Üriner Sistem Taş Hastalığının Tedavisinde Laparoskopik Cerrahi

Kitap Bölümü DERMAN Üriner Sistem Taş Hastalığının Tedavisinde Laparoskopik Cerrahi Asım Özayar, Serkan Altınova Giriş Urolitiyazis, geçmişi insanlık tarihine dayanan, yaygın görülen sağlık problemlerinden biridir. Yüksek prevelansa (%10-15) sahip olması nedeniyle üriner sistem taş hastalığı tedavisine yönelik araştırmalar yoğun düzeyde olmakla beraber, tedavi seçiminde hala tartışmalı noktalar mevcuttur.[1] Özellikle son 20 yılda EWSL (dışardan şok dalga tedavisi) ve endoskopik tedavideki gelişmeler, açık cerrahinin taş tedavisindeki yerini sınırlı hale getirmiştir. Günümüzde, ürolitiyazisin cerrahi tedavisinde, gelişmiş ülkelerde vakaların yaklaşık olarak %1.5 i için açık cerrahiye ihtiyaç duyulurken, bu oran gelişmekte olan ülkelerde %26 dan %3.5 e düştüğü bildirilmektedir.[2, 3] Son 20 yılda teknolojinin gelişimine paralel olarak laparoskopik cerrahide (LC) muazzam bir ilerleme olmuş ve birçok vakada açık cerrahinin yerini almıştır. Laparoskopik taş tedavisi (LTT) açık cerrahi girişime göre minimal invaziv girişim olup taş tedavisinde alternatif olabilmektedir. Laparoskopik cerrahi, 2007 Avrupa Üroloji Derneği (EAU) kılavuzlarında bir seçenek iken 2009 da yüksek öneri seviyesinde, 2014 yılında ise öneri düzeyi C olarak açık cerrahinin üzerinde kılavuzlarda yerini almıştır.[4] Günümüzde, üriner sistem taş hastalığında laparoskopiye, böbrek ve üreterin kompleks taş yükünün fazla olduğu, ESWL ve/veya endoürolojik girişimlerin yetersizliğinde, anatomik anomali ve obesite gibi belli durumlarda ihtiyaç duyulmakta olup, bu durum kılavuzlar ve literatür eşliğinde değerlendirilecektir (Tablo 1). Üreter Taşlarında Laparoskopik Cerrahi Laparoskopinin taş cerrahisinde ilk ve en sık kullanıldığı alan üreter taşları olup Wickkam tarafından 1979 yılında tanımlanmıştır.[5] Laparoskopinin yaygınlaşması ile birlikte LTT sayısında da artış olmuştur. Üreter taşlarının büyük çoğunluğu ESWL ya DOI: 10.4328/DERMAN.3803 Received: 09.08.2015 Accepted: 10.08.2015 Published Online: 11.08.2015 Corresponding Author: Asım Özayar, Üroloji Kliniği, Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 06800, Ankara, Türkiye. GSM: +905055025498 E-Mail: aozayar@gmail.com Derman Tıbbi Yayıncılık 1

Tablo 1. Laroskopik Taş Cerrahisi Endikasyonları Laparoskopik Üreter Taşı Cerrahisi Endikasyonları Büyük impakt ureter taşı Eş zamanlı cerrahi gereksinim varlığında Diğer noninvasiv yada daha az invaziv girişimlerin başarısız olması durumunda Laparoskopik üreterolitotomi, üreter üst uç taşlarında URS ve ESWL ile karşılaştırıldığında en yüksek taşsızlık oranına sahip olduğu bildirilmiştir.[5] (kanıt düzeyi 1b) Laparoskopik Böbrek Taşı Cerrahisi Endikasyonları Kompleks taş yükü Başarısız ESWL ve/veya endoürolojik girişimler Anatomik anomaliler Morbit obesite Taşa bağlı nonfonksiyone böbrek varlığında nefrektomide URS;Ureterorenoskopi; ESWL (Dışardan şok dalga tedavisi) da üreteroskopik yöntemlerle tedavi edilebilirken, 15 mm nin üzerinde impakt taşlar için laparaskopik üreterolitotomi (LU) alternatif bir tedavi seçeneği olabilmektedir. [6, 7] LU de taşsızlık oranı %100 e yakın olup, bu başarı URS yada ESWL nin aksine obesite, taş büyüklüğü ve lokalizasyonu gibi faktörlerden etkilenmemektedir.[3, 6, 7] LU, transperitoneal yada retreperitoneal yolla yapılabilmektedir. Simforoosh ve ark. gerçekleştirdiği, taş çapları 10 mm ile 56 mm arasında değişen 123 hastalı geniş LU serilerinde %85 inde transperitoneal, 15 inde retroperitoneal yolu tercih etmişlerdir.