OLGU SUNUMU Ultrasonik uç ve ekstraktör kullanılarak kırık kök kanal aletinin çıkartılması: Olgu sunumu Murat MADEN *, Ekim Onur ORHAN *, Furkan ERTUĞRUL * SÜ Dişhek Fak Derg, 2011;20:183-187 Removing of the fractured root canal instrument using with an ultrasonic tip and the extractor: Case report The purpose of the study that describing of the case with the fractured root canal instrument which is caused decreasing success of the endodontic treatment, removing used with an Ultrasonic Tip and the Extractor.A 43-year-old woman presented with pain related with located in #27 tooth. The preoperative radiograph showed a fractured instrument in the root canals from the cervical third to middle third of the root. The fractured instrument was removed using with an Ultrasonic Tip and the Masserann Micro Kit s Extractor. Following the root canal cleaning and shaping using cown-down technique, the root canals were obturated with 0.6 tapered gutta percha cones in an orthograd way. Although a fractured root canal instrument caused endodontic treatment failure in related with inadequate shaping and cleaning of canals, endodontic treatment is done successfully dealing with the complications when the instrument is removed where suitable placed with suitable equipment selection and practitioner experience. KEY WORDS Fractured instrument, Masserann Micro Kit, Endodontic Ultrasonic Tip Endodontik tedavide başarı, kök kanal boşluğunun temizlenmesi ve şekillendirilmesi ve pulpa dokusunun, organik artıkların, bakteri ve bakteri ürünlerinin kanaldan uzaklaştırılmasına bağlıdır(1). Kök kanalları bazı durumlarda kök kanal eğeleri ve lentülo gibi kırık endodontik aletlerle tıkanabilir(2). Endodontik tedavileri takibini değerlendiren çalışmalarda kırılan kök kanal aleti sıklığını %2 ile %6 arasında oluğunu bildirmişlerdir(3). Kırık kanal aletleri genellikle kök ucuna ulaşmayı engellemektedir ve dişin postoperatif başarısını azaltabilmektedir. Bu gibi durumlarda dişin prognozu genel olarak preoperatif periapikal dokuların durumuna bağlıdır(4). Bu nedenlerden dolayı kök kanalında kırılan kanal aletinin her olguda uzaklaştırılması gerekmektedir(5). Ortograd yolla kırılan kanal aletin uzaklaştırılması birçok vakada oldukça zor, çoğu zamanda mümkün olmamaktadır(6). Kök kanalından kırılan kök kanalını uzaklaştırılması için birçok olgu sunumunda birçok yöntem tanımlanmıştır. Bu yöntemler arasında iyodin triklorid gibi kimyasal ajanlar, el aletleri, ultrasonik aletler, kanal bulucu sistemler gibi mekanik yöntemler ile cerrahi yöntemler * Süleyman Demirel Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Endodonti Anabilim Dalı ISPARTA. yer almaktadır(4,6). Kırık kök kanal aletinin uzaklaştırılmasındaki başarı oranı %55-%79 arasında rapor edilmiştir(4). Bu olgu sunumunda 27 numaralı dişin distobukkal kanalındaki kırılan kanal aletinin ultrasonik alet ve Masseran Mikro Kiti kullanılarak başarılı bir şekilde çıkarılması ile dişin kök kanal tedavisinin ve restorasyonunun tamamlanması bildirilmiştir. OLGU SUNUMU Başvuru Tarihi: 9 Ağustos 2011 Yayına Kabul Tarihi: 24 Ekim 2011 43 yaşında bir kadın hasta 27 no lu dişinin kanal tedavisi amacıyla Süleyman Demirel Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Endodonti Anabilim Dalı na başvurdu. Alınan anamnezde, hastanın 2 yıl önce diş ağrısı nedeniyle diş hekimine başvurduğu ve kök kanal tedavisi yapıldığı öğrenildi. Hastanın dolgusunun üzerinde çiğneme sırasında ağrı şikayeti olduğu alınan anamnezde öğrenildi. Hastanın klinik muayenesinde, dişte restorasyon altında sekonder çürük tespit edildi ve dişin palpasyon ve perküsyonunda pozitif cevap gözlendi. Radyolojik muayenede ise distobukkal kanalın servikal üçlüsünden orta üçlüsüne uzanan radyoopak bir cisim olduğu tespit edildi (Resim 1). Meziyobukkal ve palatinal kök kanallarında güta perka varlığı radyografik olarak belirlendi. Hasta, yapılacak olan tedaviler konusunda Helsinki Deklerasyonu prensiplerine(7) uygun olarak bilgilendirilmiş olup aydınlatılmış onam formu alındı. Hastaya lastik örtü uygulandıktan sonra, eski restorasyon uzaklaştırıldı. Çelik rond frez kullanılarak kavitedeki çürük kal- 183
