BPH Tanısı ile Transüretral Prostat Rezeksiyonu Yapılan Hastalarda Medikal Tedavi Gereksinimine Etkisi Olan Faktörler Factors Effecting the Necessity for Medical Treatment in Patients Who Başvuru: 15.11.2013 Underwent Transurethral Resection of the Prostate Kabul: 03.01.2014 Orjinal Arastirma Yayın: 27.01.2014 Özgü Aydoğdu 1, Ayhan Karaköse 1, Yusuf Ziya Ateşci 1 1 İzmir Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı Özet Abstract Amaç: Benign prostat hiperplazisi (BPH) tanısı ile transüretral prostat rezeksiyonu (TURP) yapılan hastalarda ameliyat sonrası medikal tedavi gereksinimine etkisi olan faktörlerin araştırılması. Gereç ve Yöntem: Mayıs 2012-Haziran 2013 tarihleri arasında alt üriner sistem semptomları (AÜSS) nedeni ile değerlendirilen ve BPH tanısı ile bipolar TURP yapılan toplam 97 hastanın kayıtları retrospektif olarak incelendi. Hastalar cerrahi sonrası AÜSS nedeni ile medikal tedavi alan(grup1,n=35)ve almayan (grup2,n=62)olmak üzere iki gruba ayrıldı. Üretral darlık öyküsü olan, daha önce prostat veya üretradan ameliyat olan ve nörojen mesane şüphesi olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. İki grup arasında preoperatif prostat hacmi, rezeke edilen prostat ağırlığı, yaş, üroflowmetri ile ölçülen maksimum ve ortalama idrar akım hızları(qmax&qave),kronik hastalık öyküsü, cerrahi öncesi medikal tedavi kullanım süresi, total prostat spesifik antijen (PSA), operasyon süresi, uluslararası prostat semptom skoru (IPSS) ve yaşam kalitesi(qol) skoru açısından karşılaştırma yapıldı. İstatiksel analizler için ki-kare testi kullanıldı ve p<0.05 anlamlı olarak kabul edildi. Bulgular : Ortalama takip süresi 3.8±0.7 ay olarak tespit edildi. Grup1 de 16 hastanın alfa blokör, 6 hastanın alfa blokör ve 5 alfa redüktaz inhibitörü,5 hastanın PDE-5 inhibitörü,5 hastanın alfa blokör ve antikolinerjik ve 3 hastanın diğer ilaçları kullandığı tespit edildi. İki grup arasında yaş, kronik hastalık öyküsü olan hasta yüzdesi ve cerrahi öncesi AÜSS nedeni ile medikal tedavi kullanım süresi açısından anlamlı farklılık izlendi. Sonuç : Daha yaşlı, kronik hastalık öyküsü olan ve cerrahi öncesi uzun süre medikal tedavi almış olan hastalarda bipolar TURP sonrası AÜSS nedeni ile ilaç kullanma olasılığı daha fazladır. Purpose: To investigate potential factors which effect the need for medical therapy in patients who underwent TURP. Method: The data of 97 patients who underwent bipolar TURP for lower urinary tract symptoms (LUTS) due to BPH between May 2012 and June 2013 were reviewed retrospectively. The patients were divided in two groups in terms of postoperative medical treatment for LUTS (gr1, n=35, medical treatment and gr2, n=62, no medical treatment). Patients with a history of urethral stricture, previous urethral or prostate surgery and neurogenous bladder were excluded from the study. The two groups were compared in terms of preoperative prostate volume, resected prostate weight, age, maximum and average urinary flow rates (Qmax and Qave) measured with uroflowmetry, chronic systemic disease history, preoperative medical therapy time, tpsa, operation time, international prostate symptom score (IPSS) and quality of life score (QoL). Statistical analyses were performed with chi-square test and a p value of <0.05 was accepted as statistically significant. Results : Mean follow-up time was 3.8±0.7 months. In group 1, 16 patients used alpha blocker, 6 