[8] Hastaların büyük kısmı proksimal (%73) üreter yerleşimli taşlara sahip olup, %96.7 oranında taşsızlık bildirilmiştir. Bir hastada taş migrasyonu nedeniyle açık cerrahiye geçilmiş. LU sonrasında rezidü taş saptanan 4 hastanın üçü EWSL, biri endoskopik girişim ile taşsız hale getirilmiş. Ortalama operasyon süresi 143 dakika, minör komplikasyon oranı ise %11.4 olarak rapor edilmiştir. Gaur ve ark. 101 olgudan yalnızca birinde retroperitoneal fibrozis nedeniyle transperitoneal, diğerlerinde retroperitoneal yaklaşımı tercih etmişler.[9] Ortalama taş boyutu 16 mm olan ve %74 ü üst üreter, %16 sı orta üreter, %10 u alt üreter yerleşimli bu geniş seride, 48 olguda üretere sütur ve stent konulmamış, 36 olguda sütur, 18 olguda stent, 9 olguda ise hem stent yerleştirilip hem de sütur atılmıştır. Ortalama operasyon süresi 79 dakika olup sütur atılan hastalarda bu süre 92 dakika ve ortalama hastanede kalış süresi ise 3.5 gün olarak bildirilmiştir. LU, 93 hastada başaralı iken 8 hastada yetersiz kalmış olup bunların çoğunun ilk yapılan vakalar olduğu belirtilmiştir. Bununla birlikte 20 hastada operasyon sonrası uzamış idrar kaçağı görülmüş ve 8 olguda ise mini insizyon yapılarak açık cerrahiye geçilmiştir. Retroperitenoal cerrahinin gelişmesinde önemli katkısı ve tanımlamaları olan Gaur, LU nin ESWL ve endoürolojik teknolojinin başarısız olduğu durumlarda kurtarıcı bir görevi olmasının yanı sıra büyük kronik impakte üreter taşlarında ve soliter böbrekli hastalarda tedavide ilk seçeneklerden biri olarak düşülebileceğini belirtmiştir. LU yapılan bir başka çalışmada 74 hastanın 66 sına retroperitoneal girişim yapılmış ve %94.5 başarı saptanmış olup, %5,4 hastada açık cerrahiye geçilmiştir.[10] Ortalama operasyon süresi 58,7 dakika ve hastanede kalış süresi 6.4 gün gibi uzun bir süre belirtilmiş. Hastaların %86.5 ine üretere sadece stent takılmış fakat süture edilmemiş. Buna rağmen yalnız bir hastada uzun süreli idrar kaçağı meydana gelmiştir. Derman Tıbbi Yayıncılık 2

Buna karşılık 104 vakalık retroperiteal LU yapılan bir başka çalışmada hastalar stent yerleştirip yerleştirilmemesine göre iki gruba ayrılmış. Stent takılmasının gereksiz olduğu, zaman ve maliyet açısından kayba neden olduğu gösterilmiştir.[11] Bove ve ark. yaptığı trasperitoneal ve retroperitoneal LU serilerinde öğrenme eğrisinin karşılaştırıldığı çalışmada retroperitenoal girişimin operasyon alanına ulaşma, üreteri süture etme süresi ve toplam operasyon zamanı açısından daha uzun sürdüğü ve daha fazla zorluk içerdiği belirtilmiştir.[12] Otörler, daha geniş ve daha aşina bir alan olması nedeniyle eğitim sürecindeki ürologların trasperitoneal yolla LU yapması gerektiğini tavsiye etmişlerdir. Singh ve ark. 48 hastada trasperitoneal ve retroperitoneal yaklaşımların karşılaştırılmasını yapmışlar. Tranperitoneal yaklaşımda retroperitoneal girişe göre analjezik ihtiyacının, ileus ve hastanede kalış süresinin daha fazla olduğu ancak taşsızlık oranının aynı olduğu gösterilmiştir.[13] Retroperitoneoskopik LU ile URS nin karşılaştırıldığı 15 mm den büyük proksimal üreter taşlarında, URS nin daha az invaziv, operasyon süresi ve hastanede kalış süresinin daha kısa olmasına rağmen taşsızlık oranının daha düşük olduğu gösterilmiştir. (LU için %100, URS için %77)[6, 14] LU de cerrahi prensipler açık üreterolitotomiyle aynı olup büyük impakte üreter taşları için başvurulmalıdır. Bununla birlikte LU nin alt üreter taşlarında özellikle üreterovezikal bileşkeye yakın taşlarda uygulanmasında güçlük çekilmektedir ve deneyim gerektirmektedir. LU açık cerrahiyle karşılaştırıldığında daha az analjezik ihtiyacı olduğu, hospitalizasyon ve iyileşme sürecinin kısa ve kozmetik sonuçlar açısından daha üstün olduğu gösterilmiştir.