AKUT VE KRONİK KONSTIPASYON Dr. Semih Sözen KEAH Acil Tıp Kliniği
Giriş Konstipasyon ABD de hasta morbiditesi etkileyen olağanüstü yaygın bir nedendir,yaklaşık olarak 1.7 milyon çocuk ve 33 milyon yetişkini etkilemektedir,her yıl 92.000 yatan hasta ve 2.5 milyon doktor ziyareti yaşanmaktadır.konstipasyon görülme sıklığı yaş ilerledikçe artmaktadır 65 yaşının üstündeki kişilerde görülme oranı %30-40 civarındadır.konstipasyon kritik hastaların %80 ini etkilemektedir ve bu gruptaki hasta mortalitesi ile doğrudan ilişkilidir. Hekimler ve hastalar kabızlığı farklı tanımlamaktadır.hekimler geleneksel olarak kabızlığı haftada 3 den az bağırsak hareketi şeklinde tanımlamaktadır.buna karşın hastalar kabızlığı genellikle karın rahatsızlığı,şişkinlik,ıkınma,tam boşalamama hissi olarak tanımlamaktadır.sonuç olarak kabızlığı sadece basit olarak dışkılama sıklığı olarak tanımlanmamalıdır çünkü bu durum potansiyel muzdarip hastaların teşhisinin yapılamamasını arttırmaktadır.tablo 77-1 de Konstipasyon tanımı için roma kriterleri listelenmiştir. DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 2
Tablo 77-1 Konstipasyon teşhisi için roma kriteri İki veya daha fazla bulgu Konstipasyon teşhisi yapmak için gereklidir. Defakasyon zamanın %25 inde ıkınma ve, fazla gayret gösterme Defakasyonun %25 inde sert dışkı Defakasyonun %25 inde tam boşalamama hissi Haftada üçten daha az sayıda dışkılama Son 12 ayda en az 12 hafta (takip eden ve etmeyen) kronik Konstipasyon DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 3
Fizyopatolojisi Konstipasyon genellikle birbiri ile örtüşen birçok karmaşık durumdur. (tablo 77-2)Bağırsak motolitesi diyet,aktivite düzeyi,anatomik lezyonlar,nörolojik koşullar,ilaçlar,toksinler,hormon düzeyleri,romatolojik koşulları,mikroorganizmalar ve psikiatrik koşullardan etkilenmektedir.konstipasyon ister akut yada ister kronik olsun değişik tanıları formüle eder.akut Konstipasyon görünen semptomlara bakarak aksi kanıtlanana kadar bağırsak tıkanıklığı olarak tanımlanır.bağırsak tıkanıklığının belli başlı nedenleri içinde hızla büyüyen tümör,darlıklar,fıtıklar,yapışıklıklar,iltihabı hastalıklar ve volvulus vardır.akut kabızlığın diğer nedenleri içinde ek olarak yeni bir ilaç(örnek,narkotik analjezik,antipsikotik,antikolinerjik,antiasit,antihistaminik) egzersiz veya diyet değişikliği (örnek. Egzersiz düzeyi azalması,lif alımı yada sıvı alımı) ve ağrılı rektal koşullar (örnek anal fissür,hemoroid,anorektal apseler,proktitit).kronik Konstipasyon akut kabızlığa yol açan benzer nedenlerle oluşabilir.fakat,kronik kabızlığa yol açan bazı özel nedenler içinde,nörolojik durumlar (örnek.nöropatiler,parkinson hastalığı,serebral palsi,parapleji) endokrin bozukluklar (örnek. Hipotiroidizm,hiperparatiroidizm,diyabet),elektrolit bozuklukları (örnek. Hypomagnesia,hiperkalsemi,hypokalemi) romatolojik koşullar (örnek. Amiloidoz,skleroderma) ve toksikolojik nedenler (örnek. Demir,kurşun) bulunur. DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 4
Tablo 77-2 Kabızlığın ayırıcı tanıları Akut nedenler: GI: hızlı büyüyen tümörler, darlıklar, fıtıklar, yapışıklıklar, iltihabi hastalık ve volvulus İlaçlar: narkotik analjezik, antipsikotik, antikolinerjik, antiasit, antihistaminik Egzersiz ve beslenme: alımı lif seviyesinde azalma egzersiz, sıvı alımı Acılı anal patoloji: anal fissür, hemoroid, anorektal apseler, proktitin Kronik nedenler: GI: yavaş patoloji büyüyen tümör, kolon dismotilite, kronik anal patoloji İlaçlar: kronik laksatif kötüye kullanımı, narkotik analjezik, antipsikotik, antikolinerjik, antiasit, antihistaminik Nörolojik: nöropatiler, Parkinson hastalığı, serebral palsi, parapleji Endokrin: hipotiroidizm, hiperparatiroidizm, diyabet Elektrolit bozuklukları: hypomagnesia, hiperkalsemi, hipokalemi Romatolojik: amiloidozis, skleroderma Toksikolojik: kurşun, demir DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 5
