Brusellozun Fokal Prezentasyonu; Epididimoorşit Olgu Sunumu ve Literatür Özeti Focal Presentation of Brucellosis; Epididymoorchiti A Case Report and Review of the Literature Olgu Sunumu Başvuru: 12.10.2013 Kabul: 09.01.2014 Yayın: 27.01.2014 Abdullah Akkurt1, Akın Soner Amasyalı1, Ercan Kazan2, Mehmet Yıldızhan1, Mehmet Şirin Ertek1, Alper Nesip Manav1, Haluk Erol1 1 Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı 2 Batman Kozluk Devlet Hastanesi Üroloji Kliniği Özet Abstract Brusellozis, brusella türlerinin yol açtığı zoonotik bir infeksiyondur. Brusellozda, %2-20 oranında genitoüriner tutulum gözlenmektedir. Epididimiorşit, brusellozun en sık görülen genitoüriner komplikasyonudur. Brusella epididimiorşit tedavisinde, uygun antibiyotik kombinasyonları genellikle başarılı olmaktadır. Buna rağmen nadir de olsa testiküler nekroz ve abse oluşabilmekte ve orşiektomi gerekebilmektedir. Endemik bölgelerde standart tedaviye dirençli epididimiorşit ayırıcı tanısında bruselloz akılda tutulmalıdır. Bu çalışmamızda, standart tedavi yaklaşımına dirençli, sonunda orşiektomi ile sonuçlanan brusella epididimiorşit olgusunu literatür eşliğinde sunmaya çalıştık. Brucellosis, a zoonotic infection caused by Brucella species. Genitourinary involvement is observed in 2-20% of the brucellosis. Epididymoorchitis, the most common genitourinary complications of brucellosis. In the treatment of brucella epididymoorchitis, appropriate combinations of antibiotics is usually successful. However, testicular necrosis and abscess formation may occur rarely and orchiectomy may be required. Brucellosis should be kept in mind for the etiology of epididymoorchitis resistant to standard therapeutic approach especially in in endemic areas. In this study, we tried to present a case of brucella epididymoorchitis that resistant to standard treatment approach and the end resulting in orchiectomy, with the review of the current literature. Anahtar kelimeler: Orşiektomi Nekroz Keywords: Brucellosis, Orchiectomy Necrosis Bruselloz, Epididimoorşit Epididymoorchitis Giriş Bruselloz, zoonotik bir hastalık olup genellikle infekte hayvanın sekresyonlarının bütünlüğü bozulmuş deri ile direkt teması, pastörize edilmemiş süt ve süt ürünlerinin kullanımı, infekte aerozollerin inhalasyonu ve konjunktival temas ile bulaşmaktadır. Türkiye gibi hastalığın endemik özellik taşıdığı ülkelerde bulaş sıklıkla pastörize edilmemiş süt ürünlerinin tüketimiyle olmaktadır. Hastalık dünyanın her bölgesinde görülebilmekle beraber Arap yarımadası, Hindistan, Meksika, Orta ve Güney Amerika ve Akdeniz ülkelerinde endemik olarak görülmektedir. Dünyada yıllık 500.000 yeni bruselloz olgusu olduğu tahmin edilmektedir. Türkiye de sıklık sırasına göre en çok Güneydoğu Anadolu, Doğu Anadolu ve İç Anadolu bölgelerinde görülmektedir [1]. İnsanlarda hastalık etkeni olan Brucella bakterilerinden Brucella melitensis esas olarak koyun ve keçilerde, Brucella abortus daha çok sığır ve mandalarda, Brucella suis domuzlarda bulunur. Türkiye de hastalık her yaş ve cinsiyette görülmekte olup, hastalık görülme oranı 15-35 yaş arasında en yüksektir. Cinsiyetler arasında görülme sıklığı olarak belirgin bir fark görülmemektedir [2]. Bazı meslek grupları; hayvan yetiştiricileri, veteriner hekim ve sağlık memurları, mezbaha işçileri, veteriner araştırma laboratuvarında çalışanlar, bruselloz açısından riskli gruplardır [3, 4]. Sorumlu Yazar: Akın Soner Amasyalı, Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı drakinsoner@gmail.com Sayfa 58