patients used alpha blocker and 5 alpha reductase inhibitor, 5 patients used PDE-5 inhibitor, 5 patients used alpha blocker and anticholinergic and 3 patients used other drugs. Age, chronic systemic disease rate and preoperative medical treatment time for LUTS were significantly different when two groups were compared. Conclusion : Older patients with chronic disease and longer preoperative medical treatment time have the higher risk of medical therapy due to LUTS following bipolar TURP. Anahtar kelimeler: TURP, AÜSS Medikal tedavi Keywords: TURP, LUTS Medical treatment Sorumlu Yazar: Özgü Aydoğdu, İzmir Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı İzmir Üniversitesi Tıp Fakültesi ozgucan@yahoo.com The Cystoscope 2014:1 (102-106) Sayfa 102
Giriş Benign prostat hiperplazisi (BPH) 60 yaşlarında erkeklerin yaklaşık olarak yarısını etkileyen bir patolojidir [1]. Ciddi bir mortalite nedeni olmasa da, morbidite açısından önemli bir sağlık problemi olarak ortaya çıkmaktadır. Özellikle ortalama yaşam süresinin uzun olduğu gelişmiş ülkelerde BPH ve bununla ilişkili olan alt üriner sistem semptomları(aüss) önemli bir kronik morbidite nedenidir [2]. Son yıllarda BPH tanısı alan hastalarda medikal tedavi oldukça popüler hale gelse de, fonksiyonel sonuçlar açısından bakıldığında cerrahi tedavinin daha avantajlı olduğu görülmektedir [3]. Medikal tedavi sonrası AÜSS de %30 ile %60 arasında azalma olmakta ve üroflovmetri ile ölçülen maksimum idrar akım hızında (Qmaks) ise ortalama %40 lık bir iyileşme izlenmektedir. Cerrahi tedavi sonrası ise AÜSS de %60 ile %90 arasında azalma olduğu ve Qmaks da %140 lık bir iyileşme izlendiği rapor edilmiştir [4,5]. Özellikle son yıllardaki teknolojik gelişmeler ile birlikte BPH tanısı ile transüretral prostat rezeksiyonu (TURP) yapılan hastalarda postoperatif sonuçlar oldukça yüz güldürücü olsa da, hastaların yaklaşık %20 sinde olumsuz sonuçlar izlenmekte ve postoperatif dönemde ilave medikal ve/veya cerrahi tedavi gereksinimi doğabilmektedir [6,7]. Bu çalışmada BPH nedeni ile bipolar TURP yapılan hastalarda postoperatif takipte medikal tedavi gereksinimine etkisi olan faktörlerin araştırılması amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntemler Bu çalışmada kliniğimizde Mayıs 2012 ile Haziran 2013 tarihleri arasında AÜSS nedeni ile değerlendirilen ve BPH tanısı ile bipolar TURP yapılan toplam 97 hastanın kayıtları retrospektif olarak incelendi. Hastalar cerrahi sonrası AÜSS nedeni ile medikal tedavi alan (grup1, n=35) ve almayan (grup2, n=62) olmak üzere iki gruba ayrıldı. Üretral darlık öyküsü olan, daha önce prostat veya üretradan ameliyat olan ve nörojen mesane şüphesi olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. İki grup arasında preoperatif prostat hacmi, rezeke edilen prostat ağırlığı, yaş, üroflowmetri ile ölçülen maksimum ve ortalama idrar akım hızları (Qmaks&Qort), kronik hastalık öyküsü, cerrahi öncesi ilaç kullanım süresi, total prostat spesifik antijen (PSA), operasyon süresi, uluslararası prostat semptom skoru (IPSS) ve yaşam kalitesi (QoL) skoru açısından karşılaştırma yapıldı. İstatiksel analizler için ki-kare testi kullanıldı ve p<0.05 anlamlı olarak kabul edildi. Bulgular Çalışmaya dahil edilen hastaların postoperatif ortalama takip süresi 3,8 ± 0,7 ay olarak tespit edildi. Bipolar TURP sonrası AÜSS nedeni ile medikal tedavi alan (Grup 1) 16 hastanın alfa blokör, 6 hastanın alfa blokör