Birleşik Krallık Sağlık Sistemi 515 BİRLEŞİK KRALLIK SAĞLIK SİSTEMİ ARAŞTIRMA YÖNETİCİSİ - EDİTÖR Doç. Dr. A. Erdal SARGUTAN ARAŞTIRMA GRUBU Özlem KARA Ebru KURU Hatice BULUT Gülistan ŞANAL Seyhan GÜNAYDIN
516 Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri
Birleşik Krallık Sağlık Sistemi 517 BİRLEŞİK KRALLIK SAĞLIK SİSTEMİ ÖZET 518 I. ÜLKE TANITIMI 521 I.1 Coğrafya 521 I.2. Tarih 521 I.3. Nüfus Yapısı 522 I.4. Siyasi Ve İdari Yap 523 I.5. Ekonomi 523 II. SAĞLIK SİSTEMİ 526 II.1. Genel Sağlık Durumu 526 II.2. Ulusal Sağlık Hizmeti Sisteminin Tarihi 526 ll.3. Sağlık Sisteminin Yapısı 529 II.3.1. İngiltere 530 II.3.2. Galler Bölgesi 533 II.3.3. İskoçya 535 II.3.4. Kuzey İrlanda 538 II.4. Sağlık Hizmetlerinin Sunumu 538 II.5. Sağlık İnsangücü 543 II.6. Sağlık Sisteminin Finansmanı 544 II.7. Sağlık Harcamaları. 546 II.8. İlaç Ve Teknoloji 547 II.9. Reformlar 547 III. BİRLEŞİK KRALLIK VE TÜRKİYE SAĞLIK SİSTEMLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI 549 KAYNAKLAR 552
518 Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri ÖZET Birleşik Krallık sağlık sistemi her yönden köklü, gelişmiş, tamamen kamu hizmeti ve finansmanı esasına dayalı bir yapılanmaya sahiptir ve toplumun tamamını kapsar. İşi olan veya olmayan herkesin sağlık hizmeti ihtiyaçları devlet tarafından, Ulusal Sağlık Hizmeti (NHS) adlı kamu örgütünce, ağırlıklı olarak kamu kaynakları kullanılarak karşılanmaktadır. Birleşik Krallık Kapsayıcı / Bütüncü / Tekçil tipte sağlık sistemi uygulayan en tipik ve örnek ülkedir. Kişi gelirlerinin yüksek olmasına rağmen kapsayıcı sistemin uygulanmakta oluşu, toplumun sağlık hizmetlerine verdiği önemin göstergesi kabul edilmektedir. Birleşik Krallık, ekonomisi gelişmiş bir ülkedir. Bu ortamda insanların yaşam şartları yüksek düzeydedir. Bu şartların sağlık üzerindeki etkisi olumlu yöndedir. Çevre, beslenme, eğitim, alt yapı, ekonomi gibi sağlık statüsünü belirleyici etmenler sağlığı geliştirici yöndedir. Bu imkânın temel kaynağı, ülkenin ekonomik açıdan gelişmiş olması, yeterli kaynaklarının bulunması, iyi bir eğitim sisteminin olması, görevlilerin görevlerinin bilincinde ve hizmet etme arzusu içinde olmalarıdır. Bu şartlar altında, kişilerin sağlık hizmetlerini yeterince almaları ekonomik ve bilinçsel açıdan mümkün olacağından, ülke refah yönelimli bir sağlık politikası izlese dahi, başarılı olma imkânı yine de yüksek olacaktır. Sistemin en üst kademesi Sağlık Bölümü (bakanlığı) adlı hükümet birimidir. Bir sekreter (bakan) tarafından yönetilir. Sağlık Bölümü nün asıl hizmet birimleri yerel ve bölgesel yapıdadır. Merkezi yönetimin rolü daha çok, politika belirleme ve finansal kaynak sağlama şeklindedir. Birleşik Krallıkta sağlık hizmetlerinin yürütülmesinde ağırlık yerel yönetimlerdedir. Üzerlerinde katı bir baskısı söz konusu değildir. Yerel yönetimlerin yönetim ve uygulama alanında uzman sağlık yöneticileri de yer alır. Birleşik Krallıkta sağlık hizmetlerinin sunumunda koruyucu ve birincil sağlık hizmetlerine çok fazla önem verilmektedir. Sağlık sisteminin temelini koruyucu hekimlik oluşturur. Uzman Genel Pratisyenlerin genel sağlık düzeyini yükseltmek amacıyla aile hekimliği niteliğinde hizmetler sunmaktadır. Sağlık personeli sayısı Amerika ve Kıta Avrupası na göre daha geridedir. Ancak bu durum hizmet sunumunda aksamalara değil, kuyrukların uzamasına yol açmaktadır. Arz ve talep genel olarak kamu mali kaynakları ile finanse edilmektedir ve hizmet satın alma yetkisi olan kuruluşlar yerel kuruluşlardır. Temel sağlık hizmetleri esas olarak pratisyen hekimler tarafından ve sağlık merkezlerindeki profesyoneller tarafından sunulmaktadır.
Birleşik Krallık Sağlık Sistemi 519 Hastahaneler genel olarak kamu hastahaneleridir. Özel hastahaneler ağırlıklı olarak özel sağlık sigortalılarına ve kişisel doğrudan (cepten) ödeme yapanlara hizmet vermektedirler. Ülkede özel sektör sağlık hizmetleri serbest olmasına karşın, kamu hizmetlerinin yeterliliği sebebiyle fazla bir önem taşımamaktadır. Hizmet arz ve talebinde özel sektörün payı çok azdır. Bu tablonun sonucu olarak bebek ölümleri, salgın hastalık ölümleri, anne ölümleri Birleşik Krallıkta en düşük düzeydedir. Birincil sağlık hizmetlerinin etkili olamadığı kanser, kalp-damar hastalıkları, AIDS gibi alanlarda ikincil ve üçüncül sağlık hizmetlerine başvurulmaktadır. Nüfusun yaşlı olması nedeniyle kalp-damar hastalıkları ve organ yaşlanmasına bağlı hastalıkların görülme oranı yüksektir. Birleşik Krallıkta, doğurganlık oranı oldukça düşüktür.
