VİRAL ENFEKSİYONLARDA ALGORİTMALAR

Transkript

1 VİRAL ENFEKSİYONLARDA ALGORİTMALAR PANEL: TRANSFÜZYON VE VİRAL ENFEKSİYONLAR Ulusal Kan Merkezleri ve Transfüzyon Tıbbı Kursu,XII 3-7 Kasım 2009 Uzm.Dr.A.Esra KARAKOÇ S.B.Ankara EAH, Tıbbi Mikrobiyoloji

2 HBV epidemiyoloji Tüm dünyada 350 milyon HBV ile enfekte ya da taşıyıcı Dünya nüfusunun % 40 ı Enfeksiyon prevalansı % Düşük prevalans %0.1-2; Batı Avrupa ülkeleri Intermediate prevalans %3-5 Akdeniz ülkeleri, Ortadoğu, Japonya, Asya, Latin ve Güney Amerika Yüksek prevalans % Güney Doğu Asya, Çin, Sahra altı Afrika Yeni HBV enfeksiyonlarının insidansı gelişmiş ülkelerde düşüyor, aşılama stratejilerinden dolayı Ancak birçok yeni vaka asemptomatik olduğundan akut ve kronik enfeksiyonları yakalamak güç

3 HCV epidemiyoloji Tüm dünyada 170 milyon HCV ile enfekte Dünya nüfusunun % 3 ü Afrika, Pasifik batısında prevalans yüksek; örn.mısır da % 20 Avrupa da 2-5 milyon kişi HCV pozitif Sağlıklı bağışçılardaki HCV antikor prevalansı Amerika da %1.6, İtalya da %1.15, Almanya da %0.4, İskandinav ülkelerinde %0.23 HCV antikor pozitiflerin %80-90 ı HCV RNA pozitif iv ilaç kullanımı, hemodiyaliz, 1991 öncesi kan alanlar Yeni HCV enfeksiyonlarının tespit edilmesi güç; akut vakalar klinik yönden sessiz olabiliyor (~%75)

4 HIV epidemiyoloji Tüm dünyada 33 milyon HIV ile enfekte Erişkin 30.8 milyon; çocuk 2.0 milyon 2007 de yeni enfeksiyon sayısı 2.7 milyon; 2.3 milyon erişkin; ölüm sayısı 2.0 milyon Prevalans %0.3 (Batı Avrupa) - %5 (Sahra altı Afrika) Avrupa da HIV enfekte kişi; 2007 de yeni enfeksiyon sayısı iv ilaç kullanımı, seks işçileri, korunmasız heteroseksüel ilişki, erkekte homoseksüel ilişki

5 ARTA KALAN RİSK Uygulanan mikrobiyolojik tarama testlerine karşın halen kan ve kan bileşenlerinin transfüzyonu ile ortaya çıkan enfeksiyon riski Toplumdaki ve bağışçılardaki enfeksiyon prevalansına, kullanılan yöntemlerin ve testlerin pencere dönemini yakalamadaki duyarlılığına bağlı

6 ARTA KALAN RİSKİN SEBEPLERİ Enfeksiyon göstergelerinin tespit edilemediği pencere dönemi bağışları, İmmünovaryant suşlar, Persistan antikor negatif taşıyıcılar, Laboratuvar hataları, HBV de geç enfeksiyon dönemindeki bulaş olasılığı

7 MİKROBİYOLOJİK TARAMADA KULLANILAN VİRAL YÖNTEMLER Serolojik tarama (SS) SS + havuzlanan örneklerde (MP) nükleik asit amplifikasyon (NAT) testleri SS + MP NAT- p24 (HIV için) SS + tek örnekte (ID) NAT-p24 SS + ID NAT-p24 / anti-hbc

8

9 ZORUNLU VİRAL TARAMA TESTLERİ HBsAg Anti-HIV ½ Anti-HCV S.B.kaydı bulunan test kitleri ile Üretici talimatlarına uygun şekilde Uluslar arası standartlara göre geçerliliği onaylanmış

10 TESTLERİN ÖZELLİKLERİ-1 ELISA testlerinde jenerasyonlar Pencere dönemi HIV de gün, HCV de gün antijen-antikor kombo testlerle pencere dönemi HIV de 3-5 gün, HCV de 26 gün kısalıyor NAT ın yapıldığı ülkelerde bu testlere ihtiyaç yok; NAT yapılmıyorsa bu testlerin kullanılması kan güvenliğine katkı sağlıyor