[12, 15] Endoskopik üreter taşı tedavisi ve LU nin majör komplikasyon oranlarının oldukça düşük olması nedeniyle komplikasyon karşılaştırılması yapılamamıştır. Üreteral darlık oranı LU de (%2.5-20) URS ye (%1-6) göre daha yüksek gibi görünmektedir.[16] Sonuç olarak; ilk kez Wickham tarafından tanımlanan LU, ESWL si ve yeterli endoürolojik cihazları olmayan gelişmekte olan ülkelerde popülaritesi gittikçe artmıştır. Ancak endoürolojik cihazlarda teknolojinin gelişmesi, gelişmekte olan ülkelerin bu cihazlara sahip olması ve buna paralel tecrübenin de artmasıyla LU için büyük seriler son yıllarda fazla rapor edilmemektedir. Endikasyonları; büyük ve mukazoya impakte olmuş taşlar, başarısız endoürolojik girişim ve ESWL hikayesi olan hastalarla sınırlıdır. Taşsızlık oranı %100 e yakın olup postoperatif komplikasyon oranı düşüktür. LU, güvenli bir şekilde uygulanabilen başarı oranı oldukça yüksek olup açık cerrahiye iyi bir alternatif yöntemdir. Böbrek Taşlarında Laparoskopik Cerrahi Böbrek taşı tedavisi dinamikleri sürekli değişkenlik göstermektedir. Kılavuzlarda 2010 yılında, radyoopak 2 cm den küçük böbrek taşları için laparoskopik cerrahi; ESWL, PNL, RIRS ı takiben 4. seçenek olarak sunulurken, günümüzde ise ESWL yada endoürolojik girişimler önerilmekte olup LC nin adı geçmemektedir. 2010 yılında 2 cm den büyük radyoopak böbrek taşları için birinci seçenek PNL olup bunu ESWL ve laparoskopik cerrahi takip etmektedir. Günümüzde ise birinci seçenek PNL olup ikinci seçenek RIRS yada ESWL dir. Kılavuzlardaki değişmelerden de anlaşılacağı gibi son yıllarda retrograd intrarenal cerrahinin böbrek taşı tedavisinde işlevi artmıştır. En önemli sebeplerinden biri son 10 yılda endoürolojide muazzam bir gelişme olmasıdır. Gelişen teknoloji ile birlikte fleksibl ureterorenoskoplar daha da geliştirilmiş, digital görüntü sistemleri kullanılmaya başlanmıştır. Bu teknolojinin en önemli dezavantajı maliyetinin yüksek olması gibi görünmektedir. Derman Tıbbi Yayıncılık 3

ESWL ya da endoürolojik girişimlerin başarısız veya yetersiz olduğu hastalarda, at nalı, ektopik veya rotasyone böbreklerdeki büyük taşlarda, soliter büyük pelvisli böbrek yada anterior taşlı kaliks divertikülü gibi özellikli durumlarda hastanın da açık veya diğer yöntemleri istemediği durumlarda laparoskopi uygulanabilmektedir. Laparoskopik pyelolitotomi (LP) yirmi yıl önce ilk kez eş zamanlı laparoskopik pyeloplasti uygulanan, büyük pelvis taşı olan bir olguda gerçekleştirilmiştir.[17] Retroperitoneoskopik cerrahinin önemli isimlerinden Gaur un retroperitoneal boşlukta balon dilatasyonunu bulması ve kullanması laparoskopinin gelişmesinde hatırı sayılır katkısı olmuştur.[18] Böylece böbrek ve üreter taşı cerrahisi güvenli bir şekilde yapılır hale gelmiştir. Üriner sistem taşlarına yönelik transperitoneal yolla yapılan laparoskopik girişimlerin enfekte idrarın peritoneal boşluk ve organlarla teması gibi bir riski mevcuttur. Buna karşın transabdominal yolla yapılan girişimlerin herhangi bir önemli komplikasyon gelişmediğini bildiren çalışmalar da mevcuttur.