KANAL TEDAVL DLERDE MEYDANA GELEN KRON-KÖK KIRIKLARININ LAZER DESTEKL TEDAVLER: OLGU SUNUMLARI MANAGEMENT OF CROWN AND ROOT FRACTURES IN ENDODONTICALLY TREATED TEETH WITH LASER APPLICATION: CASE REPORTS hsan HUBBEZO"LU * Alper KUTARCI * Bülent BEK ** ÖZET Endodontik tedavili dilerde kron, kron-kök ya da kök krklar görülebilmektedir. Bu durum preparasyon srasnda di yapsndan fazla miktarda madde kaldrlmas, dolgu srasnda fazla kuvvet uygulanmas yada koronal restorasyonun yetersiz planlanmas sonucu meydana gelmektedir. Zaman zaman, krk dilerin tedavisi son restorasyonun uygulama zorlu!u nedeniyle komplike olabilmektedir. Bununla birlikte, tek seansta endodontik post ile kompozit rezinin birlikte uygulanmas hem estetik hem de fonksiyonel açdan minimal invaziv bir metoddur. Bu vaka raporunda kron-kök kr! meydana gelmi endodontik tedavili iki adet maksiller birinci molar diin KTP (Potassium titanyl phosphate) lazer de kullanlarak yaplan tedavi ilemleri anlatlmtr. Anahtar kelimeler: KTP lazer, kron-kök kr!, post, kompozit rezin SUMMARY Endodontically treated teeth may undergo crown, crown-root or root fractures. It is associated with the removal of excessive amounts of the tooth substance during the instrumentation, the use of unnecessary force during obturation or inadequate planning of the eventual coronal restoration. Sometimes, the treatment of fractured teeth can be complicated, due to the difficulties with application of the final restoration. However, at single visit, application of endodontic post and composite resin together is an minimal invasive method as both aesthetic and functional. This case report describes treatment procedures of crownroot fractures of endodontically treated two maxillary first molar teeth also using KTP (Potassium titanyl phosphate) laser. Key words: KTP laser, crown-root fracture, post, composite resin GR Dilere gelen ani travmalar veya kanal tedavisi sonrasnda ortaya çkan, mine, dentin ve sementi içerisine alan kron-kök krklar hem hasta hem de hekim açsndan oldukça skntl bir klinik tablo yaratr. Kanal tedavili bir diin uzun süre azda kalabilecek ekilde restorasyonu kanal tedavisini tamamlayan en önemli ilemdir. Restoratif di hekimliinde, kanal tedavi sonras dilerde krlganln artt iddia edilmi ve neden olarak nem kayb, internal ve eksternal di kayplar gösterilmitir. 1-4 Endodontik tedavili diler daha az mineralize dokuya sahip olduundan vital dilere oranla daha zayftrlar. Bu nedenle fonksiyonel kuvvetler altnda krlganlklar artmaktadr. Postcore sistemi, yapsal olarak zayflam dileri desteklemek için kullanlan tekniklerden biridir. Günümüzde ar madde kaybna uram endodontik tedavili dilerin postcore sistemi ile restore edilmesi yaygn olarak kullanlmaktadr. 5 Oral ve maksillofasiyal cerrahide biyopsi gibi minör cerrahi ilemlerde, benign, premalign ve malign lezyonlarn, * Cumhuriyet Üniversitesi, Di Hekimlii Fakültesi, Di Hastalklar ve Tedavisi Anabilim Dal, S&VAS. ** Cumhuriyet Üniversitesi, Di Hekimlii Fakültesi, Protetik Di Tedavisi Anabilim Dal, S&VAS. 44 kistlerin cerrahi tedavisinde, TME cerrahisinde, sinir mikrocerrahisinde, duyusal bozukluklarn tedavisinde, implant uygulamalarnda, apikal cerrahi uygulamalarnda ve preprotetik cerrahide lazerden yararlanlmaktadr. 