SÜ Dişhek Fak Derg, 2011 Maden, Orhan, Ertuğrul dırıldı. #15 K-tipi(MANI Inc., Utsunomiya, Japonya) eğe ile kanal ağızları tespit edildikten sonra Gates Glidden (SybronEndo Co.West Collins Orange, CA, ABD) frezler kullanılarak kanal ağızları genişletildi. Meziyobukkal ve palatinal kök kanallarındaki güta perka endodontik retreatment kiti kullanılarak mekanik olarak çıkartıldı(r-endo MICRO-MEGA Division of SciCan GmbH, Toronto, Kanada). Distobukkal kanalda kırılan kanal aleti görüldüğü anda endodontik ultrasonik uç(pe 33, LM Instruments Oy by Amdent AB, Nynashamn, İsveç) ultrasonik cihaza (10090, LM Instruments Oy by Amdent AB, Nynashamn, İsveç) bağlandı ve 10Watt, 800Mhz gücünde 10ml/dk steril salin soğutması altında saat yönünün ters olarak toplamda 7 dakika hareket ettirilerek çalıştırıldı. Kırık aletin çevresindeki kök dentini 5-6 mm kadar kök kanalından apikale doğru dikkatli bir şekilde aşındırıldı (Resim 2). Kırık kanal aleti kanal içerisinde serbestleştiğinde Ekstraktör (MICRO-MEGA Division of SciCan GmbH, Toronto, Kanada) ile kırık alet sıkıştırıldıktan sonra yine saat yönünün tersinde çevrilerek kırık kanaldan dışarı çıkarıldı (Resim 3). Kırık aletin 5 mm uzunluğunda Hedström tipi el eğesine ait olduğu görüldü (Resim 4). Seefeld, Germany) kullanılarak kapatıldı. Hastanın bir hafta sonraki randevusunda herhangi bir semptom olmadığı görüldü. Kök kanal dolgusu AH Plus kanal dolgu patı (Dentsply DeTrey, Konstanz, Germany) ve (Protaper universal guttapercha, Dentsply-Maillefer, Kök kanallarının preparasyonları Elektrikli motor (DentaPort ZX, J. Morita USA Co. CA, ABD) ve Protaper (VDW, Munich,Germany) döner nikel titanyum sistem EDTA ile birlikte kullanılarak azami 300 devir/dakika hızda gerçekleştirildi. Yıkama solüsyonu olarak her kanal için 5 ml %5.25 lik NaOCl solüsyonu kullanıldı. Preparasyon işlemi Mezyobukkal ve distobukkal kök kanalında F4, palatinal kök kanalında ise F5 olacak şekilde tamamlandıktan sonra, kanallar kalsiyum hidroksit patı (Metapaste, Meta Biomed Co, Cheong City, Güney Kore)ve geçici dolgu maddesi (Cavit G, 3M ESPE, Resim 2. Kök kanalında kırılan kanal aletinin etrafundaki dentinde konservatif çevresel aşındırmada kullanılan Ultrasonik cihaz. Resim 1. Hastanın başlangıç radyografı. 27 no lu dişin ditobukkal kanalında kırık kanal aleti varlığı izlendi Resim 3. Kırık kanal aletini kök kanalından çıkartmada kullanılan Masseran Mikro Kit ekstraktörü ve kırık parçanın görüntüsü. 184
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Cilt 20 Sayı 3 İsviçre) palatinal kanalda F5 (Protaper universal guttapercha, Dentsply-Maillefer, İsviçre), meziyobukkal ve distobukkal kanalda ise F4 tepe açılı güta perka kon ile tek kon tekniği kullanılarak dolduruldu. Kök kanallarında gütaperka ile kanal duvarı arasındaki boşluklar, 0.2 tepe açılı destek konların (Diadent, DiaDent Group International, Seoul, Güney Kore) lateral kondenzasyon tekniği ile doldurulması ile giderildi. Güta perkaların kesilmesinden sonra kök kanal ağızları; radyoopak olmayan çinko-oksit öjenol siman ile izole edildi ve radyoopak çinko-fosfat siman ile kaide oluşturuldu. Dişin üst daimi restorasyonu ise kompozit dolgu (3M ESPE Filtek P60 Posterior Restoratif, 3M Global Trading, Inc. ABD) ile restore edildi (Resim 5). Hasta 3 