520 Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri
Birleşik Krallık Sağlık Sistemi 521 BİRLEŞİK KRALLIK SAĞLIK SİSTEMİ l. ÜLKE TANITIMI RESMİ ADI : Büyük Britanya Ve Kuzey İrlanda Birleşik Krallığı NÜFUSU : 59,2 milyon (2002 resmi tahmini) YÜZÖLÇÜMÜ : 244.100 km 2 RESMİ DİLİ : İngilizce BAŞKENT : Londra SİYASAL REJİMİ : Anayasal Monarşi PARA BİRİMİ : Sterlin (7/2). I.1. Coğrafya Birleşik Krallık adı İngiltere, Galler ve İskoçya dan oluşan Büyük Britanya ile Kuzey İrlanda yı içeren siyasi ve idari yapıyı tanımlar. Kıta Avrupa sının kuzeybatısında yer alan Britanya Adaları 242 500 km2 lik bir yüzölçümüne sahip bulunmaktadır. Bu adaların en büyüğü Büyük Britanya, ikinci en büyüğü ise Büyük Britanya adasının batısında bulunan ve üzerinde Kuzey İrlanda ve İrlanda Cumhuriyeti nin yer aldığı adadır. Büyük Britanya adasının kuzeyinde bulunan İskoçya nın batısında Hebrides takım ada topluluğu yer alırken İskoçya nın kuzeydoğusunda Orkney ve Shetland adaları sıralanmaktadır. Bütün bu adalar İngiltere ye bağlıdır. Ancak, İngiltere ile Fransa arasında yer alan Channel Adaları ile İrlanda Denizindeki Isle of Man adası, uluslararası ilişkiler ve güvenlik bakımından Birleşik Krallığa bağlı bulunmaktadır. Birleşik Krallık ın 244.100 kilometrekarelik yüzölçümünün 130.400 kilometrekarelik kısmı İngiltere ye aitken, İskoçya 78.800, Galler 20.800 ve Kuzey İrlanda 14.100 kilometrekarelik alanı kapsamaktadır. Başkenti Londra (7.355.000) olan ülkenin diğer önemli şehirleri ise Birmingham (990.000), Leeds (717.000), Glasgow (577.000) ve Sheffield (512.000) dır. Ülke topraklarının yaklaşık %71 lik kısmı ekilmeye müsait alan ve çayırlardan, %10 luk kısmı ormanlık alanlardan %19 luk kısmı ise şehirlerden oluşmaktadır (7/2). I.2. Tarih Ülkenin temellerini Avrupa'dan gelen toplumlar oluşturmuştur. M.Ö. 1. Yüzyıldan 5. Yüzyıla kadar Galler ve İngiltere, Romalılar tarafından işgal edildi; Roma Devleti'nin çökmesi ile ada halkı her tarafa yayıldı. 7. Yüzyılda Anglo-Sakson Krallığı kuruldu. 8. ve 9. Yüzyıllarda Birleşik Krallık'ın doğu ve kuzeydoğusu Norveç ve Danimarka'dan gelen Vikingler'in hakimiyetine girdi. 1066'da İskoçya da krallık ilan edildi. Fransa ile olan toprak anlaşmazlığı sonucu 100 Yıl Savaşları (1337-1453) meydana geldi. Daha sonra Birleşik Krallık ta taht kavgaları oldu.
522 Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri 1500'lü yılların ortası ile 1600'Iü yılların başları arasında Birleşik Krallık altın çağını yaşadı. 18. yüzyılın başlarında Büyük Britanya Devleti kuruldu. 1760'lı yıllarda Fransa'nın, Hindistan ve Kuzey Amerika'daki üstünlüğüne son vererek buralarda hakim duruma geçti. Birleşik Krallık'ın deniz aşırı ticareti, sanayi inkılabı ile doruk noktasına yükseldi. Sömürgeleri sayesinde dünyanın dörtte birlik bölümünde etkin oldu. 19. yüzyılın sonlarından itibaren sömürgelerinde başlayan bağımsızlık hareketi ile eski gücünü kaybetmeye başladı. Almanya ve Rusya'nın yanında 1. Dünya Savaşı'na katılan Birleşik Krallık, büyük kayıplara uğradı. Kuzey İrlanda, Birleşik Krallık bünyesinde kalırken 1922'de Güney İrlanda bağımsız bir cumhuriyet haline geldi. 2. Dünya Savaşı'nda Londra, Alman uçaklarının ağır bombardımanına uğradı. 1950'de iktidara gelen Sosyalist İşçi Partisi ulaşımdan madenciliğe, elektrik ve gaz dağıtımına kadar faaliyet gösteren özel işletmeleri devleştirildi; ancak 1970 ve 1980'li yıllarda iktidarı alan muhafazakar partiler, bu kez devletleştirilen işletmeleri özelleştirdiler. 1960'lı yıllardan itibaren Kuzey İrlanda'nın Birleşik Krallık içinde kalmasını isteyen ve çoğunluğu oluşturan Protestanlarla, bağımsız bir devlet olmasını isteyen Katolikler arasında mücadeleler başladı. 1970 ve 1980'li yıllarda şiddet ve terör olayları tırmandı; çok sayıda insan hayatını kaybetti. 1994'te Kuzey İrlanda'nın Katolikleri ve Protestanları arasında ateşkes antlaşması imzalanmasına rağmen şiddet olayları zaman zaman devam etmektedir (4/1). I.3. Nüfus Yapısı Ülkede 2001 yılında gerçekleştirilen son nüfus sayımı verilerine göre İngiltere nin nüfusu 58,8 milyon kişidir. Düşük doğum oranları ve yükselen yaşam şartlarına bağlı olarak ülke nüfusu giderek yaşlanmaktadır. 2001 yılı nüfus sayımı, ülkede ilk kez toplam nüfusun %21 ini oluşturan 60 yaş üstü nüfusun, 16 yaş altı nüfusu (%20) aşmış olduğunu ortaya koymaktadır. Diğer Batı Avrupa ülkelerinde olduğu gibi İngiltere nin de gelecek 10 yıllık dönemde emekli nüfusun çalışan nüfus üzerinde yarattığı yük ile karşı karşıya gelmesi beklenmektedir. Özellikle son yıllarda İngiltere deki nüfus artışının arkasında yatan önemli nedenlerden biri de ülkeye yönelik göçün artması olmuştur. Bu göçmenlerin büyük bir kısmı Avrupa Birliği dışındaki ülkelerden gelmektedir. AB üyesi ülkelerden ülkeye yönelik göçte son yıllarda önemli bir değişiklik görülmemiş olmakla beraber Kanada, Avustralya ve Yeni Zelanda dan göç eden nüfusta artış gözlenmektedir. Diğer taraftan ülke dışına göç edenler de genellikle AB üyesi ülkeler ile bu ülkelere yönelmektedir. Ülkeye yönelik iltica talepleri özellikle 1990 lı yılların sonunda artış göstermiştir. Diğer Avrupa ülkelerinde olduğu gibi ülkeye artan göç medya ve nüfusun büyük bir kısmı tarafından hoş karşılanmamaktadır. Son 20 yıl içinde İngiltere nin nüfusu %5 oranında artarak Birleşik Krallık nüfusunun %83,5 lik kısmını oluşturur hale gelmiştir.