6-8 Lazer cerrahisinin sunduu avantajlar, hzl hemostaz, kuru cerrahi alan salama, kanla kontaminasyon riskinde azalma, cerrahi alann sterilizasyonu, zaman kazanc, komu dokularda minimal hasar, postoperatif dönemde minimal ödem, skar ve ar, mikroskopik ve endoskopik uygulamalara olanak salama, hastalar tarafndan daha fazla kabul görme, sütur ve greftleme gerekmemesi, hastanede yat süresinin ksalmasdr. 9-12 KTP lazer dalga boyu yarya indirilmi Nd:Yag (Neodymiumdoped: Yttrium-Aluminum-Garnet) lazerdir. Dalga boyu 532nm dir. 13 Nd:Yag lazer fototermal etkisi sayesinde periodontal yumuak doku tedavisinde, kuvvetli hemostatik ve bakterisid özelliinden dolay cerrahi ilemler srasnda kullanlmaktadr. Uyguland yumuak doku üzerinde nispeten kaln bir koagülasyon tabakas oluturur ve böylece iyi bir hemostaz salar. Dolaysyla hemorajik yumuak doku kesilerinde etkilidir. 14,15 White ve
arkadalar 16 Nd:Yag lazeri az içi yumuak doku cerrahisinde anestezi olmakszn ve çok az miktarda bir kanama ile baarl bir ekilde kullanmlardr ve sonuç bistüri ile yaplan cerrahi ileme göre daha baarl bulunmutur. KTP lazer de Nd:Yag lazere benzer ekilde kullanm alan bulmutur. KTP lazerlerin mavi-yeil dalga boyu hemoglobin tarafndan sourulur. Bu da lazerin buharlatrmada veya birçok çeit yumuak doku koagulasyonunda kullanlabilir olmas anlamna gelmektedir. Su tarafndan absorbe edilmedii için slak veya sulu ortamda hemoglobin bakmndan zayf bir dokuyu bile buharlatrmak mümkün olmaktadr. 13 Bu klinik çalmann amac, endodontik tedavi görmü ve tedavi sonras kron-kök kr olumu iki adet maksiller birinci molar diin protetik veya ileri cerrahi bir ilem olmakszn lazer destekli bir ekilde yaplan tedavisinin sunumudur. Resim 2. Krk parça çkarldktan sonraki görünümü &lk olarak krk parça lokal anestezi altnda uzaklatrld (Resim 2). Çekilen krk parçann olduu taraftaki düzensiz formasyondaki dieti mukozas KTP lazerle (Smartlite, DEKA Medikal Electtonics Laser Associated, Firenze, Italy) ekillendirilip, altta kalan salam di dokularnn aça çkmas saland. Sulkus derinletirilmesi ile beraber palatinal mukozadaki kanama odaklar da KTP lazerle durduruldu. Tedavi srasnda 200Jm çapnda optik fiber uç kullanld. Darbe tekrarl mod seçildi ve 2 wattlk enerji verildi. Resim 1. Palatinal tüberkülünde kron-kök kr! oluan bir diin tedavi öncesi a!z içi görünümü OLGU 1 28 yanda bir bayan hasta, endodontik tedavi görmü maksiller sa birinci molar diinde meydana gelen kron-kök krnn tedavisi amacyla Cumhuriyet Üniversitesi, Di Hekimlii Fakültesi, Endodonti Kliniine bavurdu. Hastadan alnan sistemik anamnezde herhangi bir hastalnn bulunmad örenildi. Klinik muayene sonucu hastann maksiller sa birinci molar diinin palatinal duvarnda krk olduu görüldü ve krk hattnn 8mm kadar dieti altna ilerledii saptand (Resim 1). Resim 3. Diin palatinal köküne prefabrik post ve matriks yerletirildikten sonraki görünümü Ayn seansta diin palatinal kökünde bulunan gutta perkann 2/3 lük ksm uzaklatrld ve prefabrik post 45
