17 LAPAROSKOPİK KOLON CERRAHİSİ Dr. Dursun BUĞRA 1980 li yılların sonlarına doğru ilk laparoskopik kolesistektominin uygulanmasını takiben minimal invaziv cerrahi teknikleri giderek yaygınlaşmaya başlamıştır. Ameliyat sonrası ağrı sorununun azalması, hastanede yatış ve işe dönüş sürelerinin kısalması, daha iyi kozmetik sonuç gibi hasta yararına kabul edilen çeşitli etkenler, laparoskopik cerrahinin değişik karın ameliyatlarında klasik açık cerrahi ile karşılaştırılmasını olanaklı kılmış ve kolesistektomi, fundoplikasyon gibi ameliyatlarda laparoskopi tercih edilen yöntem olmuştur. İlk laparoskopik kolon rezeksiyonu 1991 yılında Jacobs tarafından bildirilmiştir. 1 O tarihten itibaren birçok kolon-rektum hastalığının tedavisinde laparoskopi, açık cerrahiye bir seçenek olarak gündeme gelmiş ve tüm dünyada yavaş ancak giderek artan oranda kabul görmüştür. Günümüzde kolon-rektum hastalıklarının laparoskopik yöntemle tedavisinde kurumdan kuruma ya da kişiden kişiye değişmekle birlikte, genel kabul gören bazı endikasyon ve kontrendikasyonlar mevcuttur (Tablo 1). 2 Laparoskopik kolon-rektum cerrahisi kolonrektum hastalıklarının açık yöntemlerle tedavisinde deneyimin yanı sıra ileri laparoskopik tekniklere hakimiyeti de gerektirmektedir. Cerrah her iki elini de aynı yetkinlikte kullanabilmeli, karnın dört kadranında ve pelvis içinde ileri laparoskopi yöntemlerini yerine getirebilmelidir. Bu da uzun bir öğrenme sürecini gerektirir. Diğer taraftan kolon kanserlerine yönelik ilk laparoskopi serilerinde yüksek oranda port yeri metastazları tanımlanması, başlangıçta kolorektal cerrahların yönteme sıcak bakmamalarına yol açmıştır. Bu iki neden (teknik zorluk, port yeri metastazları) laparoskopik kolon cerrahisinin diğer laparoskopik girişimler gibi hızlı yaygınlaşmasını engellemiştir. Laparoskopik kolon-rektum cerrahisinin değişik yönlerini araştıran deneysel ve klinik çalışmaların sonuçlarının elde edilmesini takiben, yani 2000 lerin başından itibaren laparoskopik kolon cerrahisi beklenen atılımı yapmıştır. Bu atılımda cerrahi 253
254 Laparoskopik Kolon Cerrahisi Tablo 1. Laparoskopik kolon-rektum cerrahisinin endikasyon ve kontrendikasyonları A. Endikasyonlar Kanser Divertikül hastalığı Kolon polipleri (endoskopik yolla çıkartılmaya uygun olmayan) İltihabi barsak hastalığı (Crohn hastalığı, kolitis ülseroza) Volvulus Rektum prolapsusu Stoma açılması B. Kontrendikasyonlar a. Mutlak i. Tümöre bağlı Komşu organlara infiltasyon (T4) Büyük kitle Tıkanıklık, delinme, ileus gibi komplikasyonlar b. Göreceli i. Hastaya bağlı Morbid obezite Geçirilmiş birden çok karın ameliyatı Yaygın karın içi yapışıklıkları ii. Tümöre bağlı Rezektabl karaciğer metastazı ile birlikte primer tümör Karsinomatozis Laparoskopik kolon rezeksiyonu genel başlığı altında farklı cerrahi teknikler tanımlanır. Bu yöntemlerin hemen hepsinde ortak bazı aşamalar vardır: 1. Trokarların yerleştirilmesi ve karın içinde yeterli çalışma alanının elde edilmesi (karbondioksit pnömoperitoneumu); 2. Ana damarların kontrolu ve kesilmesi; 3. Kolonun serbestleştirilmesi; 4. Piyesin çıkartılması; 5. Barsak devamlılığının sağlanması (anastomoz) veya stoma oluşturulması. Tamamen laparoskopik ya da tam laparoskotekniklerin geliştirilmesi ve iyileştirilmesi çabalarının yanı sıra, görüntüleme sistemlerinde ve kullanılan gereçlerde sağlanan ilerlemeler önemli yer tutmaktadır. Diğer taraftan kolon kanserlerinin klasik açık cerrahi ve laparoskopik yöntemlerle tedavisini karşılaştıran çok merkezli çalışmaların ilk sonuçlarının elde edilmesi ve laparoskopinin onkolojik yönden en az açık cerrahi kadar güvenli bulunması, laparoskopik kolon cerrahisinin giderek daha geniş kabul görmesine imkan tanımıştır. Bütün bu gelişmelere karşın laparoskopik kolon cerrahisi laparoskopik kolesistektomide olduğu gibi halen altın standart bir yöntem değildir. Bize ayrılan bu bölümde laparoskopik kolon cerrahisinin teknik özelliklerini, sonuçlarını ve gelecekteki hedeflerini gözden geçireceğiz. Halen tartışılmakta olan ve yanıtlanması gereken bir- çok soruyu irdeleyeceğiz. Laparoskopik rektum cerrahisi kitapta ayrı bir bölümün konusunu oluşturacağı için, rektum cerrahisine değinilmeyecektir. TANIM
