Marmara Medical Journal Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi

2009, Cilt 22, Sayı 3 Marmara Medical Journal Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi ISSN: 1309-9469

Marmara Medical Journal Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi Sahibi Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi adına Dekan Prof. Dr. Davut Tüney Editör Prof Dr Emel Demiralp Editör Yardımcıları Doç. Dr. Dilek Gogas Yavuz Doç Dr. Önder Ergönül İstatistik Editörü Doç. Dr. Nural Bekiroğlu Seza Arbay, MA Koordinatörler Dr. Vera Bulgurlu Editörler Kurulu Prof. Dr. Mehmet Ağırbaşlı Prof. Dr. Serpil Bilsel Prof. Dr. Safiye Çavdar Prof. Dr. Tolga Dağlı Prof. Dr. Haner Direskeneli Prof. Dr. Kaya Emerk Prof. Dr. Mithat Erenus Prof. Dr. Zeynep Eti Prof. Dr. Rainer W. Guillery Prof. Dr. Oya Gürbüz Prof. Dr. Hande Harmancı Prof. Dr. Hızır Kurtel Prof. Dr. Ayşe Özer Prof. Dr. Tülin Tanrıdağ Prof. Dr. Tufan Tarcan Prof. Dr. Cihangir Tetik Prof. Dr. Ferruh Şimşek Prof. Dr. Dr. Ayşegül Yağcı Prof. Dr. Berrak Yeğen Doç. Dr. İpek Akman Doç. Dr. Gül Başaran Doç. Dr. Hasan Batırel Doç. Dr. Nural Bekiroğlu Doç. Dr. Şule Çetinel Doç. Dr. Mustafa Çetiner Doç. Dr. Arzu Denizbaşı Doç. Dr. Gazanfer Ekinci Doç. Dr. Dilek Gogas Doç. Dr. Sibel Kalaça Doç. Dr. Atila Karaalp Doç. Dr. Bülent Karadağ Doç. Dr. Handan Kaya Doç. Dr. Gürsu Kıyan Doç. Dr. Şule Yavuz Asist. Dr. Asım Cingi Asist. Dr. Arzu Uzuner

Marmara Medical Journal Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi DERGİ HAKKINDA Marmara Medical Journal, Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi tarafından yayımlanan multidisipliner ulusal ve uluslararası tüm tıbbi kurum ve personele ulaşmayı hedefleyen bilimsel bir dergidir. Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, tıbbın her alanını içeren özgün klinik ve deneysel çalışmaları, ilginç olgu bildirimlerini, derlemeleri, davet edilmiş derlemeleri, Editöre mektupları, toplantı, haber ve duyuruları, klinik haberleri ve ilginç araştırmaların özetlerini, ayırıcı tanı, tanınız nedir başlıklı olgu sunumlarını,, ilginç, fotoğraflı soru-cevap yazıları (photo-quiz),toplantı, haber ve duyuruları, klinik haberleri ve tıp gündemini belirleyen güncel konuları yayınlar. Periyodu: Marmara Medical Journal -Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi yılda 3 sayı olarak OCAK,MAYIS VE EKİM AYLARINDA yayınlanmaktadır. Yayına başlama tarihi:1988 2004 Yılından itibaren yanlızca elektronik olarak yayınlanmaktadır Yayın Dili: Türkçe, İngilizce eissn: 1309-9469 Temel Hedef Kitlesi: Tıp alanında tüm branşlardaki hekimler, uzman ve öğretim üyeleri, tıp öğrencileri İndekslendiği dizinler: EMBASE - Excerpta Medica,TUBITAK - Türkiye Bilimsel ve Teknik Araştırma Kurumu, Türk Sağlık Bilimleri İndeksi, Turk Medline,Türkiye Makaleler Bibliyografyası,DOAJ (Directory of Open Access Journals) Makalelerin ortalama değerlendirme süresi: 8 haftadır Makale takibi -iletişim Seza Arbay Marmara Medical Journal (Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi) Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı, Tıbbiye cad No:.49 Haydarpaşa 34668, İSTANBUL Tel: +90 0 216 4144734 Faks: +90 O 216 4144731 e-posta: mmj@marmara.edu.tr Yayıncı Plexus BilişimTeknolojileri A.Ş. Tahran Caddesi. No:6/8, Kavaklıdere, Ankara Tel: +90 0 312 4272608 Faks: +90 0312 4272602 Yayın Hakları: Marmara Medical Journal in basılı ve web ortamında yayınlanan yazı, resim, şekil, tablo ve uygulamalar yazılı izin alınmadan kısmen veya tamamen herhangi bir vasıtayla basılamaz. Bilimsel amaçlarla kaynak göstermek kaydıyla özetleme ve alıntı yapılabilir. www.marmaramedicaljournal.or

Marmara Medical Journal Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi YAZARLARA BİLGİ Marmara Medical Journal Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisine ilginize teşekkür ederiz. Derginin elektronik ortamdaki yayınına erişim www.marmaramedicaljournal.org adresinden serbesttir. Marmara Medical Journal tıbbın klinik ve deneysel alanlarında özgün araştırmalar, olgu sunumları, derlemeler, davet edilmiş derlemeler, mektuplar, ilginç, fotoğraflı soru-cevap yazıları (photo-quiz), editöre mektup, toplantı, haber ve duyuruları, klinik haberleri ve ilginç araştırmaların özetlerini yayınlamaktadır. Yılda 3 sayı olarak Ocak, Mayıs ve Ekim aylarında yayınlanan Marmara Medical Journal hakemli ve multidisipliner bir dergidir.gönderilen yazılar Türkçe veya İngilizce olabilir. Değerlendirme süreci Dergiye gönderilen yazılar, ilk olarak dergi standartları açısından incelenir. Derginin istediği forma uymayan yazılar, daha ileri bir incelemeye gerek görülmeksizin yazarlarına iade edilir. Zaman ve emek kaybına yol açılmaması için, yazarlar dergi kurallarını dikkatli incelemeleri önerilir. Dergi kurallarına uygunluğuna karar verilen yazılar Editörler Kurulu tarafından incelenir ve en az biri başka kurumdan olmak üzere iki ya da daha fazla hakeme gönderilir. Editör, Kurulu yazıyı reddetme ya da yazara(lara) ek değişiklikler için gönderme veya yazarları bilgilendirerek kısaltma yapmak hakkına sahiptir. Yazarlardan istenen değişiklik ve düzeltmeler yapılana kadar, yazılar yayın programına alınmamaktadır. Marmara Medical Journal gönderilen yazıları sadece online olarak http://marmaramedicaljournal.org/submit. adresinden kabul etmektedir. Yazıların bilimsel sorumluluğu yazarlara aittir. Marmara Medical Journal yazıların bilimsel sorumluluğunu kabul etmez. Makale yayına kabul edildiği takdirde Yayın Hakkı Devir Formu imzalanıp dergiye iletilmelidir. Gönderilen yazıların dergide yayınlanabilmesi için daha önce başka bir bilimsel yayın organında yayınlanmamış olması gerekir. Daha önce sözlü ya da poster olarak sunulmuş çalışmalar, yazının başlık sayfasında tarihi ve yeri ile birlikte belirtilmelidir. Yayınlanması için başvuruda bulunulan makalelerin, adı geçen tüm yazarlar tarafından onaylanmış olması ve çalışmanın başka bir yerde yayınlanmamış olması ya da yayınlanmak üzere değerlendirmede olmaması gerekmektedir. Yazının son halinin bütün yazarlar tarafından onaylandığı ve çalışmanın yürtüldüğü kurum sorumluları tarafından onaylandığı belirtilmelidir.yazarlar tarafından imzalanarak onaylanan üst yazıda ayrıca tüm yazarların makale ile ilgili bilimsel katkı ve sorumlulukları yer almalı, çalışma ile ilgili herhangi bir mali ya da diğer çıkar çatışması var ise bildirilmelidir.( * ) ( * ) Orijinal araştırma makalesi veya vaka sunumu ile başvuran yazarlar için üst yazı örneği: "Marmara Medical Journal'de yayımlanmak üzere sunduğum (sunduğumuz) " -" başlıklı makale, çalışmanın yapıldığı laboratuvar/kurum yetkilileri tarafından onaylanmıştır. Bu çalışma daha önce başka bir dergide yayımlanmamıştır (400 sözcük ya da daha az özet şekli hariç) veya yayınlanmak üzere başka bir dergide değerlendirmede bulunmamaktadır. Yazıların hazırlanması Derginin yayın dili İngilizce veya Türkçe dir. Türkçe yazılarda Türk Dil Kurumu Türkçe Sözlüğü (http://tdk.org.tr) esas alınmalıdır. Anatomik terimlerin ve diğer tıp terimlerinin adları Latince olmalıdır. Gönderilen yazılar, yazım kuralları açısından Uluslararası Tıp Editörleri Komitesi tarafından hazırlanan Biomedikal Dergilere Gönderilen Makalelerde Bulunması Gereken Standartlar a ( Uniform Requirements For Manuscripts Submittted to Biomedical Journals ) uygun olarak hazırlanmalıdır. (http://www. ulakbim.gov.tr /cabim/vt) Makale içinde kullanılan kısaltmalar Uluslararası kabul edilen şeklide olmalıdır (http..//www.journals.tubitak.gov.tr/kitap/ma www.marmaramedicaljourna