ve 5 alfa redüktaz inhibitörü, 5 hastanın fosfodiesteraz tip 5 (PDE-5) inhibitörü, 5 hastanın alfa blokör ve antikolinerjik ve 3 hastanın diğer ilaçları kullandığı tespit edildi. Grup 1 de yer alan hastaların ortalama yaşı (69,2 ± 5,6 yıl) grup 2 ile (62,7 ± 4,3 yıl) karşılaştırıldığında anlamlı olarak fazla bulundu (p<0,05). Kronik hastalık öyküsü olan hasta yüzdesi grup 1 de (n=22, %62,8), grup 2 (19, %30,6) ile karşılaştırıldığında anlamlı olarak fazla bulundu (p<0,05). Benzer şekilde bipolar TURP öncesi AÜSS nedeni ile medikal tedavi kullanım süresinin grup 1 de (3,26 ± 1,2 yıl) grup 2 (1,92 ± 0,87 yıl) ile karşılaştırıldığında anlamlı olarak fazla olduğu bulundu (p<0,05) (Tablo1). The Cystoscope 2014:1 (102-106) Sayfa 103
Tablo 1 Bipolar TURP sonrası ilaç kullanım oranını etkileyen faktörler Tartışma ve Sonuç Uzun yıllar boyunca BPH tanısı alan hastaların endoskopik cerrahi tedavisinde monopolar TURP altın standart olarak kabul edilmiştir [8]. Monopolar TURP ye bağlı oluşabilecek olası komplikasyonlar arasında kanama, sıvı emilimi, dilüsyonel hiponatremi ve postoperatif elektrolit imbalansı sayılabilir [8,9]. Özellikle son yıllarda meydana gelen teknolojik gelişmelere ve TURP tekniğindeki değişimlere bağlı olarak monopolar TURP ye alternatif birçok minimal invazif yöntem öne sürülmüştür. Bipolar TURP günümüzde klasik monopolar TURP ye alternatif olarak ortaya çıkmış olan ve günümüzde birçok klinikte yaygın olarak tercih edilen bir yöntemdir [1,8]. Özellikle zaten rutin olarak monopolar TURP yapan klinisyenler açısından öğrenme eğrisi oldukça kısa olmaktadır [1]. İlave olarak klasik monopolar TURP ile karşılaştırıldığında bipolar TURP operasyon sırasında minimal sıvı emilimi, minimal kanama miktarı ve hastanede yatış ve sondalı kalma süresinin daha kısa olması nedeni ile daha avantajlı gibi görünmektedir [1,8,9]. Ayrıca monopolar TURP ile karşılaştırıldığında prostat hacminin büyük olduğu, anti koagulan kullanım öyküsü olan ve komorbid hastalıkları olan erkeklerde bipolar TURP daha avantajlı gibi görünmektedir [10,11]. Bipolar TURP ve benzeri minimal invazif tekniklerin ortaya çıkması ile birlikte monopolar TURP kullanımında yıllık olarak yaklaşık%5 oranında bir azalma olduğu bildirilmiştir [12]. Yeni yapılan randomize bir çalışmada bipolar TURP ile açık prostatektomi karşılaştırılmıştır [13]. Bu çalışmada postoperatif hemoglobin değerleri, kataterizasyon süreleri, hastanade yatış süresi ve 3 yıllık toplam tekrar cerrahi tedavi ihtiyacı olmaması oranı açısından bipolar TURP yapılan hastaların daha iyi olduğu izlenmiştir. Bipolar TURP ve benzeri yeni tekniklerin uygulanması ile birlikte son yıllarda mortalite ve morbidite oranlarında anlamlı bir azalma olmuş ve son 20 yıl içerisinde postoperatif mortalite oranı %0.25 in altına inmiştir [14-16]. Bununla birlikte TURP sonrası uzun dönemde birtakım sorunlar halen izlenebilmektedir. Busorunlar arasında mesane boynu darlığı, üretral darlık, urgency veya dizürinin devam etmesi ve ilave medikal tedavi gereksinimi sayılabilmektedir [1]. Yapılan bir çalışmada BPH nedeniyle yapılan endoskopik cerrahi yöntemler arasında usun dönem mornbidite açısından anlamlı bir fark olmadığı saptanmıştır [10]. Biz bu çalışmada AÜSS nedeni ile değerlendirilen ve BPH tanısı tüm hastalarımızda standart olarak bipolar TURP gerçekleştirdik. Bipolar TURP sonrası medikal tedavi gereksinimine etkisi olan faktörlerin araştırılmasını