Laparoskopik Kolon Cerrahisi 255 pik kolon-rektum cerrahisine en iyi örnek distal rektum kanserleri için uygulanan abdominoperineal rezeksiyondur (Miles ameliyatı). Bu yöntemde piyes perine yoluyla çıkartılmakta, karın duvarında piyesi dışarı almayı sağlayacak kesi bulunmamakta, sadece port yerleri ve stoma kalmaktadır. Benzer şekilde, çok aşağı anterior rezeksiyon yapılan olgularda tam serbestleştirilen sol kolon-sigmoid kolon piyesi rektum güdüğü ve anal kanal içinden geçirilerek dışarı alınabilir, anastomoz elle ve kolo-anal olarak gerçekleştirilir. Bu olgularda da karın duvarında piyes çıkartmayı gerektirecek kesi bulunmaz. Diğer taraftan rektum prolapsusunda rektopeksi girişimi, sadece stoma açılmasına yönelik girişimler de laparoskopik tanımına uygundur. Laparoskopi yardımlı kolektomi (LYK) dünyada en sıklıkla uygulanan yöntemdir. Kolon gerektiği şekilde serbestleştirildikten sonra karnın uygun bir yerinde (sağ kolon için en sıklıkla göbeği çevreleyen kesi, sol kolon için en sıklıkla kısmi Pfannenstiel kesisi) piyesin kolayca çıkmasını sağlayacak olabildiğince küçük (4-6 cm) bir kesi yapılır ve piyes karın dışına alınır. LYK de kolon staplerlar yardımıyla tamamen karın içinde rezeke edilebilir ve piyes serbest bir şekilde karın dışına alınabilir, anastomoz yine tamamen karın içinde ya da karın dışında yapılabilir. LYK nin bir diğer yönteminde ise rezeke edilecek kolon bölümü anastomoze edilecek sağlıklı bölümle birlikte kesiden dışarı alınabilir, rezeksiyon ve anastomoz tamamen karın dışında yapılabilir, anastomoz bölümü karına geri gönderilir. Dünya literatüründe LYK lerden genellikle laparoskopik kolektomi olarak söz edilmektedir. Şimdilik bu tanımlama kargaşasının net bir şekilde önüne geçilmesi mümkün görülmemektedir. Laparoskopik kolon cerrahisinin bir diğer uygulama şekli ise el yardımlı laparoskopik cerrahidir (EYLC). Bu yöntemde, rezeke edilecek kolon bölümü göz önüne alınarak göbek hizasında ya da pubis üzerinde elin gireceği kadar bir kesi oluşturulduktan sonra yaraya karbondi- oksit kaçağını önleyecek bir gereç yerleştirilir. Cerrahın bir eli karın içine sokulur, dokuların diseksiyonuna, organların istenen yöne çekilmesine el ile yardım edilir. EYLC laparoskopik kolon cerrahisine başlayanların eğitimi açısından yararlı bulunmakta, ameliyat süreleri daha kısa bildirilmekte, açık cerrahiye dönüş oranları düşük kalmakta, bunun yanı sıra laparoskopik cerrahinin avantajları da kaybedilmemektedir. Yöntemden LYK ya da tam laparoskopik kolektomiye geçişte ara basamak olarak da faydalanılmaktadır. Görüldüğü üzere laparoskopik kolektomi başlığı altında küçük nüanslarla birbirinden ayrılan yöntemler yer almaktadır. Çalışma sonuçlarını sunarken ve diğer yöntemlerle karşılaştırırken laparoskopik yöntemlerden hangisinin uygulandığı net bir şekilde belirtilmelidir. LAPAROSKOPİK KOLON CERRAHİSİ İÇİN GEREKLİ ALETLER Laparoskopik kolon cerrahisi ancak ileri teknoloji ürünü aletlerle yapılabilir. Bu amaca yönelik olarak başlıca üç sistem önem arz etmektedir; 1. Görüntü sistemi; 2. Basınç ayarlı gaz pompası; 3. Cerrahi girişimin gerçekleştirileceği özel el aletleri. 3,4 Tüm cerrahi ekibi (cerrah, hemşire, ameliyathane görevlisi) değişik aletlerin kullanımları hakkında temel bilgiye sahip olmalı ve ortaya çıkabilecek basit sorunları kolayca gidermelidir. GÖRÜNTÜ SİSTEMLERİ Görüntü sistemi laparoskop (teleskop, optik), video kamera, prosessör, ışık kaynağı ve monitörden oluşur. Kolon cerrahisinde genellikle 0 ya da 30 laparoskoplar kullanılmaktadır. Organlara yaklaşım, derin dokuların görüntülenmesi açısından kolorektal cerrahide genellikle 10 mm lik 30 laparoskoplar tercih edilmektedir. Günümüzde görüntü uyarıları laparoskopa