[19, 20] Transperitoneal yaklaşımla ilgili bahsedilen riskin dışında barsak motiletisin geç kazanıldığı gözlenmektedir. Tranperitoneal girişimde analjezik ihtiyacının, ileus ve hastanede kalış sürelerinin daha fazla olduğu gösterilmiştir.[13] Bununla birlikte transperitoneal yaklaşımında artıları göz ardı edilmemelidir. Trasnperitoneal giriş, daha geniş alan sağlaması, aşina anatomik noktaları içermesi, atnalı böbreklerde pelvise önden kolay ulaşım ve üreterin alt seviyelerine kadar kolay diseksiyon sağlaması gibi üstünlükleri vardır. Laparoskopik pyelolitotomi, PNL ile karşılaştırıldığında nefron koruyucu özelliği öne çıkmaktadır. Otörler, tek seans LP yi yüksek taşsızlık oranı (%85-100) ve nefron koruyucu özelliklerinden dolayı önermektedir.[17, 21, 22] Ülkemizde yapılan LP ile PNL yi karşılaştıran bir çalışmada, PNL grupta operasyon süresi ve hastanede kalış süresinin daha kısa, LP grupta kan kaybının daha az olduğu, taşsızlık oranlarının benzer olduğu gösterilmiştir.[23] LP nin daha invaziv ve daha fazla el becerisi gerektirdiği, konjenital anomalilerde öncelikli olarak düşünülmesi gerektiği belirtilmiştir. LP nin soliter böbrekte PNL ile karşılaştırılmasında, taşsızlık oranları, kan kaybı, hastanede kalış süreleri ve morbidite açısından benzer olduğu ancak operasyon süresinin LP de daha uzun olduğu gösterilmiştir. [24] Chander ve ark. ise soliter böbrekli 86 hastaya LP, 82 soliter böbrekli olguya ESWL uygulamışlar.[25] LP uygulanan grupta yüksek taşsızlık oranı, düşük ağrı düzeyi ve kısa sürede normal günlük aktiviteye dönüş izlemişlerdir. LP de renal parankime müdahale edilmemesi nedeniyle kan kaybı ve hematürü beklenmemektedir. Ancak, pyelotomi insizyonunun kapatılması sırasında ileri seviyede el becerisinin gerekliliği unutulmamalıdır. Renal pelvis duvarında artmış inflamasyon ve frajilite gibi durumlarda bazen pyelotomi kesisinin süture edilmesinde zorlanılabilmekte, aşırı çekmeler renal pelviste hasara neden olabilmektedir. Antegrad stent yerleştirilmesi ve pyelotomi kesisinin her iki uç kısmına sütur konulması, sonrasında diğer kısımların kapatılması bu gibi sıkıntılı durumlarda yardımcı olabilmektedir. Buna rağmen uzamış idrar kaçağı oluşabileceğinden yakın takip göz ardı edilmemelidir. Üriner sitemde laparoskopinin esas endikasyonlarından birisi üreteropelvik bileşke darlığına eşlik eden pelvis taşlarıdır. UP darlıklarda pyeloplastinin endoskopik yaklaşımlara üstünlüğü aşikar olup tedavide ilk seçenektir. Beraberinde pelvis taşı olması tedavi stratejisini değiştirmemektedir. Derman Tıbbi Yayıncılık 4

Laparoskopik Anatrofik Nefrolitotomi Endoürolojik cerrahide çok büyük kazanımlara rağmen staghorn taşların tedavisinde hala güçlük çekilmektedir. Bazı vakalarda taş yükü ve böbrek anatomisindeki kompleks yapılar nedeniyle multiseans PNL yada ESWL ye rağmen taş tedavisinde asıl hedef olan %100 lük taşsızlığa ulaşılamamaktadır. Desai ve ark. 5300 hastalık PNL serilerinde staghorn ve nonstaghorn böbrek taşlarını karşılaştırmışlar, staghorn taşlarda taşsızlık oranı %60 iken nonstaghorn taşlarda %82.5 bulmuşlar.[26] İlave olarak staghorn taşlarda hastanede kalış süresi ve komplikasyon oranları da daha yüksekmiş. Yine Deasi ve ark. ın 17 yıllık 773 hastayı içeren staghorn taş-pnl deneyimleri göstermiştir ki; staghorn taşlara yönelik PNL girişimler genelde multiseans ve çoklu girişle sonuçlanmakta olup, taşsızlık oranı zamanla artan tecrübeyle artmakta ve %81 ile %93 arasında değişmektedir.[27] Multiseanslar yada multigirişler gerektirebilen staghorn taş PNL sinde tek girişe göre komplikasyonlar fazladır.