Ağız z Diş Sağlığı Risk Değerlendirilmesi erlendirilmesi Risk değerlendirmesinin erlendirmesinin Tanımı Eldeki etkenlere ait bilgileri kullanarak ağız diş hastalıklarının hangilerinin önlenebilir veya kontrol altına alınabilir olduğunu belirlemeye yönelik çalışmalar 1
Riskleri Değerlendirmenin erlendirmenin Amacı, Hastalıkların ve sakatlıkların gelecekteki durumunu ve gelişim sürecini tahmin etmek ve hastanın güncel durumunu değerlendirmektir. Ağız Diş sağlığı için risk sadece çürük ve diş eti açısından değil, sosyal çevresel, immünolojik ve genetik açıdan da değerlendirilmelidir. 2
Özel ve kamu sağlık k sigortaları 35 yıl y öncesine kadar AğıA ğız z Diş Sağlığı ığına yönelik sağlık k sigorta hizmetleri vermekte istekli olmamış ışlardır. r. Bunun iki önemli nedeni vardır. r. 1. Daha çok öldürücü ve sakat (morbidite ve mortalite) bırakıcı hastalıkların etkisi sürerken, diş çürükleri ve diş eti hastalıkları öncelikli sağlık sorunu olarak görülmemiştir. 2. Ağız diş sağlığı riskleri güvence altına alınamayacak kadar riskli hastalıklardan olduğu bilinmektedir. 3
Riskin belirlenmesi ve bunların ortadan kaldırılmasına yönelik birinci basamak sağlık hizmetleri ağız diş sağlığı sigortacılığının esasını oluşturmuştur. Çürük k Riski Değerlendirilmesi erlendirilmesi 1. Konak (Host) tükürük ve dişler 2. Mikro flora (plak) 3. Beslenme Zaman, bu üç faktöre ilave edilmesi gereken önemli faktördür. 4
Etiolojik Etkenler Zaman Hastanın Direnci Çevre ve Davranış Konak Minenin kristal yapısı Minenin mineralleri Ca,P,F Tükürüğün miktarı Tükürüğün kalitesi Đmmün yapı Bireysel tutumu Çürük Bireysel davranış Etken Mutans Streptokoklar Laktobasiller Diğer mikroplar Ortam Plağın miktarı Plağın kalitesi Enzimler Mineraller Bakteriyel yapı Koruyucu etkenler Sosyo-ekonomik durum Kültürel yapı 5
Çürük riskinin her birey için ayrı ayrı değerlendirilmesi ve bireye yönelik tedavi planlarının yapılması tedavinin başarısını ve devamlılığını sağlar. Çürük k Riskinin Ortaya Çıkarılması Çürük risk durumunu ve bireysel çürük etiolojik faktörlerini tanımlar Tekrar yapılan risk belirleme testleri ile uygulanan programın başarısı denetlenir ve gerekli değişiklikler yapılabilir. Topluma yönelik programlarda riskli çocukların seçimi programın başarısını arttırır. 6
Türkiye de Yüksek Y Çürük k Risk Grupları Yaş Gurubu DMFt/T DMFt/T nin Yüzdesi Toplumun % sinde 5-6 3,37 1,2 63 37 85 15 30-34 6,29 63 80 15,7 38 20 Hastalık etkenleri derlenerek hasta 1. Düşük 2. Orta 3. Yüksek risk gurupları olarak üç gurupta tasnif edilirler. 7
Risklerin belirlenmesi ve tasnifi ile: Koruyucu programlar veya teşhis ve tedavi planlamaları yapılır. Etkili koruyucu ve önleyici planlamalar yapılabilir. Risk analizleri ve bunların ortadan kaldırılması çalışmalarının yapılması aşamalarında, erken dönemlerde hastalıkların seyri tersine çevrilerek tedavileri de sağlanabilir. Başlang langıç Muayenesinde Çürük k Risk Değerlendirme erlendirme Soruları 1.Aktif çürük var mı? 2.Bir yıl sonra çürük ihtimalini gösteren belirtiler var mı? DMFT değerleri Dişin morfolojisi Tükürüğün miktarını ve akışkanlığını azaltabilecek ilaç kullanımı Genel sağlık veya uygulanmakta olan tedaviler 3.Bireysel çürük riski nedir? Düşük Orta Yüksek 4.Çürük aktivitesinden sorumlu değiştirilebilir etmenler nelerdir? Yetersiz sistemik ve yüzeysel florid Tıbbi tedaviler Yetersiz ağız hijyeni beceri ve alışkanlıkları Selantsız derin pit ve fissürler Uygun olmayan beslenme alışkanlıkları 8