11

12 TESTLERİN ÖZELLİKLERİ-2 NAT 1997 de plazma havuzlarında gönüllü olarak 1999 da plazma ürünlerinin taranmasında HCV NAT zorunlu kılınmış 2004 de FDA tarafından HIV ve HCV NAT için rehber İkili ve üçlü NAT tarama testleri MP NAT ile pencere dönemindeki kısalma HIV antikor testlerine göre gün, HIV-1p24 antijen testlerine göre 5-9 gün, HCV antikor testlerine göre gün Anti HBc taraması Kitlerin özgüllüğü yetersiz, tutarsız sonuçlar sık Tekrarlayan reaktivite % 32 bulunmuş Hatalı reaktiflikler sağlıklı bağışçıların reddine yol açıyor Doğrulama için algoritma yok

13

14

15 3628 kan bağışçısı Anti HBc ELISA 691 (%19.1) tekrarlayan reaktif 32 (%0.9) HBsAg(+) 579 (%16.0) HBsAg(-), HBsAb(+) 80 (%2.2) HBsAg(-), HBsAb(-) 408 (%11.3) 100 miu/ml 171 (%4.7) <100 miu/ml

16 Tarama testinde elde edilen tekrarlayan reaktif sonucun daha spesifik serolojik testler (RIBA, WB, yüksek duyarlılık ve özgüllükteki ek ELISA testleri) veya NAT ile doğrulanması gerekir Algoritmalar / refleks test akışları

17 İNGİLTERE KAN TRANSFÜZYON MERKEZLERİNİN ALGORİTMASI MİKROBİYOLOJİK TARAMA TESTİ REAKTİF;BAŞLANGIÇTA REAKTİF Bağışçıya ait kanı ve bundan hazırlanan tüm kan bileşenlerini karantinaya al TEKRAR TESTLERİ TEKRAR TESTLERİNDEN BİRİ REAKTİFSE; TEKRARLAYAN REAKTİF Kan ve kan bileşenlerini transfüzyon için uygun değildir şeklinde etiketle Kan bağışçısının kaydına işaret koy REAKTİF DEĞİL İMMÜNOHEMATOLOJİK TESTLER TAMAM STOK İÇİN SERBESTLEŞTİR HER İKİ TEKRAR TESTİ NON REAKTİF (REAKTİF DEĞİL) KAN ÖRNEĞİNİ DOĞRULAMA LABORATUVARINA GÖNDER POZİTİF SONUÇ Kan bağışçısının kaydına kalıcı red gir. Kan bağışçısını bilgilendir; danışmanlık ve yönlendirme sağla NEGATİF VEYA INDETERMINATE SONUC Ulusal algoritmaya gore akışı takip et

18 REHBERE GÖRE ULUSAL ALGORİMA-1 Tekrarlayan reaktif tarama Kan örneklerini doğrulama laboratuarına gönder Önceden tekrarlayan reaktif kaydı var mı kontrol et. Bağışçıya ait ürünleri bloke et Doğrulama testi sonuçları POZİTİF Bağışçıyla görüşerek kan bağışını reddet. Yeni bir örnekle bağışçı/sonuç bağlantısını doğrula NEGATİF İstenirse bağışçıyı bilgilendir. Bağışçıyı aktif hale getir. Ancak bağışçı kaydına tekrarlayan reaktif olarak not ekle BELİRSİZ INDETERMINATE Bağışçıyla görüşerek kan bağışını reddet. En uzun pencere dönemi sonunda tekrarla

19 REHBERE GÖRE ULUSAL ALGORİMA-2 Önceden tekrarlayan reaktif sonucuolanbağışçıda tekrarlayan reaktif tarama testi Kan örneklerini doğrulama laboratuvarına gönder Bağışçıya ait ürünleri bloke et Doğrulama testi sonuçları POZİTİF Bağışçıyla görüşerek kan bağışını reddet. Yeni bir örnekle bağışçı/sonuç bağlantısını doğrula NEGATİF Bağışçıyı bilgilendir ve kan bağışını reddet BELİRSİZ INDETERMINATE Bağışçıyla görüşerek kan bağışını reddet. Doğrulama laboratuvarı gerekli görürse en uzun pencere dönemi sonunda tekrarla