knasyaz/) kaynağına başvurulabilir. Birimler, Ağırlıklar ve Ölçüler 11. Genel Konferansı'nda kabul edildiği şekilde Uluslararası Sistem (SI) ile uyumlu olmalıdır. Makaleler Word, WordPerfect, EPS, LaTeX, text, Postscript veya RTF formatında hazırlanmalı, şekil ve fotoğraflar ayrı dosyalar halinde TIFF, GIF, JPG, BMP, Postscript, veya EPS formatında kabul edilmektedir. Yazı kategorileri Yazının gönderildiği metin dosyasının içinde sırasıyla, Türkçe başlık, özet, anahtar sözcükler, İngilizce başlık, özet, İngilizce anahtar sözcükler, makalenin metini, kaynaklar, her sayfaya bir tablo olmak üzere tablolar ve son sayfada şekillerin (varsa) alt yazıları şeklinde olmalıdır. Metin dosyanızın içinde, yazar isimleri ve kurumlara ait bilgi, makalede kullanılan şekil ve resimler olmamalıdır. Özgün Araştırma Makaleleri Türkçe ve İngilizce özetler yazı başlığı ile birlikte verilmelidir. (i)özetler: Amaç (Objectives), Gereç ve Yöntem (Materials and Methods) ya da Hastalar ve Yöntemler (Patients and Methods), Bulgular (Results) ve Sonuç (Conclusion) bölümlerine ayrılmalı ve 200 sözcüğü geçmemelidir. (ii) Anahtar Sözcükler Index Medicus Medical Subject Headings (MeSH) e uygun seçilmelidir. Yazının diğer bölümleri, (iii) Giriş, (iv) Gereç ve Yöntem / Hastalar ve Yöntemler, (v) Bulgular, (vi) Tartışma ve (vii) Kaynaklar'dır. Başlık sayfası dışında yazının hiçbir bölümünün ayrı sayfalarda başlatılması zorunluluğu yoktur. Maddi kaynak, çalışmayı destekleyen burslar, kuruluşlar, fonlar, metnin sonunda teşekkürler kısmında belirtilmelidir. Olgu sunumları İngilizce ve Türkçe özetleri kısa ve tek paragraflık olmalıdır. Olgu sunumu özetleri ağırlıklı olarak mutlaka olgu hakkında bilgileri içermektedir. Anahtar sözcüklerinden sonra giriş, olgu(lar) tartışma ve kaynaklar şeklinde düzenlenmelidir. Derleme yazıları İngilizce ve Türkçe başlık, İngilizce ve Türkçe özet ve İngilizce ve Türkçe anahtar kelimeler yer almalıdır. Kaynak sayısı 50 ile sınırlanması önerilmektedir. Kaynaklar Kaynaklar yazıda kullanılış sırasına göre numaralanmalıdır. Kaynaklarda verilen makale yazarlarının sayısı 6 dan fazla ise ilk 3 yazar belirtilmeli ve İngilizce kaynaklarda ilk 3 yazar isminden sonra et al., Türkçe kaynaklarda ise ilk 3 yazar isminden sonra ve ark. ibaresi kullanılmalıdır. Noktalamalara birden çok yazarlı bir çalışmayı tek yazar adıyla kısaltmamaya ve kaynak sayfalarının başlangıç ve bitimlerinin belirtilmesine dikkat edilmelidir. Kaynaklarda verilen dergi isimleri Index Medicus'a (http://www.ncbi.nim.nih.gov/sites/entrez/qu ery.fcgi?db=nlmcatalog) veya Ulakbim/Türk Tıp Dizini ne uygun olarak kısaltılmalıdır. Makale: Tuna H, Avcı Ş, Tükenmez Ö, Kokino S. İnmeli olguların sublukse omuzlarında kas-sinir elektrik uyarımının etkinliği. Trakya Univ Tıp Fak Derg 2005;22:70-5. Kitap: Norman IJ, Redfern SJ, (editors). Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone, 1996. Kitaptan Bölüm: Phillips SJ, Whisnant JP Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 2nd ed. New York: Raven Pres, 1995:465-78. Kaynak web sitesi ise: Kaynak makalerdeki gibi istenilen bilgiler verildikten sonra erişim olarak web sitesi adresi ve erişim tarihi bildirilmelidir. Kaynak internet ortamında basılan bir dergi ise: Kaynak makaledeki gibi istenilen bilgiler verildikten sonra erişim olarak URL adresi ve erişim tarihi verilmelidir. Kongre Bildirileri: Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam: North-Holland; 1992:1561-5. Tablo, şekil, grafik ve fotoğraf Tablo, şekil grafik ve fotoğraflar yazının içine yerleştirilmiş halde gönderilmemeli. Tablolar, her sayfaya bir tablo olmak üzere yazının gönderildiği dosya içinde olmalı ancak yazıya ait şekil, grafik ve fotografların her biri ayrı bir imaj dosyası (jpeg yada gif) olarak gönderilmelidir. www.marmaramedicaljourna

Tablo başlıkları ve şekil altyazıları eksik bırakılmamalıdır. Şekillere ait açıklamalar yazının gönderildiği dosyanın en sonuna yazılmalıdır. Tablo, şekil ve grafiklerin numaralanarak yazı içinde yerleri belirtilmelidir. Tablolar yazı içindeki bilginin tekrarı olmamalıdır. Makale yazarlarının, makalede eğer daha önce yayınlanmış alıntı yazı, tablo, şekil, grafik, resim vb var ise yayın hakkı sahibi ve yazarlardan yazılı izin almaları ve makale üst yazısına ekleyerek dergiye ulaştırmaları gerekmektedir. Tablolar Metin içinde atıfta bulunulan sıraya göre romen rakkamı ile numaralanmalıdır. Her tablo ayrı bir sayfaya ve tablonun üst kısmına kısa ancak anlaşılır bir başlık verilerek hazırlanmalıdır. Başlık ve dipnot açıklayıcı olmalıdır. Sütun başlıkları kısa ve ölçüm değerleri parantez içinde verilmelidir. Bütün kısaltmalar ve semboller dipnotta açıklanmalıdır. Dipnotlarda şu semboller: ( ) ve P değerleri için ise *, **, *** kullanılmalıdır. SD veya SEM gibi istatistiksel değerler tablo veya şekildin altında not olarak belirtilmelidir. Grafik, fotoğraf ve çizimler ŞEKİL olarak adlandırılmalı, makalede geçtiği sıraya gore numaralanmalı ve açıklamaları şekil altına yazılmalıdır Şekil alt yazıları, ayrıca metinin son sayfasına da eklenmelidir. Büyütmeler, şekilde uzunluk birimi (bar çubuğu içinde) ile belirtilmelidir. Mikroskopik resimlerde büyütme oranı ve boyama tekniği açıklanmalıdır. Etik Marmara Medical Journal a yayınlanması amacı ile gönderilen yazılar Helsinki Bildirgesi, İyi Klinik Uygulamalar Kılavuzu,İyi Laboratuar Uygulamaları Kılavuzu esaslarına uymalıdır. Gerek insanlar gerekse hayvanlar açısından etik koşullara uygun olmayan yazılar yayınlanmak üzere kabul edilemez. Marmara Medical Journal, insanlar üzerinde yapılan araştırmaların önceden Araştırma Etik Kurulu tarafından onayının alınması şartını arar. Yazarlardan, yazının detaylarını ve tarihini bildirecek şekilde imzalı bir beyan ile başvurmaları istenir. Çalışmalar deney hayvanı kullanımını içeriyorsa, hayvan bakımı ve kullanımında yapılan işlemler yazı içinde kısaca tanımlanmalıdır. Deney hayvanlarında özel derişimlerde ilaç kullanıldıysa, yazar bu derişimin kullanılma mantığını belirtmelidir. İnsanlar üzerinde yapılan deneysel çalışmaların sonuçlarını bildiren yazılarda, Kurumsal Etik Kurul onayı alındığını ve bu çalışmanın yapıldığı gönüllü ya da hastalara uygulanacak prosedürlerin özelliği tümüyle kendilerine anlatıldıktan sonra, onaylarının alındığını gösterir cümleler yer almalıdır. Yazarlar, bu tür bir çalışma söz konusu olduğunda, uluslararası alanda kabul edilen kılavuzlara ve TC. Sağlık Bakanlığı tarafından getirilen ve 28 Aralık 2008 tarih ve 27089 sayılı Resmi Gazete'de yayınlanan "Klinik araştırmaları Hakkında Yönetmelik" ve daha sonra yayınlanan 11 Mart 2010 tarihli resmi gazete ve 25518 sayılı Klinik Araştırmalar Hakkında Yönetmelikte Değişiklik Yapıldığına Dair Yönetmelik hükümlerine uyulduğunu belirtmeli ve kurumdan aldıkları Etik Komitesi onayını göndermelidir. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar için de gereken izin alınmalı; yazıda deneklere ağrı, acı ve rahatsızlık verilmemesi için neler yapıldığı açık bir şekilde belirtilmelidir. Hasta kimliğini tanıtacak fotoğraf kullanıldığında, hastanın yazılı onayı gönderilmelidir. Yazı takip ve sorularınız için iletişim: Seza Arbay Marmara Universitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı, Tıbbiye Caddesi, No: 49, Haydarpaşa 34668, İstanbul Tel:+90 0 216 4144734 Faks:+90 0 216 4144731 e-posta: mmj@marmara.edu.tr www.marmaramedicaljourna

