K TANKERCİLİK İŞ BAŞVURU FORMU Adı Soyadı Görevi Sayfa Numarası :1 of 10
Bölüm 1 Kişisel Bilgileriniz 1.1 Adınız 1.2 Soyadınız 1.3 Fotoğrafınız 1.4 İkinci adınız 1.5 Cinsiyet Erkek Kadın 1.6 Medeni Hali Bekar Evli Boşanmış 1.7 Varsa çocuk sayısı 1.8 Doğum tarihi >>>>>>>>>> 1.9 Doğum yeri 1.10 TC kimlik no 1.11 Tabiyetiniz 1.12 Babanızın adı 1.13 Annenizin Adı 1.14 Eşinizin adı 1.15 Askerlik durumunuz Bölüm 2 İletişim Bilgileriniz 2.1 Açık adresiniz 2.2 Bu adreste ne zamandır yaşıyorsunuz 2.3 Email adresiniz 2.4 Cep telefon numaranız 2.5 Acil durumda ulaşabileceğimiz yakınlarınız Sayfa Numarası :2 of 10
Bölüm 3 Akademik Geçmişiniz 3.1 Mezun olduğunuz / devam ettiğiniz okulun adı 3.2 Bölüm 3.3 Mezuniyet yılınız / döneminiz 3.4 Yabancı dil bilginiz Çok iyi İyi Zayıf Yetersiz İngilizce Diğer Diğer 3.5 Varsa yabancı dil seviyenizi gösteren sertifika detaylarınız Bölüm 4 Sağlık Durumunuz 4.1 Son sağlık yoklaması tarihiniz >>>>>>>>>> 4.2 Sağlık yoklaması bitiş tarihiniz >>>>>>>>>> 4.3 Kan Gurubunuz 4.4 Kilonuz 4.5 Boyunuz 4.6 Bedensel engeliniz var mı? (Varsa Belirtiniz) 4.7 Sigara kullanıyor musunuz? 4.8 Alkol kullanıyor musunuz? 4.9 Madde bağımlılığınız var mı? 4.10 Son dönemde aşağıdaki rahatsızlıklardan her hangi birini yaşadınız mı? Hiçbirisi yok Kalp rahatsızlığı Hipertansiyon Hepatit / HIV Bel Fıtığı Diş problemi Mide rahatsızlıkları Hemeroid Şeker hastalığı Sara/Epilepsi DİĞER Son 5 yıl içerisinde geçirdiğiniz bir ameliyat var mı, belirtiniz? 4.11 Sürekli kullandığınız bir ilaç var ise belirtiniz. Sayfa Numarası :3 of 10
Bölüm 5 Mesleki Geçmişiniz Lütfen son 10 yıl içerisinde çalıştığınız gemi ve firmaları listeleyiniz. 1 2 3 4 5 6 DİĞER Sayfa Numarası :4 of 10
Bölüm 6 Diğer Mesleki Tecrübeleriniz ve Tanker Geçmişiniz Lütfen aşağıdaki sorulara cevap veriniz. 6.1 Görevinizdeki toplam deniz hizmetiniz ne kadar? ( Ay olarak belirtiniz) 6.2 Ham Petrol Tankerlerindeki toplam deniz hizmetiniz ne kadar? ( Ay olarak belirtiniz) 6.3 Kimyasal Tankerlerdeki toplam deniz hizmetiniz ne kadar? ( Ay olarak belirtiniz) 6.4 Tüm Tanker tiplerindeki toplam deniz hizmetiniz ne kadar? ( Ay olarak belirtiniz) 6.5 Toplam deniz hizmetiniz ne kadar? ( Ay olarak belirtiniz) 6.6 CDI denetimlerinde deneyiminiz var mı? (Varsa sayı belirtiniz) 6.7 Aşağıdaki SIRE denetimlerinde deneyiminiz olanları işaretleyiniz? (Varsa sayısını belirtiniz) BP TOTAL REPSOL SHELL EXXON MOBIL LUKOIL ANDOC TESORO CEPSA CONOCOPHILLIS SHIPVET STATOIL DİĞER 6.8 Azimuth sistemde tecrübeniz var mı? 6.9 Nitrojen jenerator sisteminde tecrübeniz var mı? 6.10 Tank radar sisteminde tecrübeniz var mı? 6.11 HPP sisteminde tecrübeniz var mı? 6.12 Elektrikli kargo pompalı sistem tecrübeniz var mı? 6.13 Remote kontrol sistem tecrübeniz var mı? 6.14 Pitch kontrol sistem tecrübeniz var mı? 6.15 Framo sistemde tecrübeniz var mı? 6.16 Marflex sistemde tecrübeniz var mı? DİĞER Lütfen eklemek istediğiniz diğer hususları buraya yazınız. Sayfa Numarası :5 of 10
Bölüm 7 Pasaport Detaylarınız 7.1 Pasaportunuzun türü Umuma mahsus Hususi Damgalı (Yeşil) 7.2 Pasaport numarası 7.3 Pasaportun verildiği yer Diğer 7.4 Pasaportu veren makam 7.5 Veriliş tarihi>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> 7.6 Bitiş tarihi>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> 7.7 Bu sizin ilk pasaportunuz mu? (Eğer hayırsa bir önceki pasaport numaranız) 7.8 USA vizeniz var mı? (Varsa geçerlilik tarihini yazınız) 7.9 Schengen vizeniz var mı? (Varsa geçerlilik tarihini yazınız) 7.10 Başka bir ülkeye ait pasaportunuz var mı? (Eğer evetse pasaport numaranız) 7.11 Girişinizin yasaklı olduğu bir ülke var mı? (Eğer evetse belirtiniz) Bölüm 8 Liman Cüzdan Detaylarınız 8.1 Liman cüzdan numarası 8.2 Liman Cüzdanını veren makam 8.3 Sicil numarası 8.4 Sicil limanı 8.5 Veriliş tarihi >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> 8.6 Geçerlilik tarihi >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> 8.7 Polis vizesi veriliş tarihi >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> 8.8 Polis vizesi bitiş tarihi >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> 8.9 Yeterliliğiniz ve kısıtlamalar Sayfa Numarası :6 of 10
