Kitap Bölümü DERMAN Artrozlar ve Artroplasti & Güncel Artrodez Yaklaşımları Dirsek Artrozuna Yaklaşım Eyüp Şenocak, Ahmet Emre Paksoy Anatomi-Mekanik Dirsek eklemi mekanik olarak vücuttaki hareketli eklemlerin en stabil olanıdır. Dirsekte üç eklem mevcut olup iki farklı hareket vardır.ulnohumeral eklem menteşe benzeri yapı gösterir ve fleksiyon ve ekstansiyon hareketlerinden sorumludur. Radiohumeral ve proksimal radioulnar eklemler ise aksiyal rotasyondan sorumludurlar. Önkol tam ekstansiyonda iken dirsek aksı 0 derece ve tam fleksiyonda iken yaklaşık 146 derecedir. Dirsekte aktif ve pasif hareket açıları arasında kas tonusuna bağlı olarak ortalama 5 derece kadar fark vardır. Aktif hareket açıklığı fleksör kasların kol ve önkol arasındaki apozisyonu nedeniyle pasif harekete göre daha sınırlıdır. Dominant dirsek ile non-dominant dirsek arasında aktif hareket açıklığı açısından anlamlı fark bulunamamıştır. Bu nedenle hareket açısındaki kayıplar diğer dirsekle mukayese edilerek değerlendirilir. Şişman ve kaslı insanlarda hareket açıklığında 10 dereceye kadar azalma gözlenirken çocuklarda ve bayanlarda erişkin ve erkeklere göre 5-8 derece kadar hiperekstansiyon görülebilmektedir[1, 2, 3]. DİRSEK OSTEOARTRİTİ Dirsek osteoartriti sık görülmeyen ancak ciddi eklem ağrısına, dirsekte kilitlenmeye ve dirsek hareket kaybına yol açabilen dramatik bir hastalıktır.genel populasyonda görülme oranı %2-3 olup erkek populasyonda görülme sıklığı kadınlara göre 4-5 kat daha fazladır. Özellikle ağır iş yapan orta yaş erkek grupta daha sık görülür[4, 5]. Dominant dirsekte fleksiyondan ziyade ekstansiyonda oluşan mekanik ağrı ve eklem hareket açıklığında azalma dirsek artrozu için karakteristiktir[6, 7]. Ekstansiyonda kısıtlılıkla birlikte supinasyon ve pronasyonun etkilenmemesi de dirsek artrozunda tipiktir. Hastalığın geç dönemlerinde ise dirsek hareket arkının ortasında gelişen ağrı belirgindir. Radyolojik olarak çekilen standart dirsek AP ve late- DOI: 10.4328/DERMAN.3702 Received: 27.06.2015 Accepted: 23.08.2015 Published Online: 25.08.2015 Corresponding Author: Eyüp Şenocak, Dirsek Artrozları, Erzurum Palandöken Devlet Hastanesi, Erzurum, Türkiye. GSM: +905073688183 E-Mail: dreyup55@yahoo.com 546 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 1
Artrozlar ve Artroplasti & Güncel Artrodez Yaklaşımları / Dirsek Artrozuna Yaklaşım ral grafilerde olekranon ve koronoid fossadaki osteofit ve loose bodyler tipiktir. İleri evre dirsek artrozunda ise radioulnar ve radiohumeral eklemler de tutulur[4]. Resim 1-2. Ostaoartritli dirsek eklemi AP ve lateral grafi (lateral grafide osteofitler ve eklem mesafesinin azaldığı görülüyor) Tedavi Seçenekleri DEBRİDMAN Çoğu yazar olekranon ve koronoid fossadan osteofit ve loose bodylerin çıkarılmasının yeterli bir prosedür olduğu kanaatindedir. Bu tarz bir açık debridman bir çok yaklaşımla yapılabilir. Artrozun ağırlığı ve osteofitlerin yoğunluğuna göre yaklaşım seçimi yapılabilse de en sık uygulama şekli lateralden dirsek eklemine girilmesi ve gerekmesi halinde buna medial yaklaşımın da eklenmesi şeklindedir. Tsuge ve Mizuseki posterolateral yaklaşımla osteofit eksizyonu yapıp olekranon ile koronoid fossayı derinleştirip anterior fibröz eklem kapsülünü eksize ederek debridman artroplasti yaptıkları ileri derece dirsek artrozu bulunan 29 hastada eklem hareket açıklığında ortalama 34 derecelik bir kazanım elde ettiklerini ve oldukça iyi ağrı azalması olduğunu bildirmişlerdir[8] Bazı yazarlar ise özellikle erken dönem artrozda artroskopik debridmanı önermektedirler. Ward ve Anderson 35 hastalık serilerinde artroskopik loose body çıkarımı ve debridmanı sonrası eklem fonksiyonlarının rahatlaması ve ağrının azalması açısından %90 ın üzerinde başarı rapor etmişlerdir[9]. ARTRODEZ Dirsek osteoartritinde öncelikli seçenek artroskopik ya da açık debridman ve osteofit