İÇİNDEKİLER Orjinal Araştırma FACTORS EFFECTING MORTALITY IN PATIENTS WITH GUNSHOT INJURIES Savaş Eriş, Murat Orak, Behçet Al, Cahfer Güloğlu, Mustafa Aldemir 181 D VİTAMİNİ TEDAVİSİNİN ETKİNLİĞİ FALANGEAL RADYOGFRAFİK ABSORPSİYOMETRİ İLE İZLENEBİLİR Mİ? Ümran Kaya, Evrim Karadağ Saygı, Işıl Üstün, Gülseren Akyüz.192 INCIDENTAL DETECTION OF CORONARY ARTERY CALCIFICATIONS ON NON- CARDIAC THORACIC CT EXAMINATIONS Kadriye Orta Kılıçkesmez, Özgür Kılıçkesmez, Neslihan Taşdelen, Duygu Kara, Yüksel Işık, Arda Kayhan, Bengi Gürses, Nevzat Gürmen..197 RADİKAL PROSTATEKTOMİ SPESMENLERİNDEKİ VEGF İN, E-CADHERİN İN VE BIM İN İMMÜNOHİSTOKİMYASAL EKSPRESYONLARININ PROGNOSTİK DEĞERİ Erem Kaan Başok, Asıf Yıldırım, Adnan Başaran, Ebru Zemheri, Reşit Tokuç..203 CYTOGENETIC ANALYSIS IN INFERTILE MALES WITH SPERM ANOMALIES Ebru Önalan Etem, Hüseyin Yüce, Deniz Erol, Şükriye Derya Deveci, Gülay Güleç Ceylan, Halit Elyas 217 THE COMPARISON OF THE RECOVERY CHARACTERISTICS OF EITHER SPINAL OR EPIDURAL ANESTHESIA WITH PRILOCAINE FOR KNEE ARTHROSCOPY Hatice Türe, Binnaz Ay, Zeynep Eti, F. Yılmaz Göğüş.225 Olgu Sunumu ABDOMINAL TUBERCULOSIS IN A 3-YEAR-OLD CHILD Atilla Şenaylı, Taner Sezer, İsmail Hakkı Göl, Ünal Bıçakçı.233 GIANT EPIDERMAL CYST OF THE FOREARM Elif Karadeli, Esra Meltem Kayahan Ulu, Ahmet Fevzi Ozgur, Emine Tosun.237 POST-CAESAREAN RECTUS SHEATH HAEMATOMA: A CASE REPORT Imtiaz Wani...240 RETROPERITONEAL CASTLEMAN S DISEASE: REPORT OF FOUR CASES Pinar Yazıcı, Ünal Aydin, Oktay Tekesin, Murat Zeytunlu, Murat Kılıç, Mine Hekimgil, Ahmet Coker.243 ENDOVASCULAR TREATMENT OF A VERTEBRAL ARTERIOVENOUS FISTULA: CASE REPORT Feyyaz Baltacıoğlu 248 BEHÇET OLGUSUNDA DİŞ ÇEKİMİ SONRASI GELİŞEN EKSTERNAL KAROTİD ARTER PSEUDOANEVRİZMASI VE İNTERNAL JUGULER VEN TROMBOZU Figen Palabıyık, Arda Kayhan, Esra Karaçay, Ercan İnci, Tan Cimilli...252

ORIGINAL RESEARCH FACTORS AFFECTING MORTALITY IN PATIENTS WITH GUNSHOT INJURIES Savaş Eriş 1, Murat Orak 2, Behçet Al 3, Cahfer Güloğlu 2, Mustafa Aldemir 2 1 Adıyaman Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Adıyaman, Türkiye 2 Dicle Universitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp, Diyarbakır, Türkiye 3 Gaziantep Universitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp, Gaziantep, Türkiye ABSTRACT Objective: We planned this study in order to determine the factors affecting mortality in patients with gunshot injuries in more than one organ. Methods: We retrospectively reviewed the hospital records of 714 patients admitted to the Emergency Department of Dicle University, between January 2000 and December 2004. The factors that we considered would affect mortality such as age, sex, attempts suicide, long barrelled gun injuries, pellet injuries, contact/near contact shot, delayed admission time, presence of serious anemia and shock during admission, more than four entrance wounds, injury areas, serious cranial, thorax and abdominal injuries, vascular injuries in the extremities, administration of multiple transfusion, and trauma scores as GCS, RTS, PATI were analyzed. Results: As a result of unvaried statistical analyses, we determined that suicide attempts (p=0.001), presence of serious anemia (p=0.001) and shock (p=0.001) during admission, presence of serious cranial (p=0.001), thorax (p=0.001) and abdominal (p=0.001) injury, femoral artery injury (p=0.001), multiple blood transfusion (p=0.009),, GCS 0-7, GCS 8-12 (p=0.001) and low RTS (p=0.001)were significant factors affecting mortality. Conclusion: Multivariate analysis showed that serious anemia during admission, serious cranial injury, serious abdominal injury and low RTS were independently significant in predicting mortality (p<0.05). Keywords: Factors, Gunshot, Mortality, Injury, Serious anemia, Suicide İletişim Bilgileri: Behçet Al, M.D. Gaziantep Universitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp, Gaziantep, Türkiye e-mail: behcetal@gmail.com Marmara Medical Journal 2009;22(3);000-000 181

Savaş Eriş, et al. Factors affecting mortality in patients with gunshot injuries ÖZET ATEŞLİ SİLAH YARALANMALI HASTALARDA MORTALİTEYİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER Amaç: Bu çalışmada birden fazla organda silah yaralanmasına maruz kalan hastalarda mortalitede etkili faktörleri tespit etmeyi amaçladık. Yöntem: Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Kliniğine Ocak 2000 ile Aralık 2004 arasında ASY nedeniyle başvuran 714 hastanın kayıtları geriye dönük olarak incelendi. Sağ kalanlar ve ölenler arasında mortalite üzerine etkisi olabileceğini düşündüğümüz; ileri yaş, cinsiyet, öz kıyım amaçlı olması, uzun namlulu silahla yaralanma, saçma atan silahlarla yaralanma, yakın atış, gecikmiş başvuru zamanı, başvuruda derin anemi ve şok varlığı, ateşli silah giriş sayısı 4 olması, yaralanma bölgeleri, ciddi kafa, toraks ve batın yaralanmasının olması, ekstremite vasküler yaralanması, multiple kan transfüzyonu yapılması, GKS, RTS ve PATİ değerleri analiz edildi. Bulgular: Ünivariete istatistiksel analizler neticesinde; öz kıyım amaçlı yaralanma (p=0.001), başvuruda derin anemi (p=0.001) ve şok varlığı (p=0.001), ciddi kafa yaralanması (p=0.001), ciddi toraks yaralanması (p=0.001) ve ciddi batın yaralanmasının olması (p=0.001), femoral arter yaralanması (p=0.001), multiple kan transfüzyonu (p=0.009), GKS nın 0 7 ve 8 12 olması (p=0.001) ve düşük RTS skoru (p=0.001) nun mortalite üzerinde anlamlı etkisinin olduğunu tespit ettik. Sonuç: Multivarite analiz sonucunda; başvuruda derin anemi varlığı, ciddi kafa travması varlığı, ciddi batın travması olması ve düşük RTS skoru mortaliteyi etkileyen en önemli bağımsız değişkenler olarak bulundu (p<0.05). Anahtar Kelimeler: Faktörler, Silah atışı, Mortalite, Yaralanma, Ciddi anemi, Öz kıyım INTRODUCTION Nowadays, independent of how socially or economically developed the country is, trauma is one of the main public health problems. In USA, trauma is the leading cause of death among 1 44 year-old people 1-4. In order to decrease the death rates related to trauma, factors effecting mortality should be determined and the patients should be evaluated accordingly. Recent studies are aimed at determining deaths due to trauma which could have been prevented 4. Gunshot injuries are one of the leading cause of high mortality and morbidity in the hospitals related to trauma surgery in Turkey, as in all over the world 5. Damage is proportional to the energy transferred to the tissue, properties of the tissue and how the tissue distributes the energy 1. Damage is made by the cavitation effect and fragmentation 3. The bullet causes damage not only in the organ it enters but also in the nearby tissues because of the blasting effect, changing direction in the body. Organ injuries apart from the entrance trace cause the difficulties in the diagnosis and treatment of the injuries 1,5,6. Many studies have been made on patients exposed to gunshot injuries. But the main factor affecting the mortality is still controversial. Although, there are mortality studies related to one system, we have not come across studies related to the factors affecting mortality in patients with gunshot injuries in multiple organs and systems in the literature. We planned this study in order to determine the factors affecting mortality in patients with gunshot injuries in more than one organ. MATERIAL AND METHOD Nine hundred and twenty-two patients were admitted to the Emergency Department of Dicle University for gunshot injuries, between January 2000 and December 2004. Seven hundred and fourteen of these patients hospital records were reviewed retrospectively. Patient data were recorded to the standard forms. The parameters used in the form were age, gender, cause of the injury, type of gun used, distance of injury, admittance time, hematocrit, blood pressure, pulse rate, respiration rate, consciousness status, entrance number of gunshot, entrance 182

