Orijinal Makale. Ali Rıza Cenk ÇELEBİ 1, G.Ertuğrul MİRZA 2

Orijinal Makale Katarakt Cerrahisi Uygulanan Hastalarda Hepatit B, Hepatit C ve HIV Seroprevalansı (Hepatitis B, Hepatitis C and HIV Seroprevalence Among Patients Admitted for Cataract Surgery Ali Rıza Cenk ÇELEBİ 1, G.Ertuğrul MİRZA 2 Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, İSTANBUL Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, KAYSERİ ÖZET Amaç: Göz Hastalıkları kliniğine başvuran ve katarakt cerrahisi uygulanan hastalarda Hepatit B yüzey antijeni (HbsAg), Hepatit C antikoru (anti-hcv) ve İnsan immun yetmezlik virüsü antikoru (anti-hiv) seroprevalanslarının araştırılması amaçlanmıştır. Materyal ve Metot: Niğde Devlet Hastanesi Göz Hastalıkları Kliniğinde 1 Temmuz 2010 ile 1 Temmuz 2013 tarihleri arasında katarakt saptanan ve katarakt cerrahisi uygulanan 750 hastanın ameliyat öncesi dönemde alınan kanları üzerinden ELISA yöntemi ile çalışılan HbsAg, anti-hiv ve anti-hcv serolojisi araştırıldı. Hastaların yaş, cinsiyet gibi temel demografik bilgilerine geçmişe yönelik dosya kayıtlarından ulaşıldı. Tanımlayıcı istatistiksel değerler sunuldu. HbsAg, anti- HIV ve anti-hcv seroprevalanslarının cinsiyetler arasındaki farkını araştırmada ki-kare testi uygulandı. Bulgular: Çalışmaya alınan 750 hastanın ortalama yaşı 68,42±10,10 y olarak saptanmıştır. Kadın hastaların ortalama yaşı 69,11±10,29 yaş, erkeklerin ise ortalama yaşı 67,81±9,89 yaş idi. 5 (3 kadın, 2 erkek) hastada (%0,67) anti-hcv pozitif olarak bulunmuştur. Hiçbir hastada anti-hiv pozitifliğine rastlanılmamıştır. 23 (8 kadın, 15 erkek) hastada (%3,07) HbsAg pozitif olarak tespit edilmiştir. Kadın ve erkek hastalar arasında HbsAg, anti-hcv seropozitiflikleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (p>0.05). Sonuçlar: Bu çalışmada HbsAg anti-hiv ve anti-hcv seroprevalansları genel popülasyondan yüksek değildir. Katarakt cerrahisi sırasında cerrahın ve yardımcı personelin her hastadan virüs bulaşabilme ihtimalini düşünerek koruyucu önlemler alması gerekmektedir. Anahtar Kelimeler: Hepatit B Yüzey Antijenleri; HIV Seropozitivitesi; Hepatit C antikorları; Fakoemülsifikasyon; Seroepidemiyolojik Çalışmalar; Türkiye GİRİŞ Dünyada 285 milyon kişide göz hastalıkları veya düzeltilmemiş kırma kusurları nedeniyle görme kaybı gözlenmektedir 1. Düzeltilmemiş kırma kusurları görme kaybının en sık nedeni iken (%43), katarakt %33 ile ikinci sırada yer almaktadır 1. Yazışma adresi: Dr. Ali Rıza Cenk ÇELEBİ Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul e-mail: arcenkcelebi@gmail.com Yazının geldiği tarih : 22.12.2015 Yayına kabul tarihi : 02.02.2016 ABSTRACT Background: It is aimed to investigate hepatitis B surface antigen (HbsAg), hepatitis C antibody (anti-hcv) and human immunodeficiency virus antibody (anti-hiv) seroprevalence in patients who admitted to ophthalmology outpatient clinic and underwent cataract surgery. Materials and Methods: The medical records of 750 patients who were diagnosed as cataract and underwent cataract surgery between 1 st July 2010 and 1 st July 2013 in Nigde State Hospital ophthalmology department were retrospectively evaluated in terms of HbsAg, anti-hcv and anti-hiv serology using the ELISA method. The basic demographic datas such as; age of the patient and gender were evaluated retrospectively from hospital records. Descriptive statistical values were presented. The chi-square test was applied to find out the differences between sexes in terms of HBsAg, anti-hiv and anti-hcv seroprevalences. Results: The mean age of the 750 patients in the study was found to be 68.42 ± 10.10 years. Mean age of the female patients and male patients were 69.11 ± 10.29 years and 67.81±9.89 years respectively. 