256 Laparoskopik Kolon Cerrahisi adapte edilen tek ya da 3 çipli video kamera sistemi tarafından alınmakta, kamera kontrol ünitesinden (prosessör) geçirildikten sonra görüntü haline getirilip monitöre aktarılmaktadır. Üç çipli kameralarda kırmızı (red-r), yeşil (green-g) ve mavi (blue-b) renkler için üç ayrı prizma bulunduğu için görüntü kalitesi tek çiplilere göre daha iyi elde edilmektedir. Günümüz teknolojisinde kamera kontrol ünitesinden monitöre aktarılan en iyi analog görüntüler RGB sinyalleri ile sağlanmaktadır. Ancak kamera kontrol sistemlerinin yeni geliştirilen modellerinde dijital görüntü çıktısı yassı ekran LCD (liquid crystal display) monitörlere aktarılarak taşıma sırasında meydana gelebilecek ayrıntı kaybının önüne geçilebilmektedir. Görüntü aktarımının geldiği son noktada video kamera sistemi doğrudan laparoskopun ucuna, merceklerin arkasına yerleştirilmiştir. Böylelikle standart laparoskoplar boyunca yer alan aktarım merceklerinin neden olabileceği ayrıntı kaybının önüne geçilmekte, istenirse laparoskop ucunda sağlanacak hareketlilik ile ameliyat bölgesine farklı açılarla bakma imkanı elde edilmektedir. Güncel teknolojinin henüz üstesinden gelemediği sorun ise laparoskop ucunda oluşan kirlenmenin hala teleskopun karın dışına çıkartılarak elle temizlenmesi zorunluluğudur. İleride kendi kendini yıkayıp temizleyen teleskopların geliştirilmesi beklenmektedir. Laparoskopik kolon cerrahisinde en sıklıkla tercih edilen ışık kaynağı 300 W gücünde xenon dur. Yeterli ve güçlü bir aydınlatma sağlayan xenon lamba nın belirli bir çalışma süresi vardır ve ışık gücünün kaybı halinde değiştirilmesi gerekir. Aynı şekilde aktarım kablosunda meydana gelebilecek kırılmalar ışığın yetersiz taşınmasına, dolayısıyla ameliyat sahasının iyi görülememesine neden olur. Şurası hiç unutulmamalıdır ki laparoskopik cerrahide başarı cerrahın deneyimi kadar ancak iyi görüntü sistemleri ile elde edilebilmektedir. Monitörler de görüntü sisteminin son aşamasını oluştururlar. Tek çipli kamera sistemlerinde 450-600 yatay çizgi içeren analog katod ışını tüplü monitörler, üç çipli sistemlerde ise 700 yatay çizgili monitörler tercih edilir. Üç çipli kamera ve RGB modu ile 700 yatay çizgili bir monitörde ince ayrıntılar elde edilebilmekte, laparoskopik kolon cerrahisi için en ideal görüntü sağlanmaktadır. İkibinli yılların başında robotik kolon cerrahisine de başlanmış olup, küçük olgu serileri, hatta karşılaştırmalı çalışmalar yayınlanmıştır. Amerikan Gıda ve İlaç Kurumu (The Food and Drug Administratrion-FDA) Da-Vinci Robot Sisteminin karın içi ameliyatlarında kullanılmasına izin vermiştir. Bu yöntemde hasta ameliyat masasında, laparoskopi girişimlerinde istenen durumda yatırılır. Yardımcı cerrahlar karına gerekli portları yerleştirip, laparoskopu, diseksiyon ve damar kontrollerinde kullanılacak aletleri karına ilerletir, bunları robotun kollarına tespit ederler. Cerrah ameliyathanede bulunan bir konsoldaki kollar ve pedallar aracılığıyla robotun kollarını çalıştırarak girişimi uzaktan kumandalı yapar. Robotik cerrahi standart laparoskopik cerrahiye göre daha uzun sürdüğü, maliyetleri her yönüyle daha yüksek olduğu için kolon-rektum cerrahisinde henüz yaygınlaşmamıştır. KARBONDİOKSİT POMPASI Tüm laparoskopik girişimlerde olduğu gibi, laparoskopik kolon cerrahisinde de pnömoperitoneum karbondioksit pompası ile sağlanmaktadır. Pompa üzerinde hedeflenen karın içi gaz basıncı, mevcut karın içi gaz basıncı, karına gönderilen gazın hızı ve ameliyat boyunca kullanılan toplam gaz miktarı görülebilmekte ve ayarlanabilmektedir. Karında gaz eksildikçe pompa otomatik olarak hedeflenen karın içi basınç elde edilinceye kadar karbondioksit göndermekte, arzulanan basınç sağlanınca kendiliğinden durmaktadır. Yeni sistemlerde dumanı kendiliğinden tanımlayıp boşaltan, böylelikle ameliyat sahasının görüntüsünün bozulmasını