ay sonra kontrole çağrıldı. Kontrol radyografileri dijital radyovizografi(owandy, INLINE Systems, Warriewood, Avusturalya) ile alındı(resim 6). Hastada klinik olarak asemptomatik bir durum izlenirken, radyografik olarak periapikal dokularda herhangi bir patolojik görüntüye izlenmedi. TARTIŞMA Kök kanallarından kırık kök kanal aletinin uzaklaştırılmasını sağlayan birçok teknik ve cihaz tanımlanmış olmasına rağmen başarılı bir uzaklaştırmanın gerçekleştirilmesi için Standart bir prosedür halen mevcut değildir(6). Kırılan kök kanal aletinin, kök kanalından uzaklaştırılması birkaç faktöre bağlıdır. Bunlar arasında kırılan parçanın uzunluğu ve konumu, kök kanalının şekli ve çapı ile kırılan parçanın sıkışması veya saplanması yer almaktadır(6). Kırılan kök kanal aletinin uzaklaştırırken dişe ve çevre dokulara en az hasarı oluşturarak gerçekleştirilmelidir(8). Bu amaçla ultrasonik cihazların kırık kök kanal aletinin kök kanalından uzaklaştırılmasında kullanılmaktadır(9). Ultrasonik endodontik uçların kök kanal aleti kırılmalarında, kırılan parçanın konum sınırı olmaksızın uzaklaştırılmasında başarılı olduğu gösterilmiştir(9). Bunun dışında ultrasonik endodontik uçların kırık kanal aletlerinin uzaklaştırılmasında el aletlerinden daha etkili olduğu yapılan bir çalışmada bildirilmiştir(10). Bir başka çalışmada da Resim 4. Kırık kanal aletinin görüntüsü. Resim 5. 27 no lu dişte kök kanal tedavisinin tamamlanması gösteren radyograf. Resim 6. Hastanın 3 aylık kontrol radyografı. 185
SÜ Dişhek Fak Derg, 2011 Maden, Orhan, Ertuğrul Ultrasonik endodontik uçların kullanımının kırık aletleri kök kanalından uzaklaştırmada dentin duvarında en konservatif aşındırmayı gerçekleştirerek etkin bir şekilde zamandan kazanç sağladığı bildirilmiştir(11). Masserann kiti 30 yılı aşkın süredir hem anterior dişlerde hem de posterior dişlerde yapılan retrospektif çalışmalarda kırılan kanal aletlerini uzaklaştırmada %44-%73 arasında bir başarı göstermiştir(12). Her ne kadar Masserann Kiti nin kalın ve düz köklere sahip anterior dişlerdeki kırık kök kanal aletini uzaklaştırılmasının başarılı olduğu gösterilmiş olsa da, kök kanalından kırık aletin uzaklaştırmada, Kit içerisinde yer alan Ekstraktör ün kilitleme mekanizmasının önemli miktarda sıkışmayı sağlaması gerekmektedir(12-14). İdeal bir sıkışma için kırık parçanın etrafının bir miktar serbestleştirilmesi gerekmektedir(12-14). Gencoğlu ve Helvacıoğlu(15) çalışmalarında 96 adet kök kanalının, farklı seviyelerinde kırdıkları kök kanal aletlerini çıkartılmasını gerçekleştirdikleri çalışmalarında, konvansiyonel teknik: el eğesi ve Gates Glidden frezler, Masseran kiti ile ultrasonik uçlar tekniklerini karşılaştırmışlardır. Ultrasonik uçlarda başarı oranı %95, Konvansiyonel teknikte %80 ve Masserann kitinde bu frekans %47 olarak bulunmuştur. Her üç yöntemde de koronal üçlüden apikal üçlü seviyesine gidildikçe başarı oranının azaldığı rapor edilmiştir(15). Servikal üçlüde sonlanan kırık aletin, etrafının yeteri kadar çevresel serbestleştirilebilmesi mümkün oldu. Daha derinde konulmanmış olsaydı daha fazla miktarda çevresel dokunun uzaklaşması gerekliliği ortaya çıkacağı sonucuna varıldı. Masserann Kiti kullanılarak kırık aletin kök kanalından uzaklaştırılmasının posterior dişlerde anterior dişlere göre daha zor olduğu rapor edilmiştir(16). Ancak klinik uygulamamız sonucunda kırık kök kanal aletinin molar dişin distobukkal kanalından uzaklaştırılması başarılı bir şeklide gerçekleşti. Ultrasonik endodontik uçların Masserann Kiti ile birlikte operasyon mikroskobu altında kullanılmasının tek başına kullanmaktan daha etkili olduğu bildirilmiştir(17). Olgumuzda Ultrasonik Endodontik uçlar ile kırık kanal aletinin çevresi konservatif