[28] Son yıllarda bazı araştırmacılar laparoskopik staghorn taş tedavisin uygun sayıda ve seansta PNL girişi yapılamadığı zaman yada endoürolojik girişimlerin başarısızlığı gibi durumlarda, yüksek taşsızlık oranı sağladığını bildirmişlerdir. Nouralizadeh ve ark. staghorn taşlara yaptığı laparoskopik pyelotitotomi çalışmalarında %85 oranında taşsızlık ve önemli majör komplikasyon olmadığını göstermişlerdir.[22] Değer ve ark. ın 2004 yılında yaptığı staghorn taşta laparoskopik anatrofik nefrolitotominin (LAN) etkinliğini gösteren ilk olgu bildirimini başka çalışmalar takip etmiştir.[29] Toplamda 24 hastayı içeren bu çalışmalar, %60-91 oranlarında taşsızlık, ortalama operasyon süresi 139-170 dakika ve sıcak iskemi süresini ise 21-32 dakika olarak bildirmişlerdir.[30-32] Değer, trokardan gönderdiği buzlu su torbası ile soğuk iskemi yaparak, diğerleri ise sıcak iskemiyle presedurları başarıyla tamamlamışlar. LAN aslında açık anatrofik nefrolitotominin bir kopyası olmasıyla birlikte minimal invaziv bir teknik olup büyük flank insizyonu ortadan kaldırmaktadır. Buna karşın LAN da en önemli sorun sıcak iskemi süresidir. Sıcak iskemi oluşturularak yapılan LAN ın böbrek fonksiyon kaybına yol açmadığı bildirilse de orta ve uzun dönem sonuçları gösteren çalışmalara ihtiyaç vardır.[4, 30] LAN nin sıcak iskemi süresini minimalize edebilmek için ileri derecede tecrübe gerektirdiği akıldan çıkarılmamalıdır. Büyük, tek parça staghorn taşlı hastalar LAN için uygun olabilmekte, kalikslerde dağınık halde bulunan staghorn taşlı hastalarda sıcak iskemi süresinin artmasına sekonder komplikasyonlar görülebilmektedir. Bu gibi durumlarda arter klemplemeden önce intraoperatif ultrason kullanarak taşların yerini tespit etmek yol gösterici olabilmektedir. Anomalili Böbrek Taşlarında Laparoskopik Cerrahi Laparoskopi, anomalili böbreklerde hem tek başına hem de diğer endoskopik yöntemlere yardımcı olarak da kullanılmaktadır. Atnalı böbrek anamolisi en yaygın füzyon anomalisi olup, üreterin pelvise yüksek girmesi, üriner staz gibi faktörlere bağlı olarak taş oluşma riski %20-60 oranında artmaktadır. Bu hastalarda PNL çok iyi sonuçlar vermekte, bununla birlikte büyük pelvis taşlarında laparoskopik pyelolitotomi alternatif bir tedavi seçimi olabilmektedir. [33-35] Toplayıcı sistem yapısının uygun olmadığı, taşların derinde olduğu ve hemen arkasında önemli vaskuler yapıları içerdiği için ismik yerleşimli kaliks taşlarında perkutan giriş ciddi risk taşıması nedeniyle laparoskopi tercih edilebilmektedir.[36] Ayrıca atnalı böbrekte renal pelvis taşına eşlik eden UP darlıklarda da laparoskopik tedavi uygulanılmaktadır.[33] Derman Tıbbi Yayıncılık 5

Bir diğer füzyon anomalisi çapraz füzyon ektopisi olup oldukça nadir görülen bir durumdur. Bu hastalarda taş tedavisinde PNL girişi anatominin kompleks bir hal alması nedeniyle sıkıntılı olup tomografi rehberliğinde yapılabilmektedir. Çapraz füzyon ektopili taşlı böbrekte laparoskopik pyeloplasti ve pyelotomi girişimlerinin başarıyla sonuçlandığını gösteren olgu serileri bildirilmiştir.[33, 35] Ektopik pelvik böbreğin taş cerrahisine yönelik laparoskopi, güvenli PNL girişi için standart olarak uygulanmaktadır. Bunun yanı sıra tek başına LP, ektopik pelvik böbrekte büyük pelvis taşları için alternatif tedavi seçeneği olabilmektedir. İlk defa Eshghi ve ark. taşlı pelvik ektopik böbreğe laparoskopi eşliğinde PNL uygulamışlardır. [37] Sonraki yıllarda çok sayıda laparoskopi yardımlı PNL yapılan taşlı pelvik böbrekli olguları bildirilmiştir.