20 Bağışçı kayıtlarının incelenmesi Bağışçıya ait ürünlerin bloke edilmesi Bağışçının sonuçlarının değerlendirilmesi Bağışçının bilgilendirilmesi Bağışçıya danışmanlık verilmesi Tutarsız ya da hatalı negatif sonuçların önceden belirlenmiş kriterlere göre izlenmesi Bağışçının tekrar kan bağışına uygunluğuna karar verilmesi

21 Kan bağışçılarında viral enfeksiyonların prevalansı normal popülasyondan daha düşük Yüksek oranlarda hatalı pozitif test sonuçları İlk kez test yapılanlarda hatalı pozitiflikler daha da yüksek

22 CDC NİN ASEMPTOMATİK KİŞİDE HCV TEST ALGORİTMASI anti HCV ELISA NEGATİF Başka teste gerek yoktur TEKRARLAYAN REAKTİF Anti HCV RIBA VEYA HCV RNA (HCV NAT) NEGATİF INDETERMINATE POZİTİF NEGATİF POZİTİF Başka teste gerek yoktur Ek laboratuvar testleri (NAT, ALT) Tıbbi değerlendirme NAT negatif NAT pozitif

23 AMAÇ AMAÇ: Kan bağışçılarının anti-hcv tarama ve doğrulaması için akış önerisinde bulunmak HEDEF 1: Ankara'daki 11 kan merkezinden toplanan anti-hcv reaktif örneklerde tekrarlayan reaktivite ve doğrulamanın araştırılması HEDEF 2: Tekrarlayan reaktif örneklerde doğrulama testlerinin sonuçlarının karşılaştırılması HEDEF 3: Sinyal/cut off (S/CO) oranı ile doğrulama testleri arasındaki ilişkinin araştırılması

24 MERKEZLER T C Sağlık Bakanlığı, Strateji Geliştirme Başkanlığı tarafından onaylanan YTL bütçeli proje 2005 yılı Form 113 lerine göre, çalışmaya davet edilen merkezlerin topladığı kan sayısı = ünite HCV pozitiflik oranı ~ % 0.3 Hedeflenen örnek sayısı: 450 / bir yıl

25 GEREÇ Başlangıç: Toplanan örnek sayısı: 416 Testler S.B.Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Mikrobiyoloji Bölümü'nde

26 YÖNTEM Merkezler tarafından anti-hcv testi ELISA yöntemi ile reaktif bulunan 416 kan bağışçı plazmasında Kemiluminesan ELISA (Ortho HCV Ab) MikroELISA (RADIM HCV Ab) ile çift çalışma yapıldı Tekrarlayan reaktif örneklerin tümünde Anti HCV RIBA (INNO-LIA, Innogenetics, RIBA 3.0) ve HCV RNA PCR (Abbott, RealTime HCV, m2000rt) çalışıldı Tekrarlayan reaktif ve doğrulanmış pozitif örneklerin sinyal/cut off oranları karşılaştırıldı

27 BULGULAR-1 YÖNTEM SONUÇ Mikro ELISA Negatif TR (2/3) TR (3/3) Toplam Makro ELISA Negatif TR (2/3) TR (3/3) Toplam

28 Makro ELISA ile elde edilen tekrarlayan reaktivite, mikro ELISA ile elde edilenden istatistiksel olarak anlamlı oranda yüksektir (p = )

29 BULGULAR-2 YÖNTEM SONUÇ RIBA Negatif Indeterminate Pozitif Toplam Makro ELISA Negatif TR (2/3) TR (3/3) (%15.4) 208 Toplam

30 BULGULAR-3 YÖNTEM SONUÇ PCR Negatif Pozitif Toplam Makro ELISA Negatif TR (2/3) TR (3/3) (%11.5) 208 Toplam

31 BULGULAR-4 YÖNTEM SONUÇ RIBA Negatif Indeterminate Pozitif Toplam Mikro ELISA Negatif TR (2/3) TR (3/3) (%53.4) 58 Toplam

