T.C. SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ KADIN HASTALIKLARI ve DOĞUM POLİKLİNİĞİNE BAŞVURAN KADINLARIN AİLE PLANLAMASI HAKKINDAKİ BİLGİ DÜZEYLERİ ve TUTUMLARI Dr. Zeliha SALMAN AİLE HEKİMLİĞİ ANABİLİM DALI TIPTA UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Hilmi Baha ORAL ISPARTA - 214
ii ÖNSÖZ Asistanlığımın ilk yılında bulunarak bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım, Aile Hekimliği Uzmanı olarak yetişmemde emeği geçen bölümümüzün eski hocası olan değerli hocam Doç.Dr. Kurtuluş ÖNGEL e Bölümümüzün Anabilim dalı başkanı, tez alım aşamasında, tezin oluşturulmasında beni başından sonuna kadar yönlendiren, her konuda yardım ve bilgilerini esirgemeden bilimsel çalışmanın gereklerini öğreten değerli tez hocam Prof. Dr. Hilmi Baha ORAL a Aile Hekimliği Uzmanı olarak yetişmemde emeği geçen ve asistanlık dönemimin bir bölümünde birlikte olduğum değerli hocalarım Yrd. Doç. Dr. Funda YILDIRIM BAŞ ve Yrd. Doç. Dr. Bahriye ARSLAN a Asistanlık dönemimin bir bölümünde birlikte olduğum arkadaşlarım olan Dr. Turgut GÜRBÜZ e, Dr.Yasemin TÜRKER e, Dr. Hacer KAYACAN a, Dr. Selami KARA ya, Dr. Özge TUNCER e, Dr. Sıtkı ARI ya, Dr. Çağrı BOCUTOĞLU na ve Dr. Ayşegül ÖRMECİ ye Rotasyonlarım sırasında ilgi ve bilgilerini esirgemeyen Dahiliye, Pediatri, Kadın Hastalıkları ve Doğum, Genel Cerrahi, Kardiyoloji, Göğüs Hastalıkları bölüm hocalarıma ve asistan arkadaşlarıma, Çalışma süresince gösterdikleri uyum ve anlayışları için tez hastalarıma, En büyük desteği gördüğüm sevgili eşim Hakan SALMAN, biricik oğlum Batuhan ve kızım İpek e ve her zaman yanımda olan aileme en içten teşekkürlerimi sunarım. Dr. Zeliha SALMAN
iii İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ... ii İÇİNDEKİLER... iii KISALTMALAR DİZİNİ... v TABLOLAR DİZİNİ... vi 1. GİRİŞ... 1 2. GENEL BİLGİLER... 2 2.1. Aile Planlaması Tanımı... 2 2.2. Kontraseptif Yöntemlerin Tarihçesi... 3 2.3. Kontraseptif Yöntemlerin Sınıflandırılması... 4 2.3.1. Modern Olmayan Yöntemler... 4 2.3.1.1. Menstrüel Siklusla İgili Yöntemler... 4 2.3.1.1.1. Takvim Yöntemi... 4 2.3.1.1.2. Vücut Isısı Yöntemi... 5 2.3.1.1.3. Servikal Mukus Yöntemi... 5 2.3.1.1.4. Servikal Palpasyon Yöntemi... 5 2.3.1.1.5. Semptotermal Yöntem... 6 2.3.1.1.6. Ovulasyon Günü Belirleme Kitleri... 6 2.3.1.2. Emzirme (Laktasyonel Amenore Yöntemi)... 6 2.3.1.3. Koitus İnterruptus... 7 2.3.1.4. Vajinal Duş... 7 2.3.2. Modern Yöntemler... 7 2.3.2.1. Bariyer Yöntemler... 7 2.3.2.1.1. Prezervatif (Kondom, Kılıf)... 7 2.3.2.1.2. Spermisidler... 8 2.3.2.1.3. Diyafram... 8 2.3.2.1.4. Servikal Başlık... 9 2.3.2.1.5. Kadın Kondomu... 9 2.3.2.2. Rahim İçi Araç (RİA)... 9 2.3.2.3. Kombine (Östrogen + Progesteron) Yöntemler... 11 2.3.2.3.1. Kombine Oral Kontraseptifler (KOK)... 11 2.3.2.3.2. Kombine Enjeksiyonlar... 13 2.3.2.3.3. Kombine Cilt Bantları (Patch)... 13
iv 2.3.2.3.4. Kombine Vaginal Halka... 14 2.3.2.4. Yalnız Progesteron İçeren Yöntemler... 14 2.3.2.4.1. Mini Hap... 14 2.3.2.4.2. Enjeksiyonlar... 15 2.3.2.4.2.1. Depo-Provera... 15 2.3.2.4.3. İmplantlar... 15 2.3.2.4.3.1. Norplant... 15 2.3.2.4.3.2. İmplanon... 16 2.3.2.4.3.3. Jadelle... 16 2.3.2.5. Geriye Dönüşümsüz Yöntemler... 17 2.3.2.5.1. Kadın Sterilizasyonu: Tüp Ligasyonu... 17 2.3.2.5.2. Erkek Sterilizasyonu: Vazektomi... 17 2.3.2.6. Acil Kontrasepsiyon... 18 2.3.2.6.1. Yuzpe Rejimi... 18 2.3.2.6.2. Tek Başına Levonorgestrel (Plan B)... 19 2.3.2.6.3. Rahim İçi Araç... 19 2.3.2.6.4. Mifepriston (RU-486)... 19 2.3.2.6.5. Misoprostol, Gemeprost... 19 2.3.2.6.6. Ertesi Gün Hapı (Acil Doğum Kontrol Kiti)... 2 2.3.2.7. Erkek Hormonal Kontrasepsiyon... 2 3. GEREÇ ve YÖNTEM... 21 4. BULGULAR... 22 5. TARTIŞMA... 39 SONUÇLAR... 48 ÖZET... 5 SUMMARY... 51 KAYNAKLAR... 52 EKLER... 56
v KISALTMALAR DİZİNİ AP CYBH DMPA DSÖ EE FDA FSH GnRH HIV KOK LH NSAİİ RİA TE TNSA : Aile Planlaması : Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar : Depo Medroksiprogesteron Asetat : Dünya Sağlık Örgütü : Etinil Estradiol : Food and Drug Administration : Follikül Stimule Edici Hormon : Gonadotropin Salgılatıcı Hormon : Human Immunodeficiency Virus : Kombine Oral Kontraseptif : Luteinizan Hormon : Non-steroidal Antiinflamatuar İlaç : Rahim İçi Araç : Testosteron Enantat : Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması
vi TABLOLAR DİZİNİ Tablo 4.1. Kadınların Tanıtıcı Özelliklerinin Dağılımı (n=46)... 22 Tablo 4.2. Kadınların Doğurganlık Özelliklerin Dağılımı (n=46)... 24 Tablo 4.3 Kadınların Bildiği Aile Planlaması Yöntemleri ve Bilgi Edinilen Kaynaklarının Dağılımı (n=25)... 25 Tablo 4.4 Kadınların Kullandığı AP Yöntemlerinin Dağılımı (n=28)... 26 Tablo 4.5. Kadınların Kullandıkları Modern AP Yöntemlerine İlişkin Bilgilerin Dağılımı (n=222)... 26 Tablo 4.6. Kadınların Kullandıkları Geleneksel AP Yöntemlerine İlişkin Bilgilerin Dağılımı (n=58)... 27 Tablo 4.7. Kadınların Bazı Tanıtıcı Özelliklerine Göre Kullandıkları AP Yöntemlerinin Dağılımı (n=28)... 3 Tablo 4.8. Kadınların Bazı Doğurganlık Özellikleri ile Kullandıkları AP Yöntemlerinin Dağılımı (n=28) (%).... 31 Tablo 4.9. Kadınların Kullandıkları Modern Aile Planlaması Yöntemlerinin Yaş Ortalamalarına Göre Dağılımı... 32 Tablo 4.1 Kadınların Bazı Tanıtıcı Özelliklerine Göre Kullandıkları Modern Aile Planlaması Yöntemlerinin Dağılımı (n=222) (%)... 32 Tablo 4.11. Kadınların Kullandıkları Modern AP Yöntemlerinin Kullanım Süresi Ortalamalarına Göre Dağılımı (n=222)... 33 Tablo 4.12. Kadınların Kullandıkları Modern AP Yöntemlerinin Çeşitli Doğurganlık Ortalamalarına Göre Dağılımı (n=222 )... 34 Tablo 4.13. Kadınların Kullandıkları Modern AP Yöntemleri ile Memnuniyetlerinin Dağılımı (%) (n=222)... 34 Tablo 4.14. Kadınların Bazı Tanıtıcı Özelliklerine Göre Kullandıkları Geleneksel AP Yöntemlerinin Dağılımı (%) (n=58)... 35 Tablo 4.15. Kadınların Kullandıkları Geleneksel AP Yöntemlerinin Kullanım Süresi Ortalamalarına Göre Dağılımı (n=58)... 35 Tablo 4.16. Geleneksel AP Yöntem Seçimine Karar Veren Kişi ve Kadınların Memnuniyet Durumlarına Göre Dağılımı.... 36 Tablo 4.17. Aile Planlaması Yöntemi Kullanmayan Kadınların Kullanmama Nedenleri... 36 Tablo 4.18. Kadınların Eğitim Durumları ve Kullandıkları Aile Planlaması Yöntemlerine Göre Dağılımı... 37 Tablo 4.19. Kadınların Eğitim Durumları ve İstenen Çocuk Sayısına Göre Dağılımı... 37 Tablo 4.2. Kadınların Eğitim Durumu ve Toplam Gebelik Sayısına Göre Dağılımı... 38