[38, 39] Bu kompleks anatomiye, taşa yönelik girişim yanı sıra laparoskopik pyeloplastinin yapıldığı olgular eklenmiştir.[40] Renal pelvisin laparoskopik mobilizasyonu bu işlemlerde krtik öneme sahiptir. Sağ taraf yerleşimli böbreklerde böbrek önünde seyreden kolon segmentinin laparoskopik olarak uzaklaştırılması, sol taraf yerleşimli böbreklerde ise transmezokolik yaklaşım yeterli ve güvenli exposure sağlamaktadır.[4] Kaliks Divertikülü Taşlarında Laparoskopik Cerrahi Kaliks divertikülü taşlarında PNL ve fleksibl URS nin etkinliği ve başarısı kanıtlanmış olmasına rağmen, bu yöntemlerin yetersiz olduğu anterior yerleşimli, ince duvarlı divertiküllerde laparoskopi önerilebilmektedir.[41] Anterior yerleşimli divertiküllere perkutan yaklaşım zor olabileceğinden transperitoneal laparoskopik yaklaşım daha uygun gibi görünmektedir.[42] Laparoskopik transperitoneal ve retroperitoneal yaklaşımlar hem anterior hemde posterior kaliks divertiküllerinde çok iyi sonuçlara verdiği bildirilmiştir.[33, 42] Laparoskopik olarak taş çıkarıldıktan sonra divertikül duvarı eksize edilmekte, takiben kalan divertikül yüzeyi argon yada koter ile ablete edilmektedir. Kaynaklar 1. Pearle MS LY: Urinary lithiasis: etiology, epidemiology and pathogenesis.. In: Campbell-Walsh urology. 10th edn. Edited by Wein AJ KL. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2012: 1257 1286. 2. Hruza M, Schulze M, Teber D, Gozen AS, Rassweiler JJ: Laparoscopic techniques for removal of renal and ureteral calculi. Journal of endourology / Endourological Society 2009, 23(10):1713-1718. 3. Turk C, Knoll T, Petrik A, Sarica K, Skolarikos A, Straub M, Seitz C: European Association of Urology, Guidelines on urolithiasis. In.; 2015. 4. Simforoosh N, Aminsharifi A: Laparoscopic management in stone disease. Current opinion in urology 2013, 23(2):169-174. 5. Wickham JEA: The surgical treatment of renal lithiasis. In: Urinary Calculous Disease. edn. Edited by JEA W. New York, NY: Churchill-Livingstone; 1979: 145-198. 6. Basiri A, Simforoosh N, Ziaee A, Shayaninasab H, Moghaddam SM, Zare S: Retrograde, antegrade, and laparoscopic approaches for the management of large, proximal ureteral stones: a randomized clinical trial. Journal of endourology / Endourological Society 2008, 22(12):2677-2680. 7. Matlaga BR LJ: Surgical management of upper urinary tract calculi. In: Campbell-Walsh urology. 10 edn. Edited by LR. WAK. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2012: 1357-1410. 8. Simforoosh N, Basiri A, Danesh AK, Ziaee SA, Sharifiaghdas F, Tabibi A, Abdi H, Farrokhi F: Laparoscopic management of ureteral calculi: a report of 123 cases. Urology journal 2007, 4(3):138-141. 9. Gaur DD, Trivedi S, Prabhudesai MR, Madhusudhana HR, Gopichand M: Laparoscopic ureterolithotomy: technical considerations and long-term follow-up. BJU international 2002, 89(4):339-343. 10. El-Moula MG, Abdallah A, El-Anany F, Abdelsalam Y, Abolyosr A, Abdelhameed D, Izaki H, Elhaggagy A, Kanayama HO: Laparoscopic ureterolithotomy: our experience with 74 cases. International journal of urology : official journal of the Japanese Urological Association 2008, 15(7):593-597. 11. Hammady A, Gamal WM, Zaki M, Hussein M, Abuzeid A: Evaluation of ureteral stent placement after retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy for upper ureteral stone: randomized controlled study. Journal of endourology / Endourological Society 2011, 25(5):825-830. Derman Tıbbi Yayıncılık 6