Birleşik Krallık Sağlık Sistemi 523 Nüfusta en büyük artış, bölgenin ekonomik dinamizmine de paralel olarak güney doğu İngiltere de gerçekleşmiştir. Birleşik Krallık nüfusu büyük ölçüde kentlerde yoğunlaşmaktadır. Nüfusun %90 ı kentlerde yaşamaktadır. Yine son 20 yıl içinde Londra nüfusu da %5 oranında artış göstermiştir. Buna karşılık Liverpool nüfusunun %15, Manchester nüfusunun da %15,1 oranında azalmasına bağlı olarak Kuzey İngiltere nüfusunda azalma gerçekleşmiştir. Ülkede 1990 lı yılların ortalarından itibaren istihdam giderek büyümüş, çalışan nüfus 1993-2004 yılları arasında yaklaşık 2,5 milyon kişi artış göstermiştir. Yapılan bir çalışmaya göre işsizlik, 1993 yılındaki %10,2 düzeyinden 2003 yılında %5 e kadar gerilemiştir (7/4,5). I.4. Siyasal Ve İdari Yapı İngiltere, Galler, İskoçya ve Kuzey İrlanda dan oluşan Birleşik Krallık, Monarşi ile yönetilen bir ülke olup, anayasa adı altında düzenlenmiş tek bir metin bulunmamakta, bunun yerine ülke, anayasa gücündeki yazılı mevzuat, yıllar itibariyle oluşan içtihatlarla örf ve adet hukuku ve uluslararası sözleşme hükümlerine dayalı olarak yönetilmektedir. Anayasa niteliğindeki anılan mevzuat Meclis tarafından çıkarılan yeni kanunlar ve anlaşmalarla değiştirilebilmektedir. İngiltere Parlamentosu Avam Kamarası ve Lordlar Kamarası ndan oluşmaktadır. Toplam 659 üyesi bulunan Avam Kamarası nın üyeleri beş yılda bir yapılan seçimlerle belirlenmektedir. İşçi Partisi çoğunluk hükümeti tarafından gerçekleştirilen reformlarla soydan geçme asilzadelerin Lordlar Kamarasına katılma hakları sona erdirilmiş, vasiyet yoluyla devredilen Lordluk unvanı (hereditary peer) feshedilmiştir. Diğer taraftan Galler, İskoçya ve Kuzey İrlanda ya merkezden bir dizi yetki devri anlamı taşıyan değişiklikler gerçekleştirilmiştir. Bu kapsamda 1997 yılında Galler ve İskoçya da yapılan referandumla, Merkezi Hükümetin ekonomi ve para politikası, dış politika, savunma ve ulusal güvenlik dışında kalan, eğitimden sağlığa, adalet hizmetlerinden ulaşım ve tarım politikalarına kadar bir dizi yetki 6 Mayıs 1999 tarihinde İskoçya Parlamentosu ve Galler Assamblesine aktarılmıştır. 1998 yılında imzalanan The Good Friday Agreement adıyla bilinen anlaşmanın Kuzey İrlanda da yapılan referandum sonucunda onaylanması ile, yapılan seçimler sonucunda oluşturulan Kuzey İrlanda Asamblesi de Aralık 1999 itibariyle çalışmalarına başlamıştır (7/3). I.5. Ekonomi Almanya ekonomisinin dörtte üçü büyüklüğünde olan ve Fransa ile dünyanın dördüncü büyük ekonomik gücü olmak için yarışan İngiltere ekonomisinde GSYİH nin yaklaşık %70 lik kısmı özel tüketim kaynaklıdır. Diğer pek çok gelişmiş ülkede olduğu gibi İngiltere de de imalat sanayinin GSYİH deki payı giderek azalmaktadır.