KLİNİK ÖZELLİKLER Hikaye Kabızlığın ayırıcı tanıları çok geniş olduğu için ayrıntılı geçmiş nedenini saptamada gereklidir.başlangıç semptomlarını saptayın ve ayırıcı tanıları azalmaya yardımcı olabilecek ilgili geçici ipuçları varmı saptayın.yeni bir ilaç veya besin takviyesi eklenmiş mi?sıvı veya lif alımında düşüş var mı?faaliyet düzeyinde değişme var mı?geçmiş tibbi ve aile geçmişi Konstipasyon nedenine ışık tutmaya yardımcı olabilir.hipotiroidi veya diabet geçmişi var mı?hastanın hipoparatiroidizm e yol gösterecek sıklıkta böbrek taşı durumu var mı?konstipasyon görülen birçok hastada acil durumlar olmaması ve ayakta tedavi edilebilir olmasına karşın bağırsak tıkanıklığı gibi daha semptomatik birkaç durumda vardır.konstipasyon bulgularına ek olarak hızlı etki,bulantı ve kusma,kolon yetersizliği,şiddetli karın ağrısı ve şişkinlik,açıklanamayan kilo kaybı,rektal kanama,açıklanamayan demir eksikliği anemi yada aile geçmişindeki kolon kanseri içermektedir.bu bulgulardan herhangi biri varsa daha titiz şekilde değerlendirilmelidir.ishal yanlız başına Konstipasyon/tıkanıklıklığı ekarte etmez,sıvı dışkı tıkanıklık kaynağını geçmiş olabilir. DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 6
KLİNİK ÖZELLİKLER Muayene Karına odaklanmış ve pelvik muayeneye ek olarak rektal muayene de şarttır.hastanın tanı geçmişine bakarak fıtık ve karın yada pelvik kitleler varlığını inceleyin.bağırsak sesleri yavaş bağırsak hareketi durumunda azalacak ve tıkanıklık durumunda artacaktır. Menopoz sonrası kadınlarda Konstipasyon durumunda asit varlığı yumurtalık veya uterus tümörünün işareti olabilir.dış rektal muayene anal fissur,hemoroid,apse veya çıkıntılı kitle gösteriyor olabilir.digital rektal muayene fekal sertleşme yada rektal kitle tıkanıklığı göstermede yardımcı olabilir.özellikle yaşlılarda sulu dışkı durumu genellikle sertleşme çevresinde durulmasını sağlar.tıkanıklığın nörolojik nedenlerini saptamada normal rektal tonus yararlıdır.rektal tuşeden elde edilen herhangi bir dışkıdan gizli kan için test ve görsel inceleme yapılmalıdır.fena halde kanlı veya gaita-pozitif dışkı bulgusu Konstipasyon şikayetinde kanser,bağırsak iskemi,sterkoral ülser yada inflamatuvar bağırsak hastalığı endişesi gösterir. DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 7
KLİNİK ÖZELLİKLER Laboratuvar Değerlendirme ve Görüntüleme kabız hastanın değerlendirilmesi kabızlığa neden olan organik nedenlerin düzeyine göre belirlenmelidir.eğer hasta kronik olarak kabızsa,test sonuçlarından alınanlar genellikle yetersizdir,geçmiş ve fiziksel muayene organik nedenlere işaret etmez.eğer hastanın önceki tanı geçmişinde intestinal obstruksiyon varsa (örnek.akut başlangıç belirtileri,kusma,ciddi karın ağrısı yada şişkinlik) gögüs filmi ve düz karın ve filmi yararlı olacaktır.tam yada kismi bağırsak tıkanması durumlarında bu filmler hava-sıvı seviyesini yada dilate bağırsak gösterebilir.eğer klinik olarak bağırsak tıkanıklığı için yüksek şüpheler göstermeye devam ediyorsa, normal gögüs ve karın serisi x-rayler,po ve IV kontrastlı ile birlikte