amaçladık. Hastalar cerrahi sonrası AÜSS nedeni ile medikal tedavi alan (grup1, n=35) ve almayan (grup2, n=62) olmak üzere iki gruba ayrıldı. Postoperatif dönemde medikal tedavi ihtiyacı olasılığını arttırabilecek üretral darlık öyküsü, prostat veya üretra ameliyatı ve nörojen mesane şüphesi olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Bipolar TURP sonrası AÜSS nedeni ile medikal tedavi alan 16 hastanın alfa blokör, 6 hastanın alfa blokör ve 5 alfa redüktaz inhibitörü, 5 hastanın PDE-5 inhibitörü, 5 hastanın alfa blokör ve antikolinerjik ve 3 hastanın diğer The Cystoscope 2014:1 (102-106) Sayfa 104
ilaçları kullandığı tespit edildi. Postoperatif dönemde medikal tedavi verilen hasta grubunda, medikal tedavi almayan hasta grubu ile karşılaştırıldığında ortalama yaş, kronik hastalık öyküsü olan hasta yüzdesi ve cerrahi öncesi AÜSS nedeni ile medikal tedavi kullanım süresi açısından anlamlı yükseklik olduğu izlendi. Genellikle AÜSS nedeniyle TURP yapılan hastaların %78 ile 93 ü arasında postoperatif sonuçlar tatmin edici olmaktadır [3,17]. Bugüne kadar yapılan çeşitli çalışmalarda TURP sonrası tedaviyle ilişkili fonksiyonel sonuçlar veya tedavinin etkinliği açısından etkili olan potansiyel faktörler üzerinde durulmuştur [3,18]. Yapılan bir çalışmada Chen ve arkadaşları semptomatik BPH nedeniyle TURP yapılan 40 erkek hastanın sonuçlarını sundular [18]. Bu çalışmada rezidüel prostat ağırlığı ne kadar az ise ameliyat sonrası klinik sonuçların o kadar iyi olacağı ortaya konuldu. Başka bir çalışmada yazarlar TURP sonrası semptomatik iyileşmenin primer olarak rezeksiyon miktarı ile ilişkili olmadığını savundular [19]. TURP sonrası istenmeyen durumların ve postoperatif medikal tedavi gereksiniminin en aza indirgenmesi açısından doğru hasta seçimi oldukça önemlidir. Hastalar ameliyat öncesinde doğru ve ayrıntılı bir biçimde olası postoperatif ilaç kullanımı ve potansiyel problemler açısından bu şekilde bilgilendirilebilirler. Bu çalışmanın sonuçlarına bakıldığında ileri yaşlı, kronik hastalık öyküsü olan ve TURP öncesi AÜSS nedeni ile medikal tedavi kullanım süresinin daha uzun olduğu hastalarda ameliyat sonrası ilave medikal tedavi kullanım olasılığının anlamlı olarak daha fazla olduğu ortaya konulmuştur. Daha fazla hastanın dahil edildiği, prospektif ve randomize çalışmalar mevcut çalışmanın sonuçlarını desteklemek açısından faydalı olacaktır. Sonuç Daha yaşlı, kronik hastalık öyküsü olan ve cerrahi öncesi uzun süre medikal tedavi almış olan hastalarda bipolar TURP sonrası AÜSS nedeni ile ilaç kullanma olasılığı daha fazladır. Özellikle bu gruba dahil olan hastaların ameliyat öncesinde olası postoperatif ilaç kullanımı açısından doğru biçimde bilgilendirilmesi gerekmektedir. Kaynaklar 1. Gupta NP, Nayyar R. Management of large prostatic adenoma: Lasers versus bipolar transurethral resection of prostate. Indian J Urol. 2013 Jul;29(3):225-35. 2. Strope SA, Yang L, Nepple KG, Andriole GL, Owens PL. Population based comparative effectiveness of transurethral resection of the prostate and laser therapy for benign prostatic hyperplasia. J Urol. 2012 Apr;187(4):1341-5. 3. Milonas D. Significance of operative parameters on outcomes after transurethral resection of the prostate. Medicina (Kaunas). 2010;46(1):24-9. 4. Tubaro A, Vicenti C, Renzetti R, Miano L. Invasive and minimally invasive treatment modalities for lower urinary tract symptoms: what are the relevant differences in randomized controlled trials? Eur Urol 2000;38(1):7-17. 