1 1. GİRİŞ Aile planlaması (AP) evli çiftlerin istedikleri zaman, istedikleri sayıda çocuk sahibi olmalarına; eşlerin istenmeyen gebeliklerden sakınmalarına; iki doğum arasındaki süreyi düzenlemelerine; yaşlarını, sağlık ve sosyo-ekonomik durumlarını göz önüne alarak ne zaman ve ne kadar çocuk sahibi olacaklarına karar vermelerine ve çocuğu olmayan ailelerin çocuk sahibi olma isteklerini gerçekleştirmelerine yardım eden uygulamaların tümüdür (1) Aile planlaması uygulamalarının asıl hedefi; anne ve çocukların sağlıklarının korunması ve sağlık düzeylerinin yükseltilmesi, aşırı doğurganlığın olumsuz etkilerini azaltmak, nüfus artışının getireceği sorunları önleyerek ekonomik gelişmeye katkı sağlayıp toplumun yaşam niteliğini yükseltmektir. Bu çalışmada AP kullanma durumu ve etkileyen faktörleri belirlemek, kullanılan AP yöntemi ile bu yöntemin seçimini etkileyen faktörleri değerlendirmek amaçlanmıştır. Çalışmadan edinilecek bilgilerin, aile planlaması hizmetlerinin geliştirilmesi konusunda katkıları olacağını düşünmekteyiz. Bu tezden elde edilecek bilgiler ile aile planlaması hizmetlerinin geliştirilmesi ve kadınların etkili yöntemlerle gebelikten korunması konusunda bilgilendirilmesi amaçlanmıştır.
2 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Aile Planlaması Tanımı Aile planlaması (AP) evli çiftlerin istedikleri zaman, istedikleri sayıda çocuk sahibi olmalarına; eşlerin istenmeyen gebeliklerden sakınmalarına; iki doğum arasındaki süreyi düzenlemelerine; yaşlarını, sağlık ve sosyo-ekonomik durumlarını göz önüne alarak ne zaman ve ne kadar çocuk sahibi olacaklarına karar vermelerine ve çocuğu olmayan ailelerin çocuk sahibi olma isteklerini gerçekleştirmelerine yardım eden uygulamaların tümüdür (1) Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) aile planlamasını, ailelerin sağlığını ve refahını daha iyiye götürerek ülkenin sosyo-ekonomik gelişimine katkıda bulunmak için kişiler ve çiftler tarafından benimsenen düşünce ve yaşam şekli olarak tanımlamıştır (2,3). Aile planlaması temel sağlık hizmetleri içerisinde önemli bir yere sahiptir. Gebeliği önleyici yöntemlerin yeterli düzeyde kullanılmadığı durumlarda sağlıkla ilgili pek çok sorun beraberinde gelmektedir. Türkiye de 28 TNSA (Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması) verilerine göre her 1 gebelikten 1 tanesi isteyerek düşükle sonlanmaktadır. Düşüklerin de üçte biri sağlıklı olmayan koşullarda gerçekleşmektedir (4). Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması 28 de elde edilen sonuçlara göre; Türkiye de aşırı doğurganlık hala önemli sağlık sorunlarından biridir. Türkiye de toplam doğurganlık hızı % 2,15 civarında iken istenilen doğurganlık hızı % 1,6 dır. Türkiye deki evli kadınların % 73 ü herhangi bir aile planlaması yöntemi kullanmaktadır fakat kadınlarımızın yalnızca % 46 sı etkin yöntemle korunmaktadır (5). Bu tezden elde edilecek bilgiler, aile planlaması hizmetlerinin geliştirilmesi ve kadınların etkili yöntemlerle gebelikten korunması konusunda kadınları bilgilendirme şeklinde planlanmıştır.
3 2.2. Kontraseptif Yöntemlerin Tarihçesi Milattan önce 185 de Mısır papiruslarında tampon olarak bal, sakız ve timsah dışkısı kullanıldığı yazılıdır. En erken penis koruyucular Gabriello Fallopius tarafından 1564 yılında tanımlanmıştır. Kondomun ilk başlangıcının 16 lü yıllarda yaşayan Dr. Kondom ile olduğu fakat yaygın kullanımının 18 lü yıllarda Avrupa da gerçekleştiği bilinmektedir (6) Spermisit ajanların keşfi ve bu ajanlarla ilgili çalışmalar 18 lü yılların başlarına rastlarken, 195 lerde 9 dan fazla spermisit ilacın marketlerde pazarlanmakta olduğu görülmektedir. Tarihte rahim içi aracın (RİA) ilk defa uzun seyahatlerde develerin gebe kalmaması için kervan sürücüleri tarafından develerin rahimlerine küçük taşlar yerleştirmek suretiyle kullanıldığı bilinir (7). 18 lerde RİA öncüleri küçük düğme şeklinde araçlar olup serviks ağzını tamamen kapladığı ve kanala uzanan ipleri olduğu bilinmektedir (8). Depo medroksiprogesteron asetat (DMPA) gibi içinde yalnızca progesteron bulunan enjektabl formlar 195 li yıllarda endometriozis, endometrial kanser, dismenore, hirsutizm ve kanama düzensizliklerinin tedavisi için kullanılmaya başlanmıştır. 196 larda ise doğum kontrol yöntemi olarak gündeme gelmiştir (9). 1996 yılından beri de aile planlaması yöntemi olarak ülkemizde başarıyla uygulanmaktadır. Doğum kontrol hapları son 4 yıl içinde pek çok ülkede yaygın olarak kullanılmaktadır. 19 lü yılların başında Avustralya da İnnsbruck Üniversitesi nde fizyoloji profesörü olarak çalışan Ludwig Haberlandt ağızdan verilen ovaryan özütlerin doğurganlığı önlediğini bildirmiştir. 192 lerde Haberlandt ve Otfried Otto Fellner hayvanlara steroid özütler verilerek doğurganlığın baskılandığını belirtmişlerdir. 1931 yılında Haberlandt hormon replasmanı ile doğurganlığın baskılanabileceğinden bahsetmektedir. (1). Doğum kontrol hapları ile ilk deneme 1956 yılında Porto Rico da Edris Rica Winey tarafından yapılmıştır. 196 yılında Amerika Birleşik Devletlerinde doğum kontrol haplarının onaylanmasından bu yana yan etki ve risklerinin azaltılması amacıyla içerdikleri östrojen ve progestin miktarları azaltılmış ve böylece doğum kontrol hapları güvenle kullanılır hale gelmiştir. Ülkemizde de 1965 yılından beri kullanılmaktadır. Tıp dünyasında doğum kontrol yöntemi arayışlarının son ürünü olan ve kola yerleştirilen çubuklarla kadınları 3 yıl süreyle % 1 gebelikten
4 koruduğu bildirilen Implant yöntemi dünyada 1998 de, Türkiye de 22 yılında tıbbın hizmetine verilmiştir (7,11). 2.3. Kontraseptif Yöntemlerin Sınıflandırılması 2.3.1. Modern Olmayan Yöntemler 2.3.1.1. Menstrüel Siklusla İgili Yöntemler Bu yöntemlerde çiftler kadın siklusunun fertil döneminde istemli olarak cinsel ilişkiden kaçınırlar. Bu yöntem diğer metodları kullanmayan, adetleri düzenli olan, dini ve filozofik inanışları nedeniyle başka kontraseptif yöntemleri kullanmak istemeyen kadınlar tarafından tercih edilmektedir. Herhangi bir fiziksel yan etkisi yoktur. Hepatit B virüs ve Human immunodeficiency virus (HIV) gibi cinsel temasla geçen hastalıklara karşı koruyuculuğu yoktur ve ayrıca cinsel ilişkinin doğal sürecini engellemektedir. Ekonomiktir ve malzeme ihtiyacı yoktur. Bu yöntemin etkinliği çiftlerin motivasyon, istek ve yöntemi doğru kullanmaları ile ilişkilidir. Tipik başarısızlık oranları % 2 dir. En ufak bir ihmal ya da hatada kolaylıkla gebe kalınabilir. Bu yöntemi uygularken spermin kadının genital yolunda 48-72 saat süreyle canlı kalabildiği ve ovumun ömrünün 24-48 saat olduğu akılda tutulmalıdır. Gebe kalma olasılığı ovulasyon günü ile ondan önceki iki günde en üst düzeydedir. Ovulasyon günündeki oynamalar nedeni ile cinsel ilişkiden kaçınılması gereken süre uzun tutulmalıdır ya da bu sürede bariyer yöntemleri de kullanılmalıdır (12). 2.3.1.1.1. Takvim Yöntemi Takvim yöntemi menstruel siklusun fertil ve infertil günlerini hesaplamak için 6 ay-1 yıllık bir gözlem süresi sonunda (en az 8 siklus) matematiksel formüllere dayanan bir yöntemdir. Yöntem fertil günlerde çiftin cinsel ilişkiden kaçınması ve güvenli günlerden yararlanması esasına dayanır. Düzensiz siklusları olan çok genç yaştaki kadınlarda, düşük ve doğum sonrasında ve menopoza yakın dönemlerde asla önerilmemelidir. Kadının fertil olduğu dönemin başlangıcı en kısa siklustan 19 çıkartılarak bulunur. Fertil dönemin son günü ise en uzun siklustan 11 çıkarılarak bulunur. Bu dönem arasında ilişki ertelenmelidir (13).
