Ayrıca LDF cihazlarından 4 ayrı veri elde edilebilir

Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt 1, Sayı I, 1998 FARKLI ORANLARDA EPINEFRİN HCL İÇEREN %4 ARTİKAİN HCL'ÜN DİŞ VE DİŞETİNİN KANLANMASI ÜZERİNDE OLAN ETKİLERİNİN LASER DOPPLER FLOWMETRY TEKNİĞİ İLE İNCELENMESİ Yrd. Doç. Dr. Mustafa ÖZTÜRK*, Dt.Serkan POLAT**, Prof.Dr. Derviş YILMAZ* ÖZET Laser Doppler Flowmetri (LDF) hareket halindeki bir nesneden yansıyan radyasyonun, frekansında meydana gelen doppler kaymasının ölçülmesi temeline dayanan yeni hır tekniktir. Bu teknik düşük güçlü monokromatik laser ışını taşıyan bir optik prob ile, doku kan akımının sürekli ve non invasiv ölçümünün mümkün kılmaktadır. Literatürde LDF tekniğinin; çürüğün, diş preparasyonunun, travmanın, osteotomilerin, ortodonik hareketlerin diş ve çevre dokuların kanlanması üzerinde etkisinin incelenmesinde kullanıldığı görülmektedir. Araştırmamızda, kliniklerimizde kullanılan farklı oranlarda epinefrin HCL içeren %4 Artikain HCL'in diş dokularına etkisi LDF tekniği ile incelenmiştir. Anahtar Kelimeler: Laser Doppler flowmetry, pulpal kan akımı, gingival kan akımı. SUMMARY Laser Doppler Flowmetry (LDF) is a technique on measurement of Doppler shift formed in the frequency of Doppler shift formed in the frequency of radiation that is reflected by a moving object. This technique, with a optic probe carrying low power monochromatic laser ray, allows measurement of tissue blood flow, in a continues and non invasive manner. In the literatüre, it is stated that the LDF technique is used in examining the effect of caries, teeth preparation, trauma, osteotomies, orthodontic movements of teeth and the tissues around it. In this research, examined of the effects of % 4 Artikain HCL with various amounts of epinephrine HCL on teeth and gingiva by LDF technique. Key Words: Laser Doppler flowmetry, pulpal blood flow,gingival blood flow. GİRİŞ Laser Doppler flowmetry metodu, Doppler kaymasından yararlanarak, mikrodolaşımdaki kan akımının sürekli ve noninvasiv ölçümü amacıyla kullanılan yeni bir tekniktir 12. Bu teknikte, düşük güçlü monokromatik laser ışını taşıyan, bir optik prob kullanılmakladır. Ölçüm probu içerisinde, ışını dokuya taşıyan verici fiber ve dokudan geri saçılan ışınları, fotodedektöre taşıyan toplayıcı fiber bulunmaktadır. Işın demeti probla dokuya iletildiğinde, ışının bir kısmı dokuda absorbe olurken, büyük bir kısmı dokudan yansımaktadır. Işığı yansıtan statik nesneler dalgaboyunu değiştirmezken, ışığı yansıtan hareketli kan hücreleri Doppler kaymasına neden olmaktadır. Doppler kayması meydana gelmiş olan ışın demeti, sinyalleri oluşturarak bu sinyallerden elde edilmeyen değerler perfüzyon olarak tanımlanmaktadır 2,34,5. LDF cihazları 4 temel bölümden oluşur'. Bunlar: 1. Lazer Işını Kaynağı 2. Fotodedektörler 3. Fiber Optik Düzen 4. Sinyal İşlemci Ayrıca LDF cihazlarından 4 ayrı veri elde edilebilir 1. Bunlar: 1. Hareketli Kan Hücrelerinin Konsantrasyonu (CMBC) 2. Hız (Velocity) 3. Perfüzyon Ünitesi (PU) 4. Total Backscatter (TB) Normal bir deride Ölçüm derinliği 0.5 ile 1 mm arasındadır. Ayrıca lazerin dalga boyu kısaldıkça. penetrasyon yeteneği azalmaktadır, ölçülen derinlik, kapiller yatağın yapısı ve yoğunluğu gibi doku özelliklerine, ışığın dalga boyuna ve probdaki fiberler arası uzaklığa bağlıdır 3,5. Cihazın ölçüm derinliği 1 mm civarında olmasına rağmen, daimi dişte ortalama 2 ile 3.5 mm kalınlıkta olan mine ve denlin aşılarak, bir dişin pulpasının kan akımı ölçülebilmektedir. Bu çekilmiş dişlerde, pulpa boşluğuna yerleştirilmiş kanül vasıtasıyla, farklı hızlarda ve yoğunlukta kan pompalaması ile elde edilen kayıtlarda gösterilmiştir 6. Pulpadaki kan akımım saptama yeteneğinin bir kısmı,dentin tübüllerinin ışık rehberliği etkisine dayandırılmıştır 7. *Cumhuriyet Ün. Dişhek. Fak. A.D.