ALERJ Alerji gün geçtikçe artan bir halk sa l sorunu olarak karfl m za ç kmaktad r. Toplumda ifl gücünü azaltarak, e itimi aksatmaktad r. Alerji, genellikle vücuda zararl olmayan maddelere karfl oluflan immünite cevab olarak tan mlan r. Polenler, toz akarları, köpek epiteli, böcek zehirleri, gıdalar, v.b. alerjenler immün sistem tarafından tanınarak, oluflan tepkiye ba lı bulgu ve semptomlar ortaya çıkar (fiekil 1). Alerjene ilk defa maruz kal nd nda B lenfositleri taraf ndan IgE üretilir. Daha sonra bu IgE molekülleri mast hücreleri ve bazofillere ba lan rlar. Böylece kifli duyarl hale gelir ve alerjenlere tekrar maruz kal nd nda mast hücreleri ve bazofillere ba l IgE ler di er taraftan hedef alerjene ba lanarak histamin, v.b. mediatörlerin sal n m n tetiklerler. Sonuç olarak, klinik semptomlar ortaya ç kar. Tan ya yönelik testler alerji tedavisinde anahtar rol oynamaktad r. Öncelikle hastadan do ru ve tam bir anemnez al nmal, testler istenmeden önce detayl bir fizik muayene yap lmal d r. Alerji testlerinin sonuçlar bu sayede klinisyen taraf ndan do ru olarak yorumlanabilir. Ayn hastada egzama ve g da alerjisi ile alerjik rinit ve ast ma ba l çok say da farkl belirtiler de gözlenebilir. Bu tablo alerjik ilerleme olarak tan mlanan ard fl k bir paterndir. Alerjik ilerleme, alerjik hastan n yafl ile birlikte klinik tablonun da ilerledi i bir dizi alerjik hastal k grubudur (fiekil 2).
Kedi %3 Karides %3 Bu day %4 Yumurta %4 Lateks %5 Hamam Böce i %5 Sebzeler %5 Köpek %3 Bal k %2 Böcekler %2 Parazitler %2 Tohum %1 At %1 Süt %5 Yabani Otlar %6 A aç %11 Akarlar %6 Küfler %8 Sert Kabuklu Yemifller %9 Otlar %9 Meyveler %8 fiekil 1. Alerjen bileflenlerin kaynaklar (Matsson P ve ark.) Atopik Dermatit Gastrointestinal Bozukluklar Alerjik Rinit Otitis Media Çocukluk Ça Ast m Yetiflkin Ast m fiekil 2. Alerji ile iliflkili durumlar n art arda oluflarak en sonunda ast ma dönüflmesi alerjik ilerleme olarak tan mlan r. Atopik dermatit li çocuklar n yaklafl k %40 nda 4 yafl nda ast m geliflmekte, otitis media l çocuklar n %79 unda ise alerjik rinit tan s konulmaktad r (Aguano J ve ark).