524 Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri Bununla beraber, İngiltere de sanayi sektörünün payı diğer sanayileşmiş ülkelere göre daha fazla azalmış ve milli gelirin %20 sinin altına kadar gerilemiştir. II. Dünya Savaşı nı izleyen dönemde İngiltere nin imalat sanayi ürünlerinde yaratmış olduğu ticaret fazlası zaman içinde giderek erimiş ve 1980 lerin başında tamamen ortadan kalkmıştır. O yıllardan günümüze kadar, ülke bu alanda yapısal hale dönüşen ve oldukça büyük ticaret açığı vermektedir. 1980 ler ve 1990 ların başlarında ülkede yaşanan iki önemli ekonomik durgunluk dönemi de imalat sektöründeki bu daralmayı kısmen tetikleyen faktörlerden olmuştur. Her iki kriz, sektörde üretim kapasitesi ve istihdam bakımından ciddi azalmaya yol açmış, bu eğilim, ekonominin düzlüğe çıktığı dönemlerde de tersine dönmemiştir. Diğer taraftan, 1997 yılından bu yana, imalat sanayi firmaları bu olumsuz etkilerin yanı sıra, değerli döviz kurunun dış pazarlarda rekabet gücü bakımından yarattığı zorluklarla da mücadele etmek durumunda kalmıştır. Tekstil gibi bazı geleneksel sanayilerin önemini giderek yitirdiği İngiltere de, elektrik ve optik cihazlar, suni sentetik elyaflar ve kimyasal maddeler gibi bazı sektörlerde ülke uluslararası rekabet gücünü korumaktadır. Ülkenin imalat tabanında, kalite standartları ve verimlilik üzerinde yarattığı yayılma etkisi ile doğrudan yabancı yatırımların önemli bir etkisi bulunmaktadır. Yabancı yatırımlar, özellikle otomotiv sektörü gibi yok olmaya yüz tutan bazı sektörlerde yeniden canlanma yaratmış, Japon, Amerikan ve Fransız firmalar ülkede imalat tesisleri kurmuştur. 2002 yılında ülkede yaklaşık 1,8 milyon otomobil üretilmiştir. Bu rakam, 1984 yılı üretim rakamının iki katından fazla olmanın yanı sıra ülkeyi Almanya, Fransa ve İspanya nın ardından Avrupa Birliği nin dördüncü en büyük otomobil üreticisi haline getirmiştir. Ülkeye yönelen doğrudan yabancı yatırımlar aynı zamanda İngiltere yi Almanya dan sonra Avrupa Birliği nin ikinci en büyük yarı-iletken üreticisi haline getirirken, bilgisayar yazılım sanayinin de güçlenmesinin en önemli nedeni olmuştur. Ülkede faaliyet gösteren bu yabancı yatırımcılar işletmeye yönelik Ar-Ge faaliyetlerine yapılan harcamaların da yaklaşık üçte birlik kısmını gerçekleştirmektedir. Üretimde yüksek verimlilik ve elverişli iklim koşullarına bağlı olarak İngiltere nin tarım sektörü, ülkenin toplam gıda ihtiyacının yaklaşık üçte ikisini karşılayabilmektedir. Ülkenin ılıman iklimi ve yıl içine dengeli bir biçimde dağılan yağışlar sayesinde İngiltere nin çok geniş bir ürün yelpazesi bulunmakta ve üretim sezonu oldukça uzun olmaktadır. Ormancılık ve balıkçılık sektörleriyle beraber tarım sektörü ülke GSYİH sinin sadece %1 lik kısmını oluşturmaktadır. Bu sektörde çalışan nüfus, ülke toplam nüfusunun %2 si düzeyinde seyretmektedir. Bu oran, diğer pek çok gelişmiş ülke ile %5 olan AB ortalamasından daha düşüktür. İngiltere deki çiftlikler, ortalama 70 hektar ile AB standartlarına göre oldukça büyük sayılmaktadır.
Birleşik Krallık Sağlık Sistemi 525 Verimlilik düzeyinin yüksekliğine rağmen İngiliz tarım sektörü son yıllarda gerek fiyatların düşmesi, gerekse oldukça değerli olan döviz kurları sebebiyle ciddi bir kriz yaşamaktadır. Bu durum tarımsal nüfusun gelirlerinin düşmesine neden olmuş, ayrıca 2001 yılında patlak veren şap ve deli dana hastalıklarından dolayı ülkede ciddi bir gıda sorunu yaşanmıştır. Yaşanan bu hastalıklar, ülkede kullanılan tarımsal üretim tekniklerinin de sorgulanmasına yol açmış, gıda güvenliği ve gübre kullanımı konusunda tüketicilerin endişeleri artmış ve bu durum organik gıdaya yönelik talepte önemli bir artışa sebep olmuştur. Böylelikle organik üretime ayrılan tarımsal alanlar ve bu alanda faaliyet gösteren üreticilerin sayısında önemli bir artış olmuştur. 2002 yılı itibarıyla ormanlık alanlar 2,8 milyon hektar ile ülke topraklarının yaklaşık %10 luk kısmını kapsamaktadır. Bu alanların 0,9 milyon hektarlık kısmı Ormancılık Komisyonu nun kontrolü altındadır. Diğer AB ülkelerine göre orman alanı oldukça az sayılabilecek ülke, ağaç ve orman ürünleri talebinin yaklaşık %85 lik kısmını ithalat yoluyla karşılamaktadır. Bununla beraber, son yirmi yıl içinde ağaç ürünleri üretiminde ciddi bir artış olmuştur. Diğer taraftan, dolaylı olarak ve doğrudan önemli bir istihdam ve gelir kaynağı olan balıkçılık sektörü, ülke ihtiyacının yaklaşık üçte ikisini karşılamaktadır (7/5,8).
526 Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri ll. SAĞLIK SİSTEMİ II.1. Genel Sağlık Durumu 2002 yılı verileri ile genel sağlık durumu en yüksek olan bölge İngiltere dir. Erkeklerin %66 sı ve kadınların %62 si sağlıklıdır. Bu oran Birleşik Krallık içersinde Galler Bölgesinde en düşüktür (%59 Erkekler ve %60 Kadınlar). En genç ve en yaşlı grup arasındaki sağlık durumu bakımında eşitsizlik en çok Kuzey İrlanda dadır. 16-24 yaş arası grubun %74 ü, 75 yaş ve üstü grubun ise %23 ü sağlıklıdır (2/38). Birleşik Krallıkta bebek ölüm oranları son otuz yılda belirgin bir şekilde azalmıştır. 1971 yılında 1,000 canlı doğum başına ölüm oranı 17.9 iken 2003 yılında 5.3 e gerilemiştir. Yeni doğan ve neaonatal bebek ölüm oranlarında da önemli ölçüde azalma olmuştur (2/32). Bütün ülkede 100,000 kişi başına kızamık görülme oranı 89 a düşmüştür. Rapor edilen kızamıkçık vakalarında aynı zaman aralığında artış olmuştur. Bu vakalar 15-24 yaşa aralığındaki kişilerin düşük bağışıklama (aşılama) oranları nedeniyle yüksek seyretmiştir. Ancak 1988 yılında rutin aşılama programının uygulanmaya başlamıştır. Söz konusu oranın artmaya devam edeceği beklenmemektedir. Galler ülkedeki kızamıkçık vakalarında en yüksek orana sahiptir. Oran 1994 yılında 100,000 kişide 4 iken 2004 yılında 58,8 olmuştur. Cinsel yolla bulaşan hastalıkların görülme oranlarında İngiltere Krallık içerisindeki diğer ülkelere göre en yüksek görülme oranına sahiptir. İngiltere de sifilis vakalarının görülme oranı 2000-2004 yılları arasında 7 kat artarak 100,000 kişide 7.1 oranında olmuştur. Söz konusu oran kadınlarda 3 kat artarak 2004 yılında 100,000 kişide 1.0 olarak gerçekleşmiştir. 1985 ve 2004 yılları arasında ülkede HIV vakalarının görülme oranları yaklaşık ikiye katlamıştır. Oran 1985 yılında bir milyon kişi başına 66.5 iken 2004 yılında 148.0 olmuştur. HIV ölüm oranları 2004 yılı verileri ile bir milyon kişide 9.3 tür (2/45,46). Sakatlanma ve ölüm ile sonuçlanan trafik kazalarının görülme oranlarında 1999 ve 2004 yılları arasında azalma olmuştur. 1999 yılında İskoçya da kazaların yaklaşık beşte biri ölüm ve sakatlanmalar ile sonuçlanıyorken 2004 yılında bu oran %16 ya gerilemiştir. Söz konusu oranlarda İngiltere ve Galler Bölgesinde de azalma olurken, Kuzey İrlanda da oran biraz artmıştır (2/40). Sigara kullanma oranlarında ülke içerisindeki en yüksek oran İskoçya dadır. Kuzey İrlanda ise ülke içerisinde en az sigara kullanımın olduğu bölgedir (2/50). II.2. Ulusal Sağlık Hizmeti Sisteminin Tarihi 1948 Yılından Önceki Sağlık Hizmetleri: NHS den önceki dönemde sağlık hizmetlerine ulaşım ve kapsamı alanında büyük problemler söz konusuydu. İşçiler ücret ödemeksizin doktora gidebiliyorlardı. Ancak aileleri bu kapsamında dışında kalıyordu. Hastahaneler ücretliydi ve yoksulların çok küçük bir kesimi bu hizmetlerden yararlanırken ödeneklerden faydalanıyordu. Ücretsiz sağlık hizmeti de geniş çapta tanınmış olmasına rağmen kişilerin bu haktan faydalanımı yok denecek kadar azdı.