32 BULGULAR-5 YÖNTEM SONUÇ PCR Negatif Pozitif Toplam Mikro ELISA Negatif TR (2/3) TR (3/3) 34 24(%41.4) 58 Toplam

33 BULGULAR-6 Grup MakroEIA RIBA Toplam (S/CO) Neg Ind. Poz. Negatif < > Toplam

34 BULGULAR-7 Grup MakroEIA PCR Toplam (S/CO) Neg Poz. Negatif < > Toplam

35 BULGULAR-8 MakroEIA (S/CO) RIBA Neg. Ind. Poz. Toplam > * Toplam *p<0.005, OR 4.23

36 BULGULAR-9 MakroEIA (S/CO) Negatif PCR Pozitif Toplam > Toplam *p<0.005, OR 3.18

37 BULGULAR-10 Grup MikroEIA RIBA Toplam (S/CO) Neg Ind. Poz. Negatif < Toplam

38 BULGULAR-11 Grup MikroEIA PCR Toplam (S/CO) Neg Poz. Negatif < Toplam

39 BULGULAR-12 MikroEIA (S/CO) RIBA Neg. Ind. Poz. Toplam < * Toplam *p<0.005, OR 5.51

40 BULGULAR-13 MikroEIA (S/CO) PCR Toplam Negatif Pozitif < * Toplam *p<0.005, OR 2.26

41 Sonuç olarak S/CO oranı düşük örneklerde PCR pozitifliğine ait bulgu elde edilmedi S/CO oranı yüksek olan örneklerde ise RIBA ve PCR pozitifliği paralel Cut off eşik değerleri önerilerek doğrulamanın yapılması kaynak israfı ve bağışçılarda yaratılacak gereksiz anksiyeteyi önleyebilir

42

43 AMERİKAN KAN BANKALARI BİRLİĞİNİN KAN BAĞIŞÇILARINDA HIV TEST ALGORİTMASI HIV-1/ HIV-2 antikor tarama testi ve HIV-1 NAT ELISA= TR TR NR NR NAT= R NR R NR Başka teste gerek yoktur. Bağışçı HIV-1 enfekte olarak bilgilendirilir İkinci ELISA yı içeren algoritma sürdürülür Başka teste gerek yoktur.bağışçı HIV-1 enfekte olarak bilgilendirilir. Antikorun serokonversiyonuna kadar bağışçının takibi önerilmektedir Başka teste gerek yoktur. Bağış kabul edilir

44 AMERİKAN KAN BANKALARI BİRLİĞİNİN KAN BAĞIŞÇILARINDA HIV TEST ALGORİTMASI ELISA= TR NAT= NR İkinci HIV-1/ HIV-2 ELISA kiti (farklı üretici ancak denk ya da daha iyi duyarlılık sağlanmalıdır) ELISA-2 olarak tanımlanır ELISA-2 = TR NR Onaylanmış ek testler (örn.wb, IFA) çalışılır; veya tıbbi değerlendirme için uygun sağlık kuruluşuna gönderilir; Bilgilendirme ek test sonuçlarına göre yapılır Başka teste gerek yoktur. Birinci ELISA hatalı pozitif olarak değerlendirilir

45 HBV de tekrarlayan reaktif sonuç elde edildiğinde, doğrulama lab.nın en az spesifik nötralizasyon testi çalışması ve HBc antikorunun durumunu belirlemesi önerilmektedir

46

47

48

49 Mikrobiyolojik tarama testi tekrarlayan reaktif Doğrulama Lab.testleri negatif veya belirsiz (indeterminate) İlk (indeks) bağışdan 12 hafta sonra tekrar kan alınır Mikrobiyolojik tarama testleri kan merkezinde çalışılır NEGATİF POZİTİF Alternatif (ikinci) mikrobiyolojik tarama testi NEGATİF POZİTİF Doğrulama laboratuvarı Doğrulama laboratuvarı Doğrulama laboratuvarı BELİRSİZ** POZİTİF* BELİRSİZ ** POZİTİF* BELİRSİZ ** POZİTİF* NEGATİF NEGATİF NEGATİF BAĞIŞ ALINMAZ; BAĞIŞÇI KAYDI TEKRAR BAĞIŞ İÇİN UYGUN HALE GETİRİLİR. BAĞIŞ ALINDIĞINDA TARAMA TESTLERİ VE ALTERNATİF (İKİNCİ) TARAMA TESTİ TEKRARLANIR. TÜMÜ NEGATİFSE BAĞIŞ KULLANILİR *: dosyaya kayıt; kalıcı red; bilgilendir, danışmanlık ver **: dosyaya kayıt; takip

50 SONUÇ Ulusal referans tarama ve doğrulama merkezlerinin kurulması ve/veya tanımlanması, Ulusal verilerin oluşturulması, Ulusal verilerin analiz edilmesi, tartışılması ve yayımlanması, Ulusal test akışlarının belirlenmesi