(Gold Plated Screw Posts, Svenska Dentorama AB, Solna) yerletirildi. Daha sonra palatinal taraftaki desteksiz di dokusunun restorasyonu için, auto-matriks tüm dii saracak ekilde konumlandrld (Resim 3). Dieti altnda kalan ksm cam iyonomer siman ile restore edildi. Diin kompozit rezinle restore edilecek ksmlarna ise 30sn süreyle %37 lik fosforik asit ve takiben de tek aamal adheziv sistem (Gluma Comfort Bond, Kulzer, Wehrheim, Germany) uyguland. Tüm bu ilemlerden sonra posterior kompozitle (Solitaire 2, Heraeus Kulzer, Germany) di restore edildi (Resim 4). Polisaj ilemlerinden sonra hastaya az hijyeni eitimi verildi ve 1 hafta süreyle klorhexidin içeren gargara önerildi. mukozada herhangi bir ilik görülmedi. Fonksiyonel olarak hasta diini rahat bir ekilde kullandn belirtti. Bir yl sonra yaplan klinik deerlendimede ise dite herhangi bir fonksiyon kayb, periapikal bölgede hassasiyet veya gingival bölgede bir sorun gözlenmedi (Resim 5). Resim 6. Palatinal tüberkülünde oblik bir krk oluan diin a!z içi görünümü Resim 4. Tedavi sonrasnda diin ve dietinin a!z içi görünümü OLGU 2 Bu olguda 43 yandaki bayan hasta dier olgumuzda olduu gibi maksiller sa birinci molar diinde oluan krk nedeniyle kliniimize bavurdu. Alnan anamnezde herhangi bir sistemik rahatszlnn bulunmad örenildi. Yaplan klinik muayenede dite daha önceden yaplm bir endodontik tedavi ve amalgam bir restorasyon olduu, diin palatinal duvarnn ise birkaç milimetre dieti altndan krld gözlendi (Resim 6). Resim 5. Olgunun tedaviden 1.5 yl sonraki a!z içi görünümü Tedaviden 1 hafta sonra yaplan muayenede hastann diinde mobilite, perküsyon hassasiyeti ve palatinal Resim 7. Diin palatinal köküne prefabrik post yerletirildikten sonraki görünümü 46
Diten amalgam restorasyon uzaklatrld ve di çevresindeki düzensiz bir yapda bulunan dieti mukozas KTP lazer uygulanarak düzeltildi. Post yerletirme, restorasyon ve polisaj ilemleri ile az hijyeni eitimi ilk vakaya benzer ekilde yapld (Resim 7,8). Yaplan periyodik muayenelerde 1 hafta ve 3 ay sonra hastann diinde ve dieti bölgesinde herhangi bir problem gözlenmedi. 1.5 yl sonra yaplan klinik muayene sonucunda da dite bir problem olmad; fonksiyonun, estetiin ve di eti uyumunun iyi olduu görüldü (Resim 9). Resim 8. Tedavi sonrasnda diin ve dietinin a!z içi görünümü Resim 9. Olgunun tedaviden 1 yl sonraki a!z içi görünümü TARTIMA ve SONUÇ Di çürükleri ve periodontal sorunlardan sonra di kayplarnn en önemli sebebi di krklardr. 17,18 Endodontik tedavinin di krklarnda önemli bir etken olduu, bunun da giri kavitesi ve geniletme ilemleri srasnda oluan yapsal zayflama, kullanlan kimyasal maddeler ve kanal içine uygulanan ilaçlarn etkisi, yaplan restorasyonlarn ve restoratif ilemlerin etkisi sonucu meydana geldii belirtilmitir. Endodontik tedavili dilerde di yapsndaki madde kayb oluan krklarda önemli bir faktör olmasna ramen, bu sebep az madde kayb bulunan endodontik tedavili dilerdeki krlmay tam olarak açklayamamaktadr. 19 Örnein mesio-oklüzo-distal (MOD) kaviteler %63 orannda bir dayankllk bir kaybna neden olurken, oklüzal kavite preparasyonunda bu oran %20 de kalmaktadr. Oysa ki yalnzca giri kavitesinin açld endodontik tedavili bir diteki bu oran %5 tir. 20 Bu yüzden klinikte çok yönlü bir deerlendirme yaplmaldr. Helfer ve arkadalar 21 diteki sv kaybnn krlma orann artrdn bildirmilerdir. Vital bir diteki pulpa, içeriinde hücreler ve fibrillerin bulunduu ekstrasellular matriksten oluan konnektif bir doku sistemidir. Ekstrasellular matriks proteinlerinin yüksek derecede su tutma özellikleri vardr ve pulpann total su içerii %90 dan fazladr. 