Olgu Sunumu 33 Yaşında çiftçilikle uğraşan hasta 1 hafta önce başlayan günde 1 kez olan ateş ve 3.günden sonra başlayan sol testiste şişlik,ağrı ve kızarıklık yakınması ile polikliniğimize başvurdu. Hastanın yapılan skrotal dopler usg sinde sağ testis ve epididim olağan sol testis ve epididimde kanlanma artışı ve heterojen parankimal görünüm bulundu. Fizik muayenesinde sol hemiskrotum ödemli ve kızarık, sol testis ve epididim endure, şiş ve ağrılı bulundu. Hastanın 38 dereceyi geçen ateşi olması üzerine ateşli döneminde kan ve idrar kültürleri alındı ve ampirik geniş spektrumlu 3. kuşak sefalosproin başlandı. Ancak hastanın 3 günden fazla ateşinin devam etmesi üzerine antibiyotik tedavisi, kan kültüründe brusella spp üremesi sonucu rifampin 600 mg tb 1x1 ve doksisiklin 2x 100 mg tb olarak değiştirildi. Hastanın ateşi ondülan ateş şeklinde yavaş yavaş yükselerek 36 saatte bir kez 38º C nin üzerine çıkarak yavaş yavaş normale düzeyine inmekteydi. Rifampin ve doksisiklin tedavisine yanıt veren olgunun 10. günden sonra ateşi olmadı. Testis ve epididimdeki şişlik ve kızarıklık geriledi, 15. günden sonra kızarıklık tamamen gerilemesine rağmen testis ve epididimdeki endurasyon ve boyut artışı tam olarak normale gelmedi (Şekil 1,2). Antibiyotik tedavisi 6 haftaya tamamlanan olgunun kontrol usg de sol testiste kanlanma olmadığı ve tama yakın nekroze olduğu saptandı. Bunun üzerine hastanın orşiektomi için operasyonu planlandı. Şekil 1 Testis ve epididimdeki endurasyon ve boyut artışı. Şekil 2 Testis ve epididimdeki endurasyon ve boyut artışı. Patolojik Bulgular: Orşiektomi spesmeninin histopatolojik incelemesinde hematoksilen eozin ile boyamada yaygın nekroz ve kronik inflamasyon saptandı (Şekil 3,4). Brusella orşit vakalarında nekrotizan orşit nadiren rastlanmaktadır. Yapılan çalışmalarda brusella orşit nedeniyle yapılan orşiektomi materyallerinde histopatolojik olarak granulomatöz enflamasyon saptanmıştır [5-10]. Sayfa 59
Şekil 3 Hematoksilen eozin 100x, nekroz. Şekil 4 Hematoksilen eozin 200x, kronik enflamasyon. Tartışma ve Sonuç Bruselloz fokal olarak en sık osteoartiküler ve genitoüriner tutulum şeklinde gerçekleşmektedir. Genitoüriner tutulum oranları %2 ile % 40 arasında değişmektedir [6,7]. Bruselloz geçiren erkeklerin %2-20 sinde genitoüriner tutulum gözlemlenmektedir [6,8]. Genitoüriner sistemde prostatit, epididimoorşit, sistit, pyelonefrit, interstisyel nefrit, eksudatif glomerulonefrit ve renal apse şeklinde prezente olabilmektedir. Nonspesifik semptomlar nedeniyle genitoüriner bruselloz tanısı gözden kaçabilmektedir [9]. Epididim en sık tutulan genital organ olarak gözükmekte ve epididimit nekrotizan orşit, oligozoospermi veya azoospermi gibi ciddi komplikasyonlara neden olabilmektedir [10]. Brusellozun özgün tanısı; kan, kemik iliği, beyin omurilik sıvısı (BOS) gibi örneklerden etkenin üretilmesi veya Wright standart tüp aglütinasyon testinde 1/160 ve üzerindeki titrelerin varlığı ile konulmaktadır. Ancak standart idrar kültüründe genitoüriner bruselloz tanısı yetersiz kalmaktadır [6]. Türkiye de bildirilen bruselloz serilerinde kültür pozitiflik oranları %12-70 olup, kültür örneklerinin uzun süreli inkübe edilmemesi, hastanın öncesinde antibiyoterapi alması ve hastalığın lokalize olması gibi nedenlerle bu oranların etkilenebileceği unutulmamalıdır [11]. Retrospektif bir çalışmaya göre tanı konmadan önce ortalama semptom süresi 30 gün (3-365) olarak rapor edilmiştir [6]. Bizim vakamızda hastanın 1 hafta sonra başvurması ve kültür antibiyogram sonucunun beklenmesi nedeniyle tanı semptomlardan 10 gün sonra konulabilmiştir. Kulkarni ve arkadaşlarının sunduğu brusella epididimoorşit olgusunda testis apsesi saptanmış ve orşiektomi yapılarak mikrobiyolojik inceleme yapılmış. Çikolata ve MacConkey agar kültüründe gram negatif, oksidaz, Sayfa 60
katalaz ve üreaz pozitif, non motil kokobasiller elde etmişlerdir [12]. Najafi ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise brusella epididimoorşit olgularının %10 unda cerrahi müdahele veya orşiektomi ihtiyacı duyulmuştur [13]. Literatürde orşiektomi antibiyotik tedavisine yanıt alınamayan, testiküler apse bulunan veya malignite şüphesi olan vakalarda önerilmektedir. Ultrasonografik incelemede tek başına fokal hipoekoik lezyon varlığı radikal orşiektomi için endikasyon oluşturmamaktadır [10]. Brusella epididimoorşit olguların %37-49 unda karaciğer transaminaz düzeylerinde artış gözlenirken, hastaların %25 inde normal biluribin seviyesi ile birlikte