Birleşik Krallık Sağlık Sistemi 527 19.yüzyıl boyunca hayırseverler ve sosyal reformcular yoksullara ücretsiz tıbbi yardım sağlamayı denemişlerdir. 1844 yılında günümüzde Kraliyet Serbest Hastahanesi (Royal Free Hospital) olarak bilinen bir dispanser kurulmuştur. Dispanser ücretsiz olarak senede 30.000 hastaya bakmıştır. Hayırsever ve gönüllü olarak hizmet veren hastahanelerin yanı sıra büyük şehirlerdeki yerel idareler de Belediye Hasthaneleri (Municipal Hospitals) aracılığıyla sağlık hizmeti sunmuşlardır (15/3). 1941 yılında Sir William Beveridge hükümet tarafından Sosyal Sigorta Ve İlgili Hizmetler adlı bir araştırma kurulunun başına getirildi. Araştırma raporu 1942 yılında yayınlanmış ve savaş sonrasında yasal düzenlemelerle son halini almıştır. Beveridge Raporu düşük işsizlik oranın olduğu bir dönemde hazırlanmış olmasına rağmen istihdamın savaş nedeniyle yüksek olduğunun ve gelecek ile ilgili kaygıların farkına varılarak kaleme alınmıştır. Raporda tam istihdamın ve planlı ekonominin önemi belirtilmiştir (14/21). Beveridige Raporu sürekli gelirin kesintiye uğraması ve yok olmasına karşı bir sosyal sigorta planı önermiştir. Planda sosyal sigorta fonunun çalışan ve işverenler tarafından ödenen katkı payları ile finanse edilmesi öngörülmüştür. Plana göre tüm çalışanlar ile serbest çalışanlar zorunlu olarak sisteme dahil edilecekti. Ayrıca kişiler isterse isteğe bağlı sigorta da yaptırabileceklerdi (14/24). 1944 yılında hükümet resmi bildiri (White Paper) yayınlamış ve rapora cevap vermiştir. Beveridge Raporu hastalık, dul kalma, yaşlılık ve işsizliği kapsam altına alan bir sosyal sigorta planı olarak geniş çapta kabul etmiştir. Katılımlar zorunlu olmuş, tüm çalışan nüfusu kapsayan sabit oranlı katkı payı ödenmeye başlanmıştır (14/28). 1948-1957: Bu dönemde savaş sonrası ekonomik problemler nedeniyle finansman ve yönetsel yapının oluşturulmasında zorluklarla karşılaşılmıştır. Aile Hekimliği kurumu ve NHS sistemi ve aile hekimliği NHS sisteminin giriş kapısı olmuştur. Aile hekimleri havale edici ve ilaç reçete edici bir rol üstlenmişlerdir. Ayrıca diş sağlığı hizmetleri de verilmeye başlanmıştır. Halk sağlığı merkezleri kamudan sağlanan fonlarla teçhizat ve yapı olarak yenilenmişlerdir. Halk sağlığı merkezleri pratisyen hekim, diş hekimi ve diğer sağlık çalışanları ile sağlık hizmeti vermeye başlamışlardır (15/5-7). 1942 yılında, Beveridge raporunun yayınlanması etkili oldu. Sağlık güvencesi dahil kamu sosyal güvence düzenleme ve harcamaları yeniden yapılandırıldıkları planlamaydı. 1958-1967: NHS, kuruluşunun ardından geçen ikinci on yılında kurumlarıyla oturmaya başlamıştır. Tedavi iyileşmiş, daha iyi ilaçlar kullanılmaya başlanmıştır. Bu dönemde polio aşısı uygulanmaya başlanmış, kronik böbrek rahatsızlıkları için diyaliz ve kanser tedavisinde kemoterapide ilerlemeler olmuştur. Tröstlerin gelişmesine rağmen hastahane hekimleri ve pratisyen hekim ödemleri ile ilgili problemler yaşanmıştır.