Ç.H ve Cer A.B.D Öğretim Üyesi **Cumhuriyet Ün. Dişhek. Fak. A.D.Ç.H. Ve Cer. A.B.D. Araştırma Görevlisi 19

C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 1998 MATERYAL VE METOD Çalışmamıza yaşlan 16 ila 18 arasında değişen, medikal yönden sağlıklı olan 6'sı kız 7'si erkek toplam 13 birey dahil edilmiştir. Bireylerin seçimi sırasında üst santraller için aşağıdaki kriterler göz önünde bulundurulmuştur: 1. Travma hikayesi bulunmayan, 2. Çürüksüz, 3. Semptomsuz, 4. Restorasyonsuz, 5. Periodontal açıdan sağlıklı. Çalışmaya dahil edilen bireylerin onayları alındıktan sonra, üst santral dişlerinin, radyolojik kontrolleri ve elektrikli pulpa testleri yapılmıştır. Tüm bu kriterlere uyan, canlı dişlere sahip bireyler çalışmaya dahil edilmiştir. Çalışma, klinikte kullanılan, farklı oranlarda epinefrin HCL içeren %4 Artikain HCL'ün diş ve dişelinin kanlanması üzerine olan etkilerini karşılaştırmak amacıyla 2 gruba ayrılmıştır. Gruplarda kullanılan maddeler aşağıda sıralanmıştır. 1. Grupta %4 Artikain HCL + Epinefrin HCL(6µg/ml)(Ultracain DS HOECHST), 2. Grupta %4 Artikain HCL + Epinefrin HCL (12 µg/ mi)(ultracain DS Forte, Hoechst), ölçüme başlamadan önce, tüm bireyler en az 10 dakika dinlendirilmiş ve tüm ölçümler, konumu sabit olan aynı fotöy üzerinde yapılmıştır. Ölçümler, band genişliği 20 Hz.-20 khz ve prob ucu çıkış gücü 1 mw olan bir Iaser Doppler flowmeter cihazı (Periflux 4001 Master, Perimed AB, Sweden) ile yapılmıştır. 90 açılı, ucunda stoper bulunan özel bir dental prob kullanılmıştır. Lazer Doppler probunun ucunu sabitlemek amacıyla, ölçü kaşığı kullanılarak, silikon esaslı(trecosil RTV 6135 G, Treco) ölçü maddesi ile alınmıştır.ölçünün, posterior bölgede, en az 1. molar dişlerin mesialine kadar uzanmasına dikkat edilmiştir. Elde edilen ölçüler üzerinde, üst santral dişlerin kronlarının servikal 1/3 bölgesinin vestibülünde ve dişeti marjinin yaklaşık 3 mm apikalinde sağ ve sol taraflarda, prob ucunun sıkı şekilde oturabildiği delikler açılmıştır. Enjeksiyon yapılmadan Önce, sağ ve sol taraftaki diş ve dişeti değerleri ölçülmüştür. Enjeksiyon sağ üst santral dişin apikal hizasında, submukozal bölgeye 0.5 cc solüsyon ile yapılmıştır. Enjeksiyonu takibeni., 5., 10., 15., 20. ve 30. dakikalarda ölçümler yapılmıştır. Yapılan ölçümün verileri, Laser Doppler cihazına bağlı olan bilgisayar ekranında anında görüntülenmiştir. Ölçüm sırasında elde edilen sinyalin kalp atış traselerini gösterdiğinden emin olunmuş ve her bölgede yaklaşık 10 sn lik kayıtlar alınmıştır. Bu kayıt- lardaki Perfüzyon değerinin (PU) ortalamaları, kullandığımız Laser Doppler cihazı için özel olarak geliştirilmiş olan bir yazılım (Presoft, versiyon 5.1, Gastrosoft Inc.) aracılığıyla hesaplanmıştır. Gruplardaki bireylerin yaş ortalamalarının istatistiksel olarak önemini değerlendirmek amacıyla Kruskal-Wallis varyans analizi kullanılmıştır. Enjeksiyon