Savaş Eriş, et al. Factors affecting mortality in patients with gunshot injuries region of gunshot, grade of injured organs, applied treatment, number of blood transfusions, period of hospitalization, period of intensive care and results of treatment. Glasgow Coma Scale (GCS), revised trauma score (RTS) and penetrating abdominal trauma indexes (PATI) were evaluated independently for each patient. Patients with missing data in their hospital records, who were dead on arrival at the hospital, and penetrating injuries not caused by guns were not included in this study. While preparing the statistical data; old age ( 55 years old), gender, cuase of the injury (murder, suicide, accident), type of gun used (long barrelled guns, pellet guns, shell guns, shrapnel or mine), contact/near contact shot (0 10 m), delayed admission time (longer than 2 hours after the injury), serious anemia during admission (hematocrit <20%), presence of shock during admission (systolic blood pressure <90 mmhg and heart beat rate >100 beats/min ) were evaluated. The entrance regions to the body were determined as: first region: region covered by the frontal, parietal, occipital and temporal bones; second region: region between the left clavicula, sternum, left rib arc and left medium axillary line; third region: upper abdominal region between the horizontal line passing through the umbilical cord and the rib arcs. Serious cranial injury (basilar skull fracture, cerebral contusion/ intracerebral hemorrhage, subarachnoid hemorrhage, epidural hematoma, subdural hematoma, diffuse axonal injury, cerebral laceration and contusion, diffuse cerebral edema), serious thorax injury (hemothorax, pneumothorax, hemopneumothorax, pulmonary contusions, cardiac injury, diaphragm and mediastinal injuries), serious abdominal injury (solid visceral injuries, major vascular injuries), vascular injury in the extremities, femoral artery injury, administration of multiple blood transfusion( 4 Unite), hospitalization time and trauma scores as GCS, RTS, PATI were evaluated as probable risk factors for mortality in gunshot injuries. Seven hundred and fourteen patients used in this study were divided into two groups as alive (Group 1; n=606) and dead (Group 2; n=108). The reasons we considered as affecting mortality between Group 1 and Group 2 such as old age, gender, aimed of suicide, long barrelled injuries, pellet injuries, contact/near contact shot, delayed admission time, serious anemia during admission, presence of shock during admission, more than four entrance wounds, injury regions (1, 2, 3), serious cranial injury, serious thorax injury, serious abdominal injury, vascular injury in the extremities, femoral artery injury, administration of multiple transfusion, hospitalization time and trauma scores as GCS, RTS, PATI were analyzed. Suicide attempts, serious anemia during admission, presence of shock during admission, serious cranial injury, serious thorax injury, serious abdominal injury, femoral artery injury, administration of multiple transfusion, GCS score of 0 7, GCS score of 8 12 and RTS score were evaluated in the multivariable analysis. Univariable analyses were made by using chisquare test (χ 2 ) for categorical variables and Student t test for continuous variables. Mann Whitney U test was applied for the nonhomogenous continuous variables. To determine the predictive factors affecting mortality, multivariable analyses were made by using the Backward Stepwise (Wald) Logistic Regression method. Mean values were calculated as Mean ± SEM (Standart Error Mean). Values of p<0.05 were considered as statistically significant. RESULTS Seven hundred and fourteen patients (616 males and 98 females) were included in the study. Of these patients, 84.9% (n=606) lived (Group 1), 15.1% (n=108) died (Group 2). There was no statistical significant difference between the patients who died or lived according to gender (p=0.335). While mean age was 27.25±0.48 (1 82) among all patients, it was 26.81± 0.51 (1 82) in group 1 and 29.71±1.32 (1 65) in group 2. Seven 183

Savaş Eriş, et al. Factors affecting mortality in patients with gunshot injuries (6.5%) of the patients who died and 22 (3.6%) of the patients who lived were old age patients, but there were no statistical differences related to old age between the group 1 and 2 (p=0.167) (Table I). Table I: Distribution according to gender and old age. Gender Male Female Old age 55 <55 Group 1 n (%) 526 (86.8) 80 (13.2) 22 (3.6) 584 (96.4) Group 2 n (%) 90 (83.3) 18 (16.7) 7 (6.5) 101 (93.5) Total n 616 (86.3) 98 (13.7) 29 (4.1) 685 (95.9) Statistics χ 2 0.930 1.912 P value 0.335 0.167 Total 606 (84.9) 108 (15.1) 714 (100) Table II: Distribution of clinical properties of the patients, multiple gunshot injuries and serious organ injuries. Group 1 Group 2 Total Statistics P value n(%) n(%) n(%) χ 2 Clinical properties of the patients Contact/near contact shot 512 (84.5) 102 (94.5) 614 (86) 7.544 0.006 Delayed admission time 271 (44.7) 39 (36.1) 310 (43.4) 2.765 0.096 Severe anemia 16 (3.0) 55 (51.0 71 (10.0) 238.650 0.001 Presence of shock 92 (15.0) 89 (82.0)) 181 (25.4) 218.908 0.001 Multiple gunshot injuries and regions Multiple gun shot injury 138 (22.8) 30 (27.7) 168(23.7) 1.276 0.259 1.region (Head region) 22 (3.6) 44 (40.7) 66(9.2) 150.476 0.001 2.region (Left thorax region) 36 (5.9) 19 (17.6) 55(7.7) 17.504 0.001 3.region (Upper abdomen region) 95 (15.7) 26 (24.1) 121(16.9) 4.593 0.032 Serious organ injuries Cranial injury 18 (3.0) 45 (41.7) 63 (8.8) 170.614 0.001 Thorax injury 89 (14.7) 30 (27.8) 119 (16.7) 11.311 0.001 Abdominal injury 50 (8.3) 33 (30.5) 83 (11.6) 44.390 0.001 Vascular injury in the extremities 62 (10.2) 15 (13.9) 77( 10.8) 1.275 0.259 Femoral artery injury 14 (2.3) 9 (8.3) 23 (3.2) 10.667 0.001 184