5 2.3.1.1.2. Vücut Isısı Yöntemi Ovulasyon sonrası corpus luteumdan salgılanan progesteron hormonu vücut ısısını.2 C-.5 C arasında yükseltir ve bir sonraki menstruasyona kadar yüksek ısıda tutar. Bu yükselişe termal kayma denir ve bu da bazal vücut ısısı yönteminin esasını oluşturur. Bazal vücut ısısı gece uyuyarak tam bir istirahat yapan kişinin yemek dahil normal aktivitelere başlamadan önce ölçülen vücut sıcaklığıdır. En az 3 ay boyunca, her sabah kalktığı zaman, hep aynı yerden vücut ısısını ölçerek bazal vücut ısısını saptar. Ateş ölçme işlemi özel, geniş ölçekli civalı termometre (fertilite termometresi) kullanılarak; tercihen sabah yataktan kalkmadan önce, ortalama aynı saatlerde oral, rektal ya da vajinal olarak ölçülüp, küçük değişikliklerin rahatça işlenebileceği kartlara işlenmelidir. Ovulasyon muhtemelen ilk ısı yükselişinden önceki gün gerçekleşir. Çift menstruel kanamanın ilk gününden infertil dönemin başladığı ısı artışının saptandıktan sonraki üçüncü günün akşamına kadar cinsel perhizle gebelikten korunabilir (12). 2.3.1.1.3. Servikal Mukus Yöntemi Yöntemin temeli servikal mukusun niteliğinin farkında olmaktır. Kadın her gün mukus değişikliğini kontrol eder. Ovulasyondan önceki dönemde akıntı artar, incelir, rengi berraklaşır ve kaygan hale gelir. Şeffaf, iplik gibi uzayan mukusun vajende oluşturduğu ıslaklık ve kayganlığın hissedildiği en son güne zirve günü denir. Ovulasyon döneminde mukus yapışkan ve azdır. Zirve gününden itibaren 4 gün süreyle cinsel ilişkiden kaçınılır Yaklaşık üç siklusta yöntem öğretilebilir ve sonrasında da kontrolü gereklidir (13). 2.3.1.1.4. Servikal Palpasyon Yöntemi Bu yöntem kadın her defasında aynı konumda kendi kendine palpasyonla serviksin kıvamındaki değişiklikleri tanımlayıp yorumlaması esasına dayanır. İnfertil dönemde serviks serttir, eksternal os kapalıdır ve servikse kolay ulaşılır. Yaklaşmakta olan ovulasyonla birlikte östrogen hormonu yükseldikçe serviks yumuşar, pelvis içinde yükselir ve servikal os açılır. Ovulasyondan 4-5 gün önce yumuşamanın başlaması belirgin hale gelir. Os yavaş yavaş açılır ve palpasyonla
6 servikse daha zor ulaşılır. Ovulasyonu izleyen günlerde serviks yeniden sertleşir, aşağı iner ve os kapanır. Bu yöntemle kadın ilk değişiklikleri belirlediği andan itibaren serviksi kolayca hissettiği, serviksin sert ve osun kapalı olduğu zamana kadar fertil sayılır (12). 2.3.1.1.5. Semptotermal Yöntem Yukarda anlatılan yöntemlerin birlikte kullanılmasıyla uygulanır. Ayrıca serviksin infertil dönemde aşağı inip sertleşmesinin palpasyonunu da dikkate alır. 2.3.1.1.6. Ovulasyon Günü Belirleme Kitleri İdrar ve tükürük testleri mevcuttur. İdrardaki luteinizan hormon (LH) düzeyi kandakiyle yaklaşık eşit miktardadır. LH düzeyinin ovulasyondan 12-24 saat önce pik yapması esasına dayanır. Ticari adları OvaQuick ve Clearplan ovulasyon testidir. Tükrük testleri ise ovulasyon dönemine yakın dönemde eğreltiotu manzarası görülmesi esasına dayanmaktadır. Ticari adı May Be Baby testidir (14). 2.3.1.2. Emzirme (Laktasyonel Amenore Yöntemi) Emzirme doğurganlığı önleyebilir ancak güvenli bir yöntem değildir. Emzirme anne ile bebek arasında yakınlaşmayı arttırmaktadır. Anne sağlığı açısından da uterusun kısa sürede eski halini almasını sağlaması, meme, endometriyum ve over kanserinden koruması açısından önem taşımaktadır. Etkili olması için gece ve gündüz yaklaşık iki saatte bir emzirmek, bebeğe anne sütü dışında başka bir besin vermemek ve annenin adet kanaması görmemiş olması gerekir. Bu şartlar altında ilk 6 ay boyunca laktasyonel amenore yöntemi kullanılabilir. Ancak ovulasyon ve gebelik adet görmeden de oluşabilir. Emzirmeyle prolaktin hormonu yükselmeye başlar ve kadın eğer emzirmeye devam eder ise yüksek kalır. Bu yüksek seviye ovulasyonu inhibe eder. Emziren annelerde 3. ayın sonunda, emzirmeyenlerde ya da kısmen emzirenlerde 3. haftanın sonunda diğer korunma yöntemlerinden birine başlamak gerekir. Bu Spearoff un 3 ler kuralı olarak bilinir (15).