22 Endodontik olarak tedavi edilen bir dite hidrofilik pulpa dokusu ekstirpe edilir ve doldurulmadan önce kök kanal, dentin tubulleri dezenfekte edilip kurutulur. Sudan zengin pulpa dokusunun kayb, dentini yüzeyinin kurutulmas ve oluan poroziteler endodontik olarak tedavi edilen diin dayanklln azaltmaktadr. 23 Baz aratrmaclar ise oluan sv kaybnn önemsiz olduunu, krlmann dentin miktarndaki kaybn, restorasyonlarn ve restoratif prosedürlerin bir sonucu olduunu ileri sürmülerdir. 17,24-26 Endodontik tedavi srasnda diin yapsal bütünlüünün korunmas tedavinin baars ve diin dayankll açsndan önemlidir. 27 Ayrca sodyum hipoklorit ve EDTA gibi irrigasyon solüsyonlarnn, dilerin anatomik pozisyonlarnn ve yan dilerin krlmasna etkileri bulunmaktadr. 19 Dilerin anatomik olarak azda bulunduu yer de endodontik olarak tedavi edilmi dilerin krlmasnda etkilidir. Anterior dilerde endodontik tedavi için açlan giri kavitesi sonucu fazla madde kayb olmadndan krlma riski azdr. Bununla birlikte, posterior diler çineme srasnda anterior dilere göre daha fazla oklüzal kuvvete maruz kalrlar, bu yüzden dilerde 47
oluacak krlmann önlenmesi için restorasyonlarn iyi bir ekilde planlanmas gerekmektedir. 28 Post-core uygulamalarnda primer amaç, kayp koronal di yapsnn tekrar oluturularak, yaplacak olan restorasyonun dayankllk ve tutuculuuna katkda bulanacak di dokusunun tekrar kazanlmasdr. 29 Günümüzde ar madde kaybna uram endodontik tedavili dilerin post-core sistemi ile restore edilmesi yaygn olarak kullanlmaktadr. 5 &leri derecede kron kaybna sahip endodontik tedavili dilerin restorasyonu, dental pratiin önemli bir konusudur. Travma görmü dilerde, krk ksm kronun 2/3 ünü veya daha fazlasn kapsyor ise, post sistemlerinin kullanlmas önerilmektedir. 30 Yaplan bir çalmada çeitli etyolojik nedenlerle endodontik tedavi endikasyonu koyularak tedavi edilen dilerdeki döküm yada prefabrik post uygulamalarnn kullanm skl ve tercih edilen dilerin dalm incelenmitir. Sonuç olarak endodontik tedavi gören dilerin %18,83 ünde yaplacak restorasyon öncesi döküm veya prefabrik post uyguland, ön diler ve arka dilere uygulanan endodontik tedavi ve post-core uygulamalar karlatrldnda ise, arka grup dilere uygulanan endodontik tedavi ve post-core uygulamalarnn ön grup dilerden daha fazla olduu ve sonucun istatistiksel olarak önemli bulunduu görülmütür. 31 Son yllarda adeziv di hekimliindeki olumlu gelimeler ile birlikte yeni jenerasyon dentin bonding ajanlar, rezin simanlar ve restoratif materyallerin ortaya çkarlmas bu tür krk dilerin tedavilerinde uzun, pahal ve komplike protetik restorasyonlarn yerine, endodontik tedavi gören dilerin kuvvetlendirilerek tedavisini mümkün klmtr. 32 Bizim iki olgumuzda da palatinal kanallara prefabrik post uyguland ve üst restorasyonlar ise kompozit rezin ile yapld. Krk hattnn dieti altndaki seviyesine göre bu tür olgularda kimi zaman restorasyonu kolaylatrmak için kemik cerrahisi ile birlikte periodontal cerrahi gerekmektedir. 