Savaş Eriş, et al. Factors affecting mortality in patients with gunshot injuries Of the injuries, 45 (6.3%) occurred due to suicide, 184 (25.8%) due to accidents and 485 (67.9%) due to violence. The suicide rate in group 2 (n=27, 25%) was significantly higher than in group 1(n=18, 3%) (χ 2 =75.331, p=0.001) (Figure 1). Of the gun types, 172 (24.1%) were pellet, 445 (62.3%) were bullet, 41 (5.7%) were guns with long barrells, 47 (6.6%) were mines or shrapnel and 9 (1.3%) were something else. There was no statistical difference related to guns with long barrells and pellet guns between the group 1 and group 2 (p=0.928 and p=0.327, respectively) (Figure 2). Figure 1: Distribution of gunshot exposure because of suicide, accident and violence in the groups. Figure 2: Distribution of the guns type that were used. Five hundred and twelve (84.5% ) patients from group 1 and 102 (94.5%) patients from group 2 were exposed to contact/near contact shots. Contact/near contact shots affected mortality significantly (χ 2 =7.544, p=0.006). Three hundred and ten (43.4%) of the patients were admitted with delay, for which the difference between the groups was not significant (p=0.096). Sevent-one (10%) of the patients had hematocrit values of 20 mg/dl or less. Of the patients, who had severe anemia during admission, 55 (51%) died and 16 (3%) lived. This was statistically significant for the mortality (χ 2 =238.650, P=0.001). Presence of shock during admission was 15% (n=92) in group 1 and 82% (n=89) in group 2. That was significant as well (χ 2 =218.908, p=0.001) (Table II). One hundred and sixty eight (23.5%) of the patients had more than four entrance wounds. Increase in the number of entrance wounds did not have a significant effect on the mortality rate (p=0.259). Distributions of injuries to the three regions were found to be statistically significant (Table II). When Group 2 and Group 1 were compared; it was determined that, head, thorax and abdomen region injuries were significantly higher in Group 1. Sixty two patients (10.2%) in Group 1 and 15 patients in Group 2 (13.9%) had vascular injury in the extremities. While vascular injury in the extremities did not have a significant effect on the mortality (χ 2 =1.275, p=0.259), femoral artery injury did (χ 2 =10.667, p=0.001) (Table II). Of the patients with abdominal injuries (n=220), 37 (16.8%) died, while 183 (83.2%) survived. 55 (25%) of the injuries did not penetrate to the abdomen. The most commonly injured organs were the small bowel and the large intestine. The average PATI value calculated was 14.31±1.03 for Group 1, while it was 39.51±2.99 for Group 2. The effect of PATI on the mortality was found to be extremely important. Of the patients with 25 PATI value, 40 (21.8%) survived, while 29 (78.4%) died. The difference between the groups was found to be significant (χ 2 =45.673, p=0.001). One hundred and seventy six (24.6%) of the patients had thorax trauma. While 144 (81.8%) of them survived, 32 (18.2%) died. 104 of the patients had hemopneumothorax, 185

Savaş Eriş, et al. Factors affecting mortality in patients with gunshot injuries 76 had pulmonary contusions, 13 had major vascular injury, 15 had cardiac injury, and 57 patients had extrathoracic injury. In 119 (16.7%) patients, the wounds had penetrated the thorax. Twenty seven (15.3%) patients underwent thoracotomy and 86 (48.9%) patients had a chest tube installed. The heart injury ratio was 8.5% (n=15). Twenty one (19.4%) of the patients who died and 64 (10.6%) of the patients who survived received blood transfusions 4 Unite, and the effect of multiple blood transfusion was found to be significant (χ 2 =6.897, p=0.009). While 365 (51.1%) patients were operated, 349 (48.9%) were medically treated. Mean hospitalization duration was 1.65±0.23 (1 15) and 11.15±0.51 (1 80) days for the dead and alive groups, respectively. The hospitalization duration had a significant effect on the mortality (p=0.001). Four (0.7%) patients from the alive group and 89 (82.4%) patients from the dead group had 0 7 GCS values and were evaluated as being in the severe group. Twenty one (3.5%) patients from the alive group and 13 (12%) patients from the dead group had 8 12 GCS values which were evaluated as being in the medium group. We found that, having 0 7 GCS value and 8 12 GCS value had a very significant effect on the mortality (χ 2 =540.714, p=0.001 and χ 2 =14.850, p=0.001; respectively). The mean GCS value was 14.60±0.045 in group 1 and 5.73±0.285 in group 2, which was found to be statistically significant (p=0.001). The mean RTS value of the patients was 11.75±2.94 in group 1 and 5.45±0.32 in group 2. We found out that, the effect of low RTS value had a statistically significant effect on the mortality (p=0.001). The following factors were found to have significant effect on mortality by using invariable statistical analyses: suicide attempts (p=0.001), serious anemia during admission (p=0.001), presence of shock during admission (p=0.001), serious cranial injury (p=0.001), serious thorax injury (p=0.001), serious abdominal injury (p=0.001), femoral artery injury (p=0.001), administration of multiple transfusion (p=0.009), GCS score of 0 7 (p=0.001), GCS score of 8 12 (p=0.001) and low RTS score (p=0.001). These variables were entered into the logistic regression model for revealing the risk factors causing mortality. In the multivariate analyses, serious anemia during admission [Odds ratio (OR)=0.085, %95 confidence interval (CI) =0.019 0.369, p=0.001], serious cranial injury (OR=0.006, CI=0.001 0.038, p=0.001), serious abdominal injury (OR=0.130, CI=0.026 0.640, p=0.012) and low RTS score (OR=0.199, CI=0.121 0.328, p=0.001) were found as significantly important for mortality (Table III). Table III: Logistic Regression analysis results of the risk factors. Factors Odds Ratio (OR) %95 Confidence interval (CI) P value Anemia during admission 0.085 0.019 0.369 0.001 Serious cranial injury 0.006 0.001 0.038 0.001 Serious abdominal injury 0.130 0.026 0.640 0.012 Low RTS 0.199 0.121 0.328 0.001 186

Savaş Eriş, et al. Factors affecting mortality in patients with gunshot injuries DISCUSSION Trauma is one of the main public health problems in every country. Injuries occur in all age groups and in both genders, but are more often observed in young men 1-4. 25% of all the deaths in the United States of America occur as a result of trauma 4. Gunshot injuries are one of the leading factors causing high mortality and morbidity in the hospitals dealing with trauma surgery in our country and all over the world 5. In the study of Gören et al. 7, a 5.6/100000 death rate was found to be caused by gunshot injuries in 1996 2001; which is fairly high compared to the other studies 8,9. 14.3% of the autopsies in Diyarbakir are the result of gunshot injury cases 7. We did not come across a general mortality rate in the literature because there are no gunshot injury studies related to the whole body. But in some series, cranial injuries the mortality rates were 23 92% and considering the neurological conditions, the mortality rates increased to 87 100% 10-14. The mortality rates in which the thorax region was exposed to the gunshot injuries varied between 14.3% and 36.8% 15,16. And the mortality rates in which the abdominal region was exposed to the gunshot injuries varied between 3% and 31.4% in different studies 17-21. The general mortality rate for our study was 15.1%. The age of the patient with trauma is an effective factor in mortality. For patients over 50, mortality rate increases significantly 4,22. 4.1% of the patients in our study were over 50 ( 55). 86.3% of the patients in our study were men and the average age was 27.2. Gender and old age were not found to affect mortality. The reason was that young and active people carry guns, argue and fight more often. Most of the patients in our study were young and active people and the number of old patients in our study was low. In the study of Gören et al 7 which was carried out in our geographic region, it was found that 66.7% of the gunshot injury cases were due to murder. In our study, gunshot injury cases caused by violence accounted to 67.9%. But in some societies, suicide cases are more common 23-25. Suicide cases accounted for 6.3% in our study and were found to have an effect on mortality by invariable analysis. The reason for the high mortality rate in the suicide cases were shots in the head region and late arrival to the hospital. The type of gun used is one of the effective factors on mortality and morbidity for gunshot injuries. Mortality and complication rates are especially higher for the injuries which are caused by high-accelerated guns and hunting guns 15,23. It is stated in the literature that mortality and morbidity rates differ highly in the bullet and pellet injuries 5,17,24,25. For the contact shot pellet injuries, the whole kinetic energy of the gun is diffused into the tissue and causes effects like those of high-accelerated guns 26. For the injuries of distant pellet shots, each pellet behaves as a low kinetic energized particle before arriving at the tissue 27. In a study of Glezer et al. 24, the mortality rates caused by pellet injuries were 20 38%. In the study of Feliciano et al. 17, the mortality rates caused by bullet injuries were 5 12%. The type of gun used was not found to be effective on mortality in our study. The reason for this may be due to patients who had solely abdominal region injuries in the abovementioned studies. It might be stated that the type of gun used is effective on the mortality rate for the abdominal region. But when the whole body and other factors are considered, the effect of the type of gun used decreases. In our study, cases shot from 0 15 m had a high mortality rate. This might be because of the high probability of having mortal injuries in the vital organs from contact shots and the decreasing kinetic energy of the gun while the distance increases. In the study of Baker et al. 28, it is stated that the duration between injury and treatment is effective on the mortality. Some other studies 19,20 support this statement. In studies with a smaller number of cases 5,29, the situation is adverse. A longer duration causes the duration of shock to be longer and deeper 28. Parallel to this, it is stated in most of the studies that the most common cause of 187