eksizyonu olmakla birlikte bazı durumlarda uygun pozisyonda artrodez yapılması da tedavi seçenekleri arasındadır. Ancak dondurulması halinde üst ekstremite fonksiyonlarında ciddi problem ve zorluklara yol açacağından dirsek artrodezine ancak dirseği ağrısız olarak hareket ettirecek tüm tedavi seçenekleri tükendiğinde başvurulmalıdır[10]. Total dirsek artroplastisi çok başarılı sonuç vermemekle birlikte hareketli bir eklem sunuyor olması yönüyle artrodeze nazaran daha avantajlı gibi görünmektedir. Ancak total dirsek artroplastisi yapılamayan hastalar için debridman sonrası tek seçenek artrodez olarak görülmektedir. Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık 547 2
Artrozlar ve Artroplasti & Güncel Artrodez Artrozlar Yaklaşımları ve Artroplasti / Dirsek & Güncel Artrozuna Artrodez Yaklaşım Yaklaşımları / Dirsek Artrozuna Yaklaşım Genel olarak total dirsek artoplastisine aday olamayan, ciddi ağrılı- artritik dirsek eklemi bulunan ve üst ekstremitesini aktif kullanmak zorunda olan hastalar artrodez için öncelikli endikasyondur. Dirsek ekleminde persistan enfeksiyonu olan hastalar; özellikle eklem tüberkülozu bu endikasyon için en temel hasta grubudur. Dirsek bölgesinin çok parçalı eklem içi kırıkları da artrodez endikasyonlarından biridir. Total dirsek artroplastisinin başarısız olması sonucu da artrodez yapılabilir. Posttravmatik artriti bulunan hastalar da debridmandan fayda görmezlerse artrodez için aday olabilecek hasta grubundandır. Tek taraflı artrodez için dirseğin 90 derece fleksiyonda olduğu pozisyon artrodez için optimum pozisyondur. O Neill in 1992 de füzyon pozisyonunda 50-70-90 ve 110 derecede breyslediği 10 hastayla yaptığı çalışmada 90 derecedeki füzyonun kişisel hijyen ihtiyaçları için optimum olduğu ancak 70 derecedeki füzyonun da kişisel ihtiyaçlar dışında optimum kullanıma uygun olduğu gösterilmiştir. Yapılan bu çalışmada tüm aktiviteler için optimum bir füzyon açısının olmadığı gösterilmiştir[11]. Bilateral dirsek artrodezi nadiren endikedir ancak endike olduğunda artrodez pozisyonu dominant taraf için elini ağzına götürebileceği şekilde 110 derece fleksiyon ve non-dominant taraf için ise kişisel hijyeni sağlayacak şekilde 65 derece fleksiyonda artrodez yapılmasıdır. Ancak bu pozisyonlar hastanın kişisel ihtiyaçlarına göre varyasyon gösterebilir ve pre-op hastayla ayrıntılı görüşme ve planlama gerektirir. Artrodez için ise temelde iki grup teknik mevcuttur. İlk teknik tüberküloz gibi enfeksiyon varlığında ya da kemik defekti olduğunda tercih edilen internal ya da eksternal bir tesbit yapılmaksızın eklem çevresinin kemik greftleriyle doldurulmasıyla sağlanan artrodezdir ki bu teknikle tam bir kaynama elde etmek oldukça güçtür[12, 13]. İkinci teknik ise internal ya da eksternal olarak rijit bir tesbitin sağlandığı ve kemik fragmanları arasında kompresyonun olduğu birinci tekniğe oranla çok yüksek kaynama potansiyelinin bulunduğu artrodez tekniği olup birçok farklı şekilleri farklı yazarlar tarafından tanımlanmıştır. Örneğin Ring ve arkadaşları ileri kemik kayıplarında vaskülarize fibular greft ile iyi sonuçlar bildirmişken; bazı yazarlar hem anterior hem posteriordan rijit tesbitler yapmak suretiyle başarılı sonuçlar bildirmişlerdir[14, 15]. DİRSEK İNTERPOZİSYON ARTROPLASTİSİ Eklem hareket açıklığını koruyarak daha az ağrılı ve fonksiyonel bir eklem kazanmayı amaçlayan interpozisyon artroplastisi farklı malzemeler kullanılarak 1920 li yılların başından beri kullanılan oldukça eski bir yöntemdir. İnterpozisyon artroplastisinde amaç bozulmuş eklem yüzeylerinin traşlanarak sert kemik dokuya zarar verilmeden aşil allogrefti,fasya, cilt dokusu veya gelfoam greftler kullanılarak kaplanmasıdır. Bu kaplama sonrası eksternal fiksatörler yardımıyla eklemin distrakte edilmesi de başarıyı artırmaktadır[16]. Dirsek için interpozisyon artroplastisini ilk olarak yapan Campbell, Henderson ve MacAusland %75 hastada ağrı azalması ve eklem fonksiyonlarının iyileşmesinde mükemmel ve iyi sonuç bildirmişlerdir[17]. Başka bir çalışmada Vainio 131 vakalık serisinde interpozisyon artroplastisi yaptığı hastaların yarısından fazlasında ağrısız ve 90 derecenin üzerinde fleksiyona sahip dirsekler elde ettiğini bildirmiştir[18]. 