Egzama s kl kla do um sonras ilk üç ay içerisinde ortaya ç kar. ki yafl nda gastrointestinal bulgular n efllik etti i g da alerjisi yayg nd r. Üç ile yedi yafl aras nda ise inhalan alerjenlere ba l üst solunum yolu rahats zl klar ile alerjik rinit ve tekrarlayan otitis media olgular görülür. Ast m tan s sakl kla yedi ile on befl yafl aras nda konur. Çocuklarda küçük yaflta g daya özgül IgE antikor düzeylerinin artmas ileriki dönemlerde inhalan alerjenlere duyarl l k riskinin anlaml derecede yüksek olmas ile iliflkilidir. Alerjenlerin erken tan s ve uygun tedavi ile alerjik ilerleme belli bir noktada kesilir ve hastal n progresyonu durdurulur. nek sütü, yumurta, bu day, soya, yerf st, v.b. alerjenler s kl kla egzama ile iliflkili olup, yeni yürümeye bafllayan çocuklarda egzamaya ba l deri rahats zl klar n n %30 undan sorumludur. Egzama tedavisindeki baflar s zl k, alerji ile iliflkili gastrointestinal semptomlar n geliflmesine yol açar. Koli i olan çocuklar n %10-15 inde, var olan semptomlar n kökeninde g da alerjisinin oldu unu öne süren kan tlar bulunmaktad r. Gastroözafajiyal reflüsü olan çocuklar n %16-42 sinde inek sütü alerjisi tespit edilmifltir. Halihaz rda alerji tan s konmufl çocuklar n %50-60 nda da gastrointestinal semptomlar saptanm flt r. Alerji ile iliflkili gastrointestinal semptomlar, tan konulamad taktirde çocuklarda büyüme gerili i ile sonuçlanabilir. G da alerjilerinin erken dönemde ortaya ç kt ve uzun süre devam etti i çocuklarda alerjik rinitin üç kat, ast m n ise befl kat daha fazla geliflme e iliminin bulundu u gösterilmifltir. Alerjik hastal klar içerisinde di er bir önemli grup ise otitis media d r. Ufak çocuklarda tekrarlayan otitis media olgular n n görülme s kl son y llarda artm flt r. Bu art fl n özellikle alerjik rinit ile ba lant l oldu u öne sürülmektedir. Alerjik rinit Östaki borusunda inflamasyona neden olabilir, bu da enfeksiyon geliflmesi için ideal bir ortam sa layabilir. Alerjik rinit, alerjik hastal k grubu içerisinde, genellikle ast m öncesi görülen bir basamakt r. Çocuklarda alerjik rinit s kl kla solunum sistemi hastal n n habercisi olup, g dadan inhalan alerjen duyarl l na do ru geçiflte tamamlay c bir rol oynar. Ast m, alerjik hastal klar zincirinde en son basama oluflturur. Ast ml çocuklar n %90 nda halihaz rda alerjiler tespit edilmifltir. Atopik dermatit li (egzama) çocuklar n %40 nda üç ile dördüncü yafllarda ast m geliflebilir. Yaflam n ilk y l itibariyle evcil hayvanlar, sigara duman ve ev tozu akarlar na maruz kalmayan çocuklarda ileriki yafllarda ast m görülme s kl n n azald saptanm flt r. Erken müdahele ve uygun tedavi ile hastal k önlenebilir.
Erken Tan n n Önemi Alerjenlerin erken dönemde tespit edilmesi çok önemlidir. Atopi (alerjiye genetik yatk nl k) riski yüksek olan yenido anlarda yap lan bir çal flmada, toz akar na karfl geçirgen olmayan yatak k l flar n n kullan lmas sonucu çocuklar bir yafl na geldi inde, Dermatophagoides pteronyssinus ve Dermatophagoides farinae türü ev tozu akarlar ile yumurta ve süte karfl duyarl l kta %4 lük bir azalma gözlenmifltir. Ot ve/veya hufl a ac polenlerine alerjik olan ve mevsimsel rinokonjuktiviti (saman nezlesi) bulunan çocuklarda alerjinin ast ma ilerleyifli subkütan spesifik immünoterapi uygulanarak önlenebilmektedir. Tedavi tamamland ktan sonra profilaktif amaçl spesifik immünoterapinin uzun süreli devam etmesi, tedaviden sonra yedi y l boyunca ast m geliflimini yaklafl k %50 oran nda azaltmaktad r. Tüm bu çal flmalar, tan sal testler kullan larak erken dönemde do ru tan konulmas n n erken evrede etkin tedaviyi kolaylaflt raca