Pediatrik PNL ve üreteroskopideki son yenilikler. Dr. Ali Güneş İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji A.D.

Transkript

1 Pediatrik PNL ve üreteroskopideki son yenilikler Dr. Ali Güneş İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji A.D.

2 TANIMLAR Cerrahi aktif taş hastalığı: İnfeksiyon, obstrüksiyon veya kolik atağının eşlik ettiği taş hastalığıdır Metabolik aktif taş hastalığı: Radyolojik olarak son bir yıl içinde yeni taş oluşması, taş pasajı olması, mevcut taşın büyümesi veya yer değiştirmesidir Metabolik aktivitesi bilinmeyen taş hastalığı: İlk kez ürolityazis saptanmıştır veya taşın daha önceki aktivitesi bilinmemektedir Rekürren taş hastalığı: Tekrarlayıcı taş hastalığı vardır

3 EPİDEMİYOLOJİ Türkiye de çocukluk çağında taş insidansı %0.8 A.B.D. de insidans 1/ /7.600 Türkiye taş hastalığı açısından endemik bölgededir Taş olgularına %20 oranında 2 yaştan küçük, %60 oranında 4 yaş üzerindeki çocuklarda rastlanmaktadır 2 yaşından küçüklerde olguların çoğunluğu (%85) erkektir 4 yaş üzerinde olguların %65 i erkek Erişkinlerde %55 erkek

4 EPİDEMİYOLOJİ Türkiye de kronik böbrek yetmezliğinin sebepleri: Reflü nefropatisi %32.4 Glomerüler hastalıklar %22.2 Herediter renal bozukluklar %11.4 Amiloidoz %10.6 Üriner sistem taşları % 8 Diğer %15.4 Etiology of chronic renal failure in Turkish Children Ped.Nephrol Dec, 10(6):811

5 KLİNİK-1 Ağrı (%53-75) Erişkinlerden farklı olarak çocuklarda yaygın karın ağrısı bulunur Kolik şeklindeki ağrı çocuklarda %10-20 Hematüri (%33-90) Makroskobik Mikroskobik

6 KLİNİK-2 Sık idrara çıkma İnkontinans Dizüri Bulantı kusma Ateş Anüri / oligüri (üretero-vezikal bileşkedeki taşlar) Büyüme gelişme geriliği (metabolik hastalık) Asemptomatik

7

8 Kalsiyum Oksalat Struvit Ürik asit Sistin Radyografi USG BT

9 TAŞ ANALİZİ

10 TAŞ ANALİZİ- METABOLİK EVALUASYON Cerrahi olarak çıkarılan veya hasta tarafından düşürülen taşların analizinde Kimyasal analiz yöntemi X-ray difraksiyon yöntemi İnfrared spektroskopi yöntemi kullanılmaktadır İnfeksiyondan 4 hafta sonra Metabolik evaluasyon için 24 saatlik idrar analizi yapılmalıdır

11 Pediatrik endoüroloji gelişim 1980 öncesi dönem: Açık cerrahi ESWL Modası PNL-Üreteroskopi-Laparoskopi 2000-Flexibl ÜRS(RIRC), Miniperc, Tekport laparoskopi, robotik cerrahi

12 Pediatrik PNL endikasyonlar Taş boyutu?? 1.5 cm nin üstü ESWL başarısızlığı Staghorn ve kompleks taşlar (PNL-ESWL-PNL) Nonopak taşlar Beraberinde U-P darlık (PNL +endopyelotomi)

13 Pediatrik PNL-Teknik Sistoskopi 4-5 F üreter kateteri Pron pozisyon Skopi eşliğinde giriş ve trakt dilatasyonu Renal sheat ( F) 10 F sistoskop, nefroskop Pnömatik veya Holmium laser litotripsi

14 Büyük çocuklarda PNL 8 yaş üzeri çocuklar (8-17) 16 hasta F Amplatz dilatasyon Ultrasonik ve Holmium laser litotripsi Bir hastada kan transfüzyonu Major komplikasyon yok % 69 stone free, 4mm.nin altı KÖR % 100 başarı A. Şahin J Ped Surgery 2000

15 Pediatrik böbrek taşlarında PNL 62 hasta (10 ay-14 yaş) 24 F Rijid nefroskop ve 10F üreteroskop % 87 stone free % 24 transfüzyon 1 hastada açık cerrahi Deneyimli ellerde PNL çok başarılı S. Zeren, N Satar J. Endourology 2002

16 Erişkin tip aletlerle Pediatrik PNL 25 hasta (1-16 yaş) Stone free % 71, SF + KÖR % 91 2 hastada transfüzyon ( %8) 1 hastada hidropnömotoraks Staghorn taşlar ve 7 yaş altndaki çocuklarda komplikasyon riski yüksek A. Güneş, Scand J Urol Nephrol 2003

17 Pediatrik PNL 5 yıllık deneyim Toplam 46 hasta 1. Grup (26 F) 2. Grup (20 F) 3. Grup (14 F) Sayı n: 23 n: 13 n: 10 Stonefree % 69.5 %80 %90 14 F grubunda transfüzyon oranı düşük Cenk Bilen J Urology 2007