5 (3 female, 2 male) patients (0.67%) were positive for anti-hcv. None of the patients had anti-hiv positivity. 23 (8 female, 15 male) patients (3.07%) were detected positive for HBsAg. There was not a statistically significant difference between male and female patients in terms of HbsAg and anti-hcv seropositivity (p> 0.05). Conclusions: HBsAg, anti-hiv and anti-hcv seroprevalences in this study were not found to be higher than the general population. During cataract surgery, the surgeon and assisting personnel should take protective measures with considering the possibility of transmission of viruses from each patient. Key Words: Hepatitis B Surface Antigens; HIV Seropositivity; Hepatitis C Antibodies; Phacoemulsification; Seroepidemiologic Studies; Turkey Yaşa bağlı artış gösteren kataraktın yaklaşık 30,1 milyon Amerikalı yı 2020 yılında etkilemesi öngörülmektedir 2. Katarakt, cerrahi ile düzeltilebilen önlenebilir körlüğün en sık nedeni olup tüm dünyada bu amaçla uygulanan katarakt cerrahisi en sık gerçekleştirilen göz cerrahisidir 3. HBV, HCV ve HIV nin neden olduğu enfeksiyonlar, dünyada ve ülkemizde oldukça ciddi sağlık sorunlarına yol açmaktadırlar. Dünya genelinde yaklaşık 350 milyon HBV ile ilişkili kronik enfeksiyona rastlanılmaktadır 4. Ayrıca 210 milyon bireyin HCV 93

ile enfekte olduğu da bildirilmiştir 5. 52 Avrupa ülkesinde 2,2 milyon bireyin HIV ile enfekte olduğu ve bunlardan 1,6 milyonunun Batı Avrupa da yerleşik olduğu belirtilmiştir 6. Türkiye de yakın zamanda sağlıklı kan vericilerindeki kapsamlı prevalans çalışmasında oranlar HBsAg için %1,3; Anti-HCV için %0,38, Anti-HIV için %0,002 bulunmuştur 7. Niğde ye yakın merkezlerden birisi olan Mersinde seroprevalanslar HBsAg için %2,2; anti-hcv için %0,4 ve anti-hiv için %0,2 iken 8 bir başka yakın merkez olan Konya da ise %1,53 HBsAg, %0,5 anti-hcv seroprevalansı izlenmiştir 9. Türkiye nin en büyük metropol kentlerinden birisi olan Adana dan yapılan bir başka araştırmada ise HbsAg pozitifliği %5,3 anti- HCV pozitifliği %0,7 oranlarında tespit edilmiştir 10. Bu çalışmada Niğde devlet hastanesi göz hastalıkları kliniğinde en sık uygulanan göz cerrahisi olan fakoemülsifikasyon cerrahisi yapılan hastalarda hepatit B, hepatit C ve HIV seroprevalansının belirlenmesi amaçlanmıştır. MATERYAL ve METOT Niğde Devlet Hastanesi Göz Hastalıkları kliniğinde 1 Temmuz 2010 ve 1 Temmuz 2013 tarihleri arasında fakoemülsifikasyon cerrahisi uygulanan hastaların ameliyat öncesi dönemde alınan kan örneklerinde HbsAg, anti-hcv ve anti-hiv testleri Niğde Devlet Hastanesi tıbbi mikrobiyoloji laboratuvarında makro-elisa yöntemi ile (Axsym-Abbott; Architect i2000-abbott, USA) çalışılmıştır. Hastaların yaş ve cinsiyet gibi temel demografik verileri geçmişe yönelik olarak dosya kayıtlarından incelenmiştir. Çalışma Helsinki Bildirgesi ilkelerine uygun olarak gerçekleştirilmiş olup Erciyes Üniversitesi Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır. Tüm hastaların isimleri saklı