Laparoskopik Kolon Cerrahisi 257 engelleyen özellikler yer almaktadır. Diğer taraftan ameliyat boyunca oluşabilecek hipotermiyi önlemek amacıyla karına pompalanan karbondioksiti ısıtan ve nemlendiren sistemler de halen kullanımdadır. Tanımlanan son iki özellik uzun süren laparoskopik kolon cerrahisi ameliyatlarında yararlı olmaktadır. ÖZEL EL ALETLERİ Tüm laparoskopik girişimlerde olduğu gibi, kolon cerrahisinde de yıkama/aspirasyon sistemine gereksinim duyulur. Basınçlı yıkama yapıp, hızlı emme gücü bulunan sistemler tercih edilir. Çoğunlukla 5 mm kanül çapı kanı ve olası barsak içeriğini emmek için yeterlidir, gereken durumlarda 10 mm lik kanüllerden de yararlanılır. Pnömoperitoneum oluşturmak için kişilerin ve kurumların farklı yaklaşımları bulunmaktadır. Kapalı teknikte en sık yararlanılan yöntem Veress iğnesi ile karına girilerek karbondioksit verilmesidir. Geçirilmiş karın ameliyatları nedeni ile yapışıklıkların olabileceği varsayılırsa, iğne giriş yeri olarak genellikle sol üst kadran tercih edilir. İğne ile karın şişirilmesinde başarı sağlanamazsa ya da yapışıklık olasılığı nedeni ile bu yöntem tercih edilmezse, çoğunlukla laparoskop trokarının yerleştirileceği noktada açık cerrahi ile karına girilir, trokar karına ilerletilir, gaz kaçmayacak şekilde karın duvarı kapatılır ve karbondioksitle karın şişirilir. Laparoskop karına ilerletildikten ve eksplorasyon yapıldıktan sonra diğer trokarların yerleri belirlenir. Laparoskopik kolon cerrahisinde çok çeşitli çapta ve biçimde trokarlardan yararlanılmaktadır. 5, 10, 12, 15 mm lik trokarlar kolon cerrahisinde en sıklıkla kullanılanlardır. Uygulamada tek kullanımlık olanların yanı sıra birden çok kullanım için imal edilmiş metal trokarlar mevcuttur. Maliyetlerin azaltılması açısından birden çok kullanılanlar tercih edilmektedir. İyi bir trokardan beklenen özellikler şunlardır: 1. Karın duvarına yüzeyel ve derin olarak iyi tespit edilmeli, alet giriş-çıkışları sırasında yerinden oynamamalı; 2. Karın duvarına iyi uyum sağlayarak gaz kaçağına yol açmamalı; 3. Kapak sistemleri aletlerin giriş-çıkışları sırasında ve aletler karın içinde iken gaz kaçağına yol açmayacak şekilde çalışmalı. EYLC uygulamalarında yararlanılan ve karın duvarına yerleştirilen aletlerden beklenen özellikler işlem sırasında gaz sızdırmaması, elin karına giriş-geri çekilişleri sırasında ve el karında çalışılırken zorluk çıkartmamasıdır. Bu amaçla en sıklıkla yararlanılan gereçler Omniport, Lapdisc ve Gelport tur. Laparoskopik kolon cerrahisinde yararlanılan aletler arasında en sıklıkla kullanılanlar barsak pensleri, dissektörler ve Babcock benzeri penslerdir. Barsak pensleri çoğunlukla 5 mm çapında, 31 cm uzunluğunda aletlerdir. Uç kısmında 1-3 cm uzunluğunda tutucu kısım vardır. Tutucu kısmın ucu künttür, iç yüzeyi atravmatik ince dişlerle bezenmiştir. Ayrıca barsak penslerinin sık kullanılan modellerinde tutucu kısım ortasında bir pencere mevcuttur, böylece kolon cerrahisi sırasında karın içindeki organlar (ince barsak, kolon, omentum majus, periton, mide, tubalar...) doku ezilmeksizin güvenle tutulabilir. Penslerin gövdeleri teflonla ya da polivinil ile kaplıdır, böylelikle istenmeyen koter temasları sırasında organ hasarları önlenebilir. Dissektörler de genellikle 5 mm çapında, 31 cm uzunluğunda, 2 cm lik kıvrık uçlu penslerdir. Bu aletlerden damarların serbestleştirilmesinde yararlanılır. Babcock benzeri penslerin 5 ve 10 mm lik modelleri bulunmaktadır. On mm lik tipleri çoğunlukla rektum cerrahisi sırasında organı kranyal yönde kuvvetli çekme gereksinimi durumunda kullanılır. Ayrıca dairesel zımbanın örsünün (stapler anvili) gövde parçasına eklemlenmesinde de bu aletlerden yararlanılır. Tüm bu penslerin gövdeleri dairesel yönde 360 çevrilebilir ve istenen açıyla ilgili işlem gerçekleştirilir. Laparoskopik cerrahinin vaz geçilemeyecek