7 2.3.1.3. Koitus İnterruptus Ejakulatın vajinanın dışına atılmasına dayanmaktadır. Ancak ejakulat öncesi salgılanan sıvıda da birkaç adet sperm olabileceği ve bunlarla fertilizasyon gerçekleşebileceği mutlaka kişiye açıklanmalıdır. Bilinen en eski kontraseptif metottur. Geri çekme yöntemi eşler arasında uyum, disiplin ve motivasyon gerektiren bir yöntemdir. Herhangi bir kontrasepsiyon yöntemi kullanırken gebe kalan olgulardan % 58,7-6,6'nın geri çekme yöntemini kullandıkları bildirilmiştir. Kişisel özelliklere bağımlı bir yöntemdir. Cinsel yolla bulaşan hastalıklara (CYBH) karşı koruyucu olmadığı unutulmamalıdır. Bu yöntemin % 25 başarısızlık oranı vardır ve ayrıca psikolojik yan etkileri de bulunmaktadır (16). 2.3.1.4. Vajinal Duş Etkisi olmayan geleneksel yöntemlerdendir. Koitustan hemen sonra kadının vajenini su, sirke veya bir takım temizlik ürünleri ile yıkaması esasına dayanır. Kullanılan maddenin cinsine göre değişik türde vajinit oluşabilir. Özellikle hijyen açısından sağlıksız bir yöntemdir. Kadında ve erkekte cinsel doyumsuzluğa yol açabilir. Koitus sırasında spermler ejekulasyondan 15 saniye sonra servikal kanala penetre olduğundan ineffektif bir yöntemdir ve önerilmemektedir. Eğer ilişki esnasında spermisit de kullanılmış ise duş sonrası gebelik riski artar (16). 2.3.2. Modern Yöntemler 2.3.2.1. Bariyer Yöntemler 2.3.2.1.1. Prezervatif (Kondom, Kılıf) Kondomlar latex, poliüretan ya da koyun barsağından yapılmıştır. Her cinsel ilişkide ve doğru kullanılırsa çok etkilidir. İlk yıl başarısızlık oranı tipik kullanım için % 13 civarındadır. Kondomun hormonal yan etkisi yoktur. Latekse alerji varsa daha pahalı olan poliüretandan yapılanlar tercih edilir. Reçete ve tıbbi izlem gerektirmez. Ucuzdur ve kolayca temin edilebilir. Aile planlamasına erkeklerin katılımını sağlar. En önemli faydası cinsel yolla bulaşan hastalıklara karşı korunmayı sağlamasıdır. Bazı erkeklerde duyarlılığı azaltabiliceği ve ilişkiyi kesintiye uğratabileceğinden
8 ereksiyonu güçleştirebilir. Kondom ereksiyon durumundaki penise vajinal temas sağlamadan takılmalıdır. Ereksiyon kaybolmadan penis vajenden çekilmelidir. Kondom bir kere kullanıldıktan sonra kesinlikle atılmalıdır. Kayganlaştırıcı olarak vazelin, yağ ve benzeri maddeler kullanılmamalıdır (13). 2.3.2.1.2. Spermisidler Vajinal spermistlerin köpük, jel, krem, fitil, sünger ve film gibi farklı formları vardır. Her formu inert baz ve nonoxynol-9 içerir. Bu kimyasal ajan sperm hücre zarını öldüren bir surfaktandır. Tek başlarına kullanıldıklarında tipik başarısızlık hızı % 15-2 lere ulaşır. Spermisitlerle birlikte kondom ya da diyafram kullanımı teşvik edilmelidir. Koitustan yaklaşık yarım saat önce vajene yerleştirilmelidir. Etkileri genellikle bir saat sürer. Uygulamadan sonraki 8 saat süresince vajen yıkanmamalıdır. Hiçbir sistemik etkisi yoktur. Gonore, Klamidyal enfeksiyon ve pelvik inflamatuar hastalığa karşı korunma sağlar. Genital organlarda yanma ya da irritasyona neden olabilirler. Krem ve jel formları genelde diyafram ve servikal başlıkla birlikte kullanılır ancak tek başına da kullanılabilir. Köpük formu daha iyi yayılır ve serviksi tamamen kaplar. Vajinal sünger 1 gram nonoksiynol-9 içerir. Uygulamadan önce çeşme suyu ile nemlendirilir ve vajene yerleştirilir. 24 saat boyunca çıkarılmadan kullanılabilir. Hiç doğum yapmamışlarda daha etkilidir. Fitiller cinsel ilişkiden 1-3 dakika önce yerleştirilmelidir. Çözünmeleri için zamana ihtiyaç vardır ve tamamen erimeyebilirler. Filmler ilişkiden 5 dakika önce vajina derinine yerleştirilir. 1.5 saat süreyle etkisini kaybetmez. Küçük boyutlarda olduğu için kullanımı daha kolaydır (12,13). 2.3.2.1.3. Diyafram Spermin servikse ulaşmasını önleyecek şekilde vajina derinine yerleştirilir. Bükülebilir kenarları olan kubbe şeklinde lastik bir kılıftır. Daha etkili olması için kontraseptif kremlerle birlikte kullanılır (12). Bir yıllık kullanımdan sonra tipik kullanım başarısızlık oranı % 18 dir (17). Diyafram güvenli bir yöntemdir ve nadiren önemsiz yan etkilere neden olur. İdrar yolu enfeksiyonları da doğum kontrol hapı kullananlara göre 2 kat artmıştır (18). Uygunsuz yerleşim ya da diyaframın servikte 24 saatten fazla kalması vajinal ya da mukozal hasara neden olabilir. Diyafram
9 kullanımı gonokoksik servisit ve pelvik inflamatuar hastalık insidansını azaltır (19). Diyaframın önemli avantajlarından biri de ucuz, dayanıklı ve uzun süreli kullanılabilir olmasıdır. Latex ya da Nonoxynol allerjisi, toksik şok sendrom hikayesi, anatomik anomaliler (vajinal septum, vajinal prolapsus) öğrenme güçlüğü ve postpartum ilk 6 hafta kullanımı için kontraendikasyon oluşturur (13). Diyafram ilişkiden hemen önce uygulanmalı ve sonrasında en az 6 saat süreyle çıkarılmamalıdır. Toksik şok sendromu riskini azaltmak için 24 saatten fazla servikste bırakılmamalıdır. Kullanıcılar yılda bir defa muayeneye çağrılmalıdır. Diyafram kullanımı için eğitim veren ölçü alabilen ve reçete edebilen bir sağlık personeli ile görüşmek gerekir. Diyafram çıkarıldıktan sonra su ve sabunla yıkanmalı kurulandıktan sonra üzerine pudra döküp, serin ve karanlık bir yerde saklanmalıdır. Düzenli aralıklarla delik olup olmadığı kontrol edilmelidir (15). 2.3.2.1.4. Servikal Başlık Servikal başlık diyaframa oranla daha sert, yüksek kubbeli ve daha küçüktür. Etkinliği diyaframa yakındır. Tipik kullanımda ilk yıl başarısızlık hızı % 2 civarındadır (12). Yine diyafram gibi içine spermisid sürülerek kullanımı uygundur. Cinsel ilişkiden sonra 48 saat süreyle yerinde kalabilir. Servikal başlık kullanımından önce ve 3 ay sonra servikal smear taraması mutlaka yapılmalıdır. Adet sırasında kullanılmaması hatırlatılmalıdır (13). 2.3.2.1.5. Kadın Kondomu Eşleri kondom kullanmayan kadınlara cinsel yolla bulaşan hastalıklara karşı korunma şansı verir. Poliüretan ya da lateks bir kılıf ile iç ve dış olarak iki değişik boyda halkadan oluşur. Halkalardan küçük olanı kılıfın kapalı ucunda bulunur ve vajina içine serviksi örtecek şekilde yerleştirilir. Açık ve tek büyük halka ise vulvada kalır. Erkek kondomu gibi genital teması ve semenin vajinaya dökülmesini önler (12,13). 2.3.2.2. Rahim İçi Araç (RİA) Rahim içine yerleştirilen, genellikle bakır ya da hormon içeren, küçük plastik bir cisimdir. Günümüzde RİA dünyada en yaygın olarak kullanılan geri dönüşlü,