Savaş Eriş, et al. Factors affecting mortality in patients with gunshot injuries death is the hypovolemic shock 4,17,18,30,31. Britt et al. 32 stated that hypovolemic shock has a 5.5% to 100% role in patients who died because of trauma. In our study, 82% of the patients who died were in shock during admittance, which is statistically meaningful. Also, there are studies which state the relationship between continuing hypotension and increasing mortality 33. Losing blood and not substituting the blood, being unable to control the bleeding are important problems for the patients with trauma. According to Carillo et al. 34, 4 5 l of early blood loss is very effective on the mortality rate and is a valid parameter for deciding on the type of surgery for the patient. 51% of the patients in the dead group and 3% of the patients in the alive group had less than or equal to 20 mg/dl hematocrit value. This situation had an effect on the mortality independent of the delayed admittance or presence of shock during admittance. If the hematocrit value of the patient is less than or equal to 20 mg/dl during admission, bleeding should be controlled and replacement therapy should be applied very urgently. We have also observed in our study that, 4 Unite blood transfusions increased the rate of mortality. Lower extremity, the abdominal region and upper extremity regions are the most frequent injury regions for the gunshot injuries, respectively 35. The frequency order was similar in our study 33.6% in the lower extremity, 30.8% in the abdominal region and 24.9% in the upper extremity. Regarding the entrance regions, there were three. Of the injury regions of patients who died in our study, 40.7% were cranial, 17.6% were in the left thorax region and 24.1% were upper abdominal. Injuries in these regions significantly affected the mortality rate. Entrance wounds in these three regions should alert the clinician. Deaths caused by cranial region traumas take first place among all the deaths caused by trauma 36-38. The mortality rate for craniocerebral gunshot injuries is declared as 23% - 92% in different studies 11-14,38-40. The mortality rate of patients with cranial gunshot injuries in our study was 71.4%. GCS is a very frequently used scoring system for the evaluation of the neurologic condition in cranial traumas, usually in emergency services 41,42 and is a good indication of prognosis 10. This scoring system is simple and very useful for the evaluation of mortality and morbidity of the patient. It is in good correlation with the severity of the cranial trauma 43. Of the GCS scores in our patients who died, 82.4% were 0 7 and 12% were 8 12 GCS. Decreasing GCS score is one of the factors affecting mortality, according to the literature. We have found out in our study that both low scores (0 7) and moderate scores (8 12) affect mortality. However, by using multivariable analyses, we observed that the most important factor was the presence of severe cranial damage. Presence of severe cranial injury is an important factor which increases the mortality rate. Thorax injuries are still dangerous and they constitute 20 25% of the deaths caused by trauma in the first four decades of human life 44. Thorax injuries are more common among young people. Except for thoracotomy, treatment methods are sufficient for most of the thorax injuries 45. Parenchymal injuries such as pulmonary contusion have an important effect on the mortality for most of the patients with thorax injuries 46,47. Mortality varies between 14.3% and 36.8% in thorax injury cases 15,16. Right thorax region injuries are more common, while left thorax injuries are more vital 48,49. The mortality rate for 176 patients with thorax injuries in our study was 18.2%. While the thoracotomy frequency was 15.3%, chest tube was placed in 48.9% of the patients with thorax injuries in our study. 119 patients had severe thorax trauma. Hemopneumothoraks took the first place as 59.1% while contusion was in the second place. In our study, the hearth injury ratio was 8.5%. By using invariable analysis, it was found that severe thorax trauma affected the mortality rate. Multivariable analysis showed that it did not affect mortality as much as the cranial and abdominal injuries. Establishing sufficient ambulance services, blood banks and regional trauma centers decreased mortality rates to 9.5% in the 188

Savaş Eriş, et al. Factors affecting mortality in patients with gunshot injuries 1990s 31,50,51. Delayed admission time, insufficient blood support and the high rate of large intestine injuries affected the postoperative infectious complications and the death incidence 52,53. The risk factors related to post-operative infections for abdominal gunshot injuries are uncontrolled shock, duration of surgery, transfusion requirement, number of injured organs and the PATI 54,55. It was stated in the literature that mortality rate for the abdominal region gunshot injuries was 3% to 31.4% in different studies 18,21,56. The mortality rate for the abdominal injuries in our study was 16.8%. The high mortality rate in our study might be due to the insufficient pre-hospital services. It was found out in different studies that there is a direct relationship between the number of injured organs and the mortality and morbidity 18-21,57. According to the literature concerning injured organs; the small bowel, large intestine and liver take the first three places 5,17,21,56. Frequencies of organ injuries in our study are similar. The morbidity rate for cases with abdominal trauma index greater than or equal to 25 is 42%, while it is 7% for the cases with abdominal trauma index less than 25 according to Thomsen and friends 58. The average PATI was 14.3 for group 1 and 39.5 for group 2 in our study. Mortality was found to be 78% for patients with >25 PATI score. PATI is an independent factor affecting mortality significantly in abdominal injuries, as compatible with the literature. The presence of severe abdominal trauma has significantly affected mortality in our multivariable analyses. The emergency treatment of penetrating extremity trauma is gaining importance nowadays, as compared with the past. The most frequent cause of the vascular injuries in the extremities was penetrating injuries (82%). Sixty five percent of these injuries were related to hunting rifles and pistols. The percent of complications in extremity injuries is related to the amount of energy transferred to the tissue. Complications are wound infection, neurovascular injury and compartment syndrome, ununion and malunion 59. While vascular extremity injuries had no significant effect on mortality, femoral artery injury affected mortality in our study. This result might be explained by the excessive loss of blood from the femoral artery. The other veins or arteries of the extremity are narrower and between the compartments, so they can be easily affected by thromboses and the patient can gain time. Vascular examination on the part of the clinician in extremity gun shot injuries is very important. Revised trauma score is the indicative factor of mortality for patients with trauma, as stated in many studies 60,61. Low RTS affected mortality in our study, as in the literature. CONCLUSION We have established the factors affecting mortality in gunshot injuries in all body regions. As a result of invariable statistical analyses, we determined that attempted suicide, presence of serious anemia during admission, shock, serious cranial trauma, serious thorax injury, serious abdominal injury, femoral artery injury, multiple blood transfusion, GCS 0-7, GCS 8-12, low RTS were significant factors affecting mortality. While these results were evaluated by using multivariable analysis; we found out that serious anemia during admission, serious cranial injury, serious abdominal injury and low RTS were independently significant in predicting mortality. It can be stated by using these results that; taking the surgery decision at the emergency service without losing time, promptly starting treatment for patients in shock and with serious anemia and examining carefully the cranial and abdominal injuries lead to a decrease in mortality rates. Acklowledgement The work has been funded by the Institutional recources of Emergency Department of Dicle University. REFERENCES 1. Hoyt DB, Potenza BM, Cryer HG, et al. Trauma. In: Greenfield LJ, Mullholland MW, Oldham KT, Zelenock GB, Lilimoe KD eds. Surgery:Scientific Principles and Practise. 2nd edn. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997:267 421. 189