258 Laparoskopik Kolon Cerrahisi kapanmada güçlükler ortaya çıkabilir ve kanamalar meydana gelebilir. Bu tür damarlar için Ligasure diğer damar kontrolu yöntemleriyle birlikte uygulanabilir. Ligasure kullanımının görüntüyü etkileyebilecek yönü azımsanmayacak duman çıkartmasıdır. Ligasure sadece damar mühürlemelerinde değil, aynı zamanda doku diseksiyonunda da güvenle kullanılır. Güncel damar mühürlenmesi yöntemlerinden bir diğerinde ultrason enerjisinden yararlanılır. Cerrahi kullanımda başlıca üç sistem mevcuttur: Ultracision Harmonic Scalpel, Autosonix, ve SonoSurg. Sistemlerin hepsinde utrason enerjisi üreten bir jeneratör, el düğmesiayak pedalı ve değişik tipte laparoskopi aletleri mevcuttur. Laparoskopi aletlerinden en sıklıkla kullanılanı 5 mm lik makas biçiminde olanıdır. Uçlardan biri titreşip sürtünme sonucu ısı oluşturuken, pasif uçla birleştirildiğinde arada kalan dokuyu koagüle edip kesmektedir. Kesilen bölgenin tam koagülasyonunun yapıldığını geri bildiren bir ikaz sistemi bulunmaz. Sistemin uç kısmında çok yüksek ısı oluşmadığı için duman çıkmamakta, sadece buhar meydana gelmektedir. Diğer taraftan çevre dokulara ısı yayma etkisi 1 mm den azdır. Ultrasonik enerji ile çalışan aletlerle 3-5 mm çapındaki küçük-orta boy damarlar güvenle kapatılıp kesilebilir. Damar kapatma ve diseksiyon için yararlanılan bir diğer enerji kaynağı radyo frekanstır. Bipoler elektrik enerjisi ile çalışan aletlere benzer şekilde Enseal de önce koagülasyonla kapatır, işlemin tamamlandığını sesle ikaz eder, daha sonra kesi uygulanır. Enseal ile 7 mm çapına kadar olan damarlar mühürlenip, kesilebilir. Mühürlenip kesilen damarlar sistolik basıncın 7 katına kadar direnç gösterir. Laparoskopik kolektomilerde yararlanılan bir diğer alet grubu laparoskopik staplerlardır. Düz kapatıcı kesici olarak en sıklıkla Endo GIA Universal, Endopath ve Echelon modelleri kullanılmaktadır. Oniki ve 15 mm lik trokarlardan ilerletilen bu aletler ile damar pedikülleri kapatılıp-kesildiği gibi kolon ve rektumun kaaleti makaslardır. Hem keskin hem künt diseksiyon için genellikle geniş ağızlı kıvrık makaslardan yararlanılır. Çoğunlukla 5 mm çapında, 31 cm uzunluğunda, elektrik akımını uca kadar sorunsuz iletecek iyi izolasyona sahip makaslar çoğunlukla monopolar biçimde kullanılır. Bazı cerrahlar makasla diseksiyon sırasında bipolar biçimi tercih ederler. Diğer taraftan ileri laparoskopik cerrahi girişimlerde cerrah karın içinde dikiş ve düğümleme tekniklerine hakim olmalıdır. Ameliyat setlerinde gereğinde kullanılmak üzere iğne tutucular bulunmalıdır. Laparoskopik kolektomi sırasında ana damarların kontrolu ve kesilmesi aşamasında çeşitli yöntemlerden yararlanılabilir. 4,5 Bunlar arasında kliplerle kapatma-kesme, bağlama ya da dikişle kapatma-kesme, stapler ile kapatmakesme laparoskopik kolektominin ilk dönemlerinde kullanılan yöntemlerdi. Yukarıda sayılan teknikler halen zaman zaman uygulansalar da, günümüzde ana damarların kapatılması (mühürlenmesi) ve kesilmesi için en sıklıkla bipoler elektrik enerjisinden yararlanan Ligasure kullanılmaktadır. Ligasure un 5 ve 10 mm lik modellerinden özellikle 10 mm lik olanı (Ligasure Atlas ) 7 mm çapına kadar olan damarların güvenle mühürlenmesini ve kesilmesini olanaklı kılmaktadır. Damara uygulanan bipoler elektrik akımı duvar yapılarını mühürlemekte ve tam kapanma sağlandığı cihaz tarafından algılandıktan sonra sesli bir ikazı takiben akım otomatik olarak durdurulmaktadır. Damar mühürleme süresi yeni nesil Ligasure lerde (Force Triad ) 2-4 saniye gibi kısa sayılabilecek bir zamanda sağlanmaktadır. Güvenli bir kapama için genellikle ana damarlara 2 ya da 3 uygulama yapılmakta, son uygulama piyesin çıkarılacak olan bölümüne yakın kısımda gerçekleştirilip, aletin kesici kısmı çalıştırılarak damar kesilmektedir. Ligasure ileokolik damarlarda ve a.mezenterika inferior kökü gibi geniş çaplı damarlarda güvenle uygulanır. Sistolik basıncın üç katına kadar dayanma gücü sağlar. Ancak sert ve aterosklerotik plakların bulunduğu damarlarda tam