karın CT teşhiste gerekli olabilir.fekal tıkanma durumundan şüpheleniyorsa,karın filmi alınmalıdır.kabız hastada,bu tür bir film hava-sıvı düzeyli/düzeysiz ile kolon veya rektumda dilatasyonu gösterir.normal kolon çapı maksimum 6 cm dir,bunun yanında normal rektum çapı maksimum 4 cm dir.kabızlığa neden olan organik nedenlerden şüphelenilen tüm hastalarda,tam kan sayımı ve elektrolitler içeren laboratuvar değerlendirmesi olmalıdır.tam kan sayımı anemi gözlemi için yararlıdır, ve elektrolitler hypomagnesia,hiperkalsemi ve hipokalemi teşhisi için yararlıdır.hipotiroidi şüphesi için tiroid fonksiyon testi yapılır.ağır metal toksisitesi şüphesi için serum kurşun ve demir düzeyi bakın. DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 8
KLİNİK ÖZELLİKLER Fonksiyonel Konstipasyon Kronik(fonksiyonel) Konstipasyon tedavisi multidisipliner bir yaklaşım gerektirir.sorunu düzeltmek için hızlı bir ilaç tedavisi yoktur.acil hasta için hekimin yapabileceği en önemli şey yaşam tarzı ve diyet modifikasyonudur.sıkı bir diyet ve egzersiz gereklidir çünkü yeterli sıvı (1.5l gün),lif (10gr gün) ve egzersiz olmadan tibbi yöntemler genellikle başarısız olmaktadır.hem lif hemde laksatifler kronik Konstipasyon olan yetişkinlerde bağırsak hareketlerini arttırmaktadır.lifin laksatiflere karşı yada bir laksatif sınıfının diğer laksatif sınıflarına karşı üstünlüğü konusunda deliller yetersizdir.genellikle Konstipasyon tedavisinde kullanılan ilaçlar tablo 77-3 de listelenmiştir.dikkat çekicidir,konstipasyon görülen çocuklarda laksatif tedavinin plasebodan daha iyi olduğuna dair yeterli kanıt olmasada desteklemektedir.çocuklardaki Konstipasyonta bir laksatifin diğerini desteklemede şuan için tavsiyeler bulunmamaktadır.ayrıca,iyi bir Konstipasyon tedavi süreci sağlayan, laksatif yada laksatif kombinasyonlarının diğerlerine karşı kullanımını destekleyen kanıtlar ve palyatif bakım yoktur.fonksiyonel bağırsak bozukluklarında rectal lavmanın etkinliği tam olarak belli değildir.bu aşamada,fonksiyonel Konstipasyon hayati tehlike potansiyeli olan komplikasyonlara yol açabilir.özellikle fekal sıkışma ve bağırsak pseudo-tıkanma(ogilvie syndrome13). DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 9
Tablo 77-3 Konstipasyon tedavisi için ilaç katkıları Türü Genel Adı Ticari Adı PRN Dozlar Yan Etkiler Mekanizma Lif Kepek NA 1 su bardağı günlük Şişkinlik gaz bağırsak motilitesi artar, dışkı yapma ve transit süresi artır. Psyllium Metamucil 1 tatlı kaşığı günde üç defa Şişkinlik gaz Yumuşatıcı Docusate sodyum Colace 100 miligram günlük / günde iki kez Kramp su ve yağ karışımı kolaylaştırır dışkıyı kolaylaştırır Uyarıcılar Bisacodyl Dulcolax 10 miligram PR günde üç kez Anthraquinone s Peri-Colace Bir veya iki tablet PO günlük / günde iki kez Inkontinans, rektal yanan Melanozis coli, pleksus myenterik dejenerasyon myenterik pleksusu uyarır, böylece bağırsak motilitesini artırır. Sinameki Senokot, Ex-lax Iki tablet PO günlük / günde iki kez veya 15-30 ml günlük / günde iki kez Laksatif kötüye kullanımı, mide bulantısı, melanoziscoli, kramp DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 10