tutulmuştur. Verilerin frekans, aritmetik ortalama ve standart sapma değerleri hesaplanmıştır. Veriler her iki cinsiyette de yaş değişkeni açısından normal dağılım göstermediği için non-parametrik bir test olan ki-kare testi ile cinsiyetler arasındaki seroprevalansların farkı araştırılmıştır. Tüm istatistiksel analizler SPSS (ver 16,0, SPSS Inc, Chicago IL) programı ile yapılıp p<0,05 değerler istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. BULGULAR Çalışmaya alınan 750 hastanın 355 (%47,33) i kadın, 395 (%52,67) i erkek idi. Tüm hastaların ortalama yaşı 68,42±10,10 yaş olup çalışma popülasyonundaki en genç vaka 37 yaşında, en yaşlı vaka 99 yaşındadır. Kadın hastaların ortalama yaşı 69,11±10,29 yaş, erkeklerin ise ortalama yaşı 67,81±9,89 yaş idi. Erkek hastalar ile kadın hastalar arasındaki yaş ortalamaları farkı istatistiksel olarak anlamlı değerlendirilmedi (p=0,061). Erkek hastaların 2 sinde (%0,51) anti-hcv pozitif saptanırken kadın hastalardan sadece 3 de (%0,84) anti-hcv pozitifliği saptandı. İki cinsiyet arasındaki bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p=0,569). 750 hastanın hiçbirisinde anti-hiv pozitifliğine saptanmadı. Çalışmadaki en yüksek seropozitiflik HbsAg de görüldü. Erkek hastaların 15 de (%3,80), kadın hastaların ise 8 tanesinde (%2,25) HbsAg pozitifliğine rastlanıldı ancak her iki cinsiyet arasındaki bu fark da istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p=0,221). Cinsiyetlere göre anti-hcv, anti-hiv ve HbsAg pozitivite dağılımları ve oranları tabloda özetlenmiştir. TARTIŞMA Dünyada yaklaşık ortalama %5 popülasyon HBV virüsle enfektedir 11. Dünyada her yıl 50 milyon kişi, ülkemizde ise her yıl 200 bin kişi bu virüs ile enfekte olmaktadır 11. Ülkemizde 3-4 milyon kişi taşıyıcı konumdadır 11. Türkiye'deki HBsAg seroprevalansının, ELISA yöntemi ile bölgeden bölgeye ve araştırma grubundaki olgulara göre değişmekle birlikte %3,9 12,5 arasında olduğu bildirilmiştir 12. Dünyada Hepatit C virüsü (HCV) taşıyıcılığı %1 dolayındadır 13. ABD de anti- HCV prevalansı %1,8 oranındadır 13. Ülkemizde HCV prevalansı %0,01-1,8 arasında değişir 13. Bu oranın kan vericilerinde ortalama %0,5 olduğu bildirilmiştir 13. Sağlık Bakanlığı nın verilerine göre ülkemizde 1197 AIDS, 7041 taşıyıcı olmak üzere toplam 8238 HIV pozitif olgu saptanmıştır 14. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) nün 2008 verilerine göre dünyada HIV ile enfekte 33,4 milyon kişi bulunmakta olup, 1981-2010 yılları arasında 33,9 milyon kişi hayatını kaybetmiştir 15. Ameliyat öncesi hastalara serolojik testlerle tarama yapılması konusu kesinlik kazanmamıştır ancak olası bulaşın önlenmesi amacıyla cerrahi planlanan tüm hastalara ameliyat öncesi dönemde HbsAg, anti-hiv ve anti-hcv taraması sıklıkla yapılmaktadır. Bazı çalışmalarda ameliyata alınacak tüm hastaların taranması önerilirken 16-18 bazı cerrahi bölümler ameliyata alınacak tüm hastaların taranmasına gerek olmadığını ve genel güvenlik önlemlerine uyulmasının yeterli olacağını savunmaktadır 19,20. Enükleasyon uygulanan 483 gözlük geniş bir vaka serisinde HIV, HBV ve HCV seroprevalansları sırasıyla %0,62, %3,52 ve %1,45 bulunmuştur 21. HIV, HBV ve HCV virüsünün batı literatüründeki prevalansı incelendiğinde anti-hiv için %0,3-%3, 94