Laparoskopik Kolon Cerrahisi 259 bilmek zorundadır. Kolon lezyonlarının yerleri başlıca kolonoskopi ile belirlenebilir. Ancak kolon anatomisinin kişiden kişiye değişiklik göstermesi, endoskopistin kolonun anatomik bölümlerini yorumlamasındaki doğruluğun deneyime bağlı olması, en deneyimli endoskopistlerin bile gördüğü bölgeyi tanımlarken yanılabileceği akıldan çıkartılmamalıdır. Bu nedenle günümüzde lezyonların yerini belirlemede en sıklıkla yararlanılan yöntem boya ile işaretlemedir. Boya olarak günümüzde sıklıkla saf karbon parçacıkları içeren SPOT kullanılmaktadır. Kolonoskopi sırasında skleroterapi iğnesi ile tümör komşuluğunda kolonun dört kadranına submukozal boya injekte edilerek (her seferinde 1-3 cc) ister laparoskopik, ister açık cerrahide lezyonun yeri kolaylıkla bulunabilir. Boya ile işaretlenen bölge aradan birkaç ay geçse bile ameliyat sırasında fark edilebilir. Karbon parçacıklarının injeksiyonuna bağlı olarak gelişebilecek submukozal abse, yüksek ateş, yerel peritonit, inflamatuar psödotümör gibi komplikasyonların oranı %1 in altındadır. Boya ile lezyon yerinin belirlenmesinde %90-95 in üzerinde başarı elde edilmektedir. 6,7 İşaretleme gereken özel bir diğer durum ise kolonoskopi sırasında çıkartılan ve infiltratif kanser içermesi olasılığı bulunan poliplerin yeridir. Polipektomiden sonra polip tabanının komşuluğuna boya injekte edilir. Polibin histopatolojik incelemesini takiben eğer cerrahi girişim kararı alınırsa, kolonun hangi bölümünün çıkartılması gerektiği konusunda boya yol gösterici olacaktır. İşaretleme amacıyla zaman zaman yararlanılan metilen mavisi kolay dağılması, kısa sürede vücut tarafından emilmesi, peritona yayılarak görüntüyü bozması gibi olumsuzluklar nedeni ile giderek daha az kullanılmaktadır. Kolon lezyonlarının yerlerini belirlemede lavman opak, bilgisayarlı karın tomografisi, sanal kolonoskopi gibi yöntemlerden de yararlanılabilir. Tüm bu ön hazırlıklara karşın, amepatılması ve kesilmesinde de yararlanılmaktadır. Laparoskopik düz kapatıcı-kesicilerin yeni modellerinde istenirse stapler hattına açı verilerek kesi doğrultusu kolon ve rektum eksenine dik hale getirilmektedir. Kolon piyesinin karın dışına alınmasında plastik torbalardan yararlanılmaktadır. Torbaların özellikle kanser olgularında yaraya tümör hücresi ekilmesini önleyici rolü üzerinde durulmaktadır. Diğer taraftan piyesin karın dışına alınması için açılan keside gerek infeksiyonun, gerekse tümör hücrelerinin ekilmesinin önlenmesi amacıyla plastik yara koruyucuları kullanılmaktadır. Ameliyat bitiminde 10 mm ve üzerindeki trokar yerlerinde fasyanın kapatılması, olası kesi fıtıklarının önlenmesini sağlar. Trokar yerlerine klasik sistemle dikiş yapılması zor ve zaman alan bir yoldur. Oysa özel olarak geliştirilmiş uzun iğne biçimindeki dikiş geçicileri trokarların çıkartılmasından önce, laparoskop karın içinde iken uygulanırsa, trokar yerleri çok kolay kapatılmaktadır. LAPAROSKOPİK KOLON CERRAHİSİ ÖNCESİ HASTA HAZIRLIĞI Laparoskopik kolon cerrahisi öncesinde laparoskopinin avantajları, dezavantajları, olası komplikasyonlar ve onkolojik sonuçlar hasta ile ayrıntılı olarak konuşulmalı, onamı alınmalıdır. Kolon-rektum kanserlerine yönelik girişimler öncesi tam kolonoskopi yapılması lezyonun yerinin ve çıkartılacak kolon bölümünün belirlenmesi açısından çok önemlidir. Özellikle yumuşak yassı polipler ve küçük boyutlu, serozaya çıkmamış erken evre tümörler nedeni ile yapılacak girişimlerde açık cerrahi sırasında bile tümörün yeri hakkında tam bir fikir elde edilmesi zorluk içerir. Kaldı ki laparoskopide (EYLC hariç) dokunma duygusundan mahrum olarak çalışılacağından, cerrahi ekip ameliyat öncesinde hastalıklı kolon bölümünü net olarak