33,34 Baz durumlarda ise dieti altnda kalan parçann ortodontik olarak yükseltilmesi ile restorasyon mümkün olabilmektedir. 35 Sunulan iki olguda da dieti KTP lazer ile ekillendirilerek dieti altnda kalan di dokusu aça çkarld, kanama odaklar da yine KTP lazer ile durduruldu. Lazer kullanmndan sonraki minimal postoperatif ar, konservatif cerrahi ilem, kanamasz yumuak doku kesisi sayesinde ilemlerin rahat bir ekilde ve ksa sürede yaplabilmesiyle her iki olguda da tedavi tek seansta bitirilebildi. Tedavi sonrasnda ise enfeksiyon görülmeksizin iyileme gerçekleti. Sunulan olguda, endodontik tedavi sonras oluan kron-kök krkl bir dite ileri cerrahi bir ilem ve protetik bir restorasyon yaplmakaszn, lazer destekli konservatif bir tedavi uygulanmtr. Böylece kalan di yaps korunmu ve tek seansta yaplan tedaviyle zaman kayb da önlenmitir. KAYNAKLAR 1. Baraban DJ. The restoration of pulpless teeth. Dent Clin Nor Am 1967; 11: 633. 2. Hudis SI, Golstein GR. Restoration of endodonticaly treated teeth: A review of literature. J Prosthet Dent 1986; 55: 33-8. 3. Rosen H. Operative procedures on mutilated endodontically treated teeth. Prosthet Dent 1961; 11: 973-86. 4. Stern N, Hirshfeld Z. Principles of preparing endodontically treated teeth for dowel and core restorations. J Prosthet Dent 1973; 20: 162-5. 5. Keyf F and Sahin E. Retentive properties of three post-core systems. Aust Dent J 1994; 39: 20-4. 6. Huerta Leteurtre N, Bagan Sebastian JV, Cardona Tortajada F, Lloria De Miguel E, Jimenez Soriano Y, Basterra Alegria J. Oral lichen planus plaques and homogeneous leukoplasia: comparative results of treatment with CO 2 laser. Acta Otorrinolaringol Esp 1999; 50: 543-7. 7. Khullar SM, Brodin P, Barkvoll P, Haanaes HR. Preliminary study of low-level laser for treatment of long-standing sensory aberrations in the inferior alveolar nerve. J Oral Maxillofac Surg 1996; 54: 2-8. 8. Rhys Evans PH, Frame JW, Brandrick J. A review of carbon dioxide laser surgery in the oral cavity and pharynx. J Laryngol Otol 1986; 100: 69-77. 9. Akal ÜK. Oral ve maksillofasiyal cerrahide lazer kullanm. Dihek Klin Derg 1998; 11: 131. 10. Pinheiro AL, Frame JW. Surgical management of premalignant lesions of the oral cavity with the CO 2 laser. Braz Dent J 1996; 7: 103-8. 11. Wilder-Smith P, Arrastia AM, Liaw LH, Berns M. Incision properties and thermal effects of three CO 2 lasers in soft tissue. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995; 79: 685-91. 12. Wilder-Smith P, Dang J, Kurosaki T. Investigating the range of surgical effects on soft tissue produced by a carbon dioxide laser. J Am Dent Assoc 1997; 128: 583-8. 48
13. Göknar Y. Dihekimliinde lazer uygulamalar. Dentiss 2007; 2: 28-32. 14. White JM, Gekelman D, Shin K, Park J, Swenson T, Rouse B, Tran K, Bullard S, Scott-Beckles B, Oto MJSB, Yamamoto A. Laser interaction with dental soft tissues: What do we know from our years of applied scientific research? Proc SPIE 2002; 39-48. 15. White JM, Goodis HE, Yessik MJ, Myers TD. Histologic effects of a high-repetition pulsed Nd:YAG laser on intraoral soft tissue. Proc SPIE 1995; 2394: 143-53. 