GEBELİK ve POSTPARTUM DÖNEMİ ACİLLERİ Dr. Alten OSKAY AÜTF Acil Tıp AD 20/04/2010 Gebelik dönemi acilleri Gebeliğin 1. yarısındaki aciller Vajinal kanama, düşük, bulantı-kusma-hiperemezis gravidorum, gestasyonel trofoblastik hastalık(gth), üriner trakt enfeksiyonları Gebeliğin 2. yarısındaki aciller Hipertansiyon-preeklampsi-eklampsi-HELLP, vajinal kanama (plasental ayrılma, plasenta previa, erken membran rüptürü(emr), erken doğum) Postpartum dönem acilleri Pulmoner emboli, kanama, enfeksiyon, amnion sıvı embolisi, peripartum kardiyomiyopati(ppc) GEBELİĞİN 1. YARISINDAKİ ACİLLER Gebelikle ilgili ölüm nedenleri arasında kanama, PE, gebeliğin hipertansif rahatsızlıkları Risk grupları: ileri anne yaşı, prenatal bakım Ektopik gebelik Vajinal kanama Gestasyonal trofoblastik hastalık Üriner sistem enfeksiyonu Hiperemezis gravidarum eksikliği, evlenmemiş olma, birden çok doğum VAJİNAL KANAMA DÜŞÜK Düşük, ektopik gebelik, GTH, implantasyon kanaması(fizyolojik), servikal ektropion gibi nedenleri vardır. Üretken çağda olup, vajinal kanama ya da karın ağrısı nedeniyle başvuran ve histerektomisi olmayan tüm kadınlara gebelik testi yapılmalıdır. Üretken çağda olup, senkop, hipotansiyon, bilinç değişikliği şikayetiyle başvuran hastalar gebelik testi yapılarak ektopik gebelik açısından değerlendirilmelidir. WHO ya göre, 20hf.> gebeliğin veya 500gr> fetusun kaybedilmesi durumudur. %20-40 görülür ve %75 i 8hf.> Düşük tehdidi: servikal dilatasyon olmadan vajinal kanama Önlenemez düşük: vajinal kanama ve serviksin dilatasyonu olması durumu İnkomplet düşük: gebelik materyalinin bir bölümünün kaybedilmesi Komplet düşük: tüm gebelik materyalinin kaybedilmesi durumu Missed abortus: 20hf öncesi fetus ölümü olup 4hf boyunca düşük gerçekleşmemiş olma durumu 1
DÜŞÜK Risk faktörleri: Kromozomal anormallikler(%50-60), ileri anne yaşı, kötü obstetrik hikaye, eşlik eden hastalıklar, düşük hikayesi, eşlik eden enfeksiyon(sifiliz,hiv), üst genital yapısal anormallikler, anestezik-ağır metal-tütün maruziyeti ANAMNEZ: DÜŞÜK Saatte değiştirilen ped miktarı, son menstruel periyodu, medikal hikaye FM: Düşük tipi, kanama yeri ve miktarı, serviks dilatasyonu, geçen doku parçaları hakkında bilgi almak LAB: Kan Grubu, Hemogram, TIT, βhcg DÜŞÜK βhcg - USG Hemodinamik instabilite halinde sıvı resusitasyonuna başlanmalı Önlenemez düşük halinde aktif ciddi kanama varsa 20U oksitosin 1litre SF içinde 150-200cc/h ten başlanmalı Rh negatif hastalara Rhogam D&C öncesi veya 72st sonra 150-300mcgr önerilir. Ovulasyondan 9-11gün, son mensten 24gün sonra belirlenebilir Anormal yüksek βhcg hali, ilerlemiş gebelik, birden çok fetus, GTH, ovaryan tmde izlenebilir 1500IU/ml olduğunda transvajinal fetus görülebilir Son mensten 41-47gün sonra kalp atımları görülebilir DÜŞÜK Düşük tehdidi takibi ayarlandıktan sonra taburcu edilebilir. İstirahat?? İnkomplet düşükte D&C gerekir Komplet abortus takibi ayarlandıktan sonra taburcu edilebilir. GESTASYONEL TROFOBLASTİK HASTALIK Plasentanın trofoblastik hücrelerinden kaynaklanan tümördür. 