şekilde serbestleştirildikten sonra kırık kanal aleti Masserann Kiti ile başarılı bir şekilde uzaklaştırıldı. Ultrasonik Uç ve Ekstraktör Kullanılarak Kırık Kök Kanal Aletinin Çıkartılması: Olgu Sunumu Bu olgu sunumunun amacı Endodontik tedavinin başarısını olumsuz etkileyen, kök kanalında kırılan el eğesinin Ekstraktör ve Ultrasonik uç kullanılarak çıkartılmasını içeren olguyu bildirmektir Kliniğimize çiğneme sırasında ağrı şikayeti ile başvuran 43 yaşındaki kadın hastanın 27(FDI) no lu dişinden alınan radyograf sonucunda kök servikal üçlüden orta üçlü seviyesine uzanan kırık Hedström tipi el eğesi varlığı tespit edildi. Kırık kanal aletinin çıkartılmasında Masserannn Mikro Kitinin Ekstraktörü ve Ultrasonik uç kullanıldı. Kök kanalının Crown down tekniği ile temizleme ve şekillendirmesi tamamlandıktan sonra, kök kanalları tepe açısı 06 olan Güta perka ile ortograd yolla dolduruldu. Sonuç olarak, kök kanalında kırılan aletin; yetersiz temizleme ve şekillendirilmesine bağlı klinik başarısızlıklara neden olsa da kanal içerisindeki pozisyonlarının uygun olması, çıkartılmalarında doğru ekipman seçimi ve hekim tecrübesi ile bu tür komplikasyonların üstesinden gelinerek başarılı kanal tedavileri yapılabilmektedir Anahtar Kelimeler: Kırık kanal aleti, Masserann Mikro kit, endodontik Ultrasonik uç KAYNAKLAR 1. Johnson WT. Color Atlas of Endodontics. 1st ed. Philadelphia: WB Saunders Company; 2002. 2. Fors UGH, Berg JO. Endodontic treatment of root canals obstructed by foreign objects. Int Endod J 1986; 19: 2-10. 3. Kerekes K, Tronstad L. Long-term results of endodontic treatment performed with a standardized technique. J Endod 1979;5:83-90. 4. Crump MC, Natkin E. Relationship of broken root canal instruments to endodontic case prognosis: a clinical investigation. J Am Dent Assoc 1970; 80:1341-7. 5. Hülsmann M. Removal of fractured instruments using a combined automated/ultrasonic technique. J Endod 1994;20:144-6. 6. Hülsmann M. The removal of silver cones and fractured instruments using the canal finder system. J Endod 1990;16:596-600. 7. http://www.wma.net/e/policy/b3.htm (Erişim tarihi 01.08.2011). 8. Fors UGH, Berg JO. A method for the removal of broken endodontic instruments from root canals. J Endod 1983;9:156-9. 186
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Cilt 20 Sayı 3 9. Nagai 0, Tani N, Kayaba Y, Kodama S, Osada T. Ultrasonic removal of broken instruments in root canals. Int Endod J 1986;19:298-304. 10. lngle JI, Beveridge EE. Endodontics. 2nd ed. Philadelphia: Lea &Febiger, 1976:34-57. 11. D Arcangelo C, Varvara G, De Fazio P. Broken Instrument Removal -Two Cases. J Endod 2000;26(6):368-70 12. Okiji T. Modified usage of the Masserann Kit for removing intracanal broken instruments. J Endod. 2003;29:466 7. 13. Pai AR, Kamath MP, Basnet P. Retrieval of a separated file using Masserann technique: A case report. Kathmandu Univ Med J. 2006;4:238 42. 14. Yoldas O, Oztunc H, Tinaz C, Alparslan N. Perforation risks associated with the use of Masserann endodontic Kit drills in mandibular molars. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004;97:513 7. 15. Gencoglu N, Helvacioglu D. Comparison of the different techniques to remove fractured endodontic instruments from root canal systems. Eur J Dent 2009;3(2):90-5. 16. Abbot PV. Incidence of root fractures and methods used for post removal. Int Endod J. 2002;35:63 7. 17. Okiji T. General Dentistry and Clinical Education Unit. Japan: Niigata University Dental Hospital Yazışma Adresi: Ekim Onur ORHAN Süleyman Demirel Üniversitesi, Dişhekimliği Fakültesi Endodonti Anabilim Dalı, 32260 ISPARTA, TÜRKİYE Tel : 02462118784-05322577337 Faks: 02462370607 e-posta: eonurdentus@hotmail.com 187