1 uzun etkili doğum kontrol yöntemidir (12). TNSA verilerine göre modern yöntemler arasında en fazla kullanılan yöntem RİA dır (% 17). Tercihen siklusun ilk 7 gününde takılır ve yine çıkarılması gerekirse ilk 7 günde çıkarılır. Rahim içi araçların koruyucu etkisi hemen başlar ve takıldığı andan itibaren kullanıcı istediği zaman ilişkiye girebilir. Kontrasepsiyonu sağlamada intrauterin olarak inflamatuar bir reaksiyon oluşturduğu düşünülmektedir. Spermin transportunu, fertilize ovumun ise implantasyonunu önler. Hormonlu RİA' ların ovulasyon inhibisyonu yapması ve servikal mukusun özelliğini değiştirmesi söz konusudur (2). Progestinli RİA lar servikal mukusu kalınlaştırır, sperm penetrasyonuna bariyer oluşturur. Progestinli RİA lar menstrual kan kaybını ve dismenoreyi azaltırlar. Ortalama hemoglobin ve demir düzeyi takılmadan önceki düzeye göre artış gösterir (21). T Cu 38 (paragard) 1 yıl süreyle istenmeyen gebeliklere karşı koruyucudur. Progesteron salgılayan rahim içi araçlar (Progestasert) 1 yıl, Levonorgestrel içeren (Mirena) rahim içi araçlar 5 yıl süreyle istenmeyen gebeliklere karşı koruyucudur. Kolay uygulanır ve güvenilirdir, sistemik etkisi yoktur, emziren kadınlar için uygundur, çıkarıldıktan sonra doğurganlığın dönüşünde gecikme olmaz, sorun olmadığı sürece çıkarılması ya da değiştirilmesine kadar yılda bir kez kontrolü yeterlidir (17). RİA kullanımının bırakılmasından en fazla sorumlu olan semptom artmış uterin kanama ve menstruasyon ağrısıdır. Uzun süreli ve yoğun menstrual kanaması olan ya da anlamlı dismenoresi olan kadınlar bakırlı RİA yı tolere edemeyebilir fakat progestinli RİA dan fayda görebilir (21). Kanama ve kramplar ilk birkaç ay içinde en yoğun olduğu için ilk birkaç menstrual periyod süresince non-steroidal antiinflammatuar ilaç (NSAİİ) (prostaglandin sentez inhibitörü) kullanımı kanama ve krampları azaltarak hastalara bu zor zamanlarda yardımcı olabilir (22). NSAİİ tedavisi menstruasyon ile birlikte başlanmalı ve tedaviye üç gün devam edilmelidir. Uzun süreli RİA kullanımı güvenli ve yan etkisizdir. Yönteme başlamak ve bırakmak için sağlık personeline ve kuruluşuna ihtiyaç vardır. Her kadın uygulamadan 4-6 hafta sonra ve her yıl yılda bir kez muayene edilmelidir. İplerin durumu bu muayenelerde ve ayrıca kadın tarafından düzenli olarak kontrol edilmelidir. Eğer ipler görülemiyor veya fark edilemiyorsa atılma veya perforasyon söz konusu olabilir. RİA'sı olmayan kadınlarda ektopik gebelik riski % 1.9 iken RİA' sı olanlarda bu oran % 3-5'dir. RİA varken gebelik oluştuysa, 13 haftanın altındaki
11 gebeliklerde RİA çıkarılabilirken 13 haftanın üstünde bırakılabilir (23). RİA ile ilişkili bakteriyel enfeksiyonun, uygulama sırasında endometrial kavitede oluşan kontaminasyona bağlı olduğuna inanılmaktadır. Uygulamadan 3-4 ay sonra oluşan enfeksiyonun cinsel yolla bulaşan hastalığa bağlı olduğu ve RİA nın direkt etkisine bağlı olmadığına inanılmaktadır. Uygulamadan 1 saat önce ağızdan 2 mg doxycycline ya da 5 mg azithromycin verilmesi uygulamaya bağlı pelvik enfeksiyona karşı koruma sağlayabilir (15). Rahim içi araçlar kadının gebe olmadığından emin olunan herhangi bir zamanda uygulanabilir. Doğum sonrası plasentanın ayrılmasından sonraki ilk 1 dakika içinde (acil) ya da ilk 2 gün içinde (erken) uygulanabilir. Bu dönem geçtikten sonra rahmin perfore olma riski arttığından uygulama 6 haftaya kadar geciktirilmelidir. Düşük sonrası dönemde enfeksiyon belirtisi yoksa, yasal tahliye bitiminde, birinci ve ikinci trimester düşüklerinden sonra hemen ya da bir hafta sonra uygulanabilir. İkinci trimester düşüklerinden sonra atılma oranı yüksek olduğu için girişim ertelenebilir (24). 2.3.2.3. Kombine (Östrogen + Progesteron) Yöntemler Oral kontraseptiflerin yan etki ve risklerinin azaltılması amacıyla içerdikleri östrojen ve progestin miktarları azaltılmış, yeni progestinler geliştirilmiştir. Böylece oral kontraseptifler yararlı etkilerinin yan etki ve sorunlarından daha fazla olması nedeniyle güvenle kullanılan yaygın bir yöntem olmuştur. 2.3.2.3.1. Kombine Oral Kontraseptifler (KOK) Kombine oral kontraseptifler (KOK) östrojen ve progesteronun sentetik formlarını içerir. Monofazik KOK ların içeriği her gün aynıdır. Multifaziklerde ise hapların içeriği günden güne değişir. Yapılan çalışmalar iki grubun birbirinden üstün olmadığını göstermiştir. KOK larda en sık kullanılan östrojen etinil estradiol (EE) olup dozu 2 ile 35 mg arasında değişir. Östrojen dozunu 2 mg a indirmek östrojene bağlı yan etkilerin azalmasına yol açmakla birlikte, kırılma kanamalarının artmasına da yol açar. KOK formüllerinde kullanılan progestinler çok çeşitlidir. En sık kullanılan progestinler norgestrel, levonorgestrel ve noretindrondur. Spironolakton derivesi olan drospirenon Mayıs 21 de piyasaya çıkan ve Food Drug Administration (FDA) onayı alan yeni progestindir. EE ile kombinasyon
12 şeklindeki ticari preparatı ülkemizde kullanılmaktadır. Drospirenon diğer progestinlerden hafif antimineralokortikoid etkinliği ile ayrılmaktadır. Kontraseptif etkinliklerinin yüksek olması sebebiyle en popüler ve yaygın kullanılan yöntem olarak kabul edilmektedir. Ovulasyonu inhibe ederek, servikal mukusu kalınlaştırarak, endometrial tabakayı ve tubal transportu etkileyerek gebeliğin önlenmesini sağlamaktır (25). Gonadotrop salgılatıcı hormon (GnRH) salınımını azaltıp, LH yükselmesini engelleyerek ovulasyonu baskılarlar. Bu antiovulatuar etki çoğunlukla progesteron komponentine bağlıdır. KOK ler doğru şekilde kullanıldıklarında % 99 un üzerinde koruyuculuk oranlarından bahsedilmektedir. Olağan kullanımdaki başarısızlık nedenlerinin başında kullanıcı uyumsuzluğu gelmektedir. Kullanıcılar hap alma konusunda iyice bilgilendirilir ve hap alma alışkanlıklarını güçlendirmeye yönelik danışmanlık hizmeti alırlarsa yöntemi daha başarılı şekilde ve uzun süre kullanırlar (12). Bilinen gebelik, 35 yaş üzerinde çok sigara içenler, tromboembolik veya vasküler bozukluk öyküsü, derin venöz tromboflebit, pulmoner emboli, koroner arter hastalığı, anjina, konjestif kalp yetmezliği, enfarktüs, meme kanseri öyküsü, sarılık, akut karaciğer hastalığı, benign veya malign karaciğer tümörü olanlarda KOK kullanılmamalıdır. Risk faktörlerinden 35 yaş üzeri, sigara içilmesi, hipertansiyon (kan basıncı > 16/9 mmhg) diyabetes mellitus, birinci derece yakınlarında 5 yaşından önce miyokard enfarktüsü (MI) veya serebrovasküler olay öyküsünün varlığı önemli olup iki tanesinin bulunması durumunda bu metodu kullanmaktan kaçınılmalıdır. Şiddetli karın ağrısı, şiddetli göğüs ağrısı, nefes darlığı, şiddetli baş ağrısı, baş dönmesi, kuvvet veya duyu kaybı, şiddetli bacak ağrısı, depresyon, sarılık, gebelik olasılığı, memede kitle, ani görme kaybı ya da bulanık görme oluşursa derhal hekime başvurması mutlaka belirtilmelidir (26). Kombine oral kontraseptifler over ve endometriyum kanserlerine karşı kısmi korunma sağlar. Periyodlar daha az, kısa ve düzenlidir. Bening meme hastalıkları, ektopik gebelik ve demir eksikliği anemisi sıklığı da azalır. Buna karşı hepatit B virüs, HIV veya diğer CYBH lara karşı koruma sağlamazlar. Rifampin, karbamezepin, fenitoin ve barbitüratlar gibi bazı ilaçlarla alınması durumunda kontraseptif etki azalır. Hapların her gün düzenli alınması gerekir. KOK lara adetin ilk 5 günü içinde başlanır, 21 tabletlik hap kullanılıyorsa 7 gün, 22 tabletlik hap kullanılıyorsa 6 gün ara verdikten sonra adet