Savaş Eriş, et al. Factors affecting mortality in patients with gunshot injuries 2. Burch JM, Franciosa RJ, Moore EE. Trauma. In: Schwartz SI, ed. Principles of Surgery. 7th edn. Singapore: McGraw-Hill, 1999:155 222. 3. Taviloğlu K. Travmaya genel yaklaşım. In: Kalaycı G, Acarlı K, Demirkol K, Ertekin C, Mercan S, Özmen V, eds. Sökücü N. Genel Cerrahi. 1. Baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri Ltd, 2002:297 312. 4. Feliciano DV. Patterns of injury. In: Feliciano DV, Moore E, Mattox KL, eds. Trauma. Connecticut: Stamford, 1996:85-l05. 5. Oymacı E, Kapkaç M, Uçar Y,Ertan H, Özdedeli E,Tokat Y. The effects of gunshot and shotgun wounds to mortality and morbidity. Turkish J Trauma & Emerg Surg 1997; 3:132 136. 6. Grimes WR, Deitch EA, McDonald JC. A clinical review of shotgun wounds to the chest and abdomen. Surg Gynecol Obst 1985; 160:148 152. 7. Gören S, Subaşı M, Tıraşcı Y, Kemaloğlu S. Firearm releated mortality: a review of 444 deaths in Diyarbakir, Turkey between 1996 and 2001. Tohoku J Exp Med 2003; 201:139 145. 8. Elfawal MA, Awad OA. Firearm fatalities in Eastern Saudi Arabia, impact of culture and legislation. Am J Forensic Med Pathol 1997; 18: 391 396. 9. Azmak D, Altun G, Bilge S, Yılmaz A. Firearm fatalities in Edirne, 1984 1997. Forensic Sci Int 1998; 95: 231 239. 10. Martins RS, Siqueira MG, Santos MTS, Zanon-Collange N, Moraes OJS. Prognostic factors and treatment of penetrating gunshot wounds to the head. Surg Neurol 2003; 60: 98 104. 11. Aarabi B. Surgical outcome in 435 patients who sustained missile head wounds during the Iran-Iraq war. Neurosurgery 1990; 27: 692 695. 12. Levy ML, Masri LS, Levy KM, et al. Penetrating craniocerebral injuries resultant from gunshot wounds: gangrelated injury in children and adolescents. Neurosurgery 1993; 33: 1018 1026. 13. Rosenfeld JV. Gunshot injury to the head and spine. J Clin Neurosci 2002; 9: 9 16. 14. Semple PL, Domingo Z. Craniocerebral gunshot injuries in South Africa a suggested management strategy. S Afr Med J 2001; 91: 141 145. 15. İnci İ, Özçelik C, Taçyıldız İ, Nizam Ö, Eren N, Özgen G. Penetrating chest injuries: Unusually high incidence of high velocity gunshot wounds in civilian practice. World J Surg 1998; 22: 438 442. 16. Mandal AK, Oparah SS. Unusually low mortality of wounds of the chest: twelve years experience. J Thorac Cardiovasc Surg 1989; 97: 119 125. 17. Feliciano DV, Burch JM, Patrinel VS, Mattox KL, Jordan GL. Abdominal gunshot wounds. An urban trauma center s experience with 300 consecutive patients. Ann Surg 1988; 208: 362 370. 18. Adesanya AA, da Rocha-Afodu JT, Ekanem EE, Afolabi IR. Factors affecting mortality and morbidity in patients with abdominal gunshot wounds. Injury 2000; 31: 397 404. 19. Taçyıldız IH, Aban N, Öztürk A, Arslan Y, Akgün Y. Factors effecting mortality in penetrating abdominal trauma. Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery. 1997; 3: 213-217. 20. Aldemir M, Taçyıldız IH, Girgin S. Predicting factors for mortality in the penetrating abdominal trauma. Acta Chir Belg 2004; 104:429 434. 21. Coupland R. Abdominal wounds in war. Br J Surg 1996; 83: 1505 1511. 22. Morris JA, McKenzie EJ, Edelstein SL. The effect of preexisting conditions on mortality in trauma patients. JAMA 1990; 263:1942 1946. 23. Çıkırıkçıoğlu M, Çağırıcı U, Atay Y, Yağdı T, Telli A, Bilkay Ö. Thoracic gunshot injuries. Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery. 1999; 5: 266 269. 24. Glezer JA, Minard G, Croce MA, Fabian TC, Kudsk KA. Shot gun wounds to the abdomen. Am Surg 1993; 59: 129 132. 25. Dawidson I, Miller E, Litwin MS. Gunshot wounds of the abdomen. A review of 277 cases. Arch Surg 1976; 111: 862 865. 26. Ordog GJ, Wasserberger J, Balasubramaniam S. Shotgun wound ballistics. J Trauma 1988; 28: 624-631. 27. Deitch EA, Grimes WR. Experience with 112 shotgun wounds of the extremities. J Trauma 1984; 24: 600 603. 28. Baker CC, Degutis LC. Predicting outcome in multiple trauma patients. Infect Surg 1986; 5: 243 245. 29. Çelen O, Oğuz S, Doğan M. Abdominal gunshots wounds: Retrospective analysis of 164 patients. Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery. 2001; 4: 258 261. 30. Demetriades D,Velmahos G, Cornwell E. Selective nonoperative management of gunshot wounds of the anterior abdomen. Arch Surg 1997; 132: 178 183. 31. Fiedler MD, Jones LM, Miller SF, Finley RK. A correlation of response time and the results of abdominal gunshot wounds. Arch Surg 1986; 121: 902 904. 32. Britt LD, Weireter LJ, Riblet JL, Asensio JA, Maull K. Priorities in the management of profound shock. Surg Clin North Am 1996; 76: 645 660. 33. MacKenzie EJ. Injury severity scales: Overview and directions for future research. Am J Emerg Med 1984; 2: 537 549. 34. Carillo C, Fogler RJ, Shaftan GW. Delayed gastrointestinal reconstruction following massive abdominal trauma. J Trauma 1993; 34: 233 235. 35. Boon JM, Asobayire WM. Gun shot injuries-an analysis of an epidemic in a South African secondary level public sector hospital, Geneeskunde. The Medicine Journel. 2001: 43: 16-19. 36. Rakunt C, İyigün Ö. Kafa travmaları. In: Şahinoğlu AH ed. Yoğun Bakım Sorunları ve Tedavi İlkeleri. 2. baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri, 2003: 347 406. 37. Yagmur Y, Guloglu C, Aldemir M, Orak M. Falls from flat-roofed houses: a surgical experience of 1643 patients. Injury 2004; 35: 425 428. 38. Kennedy F, Gonzalez P, Dang C, Fleming A, Sterling- Scott R. The Glasgow coma scale and prognosis in gunshot wounds to the brain. J Trauma 1993; 35: 75 77. 39. Benzel EC, Day WT, Kesterson L, et al. Civilian craniocerebral gunshot wounds. Neurosurgery 1991; 29: 67 71. 40. Dove DB, Stahl WM, DelGuercio LRM. A five year review of deaths following urban trauma. J Trauma 1980; 20: 760 766. 41. Danne P, Brazenor G, Cade R, et al. The major trauma management study: an analysis of the efficacy of current trauma care. Anz J Surg 1998: 68: 50 57. 42. Gabble BJ, Cameron PA, Finch CF. The status of the Glasgow Coma Scale. Emerg Med (fremantle).2003;15:353 560. 43. Özgüç H. Travmada skorlama sistemleri. In: Şahinoğlu AH, ed. Yoğun Bakım Sorunları ve Tedavi İlkeleri. 2. baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri, 2003: 430 433. 44. LoCicero J, Mattox KL. Epidemiolojy of chest trauma. Surg Clin North Am 1989; 69: 15 19. 190

Savaş Eriş, et al. Factors affecting mortality in patients with gunshot injuries 45. Er M, Işık AF, Kurnaz M. Çobanoğlu U. Sağay S. Yalçınkaya İ. Clinical results of four hundred and twenty-four cases with chest trauma. Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery. 2003; 4: 267 274. 46. Crawford WO. Pulmonary injury in thoracic and nonthoracic trauma. Radiol Clin North Am 1973; 11: 527 541. 47. Nast-Kolb D, Waydhas C, Gippner-Steppert C, et al. Indicators of the posttraumatic inflammatory response correlate with organ failure in patients with multiple injuries. J Trauma 1997; 42: 446 455. 48. Fasol R, Zilla P, Irvine S, Von Oppell U. Thoracoabdominal injuries in combat casualties on the Cambodian border. Thorax Cardiovasc Surg 1988; 36: 33 6. 49. Mattox KL. Indications for thoracotomy: deciding to operate. Surg Clin North Am 1989; 69: 47 58. 50. Zalstein S, Cameron PA. Helicopter emergency medical services: their role in integrated trauma care. Aust N Z J Surg 1997; 67: 593 598. 51. McCullough J. The nation\'s changing blood supply system. JAMA 1993; 269: 2239 2245. 52. Adesanya AA, Afolabi IR, da Rocha-Afodu JT. Civilian abdominal gunshot wounds in Lagos. J R Coll Surg Edinb 1998; 43: 230 234. 53. Tegegne A. Abdominal missile injuries at Gonder Hospital, Northwestern Ethiopia. Ethiop Med J 1991; 29: 81 86. 54. Dellinger EP, Oreskovich MR, Wertz MJ, Hamasaki V, Lennard ES. Risk of infection following laparotomy for penetrating abdominal injury. Archives of Surgery 1984; 119: 20 27. 55. Nichols RL, Smith JW, Klein DB, Trunkey DD, Cooper RH, Adinolfi MF, Mills J. Risk of infection after penetrating abdominal trauma. N Engl J Med 1984; 311:1065 1070. 56. Çetinkaya Z, İlhan SY, Bülbüller N, Doğru O, Akkuş MA, Caboğlu S. Abdominal firearm injuries. Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery. 1998; 3: 206-210. 57. Dawidson I, Miller E, Litwin MS. Gunshot wounds of the abdomen. Archives of Surgery 1976; 111: 862 865. 58. Thomsen JL, Albrektsen SB. An investigation of the pattern of firearm fatalities before and after the introduction of New Legislation in Denmark. Med Sci Law 1991; 31: 162-166. 59. Persad IJ, Reddy RS, Saunders MA, Patel J. Gunshot injuries to the extremities: experience of a U.K. trauma centre. Injury 2005; 36: 407 411. 60. Eftekhar B, Zarei MR, Ghodsi M, MoezArdalan K, Zargar M, Ketabchi E. Comparing logistic models based on modified GCS motor component with other prognostic tools in prediction of mortality: Results of study in 7226 trauma patients. Injury. 2005; 36: 900 904. 61. Kuhls DA, Malone DL, McCarter RJ, Napolitano LM. Predictors of mortality in adult trauma patients: the Physiologic Trauma Score is equivalent to the Trauma and Injury Severity Score. J Am Coll Surg 2002:194: 695 704. 191