5.Gelecekte çürüklerin ilerlemesini ve yeni çürüklerin oluşumunu engelleyebilmek için ne yapılabilir. Selantlama Florid kullanımının arttırılması Ağız sağlığı hijyen eğitimi ve denetlenmesi Beslenme önerileri Bakteri sayısının denetlenmesi Diş yapısına en az zarar veren teknikle restorasyon 6.Prognozun başarısını etkileyen girişimler? Hastanın işbirliği Hekimin yeteneği (Teşhis, ve öneriler) Koruyucu uygulamaların kabul edilip uygulanması Başlangıç durumunun kötülüğü 7.Karar aşamasında değiştirilemeyecek başka etmenler var mı? Yaş Sosyo ekonomik şartlar Fiziksel veya tıbbi durum 9
Çürük k Risk SınıflandS flandırması Ana Hatları Risk Sınıfı Düşük Çocuk/Genç yaş gurubu 1. Son bir yılda yeni çürük yok 2. Pit ve fissür selantlı veya sığ 3. Ağız hijyeni çok iyi 4. Uygun florid kullanımı 5. Diş hekimini düzenli ziyaret Erişkin 1. Son 3 yılda çürük görülmemiş 2. Uygun yapılmış restorasyonlar 3. Ağız hijyeni çok iyi 4. Düzenli Diş hekimi ziyareti Risk Sınıfı Çocuk/Genç yaş gurubu Erişkin Orta 1. Son bir yılda 1 çürük 2. Derin pit ve fissür 3. Oral hijyen orta 4. Uygun olmayan florid kullanımı 5. Beyaz çürük lekeleri veya interproksimal radyolusens 6. Düzensiz diş hekimi ziyareti 7. Ortodontik tedavi 1. Son 3 yılda 1 çürük 2. Diş etinde çekilme ( kök açılmış) 3. Orta ağız hijyeni 4. Beyaz çürük lekeleri veya interproksimal radyolusens 5. Düzensiz Diş hekimi ziyareti 6. Ortodontik tedavi 10
Risk Sınıfı Çocuk/Genç yaş gurubu Erişkin Yüksek 1. Son bir yılda 2 veya daha fazla çürük 2. Serbest yüzlerde eski çürük 3. Yüksek Mutans Streptokoklar 4. Derin pit ve fissürler 5. Florid kullanımı hiç yok veya çok az. 6. Ağız hijyeni kötü 7. Sık şeker tüketimi 8. Düzensiz diş hekimi ziyareti 9. Düşük tükrük akışı 10. Uygun olmayan biberonla beslenme veya bakım (Küçük çocuklar için) 1. Son 3 yılda 2 Çürük 2. Eski kök çürükleri veya çok sayıda diş eti çekilmesi ( kök açılmış ) 3. Yüksek Mutans Streptokoklar 4. Derin pit ve fissürler 5. Ağız hijyeni kötü 6. Sık şeker tüketimi 7. Düzensiz diş hekimi ziyareti 8. Uygun olmayan florid kullanımı 9. Düzensiz diş hekimi ziyareti 10. Düşük tükürük akışı Yeni hastalarda ilk ziyarette; Son çürük tarihi hatırlanamıyorsa ve DMFT=0 ise bu hasta düşük risk sınıfında değerlendirilir. Eski bir çürük veya bir aktif çürük var veya DMFS>0 ise orta risk Eski bir çürük veya serbest yüzde iki veya daha fazla aktif çürük Yüksek risk gurubunda değerlendirilir. Ebeveyn veya ebeveyn adayları, uygun bebek bakımı ve biberonla beslenme konusunda bilgilendirilmelidir. 11
Ebeveyn ve bakıcılara bir yaşından sonra biberon kullanmamaları önerilmelidir. Aynı zamanda biberona gece yatarken sudan başka bir şey konulmamalıdır. Sütten kesilen çocuk biberonla beslenmemelidir. Bir çok tıbbi girişim ve kullanılan ilaç ağız kuruluğuna yol açacağı için, bir üst derecedeki risk gurubuna alınmalıdır. Kaynak: ADA.konseyi 1995. Caries diagnosis and risk assessment. Areviev of preventive strategies ve management.jada 1995;126:15-245.Copyright 1995 by American Dental Association.Printed by permission of ADA Publishing Co.