18 Tüpsüz Pediatrik PNL Nefrostomi olan ve olmayan 2 grup Ortalama hastanede yatış 1.7 gün-2.8 gün Visüel ağrı skoru 4.6 (3-6) (5-8) Sonuç: Deneyimli ellerde tüpsüz PNL daha az ağrı ve kısa hospitalizasyon nedeniyle tercih edilebilir. Salem J Ped Urology 2007

19 Suprakostal PNL etkinlik ve güvenlik Toplam 60 hasta (9 ay-14 yaş) Subkostal 40-suprakostal 20 Stone free % 78 Komplikasynlar arasında farklılık yok El-Nahas J Urol 2008

20 Çocuklarda kompleks taşlarda PNL 53 hasta Taş boyutu 300 mm 2 üstü kompleks taş % 40 olguda multipl trakt girişi Taştan tam temizlenme % 74 Transfüzyon oranı multipl traktta fazla E Özden, A. Şahin J Ped Urol 2008

21 Çocuklarda PNL 12 yıllık deneyim 331 hasta ( 9 ay-14 yaş) % 82 tam taşsızlık % 92 (KÖR+ taşsızlık) % 1 hastada açık cerrahiye dönüş 2 hastada barsak perforasyonu (Konservatif) PNL böbrek taşı tedavisinde etkin ve güvenilir N Satar 10. Çocuk ürolojisi Kongresi 2009

22 Pediatrik üreteroskopi Temel prensipler Çocuğun yaş grubuna ve üreter çapına uygun ekipman Varsa mutlaka holmium laser Gereken vakalarda üreter dilatasyonu Çok iyi endoüroloji deneyimi Guide wire kullanımı Double J stent??, üreter kateteri?? Komplikasyon erişkinlerden çok daha kolay oluşabilir Üreter alt uç taşında öncelik üreteroskopi

23 Çocuklarda rijid üreteroskopi 33 çocuk ( 9 ay-15 yaş) 26 alt uç, 3 orta üreter 6 üst üreter Taş boyutları 3-10 mm (ort 5.3 mm) 20 hastada pnömotik litotripsi 13 taş ekstraksiyonu 1 hastada back-push, 1 hastada başarısızlık % 93 başarı Major komplikasyon yok N Satar J Urology 2004

24 Çocuklarda üreteroskopik üreter dilatasyonu ve stent gereksinimi 29 hasta ( ortalama yaş 11) 4.5 F ve 6.5 F semi-rijid üreteroskop Üreter dilatasyonu yapılmadı % 55 olguda holmium laser % 45 basket ekstraksiyon Ekstravazasyon, perforasyon veya ödem olan 6 hastaya double J Herndon J Pediatr Urology 2006

25 Çocuklarda üreteroskopik taş tedavisi 46 hasta, taş boyutları 4-10 mm 9.5 F rijid üreteroskop 23 olguda pnömatik litotripsi 23 olguda taş ekstraksiyonu % 88 başarı 9 hastada double J stent S Erturhan J Endourology 2007

26 İntrarenal taşlarda pediatrik üreteroskopi 50 olgu yaş aralığı ( 1,2-13,6) Ortalama taş boyutu 8 mm (1 mm-16 mm) Tam taşsızlık % 50 Ek prosedür (ESWL veya reoperasyon) % 50 Böbrek taşlarında RIRC ilk seçenek olmayabilir Tanaka J Urology 2008

27 Pediatrik flexibl üreteroskopi: Philadelphia deneyimi 170 üreteroskopik girişim (üreter ve böbrek) Ortalama taş boyutu 6.12 mm (3-24 mm) Üreter dilatasyonu yapılmadı Tam taşsızlık % 100 Major komplikasyon yok Kim J Urology 2008

28 Pediatrik taş hastalığında endoürolojik tedavi: Şu anki durum 1.5 cm den küçük taşlarda ESWL 1.5 cmden büyük taşlarda PNL Son yıllarda böbrek taşlarında retrograd intrarenal cerrahi yüksek başarı oranları ile yaygın olarak yapılmaya başlanmıştır Docimo J Urology 2009

29 Pediatrik nefrolithiasis: tedaviler 74 çocuk renal gelişimi etkiliyormu? PNL, ESWL ve üreteroskopi olarak 3 gruba randomize edildi Takip süresi 6,2 yıl ( 1,3-13,1) Hiçbir grupta böbrek büyümesinde bir değişiklik gözlenmedi. Reiseger Urology 2007

30 Çocuk taş tedavisinde öneriler Taş boyutu ve lok İlk önerilecek Tdv İkincil önerilecek tdv Staghorn taşlar PNL Açık crh/eswl Pelvis < 10 mm ESWL RIRS/PNL Pelvis mm ESWL PNL/Açık crh Pelvis > 20 mm PNL ESWL/Açık crh Alt kalis taşları < 10 mm ESWL RIRS/PCNL Alt kalis taşları > 10 mm PNL ESWL Üreter üst uç taşları ESWL PNL/URS/Açık crh Üreter alt uç taşları URS ESWL/Açık crh Mesane taşları Endoskopik Açık crh

31 SONUÇ Cerrahi aletlerdeki gelişmeler açık cerrahiyi bitirme noktasına getirmiştir Çocuklardaki endoürolojik girişimler mutlaka deneyimli ellerde yapılmalıdır Açık cerrahi tecrübesi olmayan kişiler endoürolojik operasyonları yapmamalıdır 21. yy.da açık cerrahi eğitimi nasıl verilecek??

32 Dikkatiniz için teşekkürler