12. Bove P, Micali S, Miano R, Mirabile G, De Stafani S, Botteri E, Giampaolo B, Vespasiani G: Laparoscopic ureterolithotomy: a comparison between the transperitoneal and the retroperitoneal approach during the learning curve. Journal of endourology / Endourological Society 2009, 23(6):953-957. 13. Singh V, Sinha RJ, Gupta DK, Kumar M, Akhtar A: Transperitoneal versus retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy: a prospective randomized comparison study. The Journal of urology 2013, 189(3):940-945. 14. Wang Y, Hou J, Wen D, OuYang J, Meng J, Zhuang H: Comparative analysis of upper ureteral stones (> 15 mm) treated with retroperitoneoscopic ureterolithotomy and ureteroscopic pneumatic lithotripsy. International urology and nephrology 2010, 42(4):897-901. 15. Garg M, Singh V, Sinha RJ, Sankhwar SN, Kumar M, Kumar A, Prakash J, Kumar P, Pandey M: Prospective Randomized Comparison of Open versus Transperitoneal Laparoscopic Ureterolithotomy: Experience of a Single Center from Northern India. Current urology 2013, 7(2):83-89. 16. Bader MJ, Eisner B, Porpiglia F, Preminger GM, Tiselius HG: Contemporary management of ureteral stones. European urology 2012, 61(4):764-772. 17. Salvado JA, Guzman S, Trucco CA, Parra CA: Laparoscopic pyelolithotomy: optimizing surgical technique. Journal of endourology / Endourological Society 2009, 23(4):575-578; discussion 578. 18. Gaur DD: Laparoscopic operative retroperitoneoscopy: use of a new device. The Journal of urology 1992, 148(4):1137-1139. 19. Abuanz S, Game X, Roche JB, Guillotreau J, Mouzin M, Sallusto F, Chaabane W, Malavaud B, Rischmann P: Laparoscopic pyeloplasty: comparison between retroperitoneoscopic and transperitoneal approach. Urology 2010, 76(4):877-881. 20. Nambirajan T, Jeschke S, Albqami N, Abukora F, Leeb K, Janetschek G: Role of laparoscopy in management of renal stones: single-center experience and review of literature. Journal of endourology / Endourological Society 2005, 19(3):353-359. 21. Kijvikai K: The role of laparoscopic surgery for renal calculi management. Therapeutic advances in urology 2011, 3(1):13-18. 22. Nouralizadeh A, Simforoosh N, Soltani MH, Sarhangnejad R, Ardestanizadeh A, Shabaninia S, Ziaee SA: Laparoscopic transperitoneal pyelolithotomy for management of staghorn renal calculi. Journal of laparoendoscopic & advanced surgical techniques Part A 2012, 22(1):61-65. 23. Tefekli A, Tepeler A, Akman T, Akcay M, Baykal M, Karadag MA, Muslumanoglu AY, de la Rosette J: The comparison of laparoscopic pyelolithotomy and percutaneous nephrolithotomy in the treatment of solitary large renal pelvic stones. Urological research 2012, 40(5):549-555. 24. Al-Hunayan A, Khalil M, Hassabo M, Hanafi A, Abdul-Halim H: Management of solitary renal pelvic stone: laparoscopic retroperitoneal pyelolithotomy versus percutaneous nephrolithotomy. Journal of endourology / Endourological Society 2011, 25(6):975-978. 25. Chander J, Gupta N, Lal P, Lal P, Ramteke VK: Retroperitoneal laparoscopic pyelolithotomy versus extra corporeal shock-wave lithotripsy for management of renal stones. Journal of minimal access surgery 2010, 6(4):106-110. 26. Desai M, De Lisa A, Turna B, Rioja J, Walfridsson H, D Addessi A, Wong C, Rosette On Behalf Of The Croes Pcnl Study Group J: The clinical research office of the endourological society percutaneous nephrolithotomy global study: staghorn versus nonstaghorn stones. Journal of endourology / Endourological Society 2011, 25(8):1263-1268. 