260 Laparoskopik Kolon Cerrahisi liyatta tümör yerininin saptanamaması halinde, girişim sırasında kolonoskopi yapılabilir. Kolonoskopla görülen tümör bölgesine laparoskopi yoluyla klip ya da dikiş konarak, rezeke edilecek barsak bölümü belirlenir. Ancak özellikle laparoskopik cerrahi sırasında yapılacak kolonoskopi barsakların şişmesine ve ameliyat alanının rahat görülememesine yol açacaktır. Bu amaçla kolonun şişirilmesi için hava değil de karbondioksitten yararlanılması önerilir. 8,9 Kolon rezeksiyonları öncesinde barsak temizliği gerekip gerekmediği hakkında son yıllarda yayınlar yapılmakta ve kanıta dayalı tıp çerçevesinde gerekmediği ifade edilmektedir. Ancak bu bilimsel verilere karşın, laparoskopik kolektomiler öncesinde klasik barsak temizliği yapılması konusu genel kabul görmektedir. Laparoskopi sırasında karın boşluğunda diseksiyon için yeterli ve geniş bir alana ihtiyaç duyulur. Dışkı ve gaz ile dolu bir kolonun ameliyat alanını kapatması olasılığı istenmeyen bir durum olduğu için, laparoskopik kolektomiler öncesinde barsak temizliği yapıyoruz. Tüm kolektomilerde aerob ve anaerob mikroorganizmalara yönelik antibiyotik profilaksisi yapılması önerilir. Anestezi indüksiyonu sırasında yapılan ikinci kuşak sefalosporin ve metronidazol kombinasyonu yeterli koruma sağlar. Ameliyatın 3 saatten uzun sürmesi halinde bir doz daha sefalosporin gerekebilir. Ameliyat sonrasında özel durumlar dışında (ameliyatta organ delinmesine bağlı periton ve yara kirlenmesi gibi) antibiyotik uygulamasına devam edilmesine gerek yoktur, ancak bazı risk gruplarında (kapak hastaları, bağışıklık sistemi baskılanmış hastalar...), girişim sırasında herhangi bir sorun yaşanmış olmasa bile, antibiyotik uygulamasına ameliyat sonrasında gereken süre ile devam edilir. Laparoskopik kolon cerrahisi sırasında, hastaya daha ileride ayrıntıları sunulacak olan özel pozisyonlar verilir. Diğer taraftan kanser cerrahisi, özellikle de pelvik cerrahi yapılacak olgularda derin ven trombozu eğiliminin arttığı da iyi bilinmektedir. Bu nedenlerle laparoskopik kolektomi uygulanacak hastalara tromboemboli profilaksisi önerilir. Düşük molekül ağırlıklı heparine ameliyat öncesinde başlanır ve ameliyat sonrasında 15-30 gün devam edilir. Ameliyat sırasında bacaklıklar üzerine alınan alt ekstremiteler uzun ameliyat sürelerince basıya maruz kalırlar, toplardamarların boşalmasında engel oluşabilir ve derin ven trombozu olasılığı artar. Bu olasılığı en aza indirmek için alt ekstremiteye varis çorapları giydirilmesi, ameliyat boyunca ve sonrasında da gereken süre ile aralıklı basınç uygulayan özel çorapların takılması önerilir. Yüksek tromboemboli riski taşıyan olgulara ameliyat öncesinde vena kava filtresi yerleştirilmesi bir diğer önlem olarak akılda tutulmalıdır. Tüm olgulara ameliyat öncesinde oro ya da nazogastrik mide sondası yerleştirilir ve şişgergin midenin ameliyat sahasını kapatması önlenir. Aynı şekilde hem sıvı dengesinin takibi açısından, hem de mesanenin şişerek ameliyat sahasını kapatmasını önlemek amacıyla ameliyata başlamadan önce mesane kateteri yerleştirilir. Özellikle bilgisayarlı tomografi ya da magnetik rezonans görüntüleme gibi radyolojik incelemelerin bulguları doğrultusunda, daha sıklıkla da rektum tümörlerine yönelik girişimlerde üreterlere kateter yerleştirilmesine gerek duyulabilir. Son yıllarda laparoskopik kolonrektum cerrahisi sırasında üreterlerin daha iyi görülmesi ve yaralanmaların önlenmesine yönelik olarak yanıp sönen ışıklı kateterlerin yerleştirilmesinin yararları üzerinde durulmuş, ancak yöntem çok yaygınlaşıp rutin uygulama haline gelmemiştir. Bu kateterler, retroperitoneal bölgeye infiltrasyon olasılığı bulunan tümörlerin, kronik divertikülit ve Crohn hastalığı gibi retroperitoneal bölgede fibrozise neden olarak diseksiyonu zorlaştırabilecek hastalıkların laparoskopik cerrahisinde yarar sağlayabilir.
