Katarakt Cerrahisi Onam Formu [GENEL ONAM FORMUNA EK FORM] KATARAKT CERRAHİSİ VE/VEYA GÖZİÇİ LENS İMPLANTASYONU İÇİN ONAM FORMU Giriş Katarakt cerrahisi hakkında bilgilenerek karar vermenizi sağlamak amacıyla bu bilgi size verilmektedir. Bu onam formunu imzalamadan önce acele etmeyiniz ve iyice bilgilendiğinizden emin olunuz. Herhangi bir işlem size uygulanmadan ve siz bunu kabul etmeden önce sorularınızı arzu ettiğiniz soruyu sorma hakkınız vardır. Katarakt ameliyatı olağan dışı durumlar haricinde, kataraktın meydana getirdiği görme zayıflığı nedeniyle tatmin edici bir görüşe sahip olunmadığı zaman yapılır. Hafif bir kataraktı olan doğal insan lensinin, insan yapısı olan suni lenslerden ayrıcalıklı birçok avantajı olduğunu da hatırlamanızda yarar vardır.. 1 / 6
Doktorunuz size kataraktınızın olduğunu söyledikten sonra, sadece siz ve doktorunuz, tıbbi durumunuz ve görsel ihtiyaçlarınız gözününe alınarak katarakt ameliyatının gerekli olup olmadığına ve ne zaman olmanız gerektiğine karar verecek kişilerdir. Bu noktada katarakt ameliyatı olmama kararını verebilirsiniz. Eğer ameliyat olmayı kararlaştırdıysanız, görmenizi eski haline getirmek için cerrahınız ameliyat ile gözünüzdeki doğal lens çıkarıp yerine suni göziçi lensi yerleştirecektir. Bu suni lens genellikle plastik, silikon veya akrilik maddeden yapılmış olup gözün içine cerrahi yolla kalıcı olarak yerleştirilir. Bu şekilde nesneler kendi normal boyutlarında görülür. En iyi görme elde edebilmek için bazen göziçine konan lense ilaveten ince gözlükler gerekebilir. Cerrahi için Onam Katarakt cerrahisi ve/veya muhtemelen gözüme yerleştirilecek göziçi lensi için izin vermekle aşağıdaki yazılanları anladığımı beyan ederim: 1. Katarakt ameliyatı cerrahi yöntemle gözün içindeki doğal lensin çıkarılmasıdır. Gözüme göziçi lensi yerleştirilebilmesi için aynı seansta veya daha önceden katarakt cerrahisinin yapılması gerekli olduğunu anlamış bulunuyorum. 2. Kataraktı cerrahisi ve göziçi lens yerleştirilmesinde karşılaşılabilecek komplikasyonlar: Cerrahi ve/veya göz etrafına uygulanan lokal anestezi enjeksiyonları sonucu görüş daha kötü hale gelebilir. Bazı durumlarda komplikasyonlar haftalar, aylar ve hatta yıllar sonra bile ortaya çıkabilir. Herhangi bir komplikasyon sonucu az görme, görmenin tamamen kaybı veya çok ender durumlarda tamamen göz kaybına neden olabilir. 2 / 6
a. Katarakt cerrahisi komplikasyonları: Bunlar kanama, göz delinmesi, korneada saydamlık kaybı, gözde katarakt parçaları kalması, enfeksiyon, retina dekolmanı, rahat olmayan ve ağrılı göz, kapakta düşme, glokom ve/veya çift görme. Bunlar ve benzeri komplikasyonlar lens konulsa yada konulmasa bile az görme, total görme kaybı veya nadir olarak göz kaybına neden olabilir. b. İntraoküler lens komplikasyonları: Gece kamaşması, görüşte hareler, çift yada hayali görme ve lensin yerleştiği yerden kayması. Bazı durumlarda katarakt ameliyatından sonraki görme fonksiyonunu yeterli hale getirebilmek için gözlükler, kontakt lensler ve/veya göz içi lensinin ameliyatla tekrar değiştirilmesi işlemleri gerekli olabilir. 3. Eğer bir göziçi lensi yerleştirilecekse, bu her zaman cerrahi bir yöntemle yapılır. Bu küçük plastik, silikon veya akrilik suni lensin gözün içine kalıcı olarak yerleştirilmesi amaçlanır. 4. Cerrahi sırasında doktorum lens konulmasına izin vermiş olmama rağmen gözüme göziçi lensi yerleştirmemeye karar verebilir. 5. Cerrahi sonuç hakkında önceden herhangi bir garanti verilemez. Ek tedavi ve/ veya cerrahi gerekebilir. Görme bulanıklığımın düzelmesi için ayrıca lasere ihtiyacım olabilir. Gözüme konulan lense gelecek zaman sürecinde tekrar pozisyon vermek, lensi cerrahi yolla çıkarmak, veya başka lensle değiştirmek gerekebilir. 3 / 6
6. Katarakt ameliyatı ve göziçi lens hesaplamalarının mutlak hassas olmadığını anlamış bulunuyorum. En iyi görmeyi elde edebilmek için ameliyat sonrası kontak lens veya gözlük kullanmaya ihtiyacım olabileceğini kabul diyorum. Eğer katarakt cerrahisinden sonra görmemden memnun olmazsam suni lens değişimi, ek bir lens yerleştirilmesi, veya refraktif lazer cerrahisi gibi ek cerrahi gereksinimleri olabileceğini de anladım. Katarakt ameliyatının temel işlemleri, avantajları ve dezavantajları, riskleri ve olabilecek değişik tedavi şekillerinde ortaya çıkabilecek komplikasyonlar doktorum tarafından bana açıklandı. Ortaya çıkabilecek her muhtemel komplikasyonun anlatılmasının da mümkün olmadığını veya burada yazmayan bir komplikasyonun dahi ortaya çıkabileceğini anladım. Doktorum her türlü sorumu beni tatmin edecek şekilde cevaplandırdı. Bu katarakt cerrahisi ve/veya göziçi lens yerleştirilmesi onam formunu imzalamakla, bu onam formunu okuduğumu (veya bana okunduğunu), cerrahinin muhtemel risk, komplikasyon ve yararlarını tamamen anladığımı beyan ederim. 1. Katarakt cerrahisi İLE göziçi lens implantasyonunu SAĞ/SOL/HERİKİSİ gözüme istiyorum (yuvarlak içine alınız) Hasta (veya adına yetkili kişi) tarih 4 / 6
2. Kataraktım daha önceden alındığı için SAĞ/SOL/HERİKİSİ gözüme sadece göziçi lens yerleştirilmesini istiyorum. (yuvarlak içine alınız) Hasta (veya adına yetkili kişi) tarih 3. Katarakt cerrahisi istiyorum FAKAT göziçi lens implantasyonunu SAĞ/SOL/HERİKİSİ gözüme istemiyorum (yuvarlak içine alınız) Hasta (veya adına yetkili kişi) tarih HASTA YAŞ TARİH (tam isim ve imza gerekli) 5 / 6
6 / 6