öngörüflünü desteklemektedir. Duyarl ve Özgül Testlerin Erken Tan da Rolü Amerikan Alerji Ast m ve mmünoloji Akademisi (AAAAI) ile Avrupa Ast m Alerji ve Klinik mmünoloji Akademisi (EAACI) nin belirledi i ilkeler do rultusunda, duyarl ve özgül in vivo veya in vitro IgE testleri ile alerjenin spesifik tan s konulmadan tedaviye bafllan lmamal d r (fiekil 3). Son dönemlerde spesifik IgE nin geleneksel olarak kabul edilen 0.35 ku/l cutoff de erinin (bu cutoff de eri cihaz n teknik olarak analitik ölçüm s n r na ba l olarak tespit edilmifltir) alt ndaki düzeylerin bile alerjik hastal n göstergesi olabilece i öne sürülmektedir. Nitekim göbek kordon kan ndaki düflük IgE düzeylerinin kal tsal faktörler ile birlikte, geç çocukluk dönemindeki inhalan alerji duyarl l n n en iyi göstergesi olabilece ini gösteren çal flmalar bulunmaktad r. Alerji Tan s nda in vivo Yöntemler Burada in vivo alerji testi terimi birbirinden farkl test prosedürlerini içerir. Bu grupta yer alan tüm testlerde hasta flüpheli alerjene do rudan maruz kal r. Hedef alerjene karfl bir cevap oluflur ise test sonucu pozitiftir. Bu testler; deri ve besin yükleme testleri fleklinde iki gruba ayr l r. Deri testleri; prick test, intradermal test, s yr k ve yama testleridir (Tablo 1). Alerjen ile birlikte negatif ve pozitif kontroller deri üzerine veya içine konularak oluflan cevap karfl laflt r l r. Pozitif cevap k zar kl k ve flifllik fleklinde karakterize olup, geliflen eritem ile kabar kl k birlikte de erlendirilir. Oluflan kabar kl n çap alerjenin oluflturdu u reaksiyon fliddetini tayin etmede kullan l r. Genifl kabar klarda reaksiyon fliddeti yüksektir.
Tablo 1. in vivo alerji testleri Deri Prick Testi Cilt alt ( ntradermal) Testi S yr k (Scratch) Testi Yama (Patch) Testi Besin Yükleme Testi Besin Yükleme testinde hasta flüpheli alerjeni yedikten sonra geliflen bulgu ve semptomlar tespit edilir. Bu testin uyguland yer, potansiyel olarak hayat tehdit edici reaksiyonlara müdahale edilebilecek donan m içermelidir. Besin yükleme testinin çift-kör, plasebokontrollü uygulanmas idealdir. Bu yöntemde hasta da doktor da hangi yiyece in flüpheli alerjeni içerdi ini ya da hangisinin plasebo oldu unu kesinlikle bilmez. Fakat s kl kla bu uygulama en son baflvurulacak yöntem olup, bunun yerine verilen alerjenin klinisyen ve hasta taraf ndan bilindi i yükleme testleri rutin olarak uygulan r. fiiddetli alerjik reaksiyon hikayesi olan hastalara besin yüklemesi yap lmaz, çünkü bu hastalarda anaflaksi ve ölüm geliflme riski çok yüksektir. Alerji Tan s nda in vitro Yöntemler Pozitif sonucun oluflmas için histamin ve di er mediyatörlerin sal n m na dayal in vivo testlerin aksine in vitro testler, belli bir alerjene özgül IgE lerin dolafl mdaki konsantrasyonunu tayin ederler. Bu nedenle in vitro testlerin, in vivo testlere göre belirgin avantajlar vard r (Tablo 2). Kullan lan in vitro testlerin önemli bir di er avantaj ise tüm alerjenlerin etkin bir flekilde kullan larak, klinisyenler taraf ndan özgül alerji tan s n n konulabilmesidir. Ayr ca bu testlerin uygulanmas için in vivo testlerde oldu u gibi ayr nt l bir e itime gerek yoktur. In vitro uygulanan duyarl ve özgül testler alerjik hastal klar n laboratuvar tan s nda önemli rol oynar. Di er taraftan hasta do rudan alerjene maruz kalmad ndan hayat tehdit edici alerjik bir reaksiyonun geliflme olas l da çok düflüktür. Tablo 2. in vitro testlerin avantajlar Antihistaminikler, antidepresanlar, v.b. etkileflim yapan ilaçlar n kesilmesi gerekmez. Tamam yla kantitatif sonuç verilir. Bir defal k kan örne i al m yla çok say da alerjen tayini yap labilir.