Laparoskopik Kolon Cerrahisi 261 LAPAROSKOPİK KOLEKTOMİ TEKNİKLERİ Laparoskopik kolon cerrahisi önemli oranda karmaşık aletlere ihtiyaç göstermekte, karnın farklı bölgelerinde çalışıldığı için ameliyat sırasında yer değiştirme gereksinimi ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle ameliyathanede anestezi ekibinin rahat çalışabileceği yere yerleşmesi, hastaya pozisyon verilmesi, monitörleri içeren kulelerin ve damar kontrolünde yararlanılan enerji kaynaklarının uygun konumlara getirilmesi, ameliyat ekibinin, hemşirenin ve hemşire masasının yerinin belirlenmesi girişimin çeşitli aşamalarında kargaşaya yol açmayacak ergonomik şekilde düzenlemeyi gerektirir. Sağ, sol ya da total kolektomilerde farklı ameliyathane konuşlanmaları gerektiği ve karın içi anatomisine laparoskopik yaklaşım değişik bakış açılarıyla sağlandığı için, teknikler ayrı ayrı gözden geçirilecek, her kolektomi tipinin teknik özellikleri ve ayrıntıları ayrı başlıklar altında incelenecektir. LAPAROSKOPİK SAĞ HEMİKOLEKTOMİ Sağ hemikolektomi en sıklıkla sağ kolon tümörleri için, nadiren de ileo-kolik tutulumlu Crohn hastalığı ya da endoskopik tedaviye uygun bulunmayan polipler için uygulanır. 10 cm den büyük tümörler, komşu organ ve yapılara infiltre tümörler laparoskopiye uygun değildir. Bu bölümde EYLK konumuz dışında tutulmuş, daha deneyimli olduğumuz ve dünyada da daha sıklıkla tercih edilen LYK ye özgü teknik özellikler sunulmuştur. 10,11 HASTANIN DURUMU VE AMELİYATHANE YERLEŞİMİ Hasta ameliyat masasına sırt üstü yatırılır, bacaklar açık durumda ve düz bir şekilde bacaklıkların üzerine alınır (modifiye litotomi konumu). Hastanın kalçası ameliyat masasının aşağı kenarında olacak şekilde ayarlanır. Gövde ile bacaklar arasında 10 derecelik bir açılanma sağlanır. Hastanın her iki kolu da gövdeye bitişik şekilde tespit edilir. Bazı ekipler bacakların açılmasına gerek duymaksızın hastayı düz-sırt üstü yatırırlar, tamamen soldan çalışacakları için sağ kolun açılmasına izin verirler. Ameliyat sırasında masanın durumu değiştirileceği için hastanın kaymasını, düşmesini önlemek amacıyla omuzlara takozlar yerleştirilir, hasta göğüs hizasında flasterle masaya tespit edilir. Sağ hemikolektomilerde genellikle bir cerrah, bir de yardımcı cerrah yeterli olmaktadır. Cerrah hastanın sol tarafında durur, yardımcı cerrah da onun sağ yanında, hastanın kaburga kavsi hizasına doğru yerleşir. Hemşire genellikle bacak arasında ya da hastanın sağ ayağının yanında yer alır. Hemşirenin yerine göre masası yer değiştirir. Ana ekranı içeren kule hastanın sağ tarafında, göğüs ve omuzuna yakın bir yerde, ameliyat ekibinin tam karşıdan rahat görebileceği bir yerde durur. Bazı cerrahlar ameliyatın belirli aşamalarında bacak arasından çalışmayı tercih ederler. Bu nedenle hastanın baş tarafının hemen sağında ikinci bir monitör daha bulunmasında yarar vardır. Eğer bu olanak yoksa, ana kule cerrahın bakış açısı doğrultusunda hastanın baş tarafına doğru çekilir. CERRAHİ TEKNİK Laparoskopik sağ hemikolektomi genellikle 3, 4 ya da 5 portla gerçekleştirilir. Olgunun beden yapısı, karın ve kolon anatomisinin özellikleri doğrultusunda bu sayılar arttırılıp, azaltılabilir. Ekibin deneyimleri doğrultusunda açık ya da kapalı tekniklerle 12-14 mm Hg lık pnömoperitoneum oluşturulduktan sonra göbeğin 1-3 cm üzerinden yerleştirilen 10/12 mm lik ilk porttan tercihen 30 lik teleskop karına ilerletilir. Genel karın eksplorasyonunu takiben sol üst ve sol alt kadranlardan 5 veya 10/12 mm lik 2 adet trokar daha girilir. Bu aşamada masa hafif Trendelenburg ve sola dönük hale getirilir, böylece ince barsakların karnın sol üst kadranına