528 Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri Hükümet ve pratisyen hekimler arasındaki müzakereler sonucunda grup uygulamaları yeniden gözden geçirilmiş ve geliştirilmiştir. Bu dönemde daha iyi yönetim politika önceliği olmuştur. Klinisyen ve yöneticilere hasta ve faaliyetleriyle ilgili daha geniş bilgi veren Hastahane Etkinlik Analizi (Hospital Activitiy Analysis) uygulanmaya başlamıştır. 1962 yılında NHS nin hastahaneler, pratisyen hekimler ve Bölgesel Sağlık Otoritelerinden oluşan üç bölümlü ayrık yapısını eleştiren ve birleştirilmelerini savunan Porritt Raporu yayınlanmıştır. Savaşta tahrip görmüş ve teçhizat olarak günün şartlarına uymayan sağlık kurumlarının yenilenmesini içeren Enoch Powell Hastahane Planı 1962 yılında yayınlanmıştır ve nüfusu 125.000 ve üzerinde olan bölgelerdeki genel hastahanelerin geliştirilmesi sağlanmıştır. 1967 yılında hemşirelik sisteminin yapısı ve hastahane idaresindeki çalışanların geliştirilmesi konusunda tavsiyelerde bulunan Salmon Raporu yayınlanmıştır. Yukarıda bahsedilen gelişmeler sonucunda üç bölümlü NHS yapısının sakıncaları azaltılmış oldu (15/8-10). 1968-1977: 1968 yılında klinik ve örgütsel iyimserlik NHS sistemini yaygınlaştırmıştır. Tıbbi alet ve yöntemlerde, doku ve organ naklinde ilerlemeler olmuştur. Hükümetin Hastahane Planı sayesinde hastahane hizmetlerinde artışlar sağlanmıştır. Salmon Raporu nun sonucu olarak hastahane hemşirelik hizmetlerinin yapısı ve hemşire eğitiminde ilerlemeler olmuştur. Bilgisayarlı sağlık hizmeti ve klinik bütçeleme konusunda bilgi teknolojilerinden faydalanılmaya başlanmıştır (15/11,12). 1978-1987: Bu yıllar NHS sisteminin finansal olarak sınırlarının farkına varıldığı dönem olmuştur. NHS kendi başarısının kurbanın olmaya başlamıştır. Yeni teknolojilerin uygulanmaya başlaması ile karmaşık tedavi yöntemleri de uygulanmaya başlamıştır. Ancak bu gelişmeler nüfusun sağlık hizmetlerinden beklentisini ve sağlık hizmeti ihtiyacı olan yaşlı nüfusu da artırmıştır. 1978 yılında petrol krizi hizmetlerin finansmanında problemlerin ortaya çıkmasına neden olmuştur. NHS yönetimi etkililiği artırmayı denemiş ve 1979 yılında sektörde öncelik ayarlaması yapmıştır. 1982 yılında NHS yeniden yapılandırılmıştır. Bu dönemdeki NHS politikalarında hastahane tedavisinden birincil bakım ve halk sağlığı hizmetlerine doğru kayma görülmüştür (15/14,15). 1988-1997: Bu dönemde NHS kuruluşundan bu yana en önemli kültürel değişiklikleri tecrübe etmiştir. İçsel piyasa denen yurt içi özel kaynakları sisteme dahil etmiştir. Bu amaçla 1989 yılında resmi bildiri (White Paper) yayınlamış ve 1990 yılında NHS Ve Toplum Sağlığı Yasası (NHS and Community Care Act) çıkarılmıştır. 1990 yılındaki NHS Ve Toplum Sağlığı Yasasından önce bütün NHS sistemi tek merkezli yapısal bürokrasi ile işletiliyordu.
Birleşik Krallık Sağlık Sistemi 529 İçsel piyasanın oluşturulması ile hizmet sağlayıcılardan hizmet satın almak için müşterilere (sağlık otoriteleri ve bazı aile hekimlikleri) bütçe verilmeye başlanmıştır. İçsel piyasa içerisindeki sağlık örgütleri de NHS tröstlerine dönüşmüş, kendi yönetimleri ve birbirleri ile rekabet eden bir yapıya dönüşmüştür. 1991 yılında 57 NHS tröstü (NHS yı temsilen hizmet veren özel ve gelişkin kuruluşlar) sisteme dahil olmuştur. 1995 yılında bütün sağlık hizmetleri NHS tröstleri tarafından sağlanmaya başlamıştır (15/17,18). 1998 Yılından Günümüze: Bu dönem bilgi teknolojilerinin en yoğun kullanıldığı dönem olmuştur. Her kişi için elektronik kayıtlar tutulmaya ve online olarak ulaşım kolaylığı sağlanmıştır. 2000 yılının Temmuz ayında sağlık hizmetlerinin 21. Yüzyıla ayak uydurması için NHS sisteminde dönüşüm planlanmıştır. NHS Planı nda daha çok yatak, hastahane, hekim ve hemşire planlanmıştır. Hastahane ve pratisyen hekim uygulamaları için daha az bekleme sürelerine ulaşılması, hastahane tesisleri ve yemeklerinin iyileştirilmesi, yaşlılara sağlanan bakım hizmetlerinin geliştirilmesi amaçlanmıştır (15/20,21). 2001 yılı Nisan ayından Güç Dengesinin Değiştirilmesi (Shifting Balance of Power) adlı uygulama ile faal olarak çalışan sağlık personeline otorite ve karar verme konusunda yetkiler tanınmıştır. 2002 yılında bölgesel tabanlı Birincil Bakım Tröstleri oluşturulmuştur. Aynı zamanda 28 yeni Stratejik Sağlık Otoritesi eski Sağlık Hizmeti Yerel Otoritelerinin yerini almıştır. Bu otoriteler bölgesel sağlık hizmetlerinin uygulanmasında önemli görevler üstlenmişlerdir (15/22). II.3. Sağlık Sisteminin Yapısı Ulusal Sağlık Hizmeti sistemi (National Health Service: NHS) tüm vatandaşlara sağlık hizmeti sağlamak amacıyla 5 Temmuz 1948 oluşturulmuştur. Ülkede prime dayalı sosyal güvence sistemi uygulandığı halde, NHS sağlık hizmetleri vergilerden finanse edilmekte ve halktan prim veya ücret alınmamaktadır. Sağlık Bölümü (bakanı), yönetimi altındaki NHS aracılığıyla topluma sağlık hizmeti sağlamakla sorumludur. NHS ilk olarak 14 Bölgesel Hastahane Kurulu temelinde örgütlenmiştir. Günümüzdeki NHS üç bölüme ayrılmaktadır: - Hastahane hizmetleri, - Aile hekimleri, diş hekimleri, optisyenler ve eczacılar, - 28 adet Stratejik Sağlık Otoriteleri (Strategic Health Authorities) 1948 yılından bu yana örgüt yapısı ve hizmet sunum şekillerinde değişiklikler yaşanmıştır (15/1). Ulusal Sağlık Hizmeti sistemi 1948 yılındaki kuruluşundan bu yana en büyük yapısal değişikliklerinden birini 2002 yılında gerçekleştirmeye başlamıştır. Yeni reformlar, 1989 da uygulanan reformlardan daha büyük ölçekli reformlardır. İhtilal niteliğindeki bu reformlar, ülkedeki sağlık sisteminin fonksiyonlarının yürütülmesine yönelik çok önemli etkiler meydana getirmişlerdir.