1/1700 gebelikte görülür. Mol hidatiform non-invaziv çeşididir. Tekrarlama riski yüksektir. 1.-2. trimesterda vajinal kanama(%75-95), hiperemezis(%26), 24hf> hipertansiyon, gebelik haftasına göre büyük uterus, yüksek βhcg USG da parlak alanlar arasındaki lusent alanlar şeklinde görünüm Hastane şartlarında küretaj gerekir. Kanama riski, metastaz, trofoblastik embolizasyon riskleri vardır 2
BULANTI-KUSMA HİPEREMEZİS GRAVİDORUM Hiperemezis gravidorum, kontrol edilemeyen kusma, kilo kaybı, sıvı kaybı, hipokalemi, ketonemi halidir. Gebe vücut ağırlığının % 5 den fazlasını kaybetmişse İUGR ve SGA riski artar. Karın ağrısı bulunması başka tanıya yönlendirmelidir. LAB: BULANTI-KUSMA HİPEREMEZİS GRAVİDORUM Hemogram, elektrolitler, BUN, Cr, TIT Tedavi cevabını izlemede ketonüri kullanılabilir RL veya SF Ondansetron (8mg iv. veya 4mg po 3x1) Metoklopramid (10mg 4x1) Difenhidramin (26-50mg 4x1) YATIŞ ENDİKASYONLARI: Önlenemeyen kusma, sıvı tedavisine rağmen keton-elektrolit imbalasının devam etmesi, %10 kilo kaybı, kesin olmayan tanı GEBELİĞİN 2. YARISINDAKİ ACİLLER HT Preeklampsi Eklampsi HELLP Send Vajinal Kanama: Plasenta dekolmanı Plasenta previa, EMR ve Erken doğum GEBELİKTE HT İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ Nulliparite 40yaş< Gebelik öncesi HT Kronik renal hastalık Çok sayıda gebelik GTH Afrika-Amerika köken DM Obezite Önceki preeklampsi hikayesi HİPERTANSİYON PREEKLAMPSİ HT, plasenta dekolmanı erken doğum ve düşük doğum ağırlığı nedenidir. KB 140/90mmHg veya SKB da 20mmHg, DKB da 10mmHg yükselme olmasıdır. Gebelikte HT sınıflaması: Kronik HT Kronik HT üzerine eklenen preeklampsi Geçici HT (2.trimesterda gelişir, hafiftir, doğumdan sonra kaybolur, diğer gebeliklerde tekrarlayabilir) Preeklampsi veya Eklampsi %5-10 gebelikte 20hf< (GTH da daha önce), KB> 140/90, proteinüri(300mg/gün), genellikle ödem BAŞVURU ŞİKAYETİ: baş ağrısı, görme bozuklukları, ödem, karın ağrısı doğum Ağır Preeklampsi: SKB>160mmHg veya DKB>110mmHg, proteinüri (5gr/gün), mikroanjiopatik hemoliz, trombositopeni, serum transaminazlarda artış, uterin büyümede sınırlanma, veya end-organ semptomları(baş ağrısı, görme bozuklukları, karın ağrısı) 3
EKLAMPSİ Preeklampsi + Nöbet Gebeliğin 20hf dan, doğum sonrası 7.güne kadar olan nöbetler HELLP Gebelik veya postpartum periyotta acil servise karın ağrısı şikayetiyle gelen tüm hastalarda düşünülmelidir. Muayene bulguları ve laboratuvar tetkikleri ile tanı konur. KOMPLİKASYONLAR Spontan hepatik ve splenik hemoraji End organ yetmezliği Plasenta dekolmanı İntrakranial kanama Fetus ölümü Acil obstetrik konsültasyon TEDAVİ Doğum Magnezyum sülfat 4-6gr. iv. 15dk da sonrasında 1-2gr./h. iv. inf. Nöromuskuler blokaja dikkat! Refleks, serum Mg. takibi yapılır. Metildopa Kronik hipertansiyonda 250mg 4x1 tansiyona göre titre edilir Transient sedasyon izlenebilir Öncesinde obstetrik konsültasyon gerekir GEBELİĞİN 2. YARISINDAKİ VAJİNAL KANAMALAR 4