27. Desai M, Jain P, Ganpule A, Sabnis R, Patel S, Shrivastav P: Developments in technique and technology: the effect on the results of percutaneous nephrolithotomy for staghorn calculi. BJU international 2009, 104(4):542-548; discussion 548. 28. Akman T, Sari E, Binbay M, Yuruk E, Tepeler A, Kaba M, Muslumanoglu AY, Tefekli A: Comparison of outcomes after percutaneous nephrolithotomy of staghorn calculi in those with single and multiple accesses. Journal of endourology / Endourological Society 2010, 24(6):955-960. 29. Deger S, Tuellmann M, Schoenberger B, Winkelmann B, Peters R, Loening SA: Laparoscopic anatrophic nephrolithotomy. Scandinavian journal of urology and nephrology 2004, 38(3):263-265. 30. Simforoosh N, Aminsharifi A, Tabibi A, Noor-Alizadeh A, Zand S, Radfar MH, Javaherforooshzadeh A: Laparoscopic anatrophic nephrolithotomy for managing large staghorn calculi. BJU international 2008, 101(10):1293-1296. 31. Zhou L, Xuan Q, Wu B, Xiao J, Dong X, Huang T, Chen H, Zhu Y, Wu K: Retroperitoneal laparoscopic anatrophic nephrolithotomy for large staghorn calculi. International journal of urology : official journal of the Japanese Urological Association 2011, 18(2):126-129. 32. Giedelman C, Arriaga J, Carmona O, de Andrade R, Banda E, Lopez R, Preminger G, Sotelo RJ: Laparoscopic anatrophic nephrolithotomy: developments of the technique in the era of minimally invasive surgery. Journal of endourology / Endourological Society 2012, 26(5):444-450. 33. Nadu A, Schatloff O, Morag R, Ramon J, Winkler H: Laparoscopic surgery for renal stones: is it indicated in the modern endourology era? International braz j urol : official journal of the Brazilian Society of Urology 2009, 35(1):9-17; discussion 17-18. 34. Symons SJ, Ramachandran A, Kurien A, Baiysha R, Desai MR: Urolithiasis in the horseshoe kidney: a single-centre experience. BJU international 2008, 102(11):1676-1680. 35. Modi P, Goel R, Dodia S: Case report: laparoscopic pyeloplasty with pyelolithotomy in crossed fused ectopia. Journal of endourology / Endourological Society 2006, 20(3):191-193. 36. Binbay M., A.Y. M: Üriner Sistem Taş Hastalığının Tedavisinde Laparoskopik Cerrahi. Turkiye Klinikleri J Urology 2009, 2(Special Topics):77-83. 37. Eshghi AM, Roth JS, Smith AD: Percutaneous transperitoneal approach to a pelvic kidney for endourological removal Derman Tıbbi Yayıncılık 7

of staghorn calculus. The Journal of urology 1985, 134(3):525-527. 38. Holman E, Toth C: Laparoscopically assisted percutaneous transperitoneal nephrolithotomy in pelvic dystopic kidneys: experience in 15 successful cases. Journal of laparoendoscopic & advanced surgical techniques Part A 1998, 8(6):431-435. 39. Maheshwari PN, Bhandarkar DS, Andankar MG, Shah RS: Laparoscopically guided transperitoneal percutaneous nephrolithotomy for calculi in pelvic ectopic kidneys. Surgical endoscopy 2004, 18(7):1151. 40. Elbahnasy AM, Elbendary MA, Radwan MA, Elashry OM, Taha MR: Laparoscopic pyelolithotomy in selected patients with ectopic pelvic kidney: a feasible minimally invasive treatment option. Journal of endourology / Endourological Society 2011, 25(6):985-989. 41. Miller SD, Ng CS, Streem SB, Gill IS: Laparoscopic management of caliceal diverticular calculi. The Journal of urology 2002, 167(3):1248-1252. 42. Waxman SW, Winfield HN: Laparoscopic management of caliceal diverticulum. Journal of endourology / Endourological Society 2009, 23(10):1731-1732. Derman Tıbbi Yayıncılık 8