13 kanaması olsun olmasın yeni bir pakete başlanılmalıdır. Pakette 28 hap varsa hiç ara vermeden ikinci pakete geçilir. Herhangi bir gün hap unutulursa unutulan günün hapı hatırlanır hatırlanmaz alınır. Aynı güne ait hap normal zamanın da alınmalıdır. 2 hap unutulursa ilk 2 hafta içinde üst üste iki gün ikişer hap alarak eksik günler tamamlanır. Üçüncü haftada iki hap alınması unutulmuşsa paket atılarak yeni bir pakete başlanır ve bu arada ek yöntem kullanılır. Bir hafta süre ile ek yöntem kullanılmalıdır. 3 hap unutulduğunda paket atılıp aynı gün yeni bir pakete başlanmalıdır. Bir hafta süre ile ek bir yöntem kullanılmalıdır. Bu Gilbo nun 7 ler kuralı olarak bilinir (12). 2.3.2.3.2. Kombine Enjeksiyonlar Aylık veya 3 aylık olarak uygulanabilirler. Aylık uygulanan ve 5 mg Estradiol ile 5 mg Noretisteron içeren enjeksiyon şeklinde kombine kontraseptif de mevcuttur (Ticari adı Mesigyna). Ayrıca medroksiprogesterone asetat 25 mg ve estradiol cypionate 5 mg (Cyclofem) içeren bir preparat da bulunmaktadır (13). Yan etki, endikasyon ve kontrendikasyonlar kombine oral kontraseptifler gibidir. Kombine enjekte edilen kontraseptifler gebelikten korunmada çok etkindir. Başarısızlık hızı yaklaşık %,1-,2 arasındadır. Bırakıldığı zaman doğurganlık 9 ayda geri döner. İlk uygulama adet gören kadınlarda adetin ilk 7 günü içinde olmalıdır. Doğum sonrası dönemde eğer kadın emziriyorsa doğum sonrası 6 aydan sonra, emzirmiyorsa doğum sonrası 3-4. haftada uygulanabilir. Düşük sonrası hemen ya da ilk 7 gün içinde ilk enjeksiyon yapılmalıdır. Sonraki enjeksiyon kanamanın durumuna bakılmaksızın ilk enjeksiyondan 3 gün sonra uygulanmalıdır (12). 2.3.2.3.3. Kombine Cilt Bantları (Patch) Kalça, karın bölgesi, gövde veya üst omuz gibi bölgelere haftada bir uygulanabilen flaster şeklindedir ve 24 saatte 2 mikrogram EE ile 15 mikrogram norelgestromin salgılar. Ovulasyonu inhibe ederek etkir. Üç hafta kullanılıp bir hafta ara verilir. Cilt reaksiyonları ve göğüs hassasiyeti istenmeyen yan etkileri arasındadır (15).
14 2.3.2.3.4. Kombine Vaginal Halka Elli dört milimetrelik etilenvinil asetat kopolimer halkadan EE ve etonorgestrel salgılar (Nuvaring). Etki mekanizması ovulasyon inhibisyonu şeklindedir. Günlük 12 mikrogram etonorgestrel ile 15 microgram EE salgılar. KOK'lara benzer özellikler göstermektedir. Kadın vajinal halkayı (Nuvaring) kendisi yerleştirir, 3 hafta kullanır ve sonra çıkartarak atar. Çekilme kanamasının görüleceği 1 haftalık aradan sonra yeni bir halka yerleştirilir. Sağlıklı kadınlarda vajinal florayı değiştirmediği kanıtlanmıştır (15). 2.3.2.4. Yalnız Progesteron İçeren Yöntemler Kullanımları özellikle emziren kadınlarda ve östrojene kontrendikasyonu olanlarda yaygındır. İki değişik formül vardır: norgestrel içerenler ve noretindron içerenler. 2.3.2.4.1. Mini Hap Kombine oral kontraseptiflere alternatif olarak geliştirilmiştir. Ticari adı Cerazette dir. Kombine oral kontraseptiflere oranla daha düşük dozda progestin bulunur ve östrojen içermez. Mini haplar servikal mukusu kalınlaştırarak spermlerin servikal kanaldan geçişini ve ovulasyonu engeller. Tubal motiliteyi yavaşlatır ve endometriumu incelterek implantasyon olasılığını azaltır. Mini hap adetin ilk günü başlanmalıdır ve ilk 7 gün ek bir yöntem kullanılmalıdır. Kadına son 7 hapı kullanırken adet görebileceği hatırlatılmalıdır. Bununla birlikte adet görsün ya da görmesin paketteki haplar bitince ara vermeden yeni bir pakete başlanmalıdır. Kadın bir hap almayı unuttuysa, 3 saatten fazla geciktiyse, unuttuğu hapı hatırlar hatırlamaz almalı ve 48 saat süreyle ek korunma yöntemi kullanmalıdır. İki ya da daha fazla hap unutuldu ise iki gün süre ile ikişer hap almalı ve daha sonra birer hap almaya devam etmelidir. Bu durumda bir hafta süre ile ek bir korunma yöntemi uygulanmalıdır. Mini hap kullanımı ile amenore, kanama ya da lekelenme, başağrısı, alt karında ağrı, pelvik ağrı, memede duyarlık, göğüs ağrısı, hirsutizm, akne, dermatit ya da saç
15 dökülmesi, bulantı ve baş dönmesi gibi yan etkiler görülebilir (12). Mini hapları bırakır bırakmaz doğurganlık geri döner (27). 2.3.2.4.2. Enjeksiyonlar İçinde yalnızca progestin bulunan iki değişik tip enjekte edilen kontraseptif vardır: Depo Provera ve Noretisterat. Depo Provera 15 mg DMPA içerir. Noretisterat ise 2 mg norethisteron enantate içerir. Depo Provera 3 ayda bir, noretisterat ise 2 ayda bir uygulanır (28). 2.3.2.4.2.1. Depo-Provera 15 miligram medroksiprogesteron asetat içerir. Üç ayda bir intramuskuler olarak uygulanır. İlk enjeksiyonun adetliyken yapılması uygundur. Ovulasyon inhibisyonu oldukça güçlüdür. Ayrıca servikal mukusu kalınlaştırma, endometriumu inceltme etkileri de mevcuttur. İleri yaştaki kadınlar, emziren kadınlar ve estrojen kullanamayan kadınlarda tercih edilebilir. İlk enjeksiyon menstruel siklüsün veya birinci trimester düşüğün ilk 5 gününde uygulanmalıdır. Emziren kadınlarda postpartum 6. haftaya kadar kullanılmamalıdır. Cinsel ilişkiden bağımsız ve uyumun kolay olduğu bir yöntemdir. Östrojen etkisi olmadığı için konjenital kalp hastalığı, orak hücreli anemi, tromboembolik hastalık geçirmiş kadınlar ve 3 yaş üstü sigara içen kadınlarda kullanılabilir. En sık yan etkileri adet düzensizlikleri, kilo değişiklikleri ve memede hassasiyettir. Fertilizasyonun geri dönüşü geç olabilir. Yüksek dansiteli lipoproteini düşürme, nöbet geçirme sıklığında artış gibi etkileri olabilir. Uzun süren aşırı miktarda adet kanaması, sarılık, karında şiddetli karın ve baş ağrısı ile görme bulanıklığında başvurması hatırlatılmalıdır (29). 2.3.2.4.3. İmplantlar Bunlar arasında uzun süre önce geniş çapta kullanıma sunulan ve en yaygın olarak kullanılan implant Norplant tır. 2.3.2.4.3.1. Norplant Silikon tüplerdeki porlardan levonorgestrel salınır. Norplant beş yıl süreyle korunma sağlayan, etkili, uzun süreli ve geri dönüşlü bir kontraseptiftir. Sentetik
16 hormon içeren yumuşak silikondan yapılmış 6 ince ve esnek kapsül, kadının üst kolunun iç kısmında derinin hemen altına küçük bir cerrahi girişimle yerleştirilir. Kontraseptif etki uygulamayı izleyen birkaç saat içinde başlar ve doğurganlık implant çıkarıldıktan kısa bir süre sonra geri döner. Progestin kapsüllerin duvarlarından sürekli olarak ve düşük dozlar halinde vücuda geçer. (12). Yeni düşük androjenik progestinli implantların akne, mizaç ve kilo değişiklikleri gibi yan etkileri azaltmıştır (3). Çok etkili bir yöntemdir. Norplant yerleştirmek için en uygun zamanlar menstrüasyon sırasında (başlangıcını izleyen 7 gün içinde), düşükten sonra (hemen veya ilk 7 gün içinde), emzirme döneminde (doğumdan sonra 6 hafta geçtiyse) olmaktadır. Kapsüller çıkartıldığında fertilitenin hemen geri dönmesi avantajıdır. İlk yıl salgılanan levonorgestrel düzeyi yüksek olduğundan amenore gözlenebilir. Giderek düzey düştükçe adetler düzelir. Estrojen kullanma kontrendikasyonu olanlar, ileri yaş kadınlar, emzirenlerde, etkin ve uzun süreli bir kontrasepsiyon yöntemi isteyen kadınlarda tercih edilebilir. Tanı konmamış anormal vajinal kanama, gebelik, karaciğer hastalığı, orak hücreli anemi, diyabet, hipertansiyon, migrende dikkatli kullanılmalıdır. Sigara içenler, obezler, cerrahi müdahaleler sırasında ve endometriyum ya da over kanserli hastalarda kullanılabilir. Eğitilmiş personel ile cerrahi işlem gerektirmesi ve kullanıcının yöntemi kendi kendine bırakamaması dezavantajlarıdır. Menstrüasyondan ve düşükten hemen sonra, emzirme döneminde de doğumdan 6 hafta sonra yerleştirilebilir (28). 2.3.2.4.3.2. İmplanon İçinde levonorgestrelden daha az androjenik fakat daha fazla progesteron etkisi olan 68 miligram etonorgestrel bulunmaktadır. Tek bir çubuktan oluşmaktadır. Uygulanması ve çıkarılması kolaydır. Adetin ilk beş gününde yerleştirilir. Üç yıllık koruma sağlar. Anestezi gerektirmez. Ovulasyon inhibisyonu etkisi mevcuttur. Emziren kadınlarda da uygulanabilir. Çıkarıldığında fertilite hemen geri döner (28). 2.3.2.4.3.3. Jadelle 75 gram levonorgestrel içeren iki çubuktan oluşur. 5 yıllık koruma sağlar. Fertilitenin hemen geri dönmesi iyi bir özelliğidir. Ayrıca çok etkilidir. Ovulasyon inhibisyonu özelliği Norplant'a benzer (28,31).