Tuzlu müshil Magnezyum magnezyum Sülfat 15-30 ml günlük / günde iki kez Magnezyum sitrat 100-240 ml günlük / günde iki kez renal yetmezlik, özellikle magnezyum toksisitesi Kramp, şişkinlik, hipermagnezemi Azalmış kolon transiti Fitil Gliserin fitil NA 1 PR günlük Rektal irritasyon Yerel rektal uyarı Hiperozmolar ajanlar Laktuloz NA 15-30 ml günlük / günde iki kez Sorbitol NA 15-30 ml günlük / günde iki kez Krampları, şişkinlik, bulantı, geğirme Kramplar, gaz Polietilen glikol GoLYTELY 1 galon / 4 saat Kramp Mide bulantısı, anal tahriş Ozmotik olarak aktif emilmeyen şekerler bağırsak içine sıvı çekerler MiraLAX 17 gram Lavman Madeni yağ NA 100 250 ml PR Lokal travma Kolon distansiyonu tahliyeyi sağlar. Musluk suyu NA 500 ml PR Lokal travma Sabun köpük NA 1500 ml PR Lokal travma Monofosfat Fleets 1 adet PR Lokal travma, hiperfosfatemi (böbrek yetmezliği olan hastalarda özellikle) DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 11
Fekal Katılaşma Hekim tarafından hastaya uygulanan manuel tuşe giderme az bir rahatlama sağlayabilir. Yada hiç sağlamaz.fekal katılaşma ishal ekarte etmez,özellikle yaşlılarda, hastalarda rektal muayene yapılmaması yanlış tanıya neden olur Rektal tuşe acılı bir prosedür olduğu için hastalara sedasyon gerekebilir. Rektal tuşeden sonra,ilaç rejimi ve tibbi katkılar reçete edilerek düzgün bir şekilde fekal akışı yeniden kurulur. DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 12
PSEUDO BAĞIRSAK -TIKANMASI (Ogilvie Sendromu) Ogilvie sendromu yada akut kolon psödo-obstrüksiyonu, distal kolon obstrüksiyonu görülmeyen akut kalın bağırsak tıkanıklığına benzer şekilde bulgular,semptomlar ve radyolojik görünüm teşkil eden klinik bozukluktur.kolon ağır şekilde 10 cm den büyük dilate olabilir.eğer sıkıştırılmazsa hasta perforasyon,peritonit ve ölüm riski ile karşılaşabilir. Mekanizması tam olarak bilinmemektedir fakat ikinci düşünce olarak otonomik sinir sistemi kolon motor bozukluğu aktivitesi olabilir.predispozan faktörler,son cerrahi,altta yatan nörolojik bozukluklar ve kritik hastalık içerir. Tedavi çeşitlidir ve cerrahi konsultasyon ile belirlenir.semptomlar konservatif tedavi ile belki çözülebilir fakat ameliyat yada kolonoskopik dekompresyon dilate bağırsak gerektirebilir. DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 13
Organik Konstipasyon Organik Konstipasyon semptomlarında tavsiyeler tablo 77-4 de listelenmiştir.bağırsak tıkanıklığı yada karsinom birinci olarak dikkate alınmalıdır.eğer nedeni fekal impaction ise,manuel disimpaction tedavisidir. Tablo 77-4 Organik Konstipasyonta semptom düşünceleri Akut başlangıçlı Kilo kaybı Rektal kanama / melena Bulantı / kusma Ateş Rektal ağrı kalibreli dışkı değişimi DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 14
Taburculuk Ve Takip Elde yeterli bulgular edinildikten sonra Konstipasyon çeken birçok hasta Acilden taburcu edilebilir. Fekal katılaşma taburcu olmadan önce rektal tuşu gerektirir.ayrıca nonobstrüktif nedenli organik Konstipasyon olan hastalar ayakta güvenle tedavi edilebilir.birinci basamaktaki sağlık kuruluşu ile organik süreçte takip yapılarak ve iletişim kurularak irtibat sağlanmalıdır. Tablo 77-5 Kabız hastayı taburcu etmeden önceki anahtar bulgular Lezyon tıkanıklığı ihtimali Sistemik hastalık Elektrolit düzensizliği Potansiyel kendi kendine uygulanan lavman ile bağırsak delinmesi Nonorganik Konstipasyon yeni başlayan hastalarda,kronik konstipasyon ile ilişkili kilo kaybı,anemi veya dışkı kalibre değişikliği,refrakter Konstipasyon ve kronik laksatif kullanımını gerektiren Konstipasyon bir gastroenterolog tavsiyesi gerektirir. Obstrüktif kökenli organik Konstipasyon olan hastalar hastaneye yatış ve cerrahi değerlendirme gerektirir. DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 15
SORULAR? DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 16