HbsAg için %1,3-%2, anti-hcv için %0,92-%2,1 düzeylerindedir 22. HBV enfeksiyonunun dünyadaki dağılımı coğrafi bölgelere göre farklılıklar göstermektedir. Dünya düşük, orta ve yüksek endemik bölgelerine ayrılmıştır. Türkiye; Batı Avrupa ülkelerinden daha yüksek değerlere sahip olup Güney ve Doğu Avrupa, Güney ve Orta Amerika, Orta Asya ve Ortadoğu nun da içinde olduğu orta endemik bölgede yer almaktadır 23. Ülkemizde çeşitli hasta gruplarında konu ile ilgili yapılan çalışmalarda alınan sonuçların bölgedeki enfeksiyon prevalansı ile değişmekle birlikte HbsAg ve HCV seroprevalansının sırasıyla %1,5-%13,2 ve %0,39-%5,1 arasında değişmekte olduğu tespit edilmiştir 24-27. Anti-HIV pozitifliğine rastlanılmamıştır. Ürolojik cerrrahiye alınacak hastalarda operasyon öncesi HbsAg, anti-hcv ve anti-hiv pozitiflik oranlarının değerlendirildiği bir çalışmada ise %3,1 oranında HbsAg, %0,4 oranında da anti HCV pozitifliğine rastlanılmıştır. Anti HIV pozitifliğine rastlanılmamıştır 19. Bu çalışmanın sonuçları çalışmamız sonuçlarına benzerdir. Çalışmamıza benzer şekilde katarakt cerrahisine alınan hastalarda preoperatif dönemde alınan kanlarda saptanan HbsAg prevalansı %4,2 olarak saptanmış olup bu değer çalışmamızdan yüksek bulunmuştur 28. Yakın zamanda yapılan bir başka çalışmada sadece kataraktı olan hastalar değil çeşitli tanılar ile göz hastalıkları kliniğine başvuran ve ameliyat edilen hastaların preoperatif dönemde alınan kanlarında %1,88 oranında HbsAg seropozitivitesine, %0,89 oranında da anti-hcv seropozitivitesine rastlanılmıştır. Hastaların hiçbirisinde anti-hiv antikoruna rastlanılmamıştır 29. HbsAg seropozitive izole olarak katarakt ameliyatı için başvuran çalışma populasyonumuzda daha yüksek oranda saptanmıştır. DSÖ nün verilerine göre dünya üzerinde bulunan 35 milyon sağlık çalışanı arasında yıllık 3 milyon kesici-delici alet yaralanması meydana gelmekte ve bunun bir sonucu olarak her yıl 70000 HBV, 15000 HCV ve 1000 HIV enfeksiyonu ile bulaş olmaktadır. Özellikle cerrahi branş hekimlerinde diğer hekimlere göre 5,5 kat daha fazla delici alet yaralanması olmakta ve kan ile temasa maruz kalmaktadır. Ameliyatların %12,2 sinde kesici delici cisim yaralanması, %14,7 sinde kan ve vücut sıvısı ile bulaşın meydana geldiği bildirilmektedir. Çalışmalarda bulaşık enjektör batması sonucu HBV ve HCV bulaş riski sırasıyla %7-30 ve %4-10 olarak bildirilmiştir. Mukoza ile temas sonrası HCV için %0.36 ve HIV için %0,09 olarak bildirilen bulaş riski delici alet yaralanması sonrasında %0,5-4 ve %0,1-0,3 olarak bildirilmiştir. Girişimsel işlemler sırasında sağlık personeline HBV geçirme olasılığı milyonda 2,4 olup sağlık personelinin eline iğne batması yoluyla akut HCV enfeksiyonun ortaya çıkma ihtimali ortalama olarak %1,8 dir 30. HBV nin kan, tükürük, semen, vajinal salgı, menstrual kan gibi vücut sıvılarında var olduğu bilinmektedir 31. Göz dokularının kendisinde de HbsAg, HIV ve HCV RNA nın yerleştiğine dair çeşitli çalışmalar mevcuttur. HBV yüzey antijeninin (HbsAg) kornea, göz yaşı ve aköz hümör sıvısında olduğu saptanmıştır 32. HCV RNA nın da kornea göz yaşı ve aköz hümör sıvılarında saptandığına yönelik çalışmalar da mevcuttur 21,33. HIV bulaşının organ transplantasyonlarında gerçekleşebildiği bilinmektedir. Kornea nakli gerçekleştirilen HIV + vericilerinden alıcıya HIV bulaşı mümkün olmaktadır bunun nedeni olarak kornea dokusunda saptanan HIV virüsü öne sürülmektedir. 