PLASENTA DEKOLMANI Plasentanın implante olduğu uterus duvarından, zamanından önce ayrılmasıdır. Ani başlayan vajinal kanama, hassas uterus, hipertonik, hiperaktif uterin kontraksiyonlar RISK FAKTÖRLERİ: Travma, HT, ileri anne yaşı, multiparite, sigara-kokain kullanımı, benzer hikayesinin olması Klinik bulgular dekolmanın büyüklüğü, servikal osa açılıp açılmamasına bağlı. KOMPLİKASYONLAR: Fetal distres, hipotansiyon, DIC, fetal ölüm, anne ölümü, fetomaternal transfüzyon, amnion sıvı embolisi oluşabilir. Kristaloidler, TDP, RBC Acil doğum Tokolitik VERİLMEMELİ PLASENTA PREVİA Gebeliğin 2. yarısındaki kanamaların %20si Multiparite, önceki sezeryan hikayesi Ağrısız parlak kırmızı kanama ile başvuru Plasenta previadan şüphe edildiğinde dijitalspekulum ile muayeneden kaçınılmalıdır. Önce USG ile plasentanın yeri doğrulanmalıdır. ERKEN DOĞUM VE ERKEN MEMBRAN RÜPTÜRÜ(EMR) Erken doğum gebeliğin 37. haftasından önceki doğumdur. EMR: doğum eylemi başlamadan önce membran rüptürüdür. ERKEN DOĞUM NEDENLERİ EMR Plasenta dekolmanı İlaç suistimali Çoğul gebelik Polihidroamnios Servikal yetmezlik Enfeksiyonlar; Sfiliz, gonore, klamidya ve bakterial vajinozis erken doğumla ilgilidir. 5
ERKEN DOĞUM Düzenli uterin kontraksiyonlar, servikal silinme, dilatasyon ile karakterizedir. SAT, gestasyon yaşı ve beklenen doğum tarihi hesaplanmalıdır. Kontraksiyon aralıkları ve süresi, bloody show, suyunun gelip gelmediği Rutin FM, fundus yüksekliği, FKA, steril spekulum muayenesi yapılmalı, nitrazin testi (ph>6,5 amnion sıvısı) ERKEN DOĞUM Serviks vajenin arkasında, kalın ve kapalı görünüyorsa doğum için henüz olgunlaşmamıştır. Eğer serviks vajenin önünde olup orta derecede silinmişse ve 2cm. dilate ise; erken doğum başlamıştır. ERKEN DOĞUM EMR var mı? Erken doğum başlamış mı? Gebelik haftası ne? Fetal distress var mı? Tokolitik tedavi başlamalı mıyız? ERKEN DOĞUM - TEDAVİ Tokolitik ajanlar ARDS nin 3. sık nedenidir AMAÇ: Fetal AC matüritesi için glikokortikoid verilmesi ve annenin 3.basamak hastaneye transferi için zaman kazanmaktır. En uygun hasta 24-34hf. gebelik yaşına sahip erken doğum eylemi Betametazon 12mg. im. 1x1 iki doz veya Dexametazon 6mg. im. 4x1 dört doz haftalık Antibiyotik?? POSTPARTUM DÖNEMDEKİ ACİLLER 6