530 Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri Birleşik Krallığa dahil dört ülkeyi kapsayan Ulusal Sağlık Hizmeti sistemindeki bu hızlı değişimlerin bir sonucu olarak Birleşik Krallıktaki Ulusal Sağlık Hizmeti sisteminin yapısının genel bir çerçevesini çizmek son derece zor olmaktadır (5/3). II.3.1. İngiltere Ulusal Sağlık Planı Temmuz 2000 de yayımlanmış olup, Ulusal Sağlık Hizmeti sistemine yapılacak yatırımlarla ilgili on yıllık planlamaları içermektedir. Bu reformun bir parçası olarak, önceki hükümet tarafından kurulan ve pratisyen hekim merkezli uygulamaların karakterize ettiği iç piyasa yürürlükten kaldırılmıştır (5/3). Sistemin yapısı şöyledir: Sağlık Bölümü Sağlık Bölümü (bakanlığı) (Department of Health) halk sağlığı alanındaki standartların yükseltilmesinin yanında Ulusal Sağlık Hizmeti sistemine liderlik yapma sorumluluğuna da sahiptir. Sağlıktan Sorumlu Devlet Sekreteri (sağlık bakanı) ve Ulusal Sağlık Hizmeti (NHS) baş yöneticisi ile çalışır. Sağlıktan Sorumlu Devlet Sekreteri, Ulusal Sağlık Hizmeti sisteminin fonksiyonları ile ilgili olarak Parlamentoya hesap vermekle yükümlüdür. Ulusal Sağlık Hizmeti sisteminin baş yöneticisi, Devlet Sekreterliği ile Sağlık Bölümü arasında köprü vazifesi görmektedir. Sağlık Bölümünün görevi Ulusal Sağlık Hizmeti sistemi ve sosyal hizmet organizasyonlarına stratejik liderlik yapmaktır. Bu, aşağıdaki görevleri içerir: - Genel yönlendirmeyi yapmak, - Ulusal Standartların kurulmasını temin etmek, - Kaynakları korumak, - Temel yatırım kararlarını vermek, - Hastalar için seçenekler geliştirmek Sağlık Bölümü içerisindeki bölüm yöneticileri, Ulusal Sağlık Hizmeti sistemi ve sosyal hizmetler ile ilgili uygulamaları gözetleyen ve alanlarında uzman olan kişilerden teşekkül etmektedir. 2005 yılı Temmuz ayına kadar, Sağlık Departmanı bünyesindeki Modernizasyon Ajansı, klinisyenlerin ve yöneticilerin sağlık hizmetlerinin geliştirilmesine yönelik çabalarına destek verme görevini ifa etmiş olup, 2005 yılı Temmuz ayında tasfiye edilmiştir (5/4). Stratejik Sağlık Otoriteleri Sağlık Departmanı çatısı altında 28 adet Stratejik Sağlık Otoritesi (Strategic Health Authorities) bulunmaktadır. Bu otoriteler 2000 yılında Sağlık Hizmeti Yerel Otoriteleri (Local Authority Health Services) yerine kurulmuşlardır. Her bir Stratejik Sağlık Otoritesi yaklaşık 1,5 milyon nüfusu kapsamakta olup, sınırlarının bittiği yerde, sosyal hizmetlerden sorumlu yerel otoritelerin sınırları başlamaktadır. Stratejik Sağlık Otoritelerinin temel fonksiyonları: -Yerel sağlık hizmetlerinin geliştirilmesine yönelik stratejiler üretmek devamlılığını sağlamak, -Yerel sağlık hizmetlerinin ve bunlara bağlı kurumların kalite performanslarının yüksek tutulmasını ve yüksek performansla çalışmalarını sağlamak
Birleşik Krallık Sağlık Sistemi 531 -Yerel sağlık hizmetlerinde kapasite oluşturmak, -Ulusal önceliklerin yerel sağlık planlamalarına entegre edilmesini temin etmek (5/5). Birincil Bakım Tröstleri Birincil Bakım Tröstleri (Primary Care Trusts) kuruluşları, kendilerine NHS tarafından güven (trust) duyularak NHS adına hizmet verdiklerini vurgulamak amacıyla bu ad altında kurulan, sağlık hizmeti sunan kuruluşlardır. Adında Trust kelimesi geçen diğer kuruluşlar da aynı anlayışla adlandırılmışlardır. İngiliz Ulusal Sağlık Hizmeti sisteminin köşe taşı haline gelmiştir. Birincil Bakım Tröstleri, Ulusal Sağlık Hizmeti sistemi bütçesinin % 75 ini almaktadırlar. Hastahanelerin finansmanı (NHS Tröstleri, Vakıf Tröstleri, Bağımsız Hastahaneler ve Tedavi Merkezleri sözleşmeleri) Birincil Bakım Tröstlerinden sağlanmaktadır. İngiltere genelinde toplam 303 Birincil Bakım Tröstü bulunmaktadır. Her biri 150 ile 300 bin arası nüfusu kapsamı altına almaktadır (5/5). Birincil Bakım Tröstlerinin sorumlulukları: - Hizmetleri planlamak ve güvence altına almak: Birincil Bakım Tröstleri yerel nüfusun ihtiyacı olan sağlık hizmetlerini belirlemek ve bu hizmetleri sağlamakla sorumludur. Birincil Bakım Tröstleri aynı zamanda hastahaneler, diş hekimleri, ruh sağlığı hizmetleri, sağlık merkezleri, eczahaneler ve optisyenler tarafından sağlanan hizmetlerin miktar ve kalitesinin belirlenmesinden de sorumludur. Birincil Bakım Tröstleri sağlık hizmetlerinin bir kısmını kendisi doğrudan sağlamaktadır. Bazı hizmetleri ise hastahaneler gibi diğer örgütlerle anlaşmalar yaparak sağlamaktadır. - Toplum sağlığını iyileştirmek: Birincil Bakım Tröstleri hizmet verdikleri bölgedeki yerel nüfusun sağlığını geliştirmekten sorumludur. - Birincil Bakım Tröstleri Yerel Otoriteler ile NHS örgütlerinin birlikte çalışmalarını sağlamakla sorumludur (5/5). Bakım Tröstleri Bakım Tröstleri (Care Trusts), hem sağlık, hem de sosyal hizmetler alanında faaliyet gösteren Ulusal Sağlık Hizmeti sistemi organlarıdır. Ulusal Sağlık Hizmeti sistemi ile yerel otoritelerin birlikte çalışmaya karar vermeleri ile Bakım Tröstleri kurulabilmekte olup, fonksiyonları bu ortak çalışma koşullarına göre belirlenmektedir. Mevcut durumda, sadece küçük boyutlarda bakım tröstleri kurulmuştur. Yine de gelecekte bu kurumların sayısının artacağı beklentileri hakimdir. Bakım Tröstlerinin bulunmadığı bölgelerde, Birincil Bakım Tröstleri ve sosyal hizmetler bağımsız ajanslar olarak çalışırlar (5/5). Ulusal Sağlık Hizmeti Tröstleri Ulusal Sağlık Hizmeti Tröstleri (NHS Trusts) birçok hastahaneyi işletmekte olup, Stratejik Sağlık Otoritelerine karşı sorumludurlar. Ulusal Sağlık Hizmeti Tröstleri, kanser, patoloji ve modernizasyon gibi alanlarda klinik gelişmelerin takip edilmesi ile ilgili büyük sorunlarla karşılaşmaktadırlar (5/6).