34 HIV virüsü de AIDS hastalarının gözyaşı ve konjunktiva dokularında tespit edilmiştir. 35 Amerikan göz bankası kuruluşu korneal nakil için verici korneaların HIV ve HBV açısından taranmasını önermektedir 35. HBV, HCV ve HIV virüslerinin göz dokularındaki bu yerleşimleri nedeniyle hastaların seroprevalanslarını bilmek önem kazanmaktadır. Çünkü oftalmoloji pratiğinde sadece cerrahi işlem yapmanın ötesinde retrobulber veya peribulbar veya subkonjonktival enjeksiyon sırasında iğne batması, biyometri uygulaması ile tonometrik ölçümler sırasında göz hekimi ve/veya yardımcı personelin hastanın gözyaşına teması olabilmektedir. Ameliyatlar sırasında eldiven yırtılması sıklıkla olmaktadır ve bu yırtılmalar farkedilmeyebilir. Eldivenin iğne batmalarında dokuya ulaşan kan miktarını %50 oranında azalttığı, çift eldiven kullanımının bu miktarı %7 e düşürdüğü bildirilmiştir. Buna ilaveten önlük altına giyilen plastik önlüklerin kullanımı önerilmektedir. 36 Yine de cerrahi branş hekimlerinin dikkatli olması gerekmektedir çünkü ameliyathanede kullanılan eldivenlerin %34,5 inin delikler içerdiği bildirilmiştir. 37 Her ne kadar katarakt cerrahisinde kanamanın az görüldüğü bilinse de bir göz cerrahının operasyon sırasında göz yaşı ve aköz hümör ile teması enfekte hastalardan bulaş riskini taşımaktadır. Özellikle HBV için orta endemik bölgede bulunan ülkemizde cerraha bulaşa önlemede en etkili yöntem aşılamadır. Aşılanma mesleki olarak elde edilen HBV enfeksiyonu insidansını önemli ölçüde azaltmıştır 38. Ancak günümüz şartlarında kabul görmüş bir HCV ve HIV aşısı olmadığından genel koruma önlemlerini almak şu aşamada büyük bir önem taşımaktadır. 95

Tablo 1. Cinsiyetlere Göre Anti-HCV, Anti-HIV ve HbsAg Pozitivite Oranları Kadın Erkek Test N (%) N (%) P Anti-HCV + 3 0.84 2 0,51 0,569-352 393 Anti-HIV + 0 0 0 0 1,000-355 395 HbsAg + 8 2.25 15 %3,80 0,221-347 380 HBV, HCV ve/veya HIV seropozitif kişilerin katarakt cerrahisi sırasında retrobulber veya epibulbar enjeksiyon sırasında, skleral tünel ile ana kesi yapan cerrahlarda kesi sırasında kanamanın olması ve hastaların konjunktival dokusu ile aköz hümör sıvısına teması gibi basamaklar sırasında oftalmologların risk altında olduğu bilinmelidir. Bu nedenle olası bulaşı önlemek adına çift kat kaliteli eldiven kullanılması ve ekstra önlük kullanımı ile ve daha önemlisi özellikle HBV e karşı aşılanmanın olması ile bulaş riski azalacaktır. Bu çalışmada HbsAg, anti-hiv ve anti-hcv seroprevalansları genel popülasyondan yüksek değildir. Katarakt cerrahisi sırasında cerrahın ve yardımcı personelin her hastadan virüs bulaşabilme ihtimalini düşünerek koruyucu önlemlerini alması gerekmektedir. Ayrıca tüm hastane personelinin HBV e karşı aşılanmasının ülkemizde orta derecede endemik olan bu virüse karşı hastane personelinin bağışık olmasında önemli bir yere sahiptir. Bu şekilde virüsün ayrıca hastane personeli ile başka bireylere bulaş ile yayılma şekli de engellenmiş olacaktır. Bahsi geçen virüslerin ameliyat öncesi dönemde test edilmesi bizim gibi orta endemik bölgede çalışan cerrahlar ile yardımcı sağlık personeli için gerekliliktir. Sıkı koruyucu önlemler ve yoğun koruyucu bir ortamın ameliyat sırası süreçte yaratılması, ameliyat öncesi dönemde hastada HBV ve HCV nin zorunlu olarak taratılması virüslerin yayılmasını engelleyecektir. Hastaları eğitmek ve tarama testlerine yönlendirmek virüsler ile ilişkili hastalıkların görülme sıklığını azaltacak ve hastalıkların yayılmasını engelleyecektir. Yazarın beyanı: Çıkar çatışması bulunmamaktadır. (Conflict of intereststatement:nonedeclared) REFERANSLAR 1. Pascolini D, Mariotti SP. Global estimates of visual impairment: 2010. Br J Ophthalmol 2012;96:614-8. 