serum GGT, ALP yüksekliği görülmektedir [6,14]. Sunulan olguda sadece GGT düzeyinde artış saptanmış olup abdominal usg de hastalığa bağlı bulgu izlenmemiştir. Serum GGT düzeyi tedavi ile birlikte normal seviyesine gerilemiştir. Yapılan çalışmalarda antibiyotik tedavi süresi değişmekle birlikte, 2 aylık doksisiklin tedavisinin doksisiklin + rifampisin yada doksisiklin + streptomisin veya rifampisin + streptomisin kombinasyon tedavileri kadar etkili olduğu gözükmektedir. Relaps oranları ise %11-25 arasında değişmektedir [6,15]. Özellikle brusella epididimoorşit olgularında relaps oranı diğer bruselloz vakalarına göre daha sık görülmektedir [14]. Relaps tanımı antibiyotik sonrası yeni pozitif kan kültürü, öncekine göre artmış serolojik titre veya yeni fokal formların varlığı (periferal artrit, lenfositik menenjit, endokardit) ile tanımlanmaktadır [16]. Sonuç: Epididimoorşit standart tedavisi ile yanıt alınamayan, karaciğer enzimleri yüksek olan hastalarda özellikle endemik bölgelerde bruselloz ayrıcı tanıda her zaman düşünülmelidir. Brusella epididimoorşit, nekrotizan orşite neden olup organ kaybı ile sonuçlanabilmektedir. Kaynaklar 1. Slack MPE. Gram negative coccobacilli. In: Armstrong D, Cohen J, eds. Infectious Disease. London: Harcourt Publishers, 1999: 8.20.1-8.20.18. 2. Taşova Y, Saltoğlu N, Yılmaz G, İnal S. Bruselloz: 238 erişkin olgunun klinik, laboratuar ve tedavi özelliklerinin değerlendirilmesi. İnfek Derg 1998; 12: 307-12. 3. Altındiş M. Afyon Bölgesi besicilerinde, kasaplarda, süt ürünleri toplayıcısı ve imalathanelerinde çalışanlarda bruselloz seropozitifliği. İnfek Derg 2001; 15: 11-5. 4. Büke ÇA, Çiçeklioğlu M, Erdem İ ve ark. Süt ürünleri işleyicilerinde bruselloz prevalansı ve brusellozu bilme durumu. İnfek Derg 2000; 14: 321-5. 5. Gür A, Geyik MF, Dikici B, et al. Complications of brucellosis in different age groups: A study of 283 cases in Southeastern Anatolia of Turkey. Yonsei Medical Journal 2003; 44: 33-44. 6. Navarro-Martinez A, Solera J, Corredoira J, Beato JL, Martı nez-alfaro E, Atienzar M, Ariza J: Epididymo-orchitis due to Brucella melitensis: a retrospective study of 59 patients. Clin Infect Dis 2001;33:2017 22. 7. Colmenero JD, Reguera JM, Martos F, Sa nchez-demora D, Delgado M, Causse M, Martı n-farfan A, Jua rez C: Complications associatedwith Brucella melitensis infection: a study of 530 cases. Medicine 75:195-211,1996. 8. Namiduru M, Gungor K, Dikensoy O, Baydar I, Ekinci E, Karaoglan I, et al. Epidemiological, clinical and laboratory features of brucellosis: a prospective evaluation of 120 adult patients. Int J Clin Pract. 2003;57:20 4. 9. Khan M.S., Humayoon M.S., Al-Manee M.S. Epididymo-orchitis and brucellosis. Br J Urol 10. 1989;63:87-9. 11. Akinci E., Bodur H., Cevik M.A., et al. A complication of brucellosis: epididymoorchitis. Int J Infect Dis 2006 ;10:171-7. Sayfa 61
12. Yagupsky, P. (1999). Detection of Brucellae in blood cultures. J Clin Microbiol 37, 3437 3442 13. Kulkarni RD, Chunchanur SK, Ajantha GS, Shubhada C, Jain P. Presumptive diagnosis of brucella epididymoorchitis by modified cold ZN staining of testicular pus sample. Indian J Med Res. 2009 Oct;130(4):484-6. 14. Najafi N, Ghassemian R, Davoody AR, Tayebi A. An unusual complication of a common endemic disease: clinical and laboratory aspects of patients with brucella epididymoorchitis in the north of Iran. BMC Res Notes. 2011 Aug 11;4:286. doi: 10.1186/1756-0500-4-286. 15. Gul HC, Akyol I, Sen B, Adayener C, Haholu A. Epididymoorchitis due to Brucella melitensis : review of 19 patients. Urol Int. 2009;82:158 61. 16. Fallatah S.M., Oduloju A.J., Al-Dusari S.N., Fakunle Y.M. Human brucellosis in Northern Saudi Arabia. Saudi Med J 2005;26:1562-6. 17. Colmenero JD, Muñoz-Roca NL, Bermudez P, Plata A, Villalobos A, Reguera JM. Clinical findings, diagnostic approach, and outcome of Brucella melitensis epididymo-orchitis. Diagn Microbiol Infect Dis. 2007 Apr;57(4):367-72. Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) Sayfa 62