Đnc(2000). Diş Çürüklerinin Olası Sonuçları Olası Đlerlemeler Risk Faktörleri Diyet Kalıtım Sosyo-ekonomik etkenler Ağız ortamı mikroorganizmaları Flüorür yokluğu Risklerin Önlenmesi Diş Sağlığının Geliştirilmesi Diş hekimi ile Erken Tanışma Sisteme Girişin kolaylaştırılması Diş Çürükleri Birinci Basamak Koruma Flor Uygulanması Fissür örtücüler Oral hijyen Beslenmenin düzenlenmesi Erken Girişimler Basit restoratif tedaviler Diş taşı temizliği Kompleks restoratif tedaviler Cerrahi periodontal tedavi Periodontal hastalıklar Komplikasyonlar Akut ağrı Abse Geç Girişimler Diş çekimi Komplikasyonlar Destek dokuların kayıbı Sonuçlar Diş kayıpları Protezler Kendine saygının azalması 12
.Diş Çürükleri Đçin Riskler ve Koruyucu Etkenler Riskler Fiziksel özellikler 1. Diş minesinin özellikleri; pit ve fissür derinliği, anatomik olarak kolay etkilenen yüzeyler. 2. Gastrik reflü 3. Yüksek mutans streptokoklar 4. Özel bakım ihtiyacı 5. Eski çürük sonuçları 6. Öz geçmişinde biberon çürüğü Davranışsal özellikler 1. Đsteyerek veya uyutabilmek için biberon kullandırmak Risklerin azaltılması yöntemleri 1. Selantlama ve takip 2. Gerekli tıbbi tedavi 3. Mutans sayısını azaltma 4. En kolay ve kısa yöntemle koruyucu hizmet 5. Kontrol ziyaretlerinin arttırılması 6. Kontrol ziyaretlerinin arttırılması 1. 12.aydan sonra emzirme ve biberona son verme Uyanıkken; 1. Beslenme sıklığı 2. Uygun olmayan ağız temizliği 3. Beslenme sorunları, isteyerek kusma (Blumia dahil). 1. Beslenme sıklığının düzenlenmesi 2. Uygun ağız bakımı 3. Đlgili danışmanla işbirliği Sosyal ve çevre özellikleri 1. Yetersiz flor kullanımı 2. Sağlıksız ve bakımsız ağız ortamı 3. Yoksulluk 4. Ebeveynde yüksek mutans streptokok 1. Uygun sistemik veya yüzeysel flor uygulaması 2. Sağlık hizmet sistemine kabul kolaylığı ve ağız hijyeninin düzeltilmesi 3. Sağlık sisteminden yararlanma kolaylığı 4. Ebeveynin ağız sağlığı ve hijyeninin sağlanması 13
Hastalık ve tedavileri ile ilgili özellikler 1. Özel karbonhidrat diyetleri 2. Şeker tedavisinde sık kullanım 3. Tedavi veya radyasyon nedeniyle tükürük miktarında azalma 4. Ortodontik apareyler. 1. Koruyucu yöntemle etkinin azaltılması 2. Alternatif tedavi veya koruyucu önlemler 3. Tükürüğün artırılması 4. Apareye uygun ağız hijyeni sağlanması Kaynak: Casanassimo dan modifiye 1996. DNA işaretleyerek yapılan longitudinal çalışmalar sonucunda, annelerin bebekleri için bakteri kaynağı olduğu kanıtlanmış ve kız bebeklere bulaşmanın daha fazla olduğu gösterilmiştir. (Li and Caufield 1995). Başlangıçta 1 yaşında olan bebek-anne çiftleri esasına dayalı bir araştırma 3 yıl boyunca sürdürülmüştür. Bu araştırmada anne dişlerine %0,1 lik klorheksidin gargara ve ardından %0,2 lik florid jel 2 gün ard arda günde 3 defa uygulanmış ve bu uygulama yılda 3 kez tekrar edilmiştir. Bu uygulamayla bazı durumlarda bebeğin ağzında mutans streptokok kolonilerinin oluşmasının önlenebildiği gösterilmiştir. (Tenovuo et al. 1992). 14
Kolonizasyon zamanı ile çürük k oluşumu umu arasında da bir ilişkinin varlığı ortaya konmuştur. 15 aylıktan 4 yaşına kadar 4 er ay ara ile yapılan kontrollerle takip edilen çocuklarda enfeksiyon ne kadar erken başlıyorsa çürük prevalansının da o kadar yüksek olduğu gösterilmiştir. Bakteri ajanlarına karşı antikor üretilmesi (Russell ve ark. 1995), Patojen bakterilerin yerini patojen olmayanların almasının sağlanması, diğer bir ifadeyle replasman tedavisi (Hillman ve ark2000), pasif immünizasyon olarak adlandırılan hayvan veya bitkilerden elde edilen antikorların diş ve ağız ortamına uygulanarak bağışıklığın sağlanması gibi yöntemler araştırılmaktadır. 10 yıl süreli araştırmaların sonuçları selant altında çürüğün ilerlemediğini göstermiştir. Periodontal Hastalıklar 15