2. Goldman HB, Kiffel S, Weinstock FJ. Cataract surgery and the primary care practitioner. Geriatrics 2009;64:19 22, 25 6. 3. Erie JC, Baratz KH, Hodge HO, Schleck CD, Burke JP. Incidence of cataract surgery from 1980 through 2004: 25 year population-based study. J Cataract Refract Surg 2007;33:1273-7. 4. Lavanchy D. Worldwide epidemiology of hbv infection, disease burden and vaccine prevention. J Clin Virol 2005;34:1-3. 5. Quer J, Esteban J. Epidemiology. In:Thomas HC, Lemon S, Zuckerman AJ, eds. Viral Hepatitis. 1 st ed. Massachusetts: Blackwell Publishing Co; 2005. P.407-425. 6. Jolley E, Rhodes T, Platt L et al. HIV among people who inject drugs in Central and Eastern Europe and Central Asia: a systematic review with implications for policy. BMJ Open 2012;2: pii e001465 doi: 10.1136/bmjopen-2012-001465. Print 2012 7. Karaayak Uzun B, Güngör S, Demirci M. Seroprevalence of transfusion transmissible infections among blood donors in western part of Turkey: A six-year study. Transfus Apher Sci 2013;49:511-5. 8. Öner S, Yapıcı G, Şaşmaz CT, Kurt AO, Buğdaycı R. Hepatitis B, hepatitis C, HIV, and VDRL seroprevalence of blood donors in Mersin, Turkey. Turk J Med Sci. 2011;41:335-41. 9. Turan H, Şerefhanoğlu K, Kanat-Unler G, Arslan H. [Seroprevalance of HbsAg and Anti-HCV and their Correlation to Age and Gender in Blood Donors in the Province of Konya]. Klimik Dergisi 2011;24:36-9. 10. Banak S, Yoldaşan E, Kılıç B. [The Prevalence of Hepatitis B Surface Antigen (HbsAg) and Anti- Hepatitis C Virus (Anti-HCV) in subjects of age ten and over in the semirural areas of Adana and Factors Affecting the Prevalance]. İnfeksiyon Derg 2002;16:133-40. 11. Taşyaran MA. [Epidemiology]. Kılıçturgay K, Badur S, editörler. Viral Hepatit. 1.baskı. İstanbul: Deniz Ofset 2001; p:121-8. 12. Mıstık R, Balık I. [The Epidemiology of Viral Hepatitis in Turkey: A Meta-analysis]. K. Badur. editör Viral Hepatit. 1. baskı. İstanbul: Deniz Ofset 2001.p.1-5. 13. Di Bisceglie AM. Hepatitis C. Lancet 1998;351:351-5. 14. Gokengin AD, Calik S. [Infections Transmitted with Blood and Other Body Fluids and Prevention: HIV / AIDS]. Turkiye Klinikleri J Inf Dis-Special Topics 2015;8:29-34. 15. U.S Public Health Service. Updated U.S. Public Health Serviceguidelines for the management of occupational exposures to HBV, HCV, and HIV and recommendations for post exposure prophylaxis. MMWR Recomm Rep 2003;52:1-36. 16. Ahmad I, Khan SB, Rehman H, Khan MH, Amwar S. Frequency of hepatitis B and Hepatitis C among cataract patients. Gomal J Med Science 2006;4:61-4. 17. Masood Z, Jawaid M, Khan RA, Rehman S. Screening for Hepatitis B and C: A routine preoperative investigation Pak J Med Sci 2005;21:455-9. 18. Ganiczak M, Szych Z. Rationale for the implementation of preoperative testing for HCV in the light of HCV and HBsAg tests results in surgical patients from a teaching hospital. Przegl Epidemiol 2009;63:387-92. 19. Demir T, Yenice MG, Sarıkaya K. [Evaluation of the Ratio of Positivity of Hbs-Ag, Anti-HCV And Anti-HIV in Patients Admitted to Urologic Surgery]. Selçuk Üniv Tıp Derg 2011;27:201-4. 