T.C. SELÇUK ÜNİVERSİTESİ TEKNİK BİLİMLER MESLEK YÜKSEKOKULU STAJ BAŞVURU FORMU İLGİLİ MAKAMA Fotoğraf Yapıştırarak Yüksekokul Öğrenci İşleri Bürosunda Onaylatınız Aşağıda kimlik bilgileri verilen öğrencimiz kurumunuzda/işyerinizde staj yapma talebinde bulunmuştur. 5510 sayılı Kanunun 5/b maddesi ve Sosyal Güvenlik Kurumunun 2011/36 sayılı sayılı genelgesi gereğince iş kazası ve meslek hastalığı sigortası (kısa vadeli sigorta kolları primi) üniversitemiz tarafından yapılacaktır. Öğrencimizin stajını kuruluşunuzda/işyerinizde yapmasında göstereceğiniz ilgiye teşekkür eder, saygılar sunarız. Öğrencinin Bilgileri Adı Soyadı Öğrenci No Bölüm Adı Program / Sınıf İkametgah Adresi Öğrencinin Nüfus Kayıt Bilgileri T.C. Kimlik No Nüfus Cüzdan Seri No Adı Soyadı Baba Adı Ana Adı Doğum Yeri Doğum Tarihi S.S.K. No. Staj Yapılacak Yerin Kurumun/Kuruluşun Adı e-posta Telefon No Nüfusa Kayıtlı Olduğu İl İlçe Mahalle - Köy Cilt No Aile Sıra No Sıra No Verildiği Nüfus Dairesi Veriliş Tarihi Veriliş Nedeni Adresi Üretim/Hizmet Alanı Başlangıç Tarihi 27/06/2016 Bitiş Tarihi 13/08/2016 Süre (iş günü) 30 Telefon No Faks No e-posta Web Adresi İşveren veya Yetkilinin Adı Soyadı Görev ve Unvanı İŞ VEREN ONAY (Kaşe / İmza / Tarih) ÖĞRENCİNİN İMZASI STAJ KOMİSYONU ONAYI YÜKSEKOKUL ONAYI Belge üzerindeki bilgilerin doğru olduğunu bildiririm. Tarih: İmza: Tarih: (Bölüm Başkanı) YÜKSEK OKULA TESLİM EDİLECEK EKLER 1- Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Hizmeti Beyan / Taahhütname, 2- Nüfus cüzdanı ve öğrenci kimlik belgesi fotokopisi NOT: Bu form 2 asıl nüsha olarak hazırlanır. Bir nüshası staja başlama tarihinden en az 30 gün önce Staj Komisyonu Başkanlığına, 1 nüsha da işyerine verilmek üzere öğrenciye teslim edilir. Staj uygulaması esnasında staj yönergesinde belirtilen esaslara göre, yönergedeki süreleri aşmadan rapor, izin kullanan öğrenciler kullandığı süreyi yazılı olarak okula bildirmek (DİLEKÇE ile) ve bu süreyi staj sonuna eklemek zorundadır. Bildirim yapılmadığı takdirde iş kazası ve meslek hastalığı sigortası normal staj süresi bitiminde sonlandırılır. Selçuk Üniversitesi, Teknik Bilimler MYO, 42003-Kampüs/KONYA Tel: 0.332. 241 01 12 Fax: 0.332. 241 01 85 e-posta: teknikblmmyo@selcuk.edu.tr
(SAĞLIK HİZMETİ ALAN AİLESİ, ANNE, BABA)... Bölümü... Programı öğrencisiyim. Ailemden, annem/babam üzerinden genel sağlık sigortası kapsamında sağlık hizmeti alıyorum. olmayı kabul etmiyorum. T.C. Kimlik : İmza :
(SAĞLIK HİZMETİ ALAN KENDİSİ)... Bölümü... Programı öğrencisiyim. Çalıştığım işyerinde kendi üzerimden genel sağlık sigortası kapsamında sağlık hizmeti alıyorum. olmayı kabul etmiyorum. T.C. Kimlik No : SGK No : Çalıştığı Kurum Adı : İmza :
(SAĞLIK HİZMETİ ALMAYAN)... Bölümü... Programı öğrencisiyim. Ailemden, annem/babam üzerinden genel sağlık sigortası kapsamında sağlık hizmeti almıyorum. olmayı kabul ediyorum. T.C.Kimlik : İmzası :
ÖĞRENCİLERİN STAJ SİGORTASI İÇİN VERECEKLERİ EVRAK ÖRNEĞİ T.C. KİMLİK NO. : PROGRAMI :... ADI VE SOYADI :... OKUL NO. : FOTOGRAF Zımbalanacaktır. İKAMET ADRESİ :............... NÜFUS CÜZDANI FOTOKOPİSİ ÖĞRENCİ KİMLİK FOTOKOPİSİ veya ÖĞRENCİ BELGESİ FOTOKOPİSİ