Bireyde duyarl l a yol açan polen, g da gibi alerjenlerin her biri çeflitli ve farkl moleküllerden olufltu undan, bu bileflenlerin her birine duyarl IgE nin ölçülmesiyle hastan n detayl ve kesin bir duyarl l k paterni elde edilebilir. Böylece klinisyen sadece ilgili alerjenleri tespit etmekle kalmaz, ayn zamanda en iyi tedavi yöntemini uygulayarak prognozu da iyilefltirebilir. Phadia, farkl alerjen spektrumlar n içermesi nedeniyle alerjene duyarl olgularda veya alerjik hastalar n takibi ile tedavisinin düzenlemesinde yeni olanaklar sunmaktad r. Phadia (ImmunoCap) hastal k ve klinik semptomlar ile ba lant l IgE antikorlar n n miktar n belirler. Alerjene karfl özgül IgE test sonuçlar ku/l fleklinde rapor edilir. Çeflitli in vivo alerji testleri, alerji uzmanlar taraf ndan yayg n olarak kullan lmalar na ra men in vitro testlerin deri testlerine göre daha üstün oldu u baz endikasyonlar mevcuttur (Tablo 3). Kullan lmakta olan in vitro spesifik IgE testi, in vivo testler ile karfl laflt r ld nda, do ru tan konulmas ve uygun tedavinin uygulanmas aç s ndan alerji uzmanlar ve birinci basamak klinisyenler için oldukça de erli bir yöntemdir. Üçüncü jenerasyon alerji kitlerinin üretilmesi ve benzer in vitro analiz yöntemleri alerji tan s nda ve tedavinin düzenlenmesinde etkin rol oynamaktad rlar. Alerjide erken ve do ru tan, etkin tedavinin temelini oluflturmaktad r. Erken dönemde tedavi hayat kalitesini art rmakta ve alerjik rahats zl n ast ma do ru ilerlemesini önlemektedir. Böylece morbidite oranlar ve mortalite azalmaktad r. Tablo 3. Deri testlerine göre in vitro testlerin tercih edildi i durumlar Negatif deri testine ra men alerji olma flüphesi yüksek olan olgular Deri testinin uygulanmas n engelleyen egzama gibi deri rahats zl klar olan olgular Uzun etkili antihistaminikler, trisiklik antidepresanlar, v.b. deri testlerindeki alerjenlere karfl cevab s n rlayan ilaçlar kullanan hastalar Deri testlerindeki histamin reaksiyonunun azald çok genç veya eriflkin yafltaki hastalar Klinik hikayeleri nedeniyle artm fl anaflaksi riski bulunan olgular Gebeler (sistemik reaksiyon geliflme riski nedeniyle)
Alerjik Semptomlar, Kiflisel ve Ailesel Hikaye TOTAL IgE, EOZ NOF L SAYISI Solunum Sistemi Bulgular Cilt ve Sindirim Sistemi Bulgular Solunumsal Alerjen Kar fl mlar ** Pediatrik Yafl Grubu (< 3 yafl) Eriflkin Yafl Grubu PHAD ATOP gx3 : g1, kokulu yonca; g5, delice otu; g6, fleol; g12, çavdar; g13, m s r mercime i. tx9 : t2, gürgen (k z la aç); t3, hufl a ac ; t4, f nd k a ac ; t7, mefle; t12, sö üt a ac. wx3 : w6, misk otu; w9, dar yaprakl sinir otu; w10, kaz aya otu, w12, alt n baflak, w20, s rgan. mx1 : m1, P. Notatum; m2, Cl. Herbarum; m3, Asp. Fumigatus; m6, Alt. Alternata. d1 : D. Pteronussinus. e1 : kedi epiteli ve kepe i. e2 : köpek epiteli. e3 : at kepe i. Ot Polenleri Kar fl mlar gx1 : g3, parmak otu; g4, Fetusca elatior, g5, delice otu; g6, fleol; g8, çay r otu. gx4 : g1, kokulu yonca; g5, delice