5. Clifford GM, Farmer RDT. Medical therapy for benign prostatic hyperplasia: a review of the literature. Eur Urol 1999;38:2-19. 6. Kaplan SA, Bowers DL, Te AE. Differential diagnosis of prostatism: a 12-year retrospective analysis of symptoms, urodynamics and satisfaction with therapy. J Urol 1996;155: 1305-10. 7. Hakenberg OW, Pinnock CB, Marshall VR. The follow-up of patients with unfavourable early results of transurethral prostatectomy. Br J Urol 1999;84:799-804. 8. Osterberg EC, Choi BB. Review of current laser therapies for the treatment of benign prostatic hyperplasia. Korean J Urol. 2013 Jun;54(6):351-8. 9. Reich O, Gratzke C, Bachmann A, Seitz M, Schlenker B, Hermanek P, et al. Morbidity, mortality and early outcome of transurethral resection of the prostate: A prospective multicenter evaluation of 10,654 patients. J Urol. 2008;180:246 9. The Cystoscope 2014:1 (102-106) Sayfa 105
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) e-issn:2148-1547 10. Ahyai SA, Gilling P, Kaplan SA, Kuntz RM, Madersbacher S, Montorsi F, et al. Meta-analysis of functional outcomes and complications following transurethral procedures for lower urinary tract symptoms resulting from benign prostatic enlargement. Eur Urol. 2010;58:384 97. 11. Tan A, Liao C, Mo Z, Cao Y. Meta-analysis of holmium laser enucleation versus transurethral resection of the prostate for symptomatic prostatic obstruction. Br J Surg. 2007;94:1201 8. 12. Malaeb BS, Yu X, McBean AM, Elliott SP. National trends in surgical therapy for benign prostatic hyperplasia in the United States (2000-2008) Urology. 2012;79:1111 6. 13. Giulianelli R, Brunori S, Gentile BC, Vincenti G, Nardoni S, Pisanti F, et al. Comparative randomized study on the efficaciousness of treatment of BOO due to BPH in patients with prostate up to 100 gr by endoscopic gyrus prostate resection versus open prostatectomy. Preliminary data. Arch Ital Urol Androl. 2011;83:88 94. 14. Mamoulakis C, Efthimiou I, Kazoulis S, Christoulakis I, Sofras F. The modified Clavien classification system: A standardized platform for reporting complications in transurethral resection of the prostate. World J Urol. 2011;29:205 10. 15. Madersbacher S, Alivizatos G, Nordling J, Sanz CR, Emberton M, de la Rosette JJ. EAU 2004 guidelines on assessment, therapy and follow-up of men with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic obstruction (BPH guidelines) Eur Urol. 2004;46:547 54. 16. Herrmann TR, Liatsikos EN, Nagele U, Traxer O, Merseburger AS. EAU guidelines on laser technologies. Eur Urol. 2012;61:783 95. 17. Ameda K, Koyanagi T, Nantani M, Taniguchi K, Matsuno T. The relevance of preoperative cystometrography in patients with benign prostatic hyperplasia: correlating the findings with clinical features and outcome after prostatectomy. J Urol 1994;152:443-7. 18. Chen SS, Hong JG, Hsiao YJ, Chang LS. The correlation between clinical outcome and residual prostatic weight ratio after transurethral resection of the prostate for benign prostatic hyperplasia. Br J Urol 2000;85:79-82. 19. Hakenberg OW, Helke C, Manseck A, Wirth PM. Is the relationship between the amount of tissue removed at transurethral resection of the prostate and clinical improvement in benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 2001;39:412-17. The Cystoscope 2014:1 (102-106) Sayfa 106