2014 yılında Erşen ve arkadaşlarının aşil tendon allogrefti kullanarak yaptıkları çalışmada 5 hastalık serilerinde ise 4 hastada iyi ve 1 hastada zayıf sonuç elde edilmiştir. Ancak literatürde interpozisyon artroplastisi total dirsek artroplastisi için salvaj 548 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 3
Artrozlar ve Artroplasti & Güncel Artrodez Yaklaşımları / Dirsek Artrozuna Yaklaşım tedavi olarak kullanılmakta iken bu hasta grubunda ortalama 87,6 aylık takipte hiçbir hasta total dirsek artroplastisine gitmemiştir. Fonksiyonel olarak aktif ve ağrısız dirsek eklemleri elde edilmiştir[19]. TOTAL DİRSEK ARTROPLASTİSİ Total dirsek artroplastisi diz ve kalça eklem artroplastileri kadar sık kullanılmıyor olmalarından dolayı ortopedi pratiğinde yeterince bilinmiyor olsa da son yıllardaki implant ve protez teknolojisindeki gelişmelere paralel olarak dirsek artroplasti sonuçları da iyileşmektedir. Total dirsek artroplastisinin en önemli endikasyonları romatoid artrit, juvenil romatod artrit ve hemofilik artropatilerdir. Romatoid artrit ise total dirsek artroplastisi endikasyonunda diğer iki endikasyona göre belirgin olarak öndedir. Ayrıca 65 yaş üstü hastalar için eklemi ilgilendiren çok parçalı kırık varlığı da total dirsek artroplastisi için bir diğer endikasyondur[20, 21] Resim 3-4. Total dirsek artroplastisinin postop erken dönem AP ve lateral grafisi Bu hastalıklarda en az 6 aylık medikal tedaviye cevap vermeyen hastalara öncelikle açık ya da artroskopik sinovektomi ve sinovektomiye de uzun dönem cevap vermeyen ileri evre artritik hastalara ise total dirsek artroplastisi yapılır[22, 23]. Total dirsek artroplastisinin menteşeli olarak dizayn edilmiş ilk örneklerinde kabul edilemeyecek düzeyde gevşeme meydana gelmiştir. Günümüzde ise bağlantılı ve bağlantısız iki ayrı dizaynda total dirsek artroplasti seçeneği mevcuttur. Bağlantılı dizaynlar bağlantısızlara göre bağlantı düzeyinin dizaynına bağlı olarak sadece fleksiyon ekstansiyona değil bir miktar rotasyona da izin vermekte ve böylece kemik implant arasındaki makaslama azalarak implant sağkalımı artmaktadır[24, 25, 26]. Bağlantılı dizaynların bağlantısızlara göre sağkalım açısından daha üstün olduğunu öne süren yayınların varlığıyla birlikte fark olmadığını iddia eden yazarlar da mevcuttur[20]. Ameliyat sonrası fleksiyon ve ekstansiyona hemen izin verilir. İlk 3 ayda hastalara opere kollarıyla 0,5 kg dan fazla yük kaldırmalarına izin verilmez. Hayat boyu tek seferde 4-5 kg ve tekrarlayacak şekilde 1 kg dan fazla yük taşımalarına izin verilmez. Total dirsek artroplastisinde diğer total artroplastilerine göre enfeksiyon oranları belirgin derecede artmıştır. Erken dönem vakalarda bu oran %9 lar civarında iken günümüz serilerinde bu oran %3,3 olarak gösterilmiştir[27, 28]. Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık 549 4
Artrozlar ve Artroplasti & Güncel Artrodez Artrozlar Yaklaşımları ve Artroplasti / Dirsek & Güncel Artrozuna Artrodez Yaklaşım Yaklaşımları / Dirsek Artrozuna Yaklaşım Kaynaklar 1. American Academy oforthopaedic Surgeons.Joint motion: method of measuring and recording. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1966. P. 1-97. 2. Amis AA, Miller JH. The elbow. Clin Rheum Dis 1982;8:571-93. 3. Glanville AD, Kreezer G. The maximum amplitude and velocity of joint movements in normal male human adults. Hum Biol 1937;9:197-211. 4. Kozak TK, Adams RA, Morrey BF. Total elbow arthroplasty in primary osteoarthritis of the elbow. J Arthroplasty 1998;13:837-42. 