öncesi, diş ve dişetinden yapılan, sağ ve sol ölçüm değerleri Wilcoxon eşleştirilmiş iki örnek testi ile değerlendirilmiştir. Ölçüm yapılan her iki grubun kendi içlerindeki değişimlerin önemliliğini değerlendirmek amacıyla tekrarlı ölçümlerde varyans analizi yöntemi kullanılmıştır. Daha sonra anlamlı değişim gösteren gruplarda da Tukey testi ile hangi dakikalar arasındaki farklılığın önemli olduğu saptanmıştır. BULGULAR Gruplar yaş ortalamaları yönünden karşılaştırıldığında gruplar arası farklılık istatistiksel olarak önemsiz bulunmuştur(p>0,()5) (Tablo 1). Grup1 X± Sx 16.28+0.18 17.16+0.40 Tablol. Grupların yaş ortalamaları Enjeksiyon Öncesi, diş ve dişetinden yapılan, sağ ve sol ölçüm değerleri Wilcoxon eşleştirilmesi iki örnek testi ile değerlendirilmiştir. Sonuçta, enjeksiyon öncesi sağ ve sol taraftan yapılan ölçümler arasındaki farklılık istatistiksel olarak önemsiz bulunmuştur(). Grup 1 'de (Ultracain DS) sağ diş kan akımı ölçüm değerleri karşılaştırıldığında, değişim istatistiksel olarak önemli bulunmuştur(p<0.05). Daha sonra ölçüm değerleri birbirleri ile karşılaştırıldığında, enjeksiyon yapılmadan önceki değerle, enjeksiyon sonrası 5., 10., 15., 20. ve 30. dakikalarda yapılan ölçüm değerleri arasındaki değişim istatistiksel olarak önemli bulunmuştur (p<0.05). 1. dakika ile 20. dakika kan akımı ölçüm değerleri arasındaki fark istatistiksel olarak önemli bulunmuştur (p<0.05). Diğer eşleştirmeler arasındaki fark istatistiksel olarak önemsiz bulunmuştur() (Tablo 2) 'de (Ultracain DS Forte) sağ diş kan akımı ölçüm değerleri karşılaştırıldığında, değişim istatistiksel olarak önemli bulunmuştur (p<0.05). Daha sonra bu gruptaki değerler birbirleri ile karşılaştırıldığında, enjeksiyon yapılmadan önceki değer ile enjeksiyon sonrası 5., 10., 15., 20. ve 30. dakikalar arasındaki farklılık istatistiksel olarak önem-

CİLT: 1, SAYI : 1 Grup1 X± Sx X± Sx Önce 10.28+1.32 9.55±0.57 1 dakika sonra 7.95±1.5 8.08±0.92 5 dakika sonra 6.6±1.23 6.03±1.12 10 dakika sonra 6.76+1.49 4.92+0.62 15 dakika sonra 6.3+1.3 5.51±0.82 20 dakika sonra 5,65+1.01 6.26±Î.O9 30 dakika sonra 6,82±1.41 6.61+1.14 F=11.99 P<0.05 F=9.16 P<0.05 Tablo 2. Sağ diş kan akımı ölçüm değerleri li bulunmuştur (p<0.05). Enjeksiyon sonrası I. dakika ile 10. ve 15. dakika arasındaki farklılık istatistiksel olarak önemli bulunmuştur (p<0.05). Diğer eşleştirmeler arasındaki fark istatistiksel olarak önemsiz bulunmuştur () Grup 1 de (Ultracain DS) sağ dişeti kan akımı ölçüm değerlen karşılaştırıldığında, ölçüm değerlerindeki değişim istatistiksel olarak önemli bulunmuştur (p<0.05). Daha sonra ölçüm değerleri ikişerli olarak birbirleri ile karşılaştırıldığında enjeksiyon yapılmadan öncesi değerle, enjeksiyon sonrası 5., 10., 15., 20. ve 30. dakikalarda yapılan ölçüm değerleri arasındaki farklılık istatistiksel olarak önemli bulunmuştur (p<0.05). Diğer eşleştirmeler arasındaki fark istatistiksel olarak önemsiz bulunmuştur()(tablo3) de sağ dişeti kan akımı ölçüm değerleri karşılaştırıldığında,ölçüm değerlerindeki değişim istatistiksel olarak önemli bulunmuştur (p<0,05) Daha sonra bu gruptaki değerler ikişerli olarak birbirleri ile karşılaştırıldığında, enjeksiyon yapılmadan önceki değer ile enjeksiyon sonrası 1., 5., 10., 15., 20. ve 30. dakikalar arasındaki farklılık istatistiksel olarak önemli bulunmuştur (p<0,05). Enjeksiyon