532 Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri Şema 1: İngiltere Ulusal Sağlık Örgütünün (NHS) Yapısı DENETLEME Vakıf Kurumlarını Denetleyici Bağımsız Mekanizma PARLAMENTO SAĞLIK DEVLET SEKRETERİ 28 STRATEJİK SAĞLIK OTORİTESİ ULUSAL SAĞLIK HİZMETİ (NHS) TRÖSTLERİ VAKIF TRÖSTLERİ NHS DIŞI ÖRGÜTLER Özel Sağlık Otoriteleri Bağımsız Hastahaneler Ve Tedavi Merkezleri BİRİNCİL BAKIM TRÖSTLERİ İKİNCİL VE ÜÇÜNCÜL BAKIM TRÖSTLERİ -Bakım Tröstleri -NHS Tröstlerinin Hastahaneleri Kaynak: (5) ACP (2005) The ACP Guide to the Structure of Then NHS in The United Kingdom, The Association of Clinical Pathologist, April 2005, s:3
Birleşik Krallık Sağlık Sistemi 533 Vakıf Tröstleri Ulusal Sağlık Hizmeti sistemi Vakıf Tröstleri (Foundation Trusts), Mayıs 2004 te kurulmuştur. Ulusal Sağlık Hizmeti sistemi içerisinde bağımsız bir konumda olan vakıf kuruluşlarıdır. Bu kurumların, kâr amacı gütmeyen yapıları ile sistemde ayrı bir konumları vardır. Vakıf Tröstlerinin sahipleri o yöredeki sivil toplum unsurlarıdır. Sağlıktan Sorumlu Devlet Sekreterliğinin, Ulusal Sağlık Hizmeti sistemindeki Vakıf Tröstleri üzerinde doğrudan bir yaptırım gücü ve bu kurumların yönetim organlarının belirlenmesi ile ilgili bir yetkisi bulunmamaktadır (5/6). Özel Sağlık Otoriteleri Yukarıda belirtilen yapıya ek olarak Ulusal Sağlık Hizmeti sistemine hizmet veren Özel Sağlık Otoriteleri (Special Health Authorities) de mevcuttur. Bunlar bağımsızdırlar ancak, Ulusal Sağlık Hizmetinin diğer unsurları gibi, Sağlık Bölümü yönlendirmelerine uymak zorundadırlar. Bu özel otoritelere Ulusal Sağlık Ve Klinik Üstünlük Enstitüsü (National Institute for Health and Clinical Excellence), Ulusal Hasta Güvenliği Ajansı (National Patient Safety Agency), Ulusal Kan Ve Nakil Otoritesi (National Blood and Transplant Authority) gibi kurumlar örnek verilebilir (5/7). II.3.2.Galler Bölgesi Sağlık Ve Sosyal Hizmetler Bakan ve ilgili komite üyeleri Galler Bölgesi sağlık ve sosyal hizmetlerinden sorumludurlar. Bunun yanında, Ulusal Sağlık Hizmeti yöneticisinin de sosyal hizmet politikası ile ilgili sorumlulukları bulunmaktadır. Politikaların sağlık hizmetleri ve sosyal hizmetler arasında her düzeyde düzenlenmesi çok önemli bir husustur. Yerel düzeyde, komşu yerel sağlık otoritenin seçilmiş üyelerini içeren yerel sağlık kurullarında bu açık bir şekilde ortaya çıkmaktadır (11/3). Bölgesel Ofisler Bölgesel Ofisler (Regional Offices) Galler in kuzey, güneydoğu, ortagüneybatı ve güneybatı bölgelerindeki ofislerden oluşmaktadır. Bölgesel ofisler kendi bölgeleri içerisindeki sağlık ile ilgili faaliyetler üzerinde sorumlulukları vardır. Bu bölgeler büyük miktarlardaki sağlık hizmeti kullanımı için kendi kendine yeter niteliktedir. Resmi olarak görevleri: - Sağlık ve Sosyal Hizmetler politikalarının uygulanmasını sağlamak - Yerel sağlık otoriteleri, kurumları ve kurulları arasındaki ortak çalışmaları desteklemek - Yerel sağlık hizmetleri ve sosyal hizmetler ile gelişmeleri takip etmek (11/3).
534 Ülkelerin Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri Şema 2: Galler Bölgesi Sağlık Örgütü Yapısı Kaynak (11) WHO (2004) Health Care Systems in Transition: The Welsh Report, World Health Organization, s:4