Periodontal hastalıklar mikrobial enfeksiyon nedeniyle oluşan, çeşitli kliniksel farklılıklar gösteren, plağa dayalı karmaşık bir hastalıktır. Başlangıç fazında ödem ve kollagen doku kayıbı ile karakterize olan gingivitis, Hastalığın gelişmesiyle diş destek dokularından olan yumuşak doku ve kemik kayıbının eşlik etmesiyle periodontitise dönüşür. 16
Periodontitis tedavi edilmezse dişlerin sallanması ve diş kayıbı ile sonuçlanır. Periodontitis e sistemik hastalıklar da eşlik eder. Farklı periodontal hastalıklar enfeksiyon etkeni, bunların virulansı, hastanın savunma mekanizması, genetik risk faktörleri, bakımından oldukça benzerler. Periodontal Risk Değerlendirmesi erlendirmesi 17
Periodontitisin risk etkenlerinin tanımlanması, erken ve geç belirtilerinin bilinmesi bu hastalığın tanısının ve kontrol altına alınmasının ilk basamağını oluşturmaktadır. Yeterli demografik ve sistemik risk etkenleri ve hastalık belirtileri bilgisi, periodontal hastalıkların yönetimi ile ilgili klinik karar vermeye rehberlik ederler. 18
Patojen bakterilerin bulunmaları, Ağız hijyeninin kötü olması, Tütün kullanılması, Diabetes mellitus ve periodontitisin önceden var olması hastalığın gelişmesine ve sonuçlarına etki etmektedirler. Demografik özellikler Etki Göreli risk oranları (Odds Ratio) Yaş 35-44 Alveoler kemik kayıbı 2.60 Yaş 65-74 Alveoler kemik kayıbı 24.08 Risk Faktörleri Tütün tüketimi (az) Periodontal hastalık 2.05 Alveoler kemik kayıbı 1.48 Tütün tüketimi ( çok ) Periodontal hastalık 4.75 Alveoler kemik kayıbı 7.28 Bakteriel risk faktörleri Yetersiz ağız hijyeni Periodontal hastalık 20.52 Porphyromonas gingivalis Periodontal hastalık 3.60 A.actinomycetemcomitans Periodontal hastalık 2.50 Klinik ölçütler Dokunmayla kanama Periodontitis gelişimi 2.70 Meta-analiz (Amitage 1996) Kaynak:Jeffcoat ve arkadaşları1997, Page ve Beck 1997. 19
son zamanlarda etkili olduğu kabul edilen genetik yatkınlık ve belirtiler konusunda da çalışmalar yapılmaktadır. Tanı 20
Periodontal hastalıkların tanısına yönelik yöntemlerin çoğu, şişlik, kızarıklık, gingival kanama ve dişlerdeki mobilitenin fiziksel muayenesi esasına dayanır. Periodontal sondalama, radyografi, mikrobiyolojik ve histolojik testler, biyopsi diğer önemli ek tanı araçlarıdır. Tedavi 21
Periodontal hastalıklar, plak ve buradan kaynaklanan enfeksiyonların etkisiyle ortaya çıkarlar. Hastalığın önlenmesi ve kontrol altına alınması, erken belirtilerin görülmesi durumunda etkili plak kontrolünün yapılmasına bağlıdır. Plak kontrolünün etkinliği için mekanik ve kimyasal yöntemler birlikte kullanılmalıdır. Diş çürüğü ve diş eti hastalıkları risklerinin sürekli olarak ortadan kaldırılabilmeleri kişi başına ödeme esaslı (per kapita) diş sağlığı sigortası ile sağlanabilir. 22
KĐŞĐ BAŞINA ÖDEME ESASLI SĐGORTA KAPSAMI( ( Per Kapita) Sağlık Eğitimi Yılda iki muayene Çürük risk derecesinin saptanması Yılda iki florlu Jel uygulaması Ayda bir florlu patla evde fırçalama veya florlu gargara Süt dişlerinde acil tedavi Daimi dişlerde acil tedavi +tedavi Fissür örtücü Radyografi 23