5. Doherty M, Watt I, Dieppe P. Influence of primary generalized osteoarthritis on development of secondary osteoarthritis. Lancet 1983;28340:8-11. 6. Gramstad GD, Galatz LM. Management of elbow osteoarthritis. J Bone Joint Surg Am 2006;88:421-30. 7. Antuna SA, Morrey BF, Adams RA, O Driscoll SW. Ulnohumeral arthroplasty for primary degenerative arthritis of the elbow: long term outcome and complications. J Bone Joint Surg Am 2002;84:2168-73. 8. Tsuge and Mizuseki, 1994. Tsuge K, Mizuseki T: Debridement arthroplasty for advanced primary osteoarthritis of the elbow. J Bone Joint Surg 1994; 76B:641. 9. Ward and Anderson, 1993.Ward WG, Anderson TE: Elbow arthroscopy in a mostly athletic population. J Hand Surg 1993; 18A:220. 10. Hahn MP, Ostermann PA, Richter D, Muhr G. Elbow arthrodesis and its alternative.(article in German) Orthopade 1996;25:112-20. 11. O Neill et al., 1992.O Neill OR, Morrey BF, Tanaka S, et al: Compensatory motion in the upper extremity after elbow arthrodesis. Clin Orthop Relat Res 1992; 281:89. 12. Nickerson SH. A modified approach in surgery for tuberculosis of the elbow in the adult. Am J Surg 1942;56:483-7. 13. Van Gorder GW, Chen CM. The central-graft operation for fusion of tuberculous knees, ankles, and elbows. J Bone Joint Surg Am 1959;41:1029-46. 14. Rashkoff E, Burkhalter WE. Arthrodesis of the salvage elbow. Orthopedics 1986;9:733-8. 15. Ring D, Jupiter JB, Toh S. Transarticular bony defects after trauma and sepsis: arthrodesis using vascularized fibular transfer. Plast Reconstr Surg 1999;104:426-34. 16. Volkov MV, Ogenasian OV. Restoration of function in the knee and elbow with a hinge-distractor apparatus. J bone Joint Surg Am 1975;57:591-600. 17. MacAusland, 1921. MacAusland WR: The mobilization of elbow by free fascia transplantation with report of 31 cases. Surg Gynecol Obstet 1921; 33:223. 18. Vainio, 1967. Vainio K: Arthroplasty of the elbow and hand in rheumatoid arthritis: a study of 131 operations. In: Chapchal G, ed. Synovectomy and arthroplasty in rheumatoid arthritis, Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 1967. 19. Erşen et al. Stiff elbow: Distraction interposition arthroplasty with an Achilles tendon allograft 20. Skytta ET, Eskelinen A, Paavolainen P, Ikavalko M, Remes V. Total elbow arthroplasty in rheumatoid arthritis: a population-based study from the Finnish Arthroplasty Register. Acta Orthop 2009;80:472-7. 21. Frankle et al., 2003. Frankle MA, Herscovici D, DiPasquale TE, et al: A comparison of open reduction and internal fixation and primary total elbow arthroplasty in the treatment of intraarticular distal humerus fractures in women older than age 65. J Orthop Trauma 2003; 17:473. 22. Sivardeen Z, Stanley D, The surgical managementof rheumatoid arthritis of the shoulder and elbow. Curr Orthop 2007;21:325-29. 23. Tulp NJ, Winia WP, Synovectomy of the elbow in rheumatoid arthritis. Long term results. J bone Joint Surg Br 1989;71:664-6. 24. Garret JC, Ewald FC, Thomas FH, Sledge CB. Loosening associated with G.S.B. hinge total elbow replacement in patients with rheumatoid arthritis. Clin Orthop Relat Res 1977;127:170-4. 25. Amis AA, Miller JH, Dowson D, Wright V. Biomechanical aspects of the elbow: joint forces related to prosthesis design. Eng Med 1981;10:65-8. 26. Kudo H, Iwano K. Total elbow arthroplasty with a non constrained surface replacement prosthesis in patients who have rheumatoid arthritis. A long-term follow-up study. J Bone Joint Surg Am 1990;72:355-62. 27. Gschwend N, Simmen BR, Matejovsky Z. Late complications in elbow arthroplasty. J Shoulder ElbowSurg.1996;5:86-96. 28. Voloshin I, Schippert DW, Kakar S, Kaye EK, Morrey BF. Complications of total elbow replacement: a systematic review. J Shoulder Elbow Surg. 2011;20:158-68. 550 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 5