17 2.3.2.5. Geriye Dönüşümsüz Yöntemler Gönüllü cerrahi sterilizasyon (kadınlarda tüp ligasyonu ve erkeklerde vazektomi) bütün dünyada kabul edilen ve giderek yaygınlaşan bir aile planlaması yöntemidir. Başka çocuk istemeyen çiftler için en güvenli yöntemlerden biridir (12). 2.3.2.5.1. Kadın Sterilizasyonu: Tüp Ligasyonu Tüp ligasyonu başka çocuk istemeyen ve doğurganlığını sona erdirmek isteyen çiftler için en güvenli ve en etkili yöntemlerden biridir. Cinsel işlev ve tatminde bir değişiklik yapmaz. Hamile kalmaması zorunluluğu olan kadınlar ve artık çocuk istemeyen çiftler için uygundur. Tüp ligasyonunda her iki tüp mekanik yolla kapatılır. Her iki tuba üçte bir proksimalden kesilir, bağlanır veya kliplenir. Bu işlem iki şekilde yapılabilir. Minilaparatomi: Klasik laparatominin basitleştirilmiş şeklidir. Laparoskopi: Tüplerin laparoskop kullanılarak bağlanmasıdır. Ovum overlerden fallop tüplerine geçer, tüp içinde spermlerle karşılaşır ve döllenir. Döllenmiş yumurta, uterus içine yerleşebilirse normal gebelik oluşur. Tüp ligasyonu ile her iki tüp mekanik şekilde kapatılarak döllenme engellenir. Oral kontraseptifler, RİA ve enjekte edilen kontraseptiflerden çok daha etkilidir; başarısızlık oranı yalnızca 1 de 1 kadardır (12). Mini laparatomi doğum sonrası hemen ya da altı hafta sonra uygulanabilir. Laparoskopik girişimler doğumdan en az 6 hafta sonrasına kadar ertelenmelidir. Bütün bu girişimler lokal anestezi altında yapılabilir. Mikrocerrahi ile tüplerin yeniden bağlanması mümkündür ancak tüplerin çok az kısmı zarar görmüşse bu gerçekleşebilir. Bu yüzden çiftlere özellikle genç olanlara çok iyi danışmanlık vermek gerekir. Danışmanlık esnasında eşlerin ikisi de bulunmalıdır. Düşük bir oranda da olsa dış gebelik olasılığı vardır. CYBH lara karşı koruyuculuğu yoktur (32). 2.3.2.5.2. Erkek Sterilizasyonu: Vazektomi Vazektomi en etkili kontraseptif yöntemlerden biridir. Bu yöntem cinsel ilişki ve tatminde bir değişiklik yapmayacağı gibi vücudun diğer işlevlerini de etkilemez. Vaz deferenslerin bağlanıp kesilmesi sonucu spermlerin meniye geçişini engelleyen
18 bir yöntemdir. Sperm testislerde üretilir ve vaz deferens adlı kanal aracılığıyla penise taşınır. Vazektomide vaz deferens kesilir ve bağlanır. Sperm daha ileriye geçemez. Erkekler bu küçük cerrahi işlemden sonra da semen üretmeye aynı cinsel işlev, arzu ve heyecanları yaşamaya devam eder, görünüm ve duygu bakımından aynı kalırlar. Oral kontraseptif, RİA, enjekte edilen kontraseptif ya da kondomdan daha etkilidir; başarısızlık oranı 1 de 1 kadardır. Gebelikler genellikle vazektomiden hemen sonra görülür. Bu yüzden yöntemi seçenlere 2 boşalma boyunca ek bir yöntemle korunması gerektiği mutlaka vurgulanmalıdır (12). İşlem sonrasında şişlik, ekimoz ve ağrı olasılığı vardır. Bu şikayetler 1-2 haftada yok olur. Daha nadiren enfeksiyon, hematom ve epididimit oluşabilir. Oluşan komplikasyonlar ısı tatbiki, skrotal elevasyon ve uygun antibiyotik tedavisi ile önlenebilir. Bazı çalışmalarda vazektomize erkeklerin prostat kanseri açıdan artmış risk altında olduğu belirtilirken, bazı çalışmalar bunun aksini iddia etmektedir (33). 2.3.2.6. Acil Kontrasepsiyon Korunmasız cinsel ilişki veya tecavüz gibi zorunlu durumlarda kullanılması gereken yöntemlerdir. Koitus sonrası kullanılan ilaç veya araçları kapsar. Bir sonraki kullanımda etkinlikleri azalmaktadır. Sürekli kontrasepsiyon amaçlı kullanılmamalıdır. Hormonal kontrasepsiyonda bulantı-kusma görülebilir. Kusma kontraseptif etkiyi azaltabilir (28). Acil kontrasepsiyon hapları korunmasız bir ilişki sonrası oluşabilecek gebeliği % 75-89 oranında, bakırlı RİA lar ise koitus sonrası ilk 5 gün içinde yerleştirildiğinde % 99 oranında önler. Endikasyonları korunmasız cinsel ilişki, kontraseptif kullanımında yapılan hatalar, yakın zamanda teratojenlere maruz kalma ve tecavüzdür (13,28). Tek kontrendikasyonu gebeliktir. Adetin gecikmesi (dört hafta içinde olmaması), beklenenden az kanama, ektopik gebelik olasılığı ve CYBH belirtileri söz konusu ise kişinin bir sağlık kuruluşuna başvurması önerilmelidir. 2.3.2.6.1. Yuzpe Rejimi Acil kontrasepsiyon için KOK kullanılması sıklıkla yuzpe rejimi olarak bilinir. On iki saat arayla 5 mikrogram EE ile.5 miligram levonorgestrelin iki kez verilmesinden oluşur. Koitus sonrası ilk 12-24 saat sonrası başlanırsa etkilidir. 72.