ARAŞTIRMA YAZISI D VİTAMİNİ TEDAVİSİNİN ETKİNLİĞİ FALANGEAL RADYOGFRAFİK ABSORPSİYOMETRİ İLE İZLENEBİLİR Mİ? Ümran Kaya, Evrim Karadağ Saygı, Işıl Üstün, Gülseren Akyüz Marmara Üniversitesi Hastanesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD, İstanbul, Türkiye ÖZET Amaç: Radyografik absorpsiyometri (RA) 2, 3 ve 4. parmakların orta falankslarından kemik mineral yoğunluğu (KMY) ölçümü yapan ucuz ve uygulaması kolay bir tekniktir. Bu çalışmada D vitamini eksikliği bulunan ileri yaştaki hastalarda kısa süreli D vitamini tedavisinin falangeal RA ile izleminin yapılıp yapılamayacağı ve dual enerji x-ışını absorpsiometri (DXA) ile ölçüm sonuçlarının uyumunun karşılaştırılması amaçlanmaktadır. Gereç ve Yöntem: Çalışmaya 65 yaş ve üzerinde D vitamini eksikliği saptanan (<50nmol/l) 57 osteopenik hasta alındı. 30 hastaya günde 1 µg alfakalsidol ve 500 mg elemanter kalsiyum, kontrol grubuna ise günde 500 mg elemanter kalsiyum verildi. Tüm hastaların tedavi başlangıcında ve 6. ayda el falangeal KMY; lomber omurga ve kalça KMY ölçümleri yapıldı. Serumda D vitamini düzeyindeki yüzde değişim ile RA ve DXA sonuçlarının uyumluluğu istatistiksel olarak karşılaştırıldı. Bulgular: Tüm hastaların başlangıçta yapılan DXA KMY ölçümleri ile RA ölçüm sonuçları uyumlu idi. 6 aylık alfakalsidol tedavisi sonucunda D vitamini düzeylerindeki değişim hem DXA hem de RA ile istatistiksel ilgileşim göstermedi. Sonuç: Falangeal radyografik absorpsiyometri güvenilir ve pratik bir yöntem olmakla birlikte D vitamini tedavisinin kısa dönemli takibinde kullanımının sınırlı olacağı düşünülmektedir. Anahtar sözcükler: D vitamini, Dual enerji x-ışını absorpsiyometri (DXA), Falangeal radyografik absorpsiyometri (RA) IS IT POSSIBLE TO FOLLOW-UP THE EFFICACY OF VITAMIN D TREATMENT BY PHALANGEAL RADIOGRAPHIC ABSORPSIOMETRY? ABSTRACT Aim: Radiographic absorptiometry (RA) is a cheap and easily applicable technique for measuring bone mineral density (BMD) of the medium phalanges of fingers 2, 3 and 4. In this trial with elderly patients suffering from vitamin D deficiency, the aim is to investigate whether it is possible to follow short-term vitamin D treatment with phalangeal RA or not and to compare the consistency of measurement results with dual energy x-ray absorptiometry (DXA). Materials and Methods: Fifty-seven patients over 65 years old who had been determined as vitamin D deficiency (<50nmol/l) were included in this trial. Thirty patients received 1 µg of alphacalcidol and 500 mg elemenatry calcium once a day and the control group received 500 mg elementary calcium. Hand phalangeal, lumbar spinal and hip BMD measurements of all patients were performed at the beginning and the 6th month of the treatment. The consistency of percentage change of serum levels of vitamin D with RA and DXA results were statistically compared. Results: Baseline DXA BMD measurements of all of the patients were consistent with the RA measurement values. After 6 months of alphacalcidol and elementary calcium treatment, the difference in the levels of vitamin D was not statistically relevant, neither with DXA nor with RA. Conclusion: Although phalangeal radiographic absorptiometry is a reliable and practical method, its use in the short term follow-up of vitamin D treatment is thought to be limited. Keywords: Vitamin D, Dual energy x-ray absorptiometry (DXA), Phalangeal radiographic absorptiometry (RA) İletişim Bilgileri: Dr. Evrim Karadağ Saygı Marmara Üniversitesi Hastanesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD, İstanbul, Türkiye e-mail: evrimkaradag4@hotmail.com Marmara Medical Journal 2009;22(3);000-000 192

Ümran Kaya, ark. D vitamini tedavisinin etkinliği falangeal radyogfrafik absorpsiyometri ile izlenebilir mi? GİRİŞ Osteoporoz kemik gücünü etkileyerek kırık riskinde artma ile karakterize, ilerleyici bir iskelet sistemi hastalığıdır. D vitamini eksikliği yaşlanmaya bağlı olarak gelişen senil osteoporozun en önemli risk faktörlerindendir 1. Osteoporoz tanısında günümüzde en geçerli teknik çift-enerji x-ışın absorpsiyometridir (DXA). Buna karşın, osteoporoz tanı ve tedavi izleminde DXA nın pahalı bir yöntem olması, taşınabilme ve uygulama zorluğu kullanımını kısıtlamaktadır 2. Toplumda osteoporoz hastalarını belirlemek için tarama amaçlı kullanılan falangeal radyografik absorbsiyometri (RA) ise ucuz ve hızlı bir yöntemdir 3. Bu çalışmada, D vitamini eksikliği bulunan ileri yaştaki hastalarda kısa süreli D vitamini tedavisinin RA ile takibinin yapılıp yapılamayacağı ve DXA ile ölçüm sonuçlarının uyumunun karşılaştırılması amaçlanmaktadır. GEREÇ-YÖNTEM Çalışmaya Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı polikliniklerine başvuran, 65 yaş ve üzerinde D vitamini eksikliği saptanmış (<50nmol/l), 57 osteopenik (lomber ve/veya femoral bölge T skoru -1,5 ile -2,5 arasında) hasta dahil edildi. D vitamini metabolizmasını etkileyen hastalık varlığı, tiroid ve/veya paratiroid bozukluğu, malignite varlığı, ciddi renal yetmezlik (kreatinin klirensi < 30ml/dk) ve D vitamini metabolizmasını bozabilecek ilaç kullanımı (hipnotikler, sedatifler veya antikonvülzanlar gibi) ve eli tutan hastalık varlığı (romatoid artrit, el osteoartriti gibi) çalışma dışı bırakılma nedenleri olarak belirlendi.. Çalışmamız randomize kontrollü bir araştırma olup, çalışma için hastanemiz Etik Kurul undan onay alındı. Hastalar, çalışmanın içeriği hakkında sözlü ve yazılı olarak bilgilendirildi ve onayları alındıktan sonra çalışmaya dahil edildi. 30 hastaya günde 1 µg alfakalsidol ve 500 mg elemanter kalsiyum, kontrol grubuna ise günde 500 mg kalsiyum verildi. Tüm hastaların tedavi başlangıcında ve 6. ayda falangeal (dominant olmayan elin, 2.,3.,4. parmaklarının orta falankslarından) kemik mineral yoğunluğu (KMY) RA (Metriscan-ALARA) ile; lomber omurga ve kalça KMY ölçümleri DXA (Lunar) ile yapıldı. DXA sonuçlarından lomber bölgeye ait değerlerin L1,2,3,4 vertebraların ortalama KMY leri, T ve Z skorları değerlendirmeye alındı. Başlangıçtaki DXA ve RA skorları (KMY, T ve Z skorları) arasındaki uyumun yanı sıra, tedavi sonrası serumda D vitamini düzeyindeki yüzde değişim ile RA ve DXA sonuçlarının uyumluluğu istatistiksel olarak karşılaştırıldı. Verilerin değerlendirmesi SPSS for Windows 11,5 istatistik paket programında yapıldı. Karşılaştırmalarda Mann Whitney U, Ki-kare testleri kullanıldı. Pearson korelasyon analizi ile ilişikiler değerlendirildi. P<0,05 anlamlı kabul edildi. BULGULAR D vitamini grubundaki hastaların yaş ortalaması 70,03±6,04; kalsiyum grubundaki hastaların ise 69,48±4,27 idi. Gruplar arasında demografik veriler açısından istatistiksel farklılık saptanmadı (p>0,05) (Tablo I). Her iki grubun da başlangıçtaki 25(OH) Vitamin D3 düzeyleri arasında farklılık yoktu. Başlangıçtaki lomber, femoral bölgelerden yapılan DXA ölçümleri ile RA ölçüm sonuçları uyumlu idi (Tablo II). D vitamini+kalsiyum ve kalsiyum tedavisi alan gruplarda 3. ve 6. ay sonunda başlangıca göre serum D vitamini düzeylerindeki yüzde değişim oranları hesaplandı. 3. ayda D vitamini düzeyleri her iki grupta da yükselirken, 6. ayda alfacalcidol alan grupta anlamlı artış göze çarptı (Şekil 1). Gruplarda D vitamini değişim oranları ile RA sonuçları arasında uyum tespit edilmedi. Benzer şekilde başlangıca göre 6. ay D vitamini yüzde değişim oranları DXA ile istatistiksel ilgileşim göstermedi (Tablo III). 193