16. White JM, Goodis HE, Rose CL. Use of the pulsed Nd:YAG laser for intraoral soft tissue surgery. Lasers Surg Med 1991; 11: 455-61. 17. Braly BV, Maxwell EH. Potential for tooth fracture in restorative dentistry. J Prosthet Dent 1981; 45: 411-4. 18. Ellis SG, McCord JF, Burke FJ. Predisposing and contributing factors for complete and incomplete tooth fractures. Dent Update 1999; 26: 150-8. 19. Kshen A. Mechanisms and risk factors for fracture predilection in endodontically treated teeh. Endodontic Topics 2006; 13: 57-83. 20. Reeh ES, Messer HH, Douglas WH. Reduction in tooth stiffness as a result of endodontic and restorative procedures. J Endod 1989; 15: 512-6. 21. Helfer AR, Melnick S, Schilder H. Determination of the moisture content of vital and pulpless teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1972; 34: 661-70. 22. Gale MS, Darvell BW. Dentine permeability and tracer tests. J Dent 1999; 27: 1-11. 23. Jameson MW, Hood JA, Tidmarsh BG. The effects of dehydration and rehydration on some mechanical properties of human dentine. J Biomech 1993; 26: 1055-65. 24. Huang TJ, Schilder H, Nathanson D. Effects of moisture content and endodontic treatment on some mechanical properties of human dentin. J Endod 1992; 18: 209-15. 25. Maxwell EH, Braly BV, Eakle WS. Incompletely fractured teeth: A survey of endodontists. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986; 61: 113-7. 26. Papa J, Cain C, Messer HH. Moisture content of vital vs endodontically treated teeth. Endod Dent Traumatol 1994; 10: 91-3. 27. Gutmann JL. The dentin root complex: Anatomic and biologic considerations in restoring endodontically treated teeth. J Prosthet Dent 1992; 67: 458-67. 28. Kataoka S, Iwai K, Ishihara Y, Amari M, Ohshima K. Stress analysis of bridge abutment teeth with cemented dowels. Nippon Hotetsu Shika Gakkai Zasshi 1990; 34: 175-85. 29. Freedman GA. Esthetic post-and-core treatment. Dent Clin North Am 2001; 45: 103-16. 30. Baratieri LN, Monterio S Jr, Andrada MAC. Esthetics: Direct adhesive restorations on fractured anterior teeth. Chicago: Quintessence Boks; 1998. p. 135. 31. Çiftçi Y, Tulunolu &. Endodontik tedavi sonras post-core uygulamalarnn sklk dalmlar. Hacettepe Di Hekimlii Fakültesi Dergisi 2006; 2: 3-7. 32. Hombrook DS, Hastings JH. Use of bondable resin forcement fiber for post and core build-up in an endodontically treated tooth: Maximizing strength and aesthetics. Practical Periodontics and Aesthtic Dentistry 1995; 7: 33-42. 33. Baratieri LN, Manteiro S, Cardoso AC, Melo Filho JC. Coronal fracture with invasion of the biological width: A case report. Quintessence Int 1993; 24: 85-91. 34. Baratieri LN, Manteiro S, Mendes de Albuquerque F, Vieira LCC, Caldeira de Andrada MA, Claudio de Melo J. Reattactment of a tooth fragment with a "new" adhesive system: A case report. Quintessence Int 1994; 25: 91-6. 35. Ries KJ, Johnson GK, Nieberg LG. Vertical extrusion using a removable orthodontic appliance. J Am Dent Assoc 1988; 116: 521-3. Yaz:;ma Adresi: Dr. Alper KUSTARCI Cumhuriyet Üniversitesi Di Hekimlii Fakültesi Di Hastalklar ve Tedavisi Anabilim Dal 58140 Kampüs / S&VAS Tel: 0 346 2191010 / 2764 Faks: 0 346 2191237 E-posta: akustarci@hotmail.com 49