TROMBOEMBOLİK HASTALIKLAR POSTPARTUM HEMORAJİ Postpartum 1.ayda gebe olmayanlara göre 20 kat daha sık görülür. Diğer risk faktörleri: obezite, yatak istirahati, ileri yaş, önceki DVT ve variköz venler, travma, multiparite USG veya CT/MRI ile DVT görüntülenebilir. Heparin veya DMAH standart dozda kullanılabilir. PE şüphesinde CT-V/P sintigrafisi eşiğimiz daha düşük olmalıdır. Trombolitik kullanılabilir. Uterin atoni, uterin rüptür, alt genital sistem laserasyonu, plasenta retansiyonu, uterin inversiyon ve koagülopatidir. İlk 24 saatteki kanamanın en sık nedeni uterin atonidir. Uterus hamur kıvamında umbilikus üstünde palpabldır. Retansiyon ürünü 24h sonraki kanamanın sık nedenidir. Diğer nedenler, uterin prolapsus ve koagülopatidir. POSTPARTUM HEMORAJİ POSTPARTUM HEMORAJİ Kristaloid / RBC resusitasyonu Aspiratör / Işık kaynağı Spekulum muayenesi, varsa laserasyonların onarılması Vajinal kubbede kitle var ve uterus palpe edilemiyorsa sıklıkla uterus inversiyonu vardır. Obstetrik konsültasyon gerekir. Serviksten kanama devam ediyorsa olası atoni vardır ve oksitosin başlanmalı Oksitosin 20-30U 1000cc SF/LR içinde 200cc/h inf. Methylergonovine maleat 0,2mg im. 7dk da etkisi başlar, 2st sürer. HT veya preeklampsi varsa kullanılmamalıdır. Kanama kontrol altına alındığında hasta 0.2mg. 4x1 methylergonovin ile taburcu edilebilir. Bulgu Büyük, yumuşak uterus Şekli bozuk uterus Palpapl uterus yok Uterin olmayan vajinal kanama C&S öyküsü Tüpteki kanın pıhtılaşmaması Sebep Uterin atoni Gebelik ürünü artığı Uterus inversiyonu Alt genital sistem laserasyonu Uterus rüptür koagülopati Oxitosin 20-30ü/L, 200ml/h infüzyon D&C Manuel reduksiyon Onarım cerrahi Tedavi Taze donmuş plazma POSTPARTUM ENFEKSİYONLAR POSTPARTUM ENFEKSİYONLAR Postpartum, 38 C< her ateş, aksi kanıtlanana kadar genital trakt kaynaklıdır. Etken: GIS organizmaları Diğer nedenler: solunum yolu enfeksiyonları, piyelonefrit, mastit, tromboflebit. RİSK FAKTÖRLERİ: Doğumun şekli, düşük sosyo-ekonomik düzey, uzamış doğum ve EMR, çoğul gebelik, genç anne yaşı, internal fetal monitorizasyon, 37hf dan sonra dijital muayene KOMPLİKASYONLAR: Parametrial enfeksiyon, cerrahi-insizyonel-pelvik abse, septik pelvik tromboflebit, enfekte hematom, nektrotizan fasiit, peritonit Antibiyotik, drenaj, debridman YATIŞ ENDİKASYONLARI: Orta derecede hasta, toksik görünümlü, sezeryan hikayesi, komorbid hastalığı olan hastalar 7
AMNİON SIVI EMBOLİSİ %60-80 mortal, ilk bir saat içinde ölüm Ani başlangıçlı kardiyovasküler kollaps, nöbet veya nöbet benzeri aktivite, derin kardiyovasküler instabilite, ciddi hipoksemi, DIC Destek tedavisi, acil doğum gerekir PERİPARTUM KARDİYOMİYOPATİ (PPK) Doğum sırası ya da sonrasında sebepsiz bir şekilde kalp yetmezliği ortaya çıkmasıdır. Sebepler arasında kronik HT, mitral stenoz, obezite, viral myokardit ve preeklampsi, tokoliz için terbutalin kullanılması bulunur. SEMPTOMLAR: KKY semptomları, dispne, ortopne, öksürük, çarpıntı, göğüs ve karın ağrısı Diüretik, sıvı kısıtlaması Dijital dikkatli kullanılmalı Antikoagülasyon Altta yatan neden bulunamazsa mortalite yüksektir, 1yıl içinde % 50 den fazla hasta ölür. Teşekkürler 8