Bölüm 9 Sertifika Detaylarınız Temel Sertifikalar SERTİFİKALAR Issued Date Expire date Yangın önleme ve yangınla mücadele eğitimi belgesi Temel ilk yardım eğitimi belgesi Denizde kişisel can kurtarma teknikleri belgesi Personel emniyeti ve sosyal sorumluluk belgesi Cankurtarma araçlarını kullanma belgesi Kimyasal tanker tanıtım belgesi Petrol tankeri tanıtım belgesi Aşı kağıdı Master / Chf Off / Deck Off / Chf Eng / 1st Eng / Ass Eng İleri yangınla mücadele belgesi İlk yardım eğitimi belgesi Kimyasal tanker işlemleri belgesi Petrol tanker işlemleri belgesi Master / Chf Off Tıbbı bakım eğitimi belgesi Ships handling Cargo handling Boatswain / Able Seaman / Ordinary Seaman / Deck Cadet / Donkeyman / Oiler / Fitter / Eng. Cadet Vardiya tutma Master / Chf Off / Deck Officer Arpa Radar gözlem ve pilotlama eğitimi belgesi BTM ECDIS Chf Off / Deck Officer GMDSS (GOC) Gemi güvenlik zabiti ısps SSAO Diğer sertifikalar Vhf haberleşme belgesi Ham petrol ile yıkama eğitim belgesi Şirket güvenlik görevlisi Hızlı can kurtarma botu yeterliliği belgesi Ro-ro yolcu gemileri gemi adamları belgesi Yolcu Gemisinde (Roro dışındaki) çalışma yeterliliği belgesi Sıvılaştırılmış gaz tankerleri işlemleri ETM Portör Sayfa Numarası :7 of 10
Bölüm 10 Diğer 10.1 Üye olduğunuz dernek, sendika veya kulupler 10.2 Bilgisayar bilginiz? çok iyi iyi zayıf başlangıç 10.3 Sabıka kaydınız var mı? (Eğer evetse nedeni) 10.4 Gerektiğinde fazla mesai yapmak için bir kısıtlamanız var mı? (Eğer evetse nedeni) 10.5 Birinci derece yakınlarınızıdan ağır hastalığı olan kimse var mı? (İsimlerini ve hastalıklarını yazınız) 10.6 Önümüzdeki bir yıl içerisinde birinci derece yakınlarınızdan nişan veya düğün hazırlığı yapan kimse var mı? 10.7 Aşağıdaki durumlardan hangisi veya hangileri iş akdinizi feshetmeniz için bir nedendir? Yoğun iş temposu Sefer bölgesi Fazla mesai Amir Baskısı Pazar günü çalışma Deniz tutması Ailevi nedenler Hepsi Tank Temizliği Hiç birisi Ağır kimyasallar ile çalışma DİĞER 10.8 Kurumumuzda çalışan tanıdığınız var mı? (Varsa isimlerini yazınız) Sayfa Numarası :8 of 10
10.9 Hakkınızda referans alınabilecek kişiler Adı soyadı Görevi Çalıştığı kurum Telefon numarası 10.10 Ayakkabı numaranız 10.11 Tulum bedeniniz 10.12 Haki takım bedeniniz 10.13 Talep ettiğiniz iş 10.14 Talep ettiğiniz ücret 10.15 En erken işe başlama tarihiniz nedir? Bu iş başvuru ve bilgi formunda beyanlarım doğrudur. Bilerek yanlış bilgi verdiğim veya bazı bilgileri gizlediğim anlaşıldığı takdirde, bundan doğacak sorumluluğu şimdiden kabul ettiğim gibi, işime son verilmesi karşısında hiç bir hak ve tazminat istemeyeceğimi, işe alındığım taktirde her türlü bilgi, belge ve sertifikaları, personel müdürlüğüne teslim edeceğimi de bildiririm. Bu formdaki bilgiler tamamen gizli tutulacaktır. İşe alındığınız taktirde, önceki işyerleri ve eğitimle ilgili belgelerinizi de getiriniz. Tarih Adı Soyadı - İmza.../.../... Bölüm 11 Güncelleme Tarih Adı Soyadı - İmza.../.../... Sayfa Numarası :9 of 10
Bölüm 12 Değerlendirme Bu bolüm firma yetkilisi tarafından doldurulacaktır. 12.1 Mülakat değerlendirmesi 12.2 Referans Araştırması 12.3 İngilizce Yeterlilik Test Sonuçları 12.4 Mesleki Yeterlilik Test Sonuçları 12.5 Diğer Test Sonuçları 12.6 İşe alım onayı Onaylandı Onaylanmadı Tarih Adı Soyadı - İmza.../.../... Sayfa Numarası :10 of 10