otu; g7, has r otu; g12, çavdar; g13, m s r mercime i. A aç Polenleri Kar fl mlar tx5 : t2, gürgen (k z la aç); t4, f nd k a ac ; t8, karaa aç; t12, sö üt a ac, t14, kavak. tx6 : t1, akça a aç; t3, hufl a ac ; t5, kay n a ac ; t7, mefle; t10, ceviz. Yabani Ot ve Çiçek Polenleri Kar fl mlar wx1 : w1, pelin otu; w6, misk otu; w9, dar yaprakl sinir otu; w10, kaz aya otu; w11, deve dikeni. Ev Tozu Kar fl mlar hx2 : h2, Hollister-Stier Labs; d1, D. Pteronyssinus; d2, D. Farinae; i6, hamam böce i. Hayvan Alerjen Kar fl mlar ex1 : e1, kedi epiteli ve kepe i; e3, at kepe i; e4, s r kepe i; e5, köpek kepe i. ex71: e70, kaz tüyü; e85, tavuk tüyü, e86, ördek tüyü; e89, hindi tüyü. ex72: e78, muhabbet kuflu tüyü, e201, kanarya tüyü; e213, papa an tüyü, e214, ispinoz tüyü. Küf Mantar / Maya Kar fl mlar mx2 : m1, P. Notatum; m2, Cl. Herbarum; m3, Asp. Fumigatus; m5, C. Albicans; m6, Alt. Alternata; m8, H. Halodes. h2, Greer Labs. Spesifik Solunumsal Alerjenler Ev Tozlar A aç Polenleri t9, zeytin a ac ; t11, ç nar; t16, çam; t17, sedir; t203, at kestanesi. Ot ve Tah l Polenleri g2, büyük ayr k otu; g15, bu day; g201, arpa; g202, m s r. Yabani Ot ve Çiçek Polenleri w1, pelin otu; w19, yap flkan çam otu; w21, sarmafl k. Haflere ve Haflere Zehirleri i1, bal ar s zehiri; i2, eflekar s zehiri; i4, sar ca ar zehiri. G da Alerjen Kar fl mlar ** Çocuk G da Maddeleri Kar fl m fx5 : f1, yumurta ak ; f2, süt; f3, morina bal ; f4, bu day unu; f13, yer f st ; f14, soya fasulyesi. Yumurta Sar s ve Ak f245 : f1, yumurta ak ; f75, yumurta sar s. Tah l / Un fx3 : f4, bu day unu; f7, yulaf unu; f8, m s r unu; f10, ö ütülmüfl susam; f11, kara bu day unu. fx20 : f4, bu day unu; f5, çavdar unu; f6, arpa unu; f9, pirinç F st k Çeflitleri fx1 : f13, yer f st ; f17, f nd k; f18, brezilya cevizi; f20, badem; f36, hindistan cevizi. Deniz Mahsülleri fx2 : f3, morina bal ; f24, karides; f37, kara kabuk midyesi; f40, ton bal ; f41, somon. Etler fx10 : f26, domuz eti; f27, dana eti; f75, yumurta sar s ; f83, tavuk eti; f284, hindi eti. Süt f76, alfa-laktalbumin; f77, beta-laktalbumin; f78, kazein. Meyveler f237, kay s. f247, bal. Meyveler fx15 : f33, portakal; f49, elma; f92; muz; f95, fleftali. fx16 : f44, çilek; f94, armut; f208, limon, f210, ananas. fx21 : f84, kivi; f87, kavun; f92, muz; f95, fleftali; f210, ananas. Sebzeler fx13 : f12, bezelye; f15, kuru fasulye; f31, havuç; f35, patates. fx14 : f25, domates; f214, spanak; f216, lahana; f218 k rm z toz biber. Spesifik G da Alerjenleri Di er G dalar G da Alerjen Kar fl mlar ** F st k Çeflitleri fx1 : f13, yer f st ; f17, f nd k; f18, brezilya cevizi; Deniz Mahsülleri fx2 : f3, morina bal ; f24, karides; f37, kara kabuk midyesi; f40, ton bal ; f41, somon. Etler fx10 : f26, domuz eti; f27, dana eti; f75, yumurta sar s ; f83, tavuk eti; f284, hindi eti. Tah l / Un fx3 : f4, bu day unu; f7, yulaf unu; f8, m s r unu; f10, ö ütülmüfl susam; f11, kara bu day unu. Meyveler fx15 : f33, portakal; f49, elma; f92; muz; f95, fleftali. Sebzeler fx7 : f25, domates; f45, ekmek mayas ; f47, sar msak; f48, so an; f85, kereviz. fx13 : f12, bezelye; f15, kuru fasulye; f31, havuç; f35, patates. fx14 : f25, domates; f214, spanak; f216, lahana; f218 k rm z toz biber. Baharatlar fx72 : f219, rezene tohumu; f269, fesle en; f270, zencefil; f271, anason. f14, soya fasulyesi. f204, alabal k. F st k ve Ya l Tohumlar Deniz Mahsülleri Etler f88, koyun eti. Sebze ve Meyveler f44, çilek; f84, kivi; f87, kavun; f212, mantar; f237, kay s ; f242, kiraz. f93, kakao; f221, kahve; f222, çay. Di er G dalar k82, lateks; k87, mantar alfa-amilaz; o1, pamuk; o201, tütün yapraklar. p1, Ascaris; p2, Echinococcus. Spesifik G da Alerjenleri Spesifik Mesleki Alerjenler Spesifik Parazit Alerjenleri fiekil 3. Alerjik hastal klar n tan s nda bulgulara yönelik izlenecek tan sal yol. Alerji testleri s kl k s ras na göre s ralanm flt r. Alerjen kar fl m tarama testlerinin pozitif olma durumunda kar fl m içeri i araflt r lmal d r.
Kaynaklar 1. Aguanno J, Bal TA, Levy R, Sayegh M. Allergy: early, accurate diagnosis as a basis for effective treatment. Clinical Laboratory International 2008; 32(1): 12-15. 2. Matsson P. The future of allergy testing: new technologies and opportunities. Clinical Laboratory International 2008; 32(6): 26-28. 3. The Worldwide Market for In Vitro Diagnostic Tests, 6th Edition June 2008, Kalorama. 4. Jacobsen L, Niggemann B, Dreborg S, Ferdousi HA, Halken S, et al. Specific immunotherapy has long-term preventive effect of seasonal and perenial asthma:10 year follow-up on the PAT study. Allergy 2007; 62: 943-948. 5. Lidholm J, Ballmer-Weber B, Mari A, Vieths S. Component-resolved diagnostics in food allergy. Current Opinion in Allergy & Clinical Immunology 2006; 6: 234-240. 6. Chan-Yeung M, Ferguson A, Watson W, et al. The Canadian Childhood Asthma Primary Prevention Study: outcomes at 7 years of age. J Allergy Clin Immunol 2005; 116: 49-55. 7. Australasian Society of Clinical Immunology. Allergy adverse reactions to food. Accessed April 25, 2005. 8. Duran-Tauleria E, Vgnati G, Gedan MJA, Petresson CJ. The utility of specific immunoglobulin E measurements in primary care. Allergy 2004; 59 (Supply.78): 35-41. 9. Sampson H. Can we diagnose atopy with a laboratory test? Ann Allergy Asthma Immunol 2004; 93: 307-308. 10. Hamburger HA. Diagnosing allergic diseases in children: practical recommendations for consulting pathologists. Arch Pathol Lab Med 2004; 128: 1028-1031. 11. Host A, Andrae S, Charkin S et al. Allergy testing in children: why, who, when and how? Allergy 2003; 58: 559-569. 12. Halmerbauer G, Gartner C, Schierl M, Arshad H, Dean T, Koller DY et al. Study on the Prevention of Allergy in Children in Europe (SPACE): Allergic sensitization in children at 1 year of age in a controlled trial of allergen avoidance from birth. Pediatr Allergy Immunol 2002; 13(Suppl.15) : 47-54. KAREKS 0212 629 03 77