTEMLERİ NELERDİR?

Damar Tıkanıklığı Nedir ve Belirtileri Nelerdir?

PERİANAL FİSTÜL ( ANOREKTAL FİSTÜL ANAL FİSTÜL ) PERİANAL APSE ve TÜM TEDAVİ YAKLAŞIMLARI

ANAL FİSSÜR AYDINLATILMIŞ RIZA (ONAM) BELGESİ

GÖZ HIRSIZI GLOK M (=GÖZ TANSİYONU)

TavsiyeEdiyorum.com Makale Kütüphanesi

Kepçe kulak ameliyatında yapılan temelde kulak şeklini değiştirmek. Bu yukarıda saydığım iki sorun için ayrı ayrı müdahaleler yapılıyor.

KULLANMA TALİMATI. Bu ilacı kullanmaya başlamadan önce bu KULLANMA TALİMATINI dikkatlice okuyunuz, çünkü sizin için önemli bilgiler içermektedir.

ANAL İNKONTİNANS (GAZ- GAİTA TUTAMAMA) ve TÜM TEDAVİ YAKLAŞIMLARI

TÜRK KOLON ve REKTUM CERRAHİ DERNEĞİ

Diyabet ve göz sorunları

Hemoroidal Hastalık. Prof Dr Fatih Ağalar, FACS Genel cerrahi Departman Uzmanı Tarih

PELVİS KIRIKLARI. Prof. Dr. Mehmet Aşık

KULLANMA TALİMATI. VENDİOS 600 mg tablet Ağızdan alınır.

Şaşılık cerrahisi onam formu

Astım tedavisinde yaygın olarak yapılan yanlışlar vardır. Bu doğru bilinen yanlışların düzeltilmesi

KULLANMA TALİMATI. PROCTO-GLYVENOL supozituvar Rektal yoldan uygulanır.

LAPAROSKOPİK KOLOREKTAL KANSER CERRAHİSİNİN ERKEN DÖNEM SONUÇLARI:251 OLGU

PIHTIÖNLER(KAN SULANDIRICI) İLAÇ KULLANIM KILAVUZLARI DABİGATRAN(PRADAXA)

Dr. Mehmet İnan Genel Cerrahi Uzmanı

HODGKIN DIŞI LENFOMA

Administrator tarafından yazıldı. Cumartesi, 16 Haziran :16 - Son Güncelleme Cumartesi, 16 Haziran :25

DIŞ KULAK YOLUNDAN YABANCI CİSİM / POLİP ÇIKARTILMASI AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU

İnmede Tedavisi BR.HLİ.102

TÜRK KOLON ve REKTUM CERRAHİ DERNEĞİ

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı. Çocuk Polikliniği Olgu Sunumu 10 Ağustos 2018 Cuma

HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ KALICI KALP PİLİ TAKILMASI İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ

Kalp Krizini Tetikleyen Durumlar ve Tedavisi. Doç. Dr. Bülent Özdemir Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı

MENİSKÜS ZEDELENMELERİ

VARİS TEDAVİSİNDE KONFORUN YENİ ADI. Endovenöz Radyofrekans Ablasyon

Safra Yolu Tümörü Ameliyatı Bilgilendirilmiş Onam Formu

İNME. Yayın Yönetmeni. TND Beyin Yılı Aktiviteleri Koordinatörü. Prof. Dr. Rana Karabudak

Diyabetik Ayak Bakımı

HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ GEÇİCİ KALP PİLİ TAKILMASI İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ

Olgu Sunumu. Tromboze Eksternal. Hemoroidlerin Boşaltılması. 27 yaşında erkek hasta. Anal bölgede ağrı ve şişkinlik. İki gün önce aniden başlamış

ANAL BÖLGENİN BENİGN HASTALIKLARI

Artroskopi, ortopedik cerrahların eklem içini görerek tanı koydukları ve gerektiğinde

Pankreas Kisti Ameliyatı Bilgilendirilmiş Onam Formu

KARDİYOLOJİ GEÇİCİ KALP PİLİ TAKILMASI İÇİN BİLGİLENDİRİLMİŞ HASTA ONAM FORMU

KULLANMA TALİMATI. STİLEX jel Cilde uygulanır.

BARİATRİK AMELİYATLARIN KİLO VERMENİN ÖTESİNDE 7 ÖNEMLİ YARARI

HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ PIHTI KAPLI YAPAY KALP KAPAKLARININ PIHTI ERİTİCİ İLAÇ İLE TEDAVİSİ İÇİN HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ

Hepatit B ile Yaşamak

Gelişen en Olguda Mentamove ile Tedavi

KULLANMA TALİMATI. Bu ilacı kullanmaya başlamadan önce bu KULLANMA TALİMATINI dikkatlice okuyunuz, çünkü sizin için önemli bilgiler içermektedir.

KULLANMA TALİMATI. Bu ilacı kullanmaya başlamadan önce bu KULLANMA TALİMATINI dikkatlice okuyunuz, çünkü sizin için önemli bilgiler içermektedir.

DİSFONKSİYONEL İŞEME (İŞEME FONKSİYON BOZUKLUĞU) NEDİR?

Gastrointestinal Sistem Hastalıkları. Dr. Nazan ÇALBAYRAM

KULLANMA TALİMATI. RESCUE FLOW 250 ml enfüzyon çözeltisi Damar içine uygulanır.

KULLANMA TALİMATI. SINECOD depo tablet 50 mg Ağız yoluyla alınır.

ÇENEALTI TÜKÜRÜK BEZİNİN ALINMASI (SUBMANDİBULER GLAND EKSİZYONU) HASTA BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU

KULLANMA TALİMATI. MUSCOFLEX 4 mg/2 ml I.M. enjeksiyon için solüsyon içeren ampul Kas içine uygulanır.

Üriner Diversiyonlar ve Seçim Kriterleri. Dr. Gökhan Toktaş İstanbul Eğt. ve Arş. Hastanesi Üroloji Kl.

KULLANMA TALİMATI. Cabral Ampul Kas içine uygulanır.

KADINLARDA İDRAR KAÇIRMA NEDİR VE NASIL TEDAVİ EDİLİR? İdrar kaçırma nedir- nasıl tanımlanır? Bu bir hastalık mıdır?

Pazartesi İzmir Basın Gündemi

Hasta Adı Dosya No Tarih / Saat

Laparoskopi Nasıl Yapılır?

Koroner Arter Hastalıkları ve Tedavisi

KULLANMA TALĐMATI. - Bu kullanma talimatını saklayınız. Daha sonra tekrar okumaya ihtiyaç duyabilirsiniz.

Evet. Seri kullanıma girdikten sonra değişik implant tipleri üretilmiştir. Ancak günümüzde en popüler olan implant tipi 'vida' şekilli olanlardır.

DOLPHIN EL MASAJ ALETİ KULLANMA KILAVUZU

PROSTAT BÜYÜMESİ VE KANSERİ

Bu ilacı kullanmaya başlamadan önce bu KULLANMA TALİMATINI dikkatlice okuyunuz, çünkü sizin için önemli bilgiler içermektedir.

Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit

. a- Akcig erlerin küçük bölgeleri kapanabilir, bu da akcig er enfeksiyonu riskini artırabilir. Antibiyotik tedavisi ve fizyoterapi gerekebilir.

BOTOKS VE DOLGU UYGULAMALARI

BÖBREK HASTALIKLARI. Prof. Dr. Tekin AKPOLAT. Böbrekler ne işe yarar?

HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ HASTANIN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM (RIZA) BELGESİ

KULAK ZARINA TÜP TAKILMASI (VENTİLASYON TÜPÜ TAKILMASI) HASTA BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU

KULLANMA TALİMATI. Bu ilacı kullanmaya başlamadan önce bu KULLANMA TALİMATINI dikkatlice okuyunuz, çünkü sizin için önemli bilgiler içermektedir.

ÇOCUKLARDA MESANE BARSAK DİSFONKSİYONU ÇOCUK ÜROLOJİSİ BAKIŞI. Dr. Selami Sözübir Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İstanbul

TC. SAĞLIK BAKANLIĞI SAKARYA ÜNİVERSİTESİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ OMURİLİK YARALANMALARI HASTA BİLGİLENDİRME BROŞÜRÜ

Tetanoz Acil Serviste Tanı Yaralanmalarda Profilaksi. Uzm.Dr.İlhan UZ

Kalp Kapak Hastalıkları

KULLANMA TALİMATI. VENORUTON FORTE 500 mg tablet Ağız yoluyla alınır.

Transkript:

ANAL FİSSÜR( AKUT ANAL FİSSÜR KRONİK ANAL FİSSÜR ) ve TÜM TEDAVİ YAKLAŞIMLARI Anal fissür(çatlak,yırtık) anüs iç mukozal örtüsünde oluşan çatlaktır.cilt ile dişli çizgi diye bilinen dentat line arasında gelişir. Büyüklüğü kişiden kişiye değişir. Genellikle arka orta hatta gelişmekle beraber önde orta hatta da gözlenebilir. Özellikle doğum yapmış bayanlarda önde orta hatta görülme sıklığı daha fazladır. Akut ve kronik olmak üzere iki sınıfa ayrılır.bazen görüldüğü lokalizasyona göre sınıflandırma yapılır.tipik ve Atipik Fissür bu tip sınıflama da kullanılan tabirlerdir.tipik anal fissür orta hatta görülen fissürler için kullanılırken diğer lokalizasyonlar atipik sınıfına sokulmaktadır.atipik Anal fissürler kronik ishal,crohn,aids,anal sex veya Fiili Livata vakalarında karşımıza çıkar.orta hat harici lokalizasyonlarda fissürle karşılaşıldığında bu tür kronik hastalıklar ve durumlar sorgulanmalıdır. Akut Anal Fissür (AAF),mukozada bir çizik gibi gözlenir.makatta şiddetli bir ağrı ve damlama şeklinde kanama gibi şikayetlere sebep olur.derin değildir ve çizik etrafında kabarıklık yoktur. Skin Tag dediğimiz fissürün devamlı oluşması ve iyileşmesi sonucu cildi ve iç mukozayı iterek meme oluşturması ile oluşan katlantı yoktur.kabızlık ve ishal sebebi ile oluştuğu için bebeklikten itibaren her yaş grubunda gözlenebilir.kabızlıkta mukozanın sürtünmeye bağlı yırtılması varken ishalde patlayıcı tarzda yapılan dışkılama sonucu basıncın ani artması ile yırtık oluşmaktadır. Barsak alışkanlığının düzeltilmesi, ılık su oturma banyosu ile sfinkter dediğimiz makat kaslarının gevşetilmesi ve lokal ilaçlarla 4-6 haftada tedavi edilebilir. Burada özellikle barsak alışkanlığının düzeltilmesi önemlidir. Öğünler düzenli olarak yenmeli, her öğünde mutlaka posalı gıdalar tüketilmeli, dışkılama esnasında ıkınılmamalıdır. Sabahları aç karna büyük bir bardak ılık su barsakları çalıştırmak açısından çok faydalıdır. Kronik Anal Fissür(KAF) ise akut anal fissürün tam olarak tedavi edilmemesi sonucu veya sık tekrarlaması sonucu gelişir.derin ve kenarları inflame yani kabarıktır.tabanında sfinkter dediğimiz makat kası gözlenir.makat çok sıkı ve dardır.ağrı uzun sürelidir.hastalar her dışkılamada makatın yırtıldığını ifade ederler.dışkılama esnasında ve dışkılama işleminden 20-25 dakika sonra oluşan şiddetli ağrı tipiktir.dışkılama sonrası kanama olabilir(resim 1).Fissür tabanında görülen beyaz alan iç sfinkterdir.

Resim 1 Fissürün kronikleşmesinde makat kaslarının dışkı ile tahriş olup kasılması ve spazmı sonucu anal kanal basıncının artması rol oynar. Bu kasılma daha doğrusu spazm da fissürü oluşturur.aslında kronik anal fissür bu kısır döngü nedeni ile oluşur.bu kısır döngü kesilmedikçe de tedavisi mümkün değildir. Muayenede derin fissür hattı ve tabanında sfinkter gözlenir. Kenar mukoza kabarıklaşmış ve sertleşmiştir. Esnekliğini kaybetmiş bu doku her dışkılamada aynı yerden tekrar yırtılır.skin Tag dediğimiz deri katlantısı hem içte hem dışta deride gözlenir. Bu katlantı sonucu oluşan meme nedeni ile hastalar Hemoroid olduklarını düşünürler.tedavi edilmeyen kronik fissürlerde hastalığın uzun sürmesi makat basıncında oluşan artış nedeni ile ileri dönemde Hemoroid de gelişmektedir. Hemoroid oluşma sürecindeki en önemli etmen bu basınç artışıdır.oluşan bu hemoroidin dışarıya prolabe olması ise makat basıncını düşürerek ağrının azalmasına ve hastalığın iyileştiği kanısına sebep olur.aslında fissür geçmemiş üzerine Hemoroid eklenmiştir. Fissürün kronikleştiğinin tesbiti konusunda değişik yaklaşımlar bulunmakla birlikte bizce kronikleşmenin en önemli bulgusu skin tag dediğimiz deri katlantısının oluşmasıdır.skintag oluşmamış fissürler tıbbi tedavi dediğimiz ilaçlı tedavi ile tedavi edilebilirken Skin Tag oluşan fissürler ancak cerrahi tedavi ile tedavi edilebilmektedir.

TEDAVİ Fissür tedavisinde akut ve kronik anal fissür olup olmadığı önemlidir.akut anal fissür daha önce de belirttiğimiz gibi tıbbi tedavi ile kesin olarak tedavi edilebilirler. Kronik anal fissürde ise tedavi iki ayrı grupta incelenebilir.her ne kadar şu anda Cerrahi dışı tedavileri terk etmiş ve Kronik Anal Fissür tedavisinde altın standart Cerrahidir tecrübesine erişmiş olsak da bu tedavilerle olan tecrübelerimizi de aktarmak hem etik hem de tıbbi görevimizdir. 1-Cerrahi Dışı Tedaviler:Bu grup içinde tıbbi tedaviler ve Botox uygulaması gibi minimal invazif uygulamalar yer alır. Ülkemizde hazır olarak makat uygulaması için ruhsatı bulunmayan ancak eczanelerde majistral olarak hazırlatılabilen GliserolTrinitratlı ve İsosorbitDinitratlı kremler ile makat kası gevşetilmeye çalışılır.her iki ilaçta düz kaslarda oluşan spazmı bloke etmektedir.gliseroltrinitrat piyasaya antihipertansif olarak sunulmuş bir ilaçtır ve damarların çeperinde bulunan düz kasları gevşeterek tansiyonu düşürür.isosorbitdinitrat ise kalp krizinde kullanılan ve benzer etki mekanizması ile etki gösteren bir ilaçtır. Her iki ilaçta makat kasları üzerinde gevşetici bir etki için kullanılmaktadır.lokal olarak hazırlatılan pomad formları çok düşük dozlarda kullanılmaktadır. Ancak tarafımızdan yapılan bu tedavi uygulamalarında hasta tolerabilitesinin çok zayıf olduğuna şahit olduk.hastalarımızda hipotansif etki ile sersemliğe ve halsizliğe yol açtığından dolayı uzun süre kullanılmamıştır. Ayrıca şiddetli baş ağrısına neden olmaktadır.çok dikkatli ve düşük dozda kullanılmış olsa bile bu yan etkiler uygulamayı yaptığımız bütün hastalarımızda gözlendi.uzun süre kullanımı tolore edilemediği için de faydalı etkisinin gözlemlenebilmesi mümkün olmamıştır.literatürde de bu uygulama ile ilgili olarak tedaviye dönük doyurucu uzun süreli uygulamalara ait bilgiler bulunmamaktadır. Çünkü makatta oluşan sertliğin vücut tarafından tamir edilebilmesi için uzun süre (3-4 ay ) kullanılması gerekmektedir. Bu nedenlerle tarafımızca bu tip tedaviler terk edilmiştir. Botox uygulaması tıpta geniş bir sahada uygulanmasına rağmen kronik anal fissür tedavisinde kullanılması da sınırlı olmuştur.uygulaması esnasında sulandırmaya bağlı ağrılar bir engel teşkil etmekte ve oluşan ağrı ise hastalarca zor tolere edilebilmektedir.uygulamayı yaptığımız hastalarda etki süresi 4-5 ay sürmesine rağmen fissür hattının iyileşmesi mümkün olmamıştır.mükerrer enjeksiyon yapmış olmamıza ve anal esneklik sağlanmış olmasına rağmen iyileşmeyi sağlayamadık. Mükerrer enjeksiyon yapılan bir hastamız da ise oluşan inkontinans (gaz- dışkı kaçırma) sonucu ıslak anüs gelişmiştir.

Bu uygulamaları yaptığımız tüm hastaları daha sonra ameliyatla tedavi ettik. Bu nedenle cerrahi dışı işlemlerin tümü tarafımızca terkedilmiştir. Kronik Anal Fissür tedavisinde altın standart cerrahidir diyebiliriz. 2-Cerrahi Tedavi: Kronik Anal Fissürün cerrahi tedavisi dendiğinde akla ilk olarak yanlış bir kanaat olmasına rağmen Lateral İnternal Sfinkterotomi-LİS(İç makat kasının kesilmesi) gelmektedir. 3 değişik teknikle uygulanabilir. 1-Kapalı LİS 2- Yarı Açık LİS 3- Açık LİS Kapalı LİS uygulamasında tuşe ile lokal anestezi altında iç sfinkterin hissedilerek bistürinin gireceği kadar bir kesi açılıp iki sfinkter arasına girilerek iç sfinkterin kesilmesi esasına dayanır.bu uygulamada dış sfinktere zarar verme riski bulunduğundan tecrübeli ellerde yapılmalıdır.ayrıca istenen sonuçta edilmeyebilir. Sfinkterotomi tam yapılamayabilir ve makat esnekliği tam sağlanamayabilir. Yarı açık LİS te makat kenarından çok küçük bir kesi ile iç sfinkter görünür hale getirilip kesilmektedir.dışkı ile kesi hattının ilişkisi az olması nedeni ile en çok kullanılan teknik budur. Açık LİS te ise mukozal kısımdan sfinkter ortaya konur ve kesilerek mukoza dikişle tekrar kapatılır.bu uygulamada sfinkterin tamamı ortaya konmakta,dış sfinkter tamamen korunmaktadır. Dentat çizgiye kadar inmek gerektiğinde ve anal kanal boyunun uzun olduğu vakalarda kullanımı yaygındır.bu uygulama tecrübeli anorektal cerrahlar tarafından uygulandığında oldukça başarılı sonuçlar alınmaktadır. Makat esnekliğinin en iyi kontrol edilebildiği metod olması da taraftar toplamasına bir sebeptir. LİS in bir çok yayında altın standart olarak sunulması uygulama kolaylığı ve komplikasyonlarının geri dönüşümünün uzun süreli olmasındandır diye düşünüyorum. LİS kolay uygulama tekniği nedeni ile her türlü ortamda uygulanabilmektedir.özellikle kapalı ve yarı açık uygulama çok taraftar toplamaktadır. Ancak LİS in oldukça büyük bir handikapı oluşan inkontinanstır(gaz ve dışkı kaçırma).değişik çalışmalarda %45 e kadar varanlar ile inkontinans bildirilmiştir. Ayrıca %20-30 a varan oranlarında nüks-hastalığın tekrarı- bildirilmiştir.%10 vakada ise apse ve fistül bildirilmektedir.her ne kadar % 90 tedavi oranları veren yayınlar bulunsa da daha öncede bahsettiğimiz gibi her iki hastadan biri gaz ve dışkı kaçırmaktadır.bu oranlar kısa süreli takip oranlarında böyledir. Uzun süreli takip oranları tam olarak yayınlanmamaktadır.uzun yıllara yayıldığında bu oran çok daha yüksektir kanaatindeyim. Özellikle genç yaşta anal kontinansta

dış makat kaslarının sağlamlığı fayda sağlamakta yaşın ilerlemesiyle bu sfinkterin zayıflaması sonucu inkontinans derinleşmektedir.bu teknikle ameliyat edilen her iki kişiden biri gaz ve dışkısını tutamamaktadır. Bu ise bu tekniğin güvenilirliğine gölge düşürmektedir.bu nedenlerle aslında altın standart olan Cerrahi tedaviye yine cerrahi tedavi yerine tıbbi bir çok alternatifler aranmaktadır. Tüm bu yüksek komplikasyon oranlarının en önemli sebebinin sfinkterotominin tam yapılması yani iç sfinkter kasının tamamının kesilmesi olduğunu düşünüyorum. Tecrübelerimiz de bu noktadadır. İç sfinkter tamamen kesilmediğinde makatta fissür nedeni ile oluşan sertlik nedeni ile yeterli esneklik sağlanamamakta tamamı kesildiğinde ise inkontinans olmaktadır.gerçi fissür hattı kaldığında sfinkter tam olarak kesilse bile yüksek nüks oranları bildirilmiştir. Bu iki handikapın çözümünü biz Parsiyel Sfinkterotomi ve Anoplasti yaparak bulduk.uyguladığımız Anoplasti tekniğine ise Martin Anoplasti tekniğinin tarafımızdan modifiye edilmesi ile ulaştık.tekniğimizin adına Modifiye Martin Anoplasti denilebilir. Biz ameliyatlarımızda fissür hattını mutlaka çıkartıyor ve Modifiye Martin Anoplasti ile anal darlığı ortadan kaldırıyoruz. Buna Parsiyel Sfinkterotomiyi ilave ederek nükslerin önüne tamamen geçiyoruz.sfinterotomiyi tam yapmadığımız için hiçbir hastamızda anal inkontinans yaşamadık. Bizim tekniğimizin uygulamasındaki zorluklar olarak ise mutlak ameliyathane şartlarının olması gerekliliği ve ameliyat sonrası ağrı duyulması sayılabilir.ancak tüm hastalarımız inkontinans konusu açıldığında ağrıyı tercih etmişlerdir.bizce de doğru olan budur. Ameliyatını yaptığımız yüzlerce hastanın hiçbirinde inkontinans gelişmemiştir. Anoplastiye ait hiçbir komplikasyon ile karşılaşmadık.sadece iki hastamızda sfinkterotomi yaptığımız alanda apse-fistül gelişmiştir.erken müdahale ile basit fistül olarak tedavi edilmişlerdir. Bu oran da literatürde bildirilen oranların çok çok aşağısındadır. Bu teknikle birden fazla fissürü olan hastalar da başarı ile tedavi edilebilmektedir. Şimdi tekniğimizi görsellerle anlatalım. Bu vakamız anteriorda skintag ı bulunan anterior ve posterior orta hatta kronik anal fissürü olan bir hastadır.(resim 2).

Resim 2 Öncelikle fissür hattı baklava dilimi şeklinde mukozal olarak çıkarılmaktadır(resim 3). Resim 3 Bu resim de ortada görülen band sfinkterdir.bu mukozal açıklık anal kanal mukozası ve cilt kısmen diseke edilip serbestleştirilerek anal çizgide dikişle birleştirilmektedir(resim 4).

Resim 4 Daha sonra farklı bir bölgeden -ki bu da yan kısımlardır- iç anal sfinkter tamamen açık bir şekilde ortaya konup koter dediğimiz aletle cut modunda %70-75 oranında kesilmektedir(resim 5). Sfinkterotomi hattı dikişle kapatılıp anal kanal genişliği kontrol edilmektedir(resim 6). Resim 5

Resim 6 Bunda da çift parmakla tuşe yapıp, her iki parmağı 0.5 cm açacak açıklığın sağlandığını görmek yeterli olmaktadır. Açıklığın kontrolü için literatürde önerilen Buji,kalibratör veya dilatatör kullanma gereği hissetmedik. Anal kanal uzunluğu fazla olan hastalarımızda açıklığı biraz daha fazla tutmak faydalı olmaktadır. Ameliyat sonrası dönemde özellikle sfinkterotomiyi % 70 oranında yapmamızdan kaynaklı olarak duyulan ağrı hiçbir zaman -hastaların ifade ettiğine göre - akut atak ağrısını geçmemektedir. Bu bütün hastalarımıza sorulmuş ve kıyaslanması istenmiştir. Hemoroidektomi ile beraber yapılan fissürektomili hastalar bu sorgulamadan aridir.onlar ağrıyı daha fazla olarak tariflemişlerdir. TARTIŞMA Uzun yıllar boyunca Kronik Anal Fissür tedavisinde LİS literatürde tek seçenek olarak sunulmuştur.ancak daha öncede bahsettiğimiz yüksek inkontinans ve nüks oranları alternatif arayışlara sebep olmuştur.son yıllarda Avrupa ve Amerika da tıbbi tedavilerin ilk seçenek olarak sunulması, tedavi olmayan fissürlerin ameliyata yönlendirilmesi tartışılmaktadır.hastaya minimum zarar verme ön plana çıkmakta tedavi edici yönelim ikinci planda kalmaktadır.hastalığın seyrinde ortaya çıkan abse ve fistül gibi komplikasyonlar ise göz ardı edilmektedir.bunda Malpraktis cezalarının oldukça yüksek olması rol oynamaktadır diye düşünmekteyiz. Hastalara etik değerlerle yaklaşmak ve tıbbın gereği olan risk almak yerine tedavi edici değeri tartışmalı olan bir çok uygulama ortaya atılmaktadır.organ hasarında yüksek tazminatlar ödeyen Sigorta sistemi de bunu körüklemiştir. Maalesef tıbbi bir makalede tıp dışı bu türden bilgilere de yer vermek durumunda kalmaktayız.ülkemizde de durum bundan farklı değildir.çalışmalar nasıl daha faydalı oluruzdan çok nasıl daha ekonomik yaparıza dönmüştür. Uzun yıllardır anorektal cerrahide yaptığımız çalışmalar ile literatürde aslında olan ama uygulama metodolojisi ile oldukça sıkıntılı olduğuna inanılan teknikleri modifiye ederek daha basit ve uygulanabilir hale getirdik ve çok da iyi sonuçlar elde ettik.

Yukarıda ayrıntılandırdığımız metod ile yüzlerce belki binlerle ifade edilebilecek sayıda hastayı sorunsuz olarak tedavi ettik.komplikasyon sayımız literatürle karşılaştırıldığında yok denecek seviyededir.ekonomik olarak ifade edilen LİS yöntemine oranla daha ekonomik olduğunu da iddia etmekteyiz.komplikasyon tedavisi için harcanan zaman, efor ve maddiyat bir değer olarak alındığında bu iddiamızın gerçekliği ortaya çıkacaktır.çekilen sıkıntılar ise işin cabasıdır.inkontinansdan şikayetçi bir çok hastanın sfinkter tamiri arayışına defalarca şahit olduk. LİS uygulaması kasın tamamının kesildiği durumda hangi teknikle yapılırsa yapılsın yüksek oranda komplikasyonlar içeren bir tekniktir.buna rağmen en çok kullanılan metoddur.bunda uygulama kolaylığı nedeni ile Genel Cerrahların en çok bu metodu tercih etmesi rol oynamıştır.bu kadar çok kullanılan bir metod olmasına rağmen bir standardının olmaması ise oldukça gariptir. Bu ameliyatı yapan ve bu konuda çalışma yapan her grup kendi bir teknik uygulama eğilimindedir. Literatürde bir çok çalışma vardır ve hepsi LİS e farklı bir standart koymuştur.ancak büyük çoğunluğu yüksek nüks oranlarını ve komplikasyonların fazlalığını engelleyecek bir metod önermemiştir. Sadece uygulama kolaylığı ve komplikasyonlarının uzun dönemde çıkması ile cerraha olumsuz geri dönüşümü olmayan bir metod olması,genel Cerrahlar tarafından tercih edilmesinde etkendir diye düşünüyorum.alternatif cerrahi tedavilerin metodoloji olarak zor olduğu gibi yanlış bir inanış nedeni ile başka cerrahi arayışlara, alternatiflere yönelmemektedirler.bu arayışlar sonucu ise tartışmalı tıbbi tedavilere yönelmişlerdir. LİS kısa sürede muayenehane şartlarında bile yapılabilen bir metod olması, hastanın ağrısını kısa sürede hafifletmesi nedeni ile de taraftar bulmuştur.bir tedaviden başka ne beklenir sorusu aklınıza gelmiş olabilir.bir tedavi bunları sağlamasının yanında ileriye dönük herhangi kalıcı bir hasar da bırakmamalıdır.tedavi sonucu her iki hastadan birisinde kalıcı, hem organik hem psikolojik hem de toplumsal sorunlar yaratan bir tedaviye tedavi demek ne kadar doğrudur tartışılır. Önerdiğimiz tedavi metodolojisi ile daha öncede bahsettiğimiz gibi bu türden iki hastadaki apse dışında hiçbir sorunla karşılaşmadık.o nedenle Kronik Anal Fissür tedavisinde altın standart olarak PARSİYEL İNTERNAL SFİNKTEROTOMİ + MODİFİYE MARTİN ANOPLASTİ Yİ öneriyoruz. Op.Dr.Ramazan Tarık Ünsal