sonrası 1. dakika ile 10. ve 15. dakika arasındaki farklılık istatistiksel olarak önemli bulunmuştur (p<0.05). Diğer eşleştirmeler arasındaki fark istatistiksel olarak önemsiz bulunmuştur ()(Tablo3). Sol diş ve dişeti kan akımı ölçüm değerlerindeki değişim her iki grupta da istatistiksel olarak önemsiz bulunmuştur (Tablo4-5). Elde edilen verilere göre, kan akımındaki azalma miktarı yüzde olarak ifade edilmiş ve bu değerlere Grup 1 X ± Sx X± Sx Önce 13.96±2.18 16.9±2.14 1 dakika sonra 10.86+1.10 11.81±1.45 5 dakika sonra 9.42±0.93 10.46±0.82 10 dakika sonra 9.74±1.06 9,35±1.04 15 dakika sonra 9.49±1.38 9.84±1.46 20 dakika sonra 9±1.04 9.4±1.10 30 dakika sonra 9.73±0.39 9.49+1.40 F=3.41 F=7.11 P<0.05 P0.05 Tablo 3. Sağ dişeti kan akımı ölçüm değerleri Grup 1 X± Sx X+ Sx Önce 10.16±l.24 9.29±1.21 1 dakika sonra 9.16±1.73 6.72±1.29 5 dakika sonra 7.69±1.2 7.47±1.24 10 dakika sonra 8.75+1.44 6.57±0.68 15 dakika sonra 8 67±1 31 7.02±0.95 20 dakika sonra 8.35±1,52 7.51±1.34 30 dakika sonra 9.83+1.57 6.9±1 32 F=1.48 F=1.3 Tablo 4. Sol diş kan akımı ölçüm değerleri Grupl X± S x X±Sx Önce 13.58±2,74 17.95±3.53 1 dakika sonra 14.37ݱ2.5 14.93±2.83 5 dakika sonra 13.95±2.33 13.32±2.67 10 dakika sonra 14.6l±1.98 12.7±l.72 15 dakika sonra 13,26±2.1 13.73±l.66 20 dakika sonra 14.08±2.16 13.98±12.46 30 dakika sonra 14,57±2.43 14.36±2.99 F=0.13 F=1.47 Tablo 5. Sol dişeti kan akımı ölçüm değerleri 2\

C.Ü. DİŞHEKİMLİĞI FAKÜLTESİ DERGİSİ göre grafik çizilmiştir. 1. Grupta (Ultracain DS) anlamlı değişim gös teren sağ diş ve sağ dişeti değerleri incelenmiştir. Buna göre sağ diş pulpal kan akımı ölçüm değerlerindeki maksimum azalma, %46 ile 20. dakikada meydana gelmiştir. Sağ dişeti kan akımı ölçüm değerlerindeki maksimum azalma ise % 30 ile yine 20. dakikada meydana gelmiştir (Grafik 1). 2. Grupta (Ultracain DS Forte) anlamlı değişim gösteren sağ diş ve dişeti değerleri incelenmiş tir. Buna göre sağ diş pulpal kan akımı ölçüm değer- 1 Da 1Da 5Da 10Da 15Da 20Da 30Da önce Grafik 1. %4 artikain + 6 µg/ml adrenalin içeren Ultracain DS grubundan elde verilerdeki değişimin % olarak ifadesi 1Da 1Da 5Da 10Da 15Da 20Da 30Da önce Grafik 2. %4 artikain + 12 µg/ml adrenalin içeren Ultracain DS Forte dan elde edilen verilerdeki değişimin % olarak ifadesi. DİŞ SOL DIŞ SAĞ DİŞETİ SOL DİŞETİ SAĞ DİŞ SOL DIŞ SAĞ DİŞETİ SOL DİŞETİ SAĞ lerindeki maksimum azalma, %48 ile 10. dakikada meydana gelmiştir. Sağ dişeti kan akımı ölçüm değerlerindeki maksimum azalma ise %42 ile 10. dakikada meydana gelmiştir. Bununla beraber 15., 20. ve 30. dakikalarda azalma oranlan sırasıyla % 40, %42, %41 olarak ölçülmüştür (Grafik 2). TARTIŞMA Olgart ve Gazelius'un 8 1977'de µg/ml adrenalin içeren 20 mg/ml lidokainin diş pulpasının kanlanması ve duyu siniri aktivitesi üzerine etkilerini inceledikleri bir çalışması yayınlanmıştır. Bu çalışmanın sonucuna göre, adrenalin+ lidokain birkaç dakika içinde kanlanmayı ve ardından duyu siniri aktivitesini belirgin olarak azaltmıştır. Boutault ve arkadaşlarının 9 1989 yılında dişeti kan akımı ölçümünde LDF'yi kullanmışlar ve gingi- val kan akımının değerlendirilmesinde çok İyi bir araç olduğu görüşüne varmışlardır. Pitt Ford ve arkadaşlarının 10 1993 yılında yayınlanan bir çalışmasına göre, 1/80,000'lik adrenalin İçeren %2 lignokain solüsyonunun pulpal kan akımını %3 1 oranında azalttığı ve bu azalmanın