19 saatten sonra etkisizdir. En sık kullanılan acil kontrasepsiyon yöntemidir. İlk dozdan bir saat kadar önce antiemetik alınırsa bulantı-kusma daha az görülecektir. Kullanımı kısa süreli olduğundan KOK alamayan hastalarda bile kullanılabilir. Yine de KOK kontrendikasyonu varsa yalnız progestin içeren ajanlar tercih edilmektedir (28). 2.3.2.6.2. Tek Başına Levonorgestrel (Plan B) 12 saat arayla toplam iki kez.75 miligram levonorgestrel kullanılır. Yuzpe yönteminden daha etkili olarak kabul edilmektedir. Yine 72 saat içinde uygulanmalıdır. Estrojen içermediğinden bulantı yan etkisi daha az görülür. Ancak adetleri aksatabilir (28). 2.3.2.6.3. Rahim İçi Araç İlk 72 saat içinde gelemeyen veya hormon kullanımının mümkün olmadığı kadınlarda ovulasyon sonrası 5-7 güne kadar RİA yerleştirilirse gebelik önlenebilir ve çok etkilidir. CYBH olasılığı yüksek kişilerde tercih edilmemelidir. Karın ağrısı, vajinal kanamada artma, pelvik inflamatuar hastalık ve CYBH'lar açısından riskli olabileceği unutulmamalıdır (28). 2.3.2.6.4. Mifepriston (RU-486) Düşük hapı olarak da bilinmektedir. Antiprogesteron etki gösteren sentetik bir ilaçtır ve FDA tarafından 2 yılında onay verilmiştir. Progesteron reseptörlerine bağlanarak bunları bloke eder, ovulasyonu ve endometriyum gelişimini engeller. Tek doz 6 miligram olarak uygulanmaktadır. Yuzpe rejimine göre daha az yan etkisi olmasına rağmen etkinliği aynıdır. Mifepristonun postkoital kontrasepsiyonda luteal fazda kullanılması önerilmektedir. Bazı kliniklerde rutin olarak adetin 27. günü verilmektedir (28). Ülkemizde bulunmamaktadır. 2.3.2.6.5. Misoprostol, Gemeprost Prostaglandin analoğudur (E1) ve genellikle 2 miligram mifepristonla birlikte.5-1 miligram uygulanır. 56 günden küçük gebeliklerde başarı sağlamaktadır (28,3).
2 2.3.2.6.6. Ertesi Gün Hapı (Acil Doğum Kontrol Kiti) İlk 72 saat içinde KOK ların kullanılması şeklinde uygulanmaktadır. 5 mikrogram EE içerenlerden iki, 3 mikrogram EE içerenlerden üç adet KOK preparatı alınıp 12 saat sonra aynı doz tekrarlanmalıdır. Levonorgestrel içereren yöntemlerin daha etkili olmaları ve yan etkilerinin daha az olması nedeniyle Yuzpe yöntemine tercih edilmesi yönünde ortak bir konsensus oluşmuştur (28). 2.3.2.7. Erkek Hormonal Kontrasepsiyon Uzun yıllardır var olan yöntemler yanında erkek hormonal kontrasepsiyonu konusunda çalışmaların ümit verici olduğu ve bunun neticesinde erkeklerin sorumluluklarının artacağı düşünülebilir. Normal bir spermatogenez için uygun miktarda testosteron Leidig hücrelerinin LH tarafından uyarılmasıyla salgılanmaktadır. Follikül stimüle edici hormonun (FSH) bu aşamalardaki görevi tam olarak anlaşılamamaktaysa da bu hormunun kalitatif ve kantitatif olarak normal bir spermatogenez için gerekli olduğu düşünülmektedir (34). Dolayısıyla bu yöntem LH ve FSH'ın baskılanmasına ve böylece spermatogenezin azalmasına dayanmaktadır. Bu amaçla tek başına androjenler (Testosteron Enantat-TE) veya androjenprogesteron kombinasyonları (TE+Siproteron Asetat veya Levonorgestrel) kullanılmaktadır. Androjen ve/veya progestin reseptör modülatorleri ve peptid olmayan gonadotropin releasing hormon (GnRH) antagonistleri üzerinde de çalışılmaktadır (35). Bilinen yan etkiler arasında akne oluşması, libido ve duygudurum değisiklikleri, depresyon ve erektil disfonksiyon sayılabilir. Yavaş salınan depo testosteron enjeksiyonların kas içi uygulamasının da 12 haftaya kadar yeterli testosteron düzeyini sağladığı belirtilmektedir. Testosteron ile desogestrel/etonogestrel kombinasyonlarının pratik kullanıma en uygun kombinasyonlar olduğu düşünülmektedir. Diğer araştırılmakta olan yöntemlerden testosteron implantlarının (üç ayda bir 8-12 mg) spermatogenezi baskılamada etkili olduğu ancak Tip-2 5 alfa-redüktaz inhibitörlerinin etkisinin olmadığı savunulmaktadır (34).
21 3. GEREÇ ve YÖNTEM Bu kesitsel ve tanımlayıcı tipte çalışma Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Poliklinigi ne 1.7.212 ile 31.12.212 tarihleri arasında başvuran kişilere anket formu doldurularak yapılmıstır. Veri toplanmasında araştırmacı tarafından hazırlanan 42 soruluk anket formu kullanılmıştır. Anket formunda kadınların sosyo demografik özellikleri (yaşı, medeni durumu, mesleği, eğitim durumu, aile tipi, hastalık öyküsü, eşlerinin eğitim durumu, gelir durumları, sosyal güvencesi, evlilik yaşı, vb) doğurganlık özellikleri (kaç kez gebe kaldığı, canlı doğum sayısı, yaşayan çocuk sayısı), şu anda hangi aile planlaması yöntemini kullandığı ve bu seçimi neyin etkilediği, kullandığı yöntemden memnun olup olmadığı, aile planlaması konusunda bilgileri kimden aldığı sorgulanmıştır. Anketin uygulanması yüz yüze görüşme yöntemi ile yapılmıştır. Çalışmaya Dahil Olma Kriterleri 1. 18-49 yaş arasında olmak. 2. Cinsel aktif olmak. 3. Süleyman Demirel Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Polikliniğine başvurmak. Çalışmaya Dahil Olmama Kriterleri 1) Çalışmaya katılmayı kabul etmemek 2) Menapozda olmak İstatistiksel Analiz Verilerin değerlendirilmesinde SPSS 2. istatistik paket programı kullanılmıstır. İstatistiksel analizde çok gözlü düzenlerde ki-kare testi ile varyans analizi kullanılmıştır. p<,5 değerleri istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.
22 4. BULGULAR Tablo 4.1. Kadınların Tanıtıcı Özelliklerinin Dağılımı (n=46) Tanıtıcı Özellikler n % Yaş Grubu 25 yaş altı 26-33 34-41 42 yaş üstü 7 168 156 66 15.2 36.5 33.9 14.4 Yaş Ortalaması 33.2±7.28 Eğitim Durumu Okuryazar olmayan İlköğretim mezunu Lise mezunu Yüksekokul mezunu Mesleği Ev Hanımı İşçi Memur Emekli Diğer Eşin Eğitim Durumu İlköğretim mezunu Lise mezunu Yüksekokul mezunu Eşin Mesleği Memur İşçi Esnaf İşsiz Emekli Çifçi Aile Tipi 4 176 126 154 224 94 14 8 3 124 168 168 138 196 9 1 24 2.9 38.2 27.4 33.5 48.7 2.4 22.6 1.7 6.5 27 36.5 36.5 3 42.6 19.6 2.2 5.2.4
23 Çekirdek Geniş Evlilik Yaşı 19 ve altı 2 ve üstü 392 68 174 286 85.2 14.8 37.8 62.2 Evlilik Yaşı Ortalaması 21.3±4.1 Evlilik Süresi (Yıl) 1-9 1-19 2-29 3 ve üstü 28 154 94 4 45.2 33.5 2.4.9 Evlilik Süresi Ortalaması 11.8±8.2 Ekonomik Durum Çok iyi İyi Orta Kötü Sağlık Güvencesi SSK Bağ-kur Emekli Sandığı Yeşil Kart Sağlık Güvencesi Olmayan Diğer 14 17 236 4 268 28 15 4 2 8 3 37 51.3 8.7 58.3 6.1 32.2.9.4 1.7 Tablo 4.1 de kadınların tanıtıcı özelliklerinin dağılımı yer almaktadır. Kadınların yaş ortalamasının 33.2 ± 7.28, evlilik yaşı ortalamasının 21.3 ± 4.1 ve evlilik süre ortalamasının 11.8 ± 8.2 yıl olduğu belirlenmiştir. Kadınların % 33.8 inin ilköğretim mezunu, % 48.7 sinin ev hanımı olduğu, eşlerinin % 27 sinin ilköğretim mezunu olduğu belirlenmiştir.