20. Montecalvo MA, Lee MS, De Palma H, et al. Seroprevalence of human immunodeficiency virus-1, hepatitis B virus, and hepatitis C virus in patients having major surgery, Infect Control Hosp Epidemiol 1995;16:627-32. 21. Mahalakshmi B, Madhavan HN, Pushpalatha R, Margarita S. Seroprevelance of Human Immunodeficiency Virus, Hepatitis B Virus and Hepatitis C Virus among eye donors Indian J Ophthalmol 2004;52:61-2. 22. Armstrong SA, Gangam N, Chipman ML, Rootman DS. The prevelance of positive hepatitis B, hepatitis C and HIV serology in cornea donors prescreened by medical and social history in Ontario, Canada. Cornea 1997;16:512-6. 23. Franco E, Bagnato B, Marino MG, Meleleo C, Serino L, Zaratti L. Hepatitis B: Epidemiology and prevention in developing countries. World J Hepatol 2012;4:74-80. 24. Çöl C, Dağlı Z. [Analysis of the Prevalence of the Hepatitis B Virus and Risk Factors in General Surgery Patients]. MN Klinik Bilimler ve Doktor. 2004;10:34-9. 25. Dursun M, Meliksah E, Serif Y, Gunay S, Tuncer O, Zeynep S. Prevelance of Hepatitis B infection in the Southeastern Region of Turkey: Comparison of risk factors for HBV infection in rural and urban areas. Jpn J Infect Dis 2005;58:15-9. 26. Kargı E, Kulah C, Hoşnuter M, Babuccu O, Tekerekoğlu B, Tekin T. [Risk of Hepatitis B, Hepatitis C and HIV Infections in Plastic Surgery]. Düzce Tıp Fakültesi Dergisi 2003;5:14-7. 27. Utkan A, Dayıcan A, Toyran A, Tümöz M. [Seroprevalences of hepatitis B, hepatitis C, and HIV in patients admitted to orthopedic and traumatology department]. Acta Orthop Traumatol Turc 2006;40:367-70. 28. Göktaş A, Kayman T, Karaman A. [Prevalence of Hepatitis B Surface Antigen in Cataract Patients]. MN Oftlamoloji 2011;4:221-3. 96

29. İlker SS, Mayalı H, Türker İ, Ulusoy MO, Öztürk BŞ. [Research of the Serology of Hepatitis B Hepatitis C and HIV in Patients of Ocular Surgery]. MN Oftalmoloji 2013;4:279-82. 30. Birengel E, Tekeli E. [The Epidemilogy of the Chronic Hepatitis] Köksal İ, Leblebicioğlu H, editörler. Viral Hepatit. 1. Baskı. İstanbul: Viral Hepatitle Savaşım Derneği 2006; p:208. 31. Schaefer S. Hepatitis B virus: signifcance of genotypes. J Viral Hepat 2005;12:111-24. 32. Tsai C, Lin C, Lin S, Liou S. Detection of Hepatitis B virus in the aqueous humor of a Hepatitis B virus carrier Ophthalmologica 2009;223: 93-5. 33. Lee HM, Naor J, Alhindi R et al. Detection of Hepatitis C virus in the corneas of seropositive donors Cornea 2001;20:37-40. 34. Chung CW, Rapuano CJ, Laibson PR, Lytle RE, Quirk JT, Cohen EJ. Human Immunodeficiency virus p24 antigen testing in cornea donrs Cornea 2001;20:277-80. 35. Raber IM, Friedman HM. Hepatitis B surface antigenin corneal donors. Am J Ophthalmol 1987;104:255-8. 36. Hosoglu S Akalin S, Sunbul M, Otkun M, Ozturk R. Occupational Infections Study Group Predictive factors for occupational bloodborne exposure in Turkish hospitals. Am J Infect Control 2009;37:65-9. 37. Fell M, Hooper W, Williams J Brennan L, Wilson C, Devlin HB. Surgical glove failure rate Ann R Coll Surg Engl 1989;71:7-10. 38. Trivello R, Chiaramento M, Ngatchu T, et al. Persistence of anti-hbs antibodies in health care personnel vaccinated with plasma derived hepatitis B vaccine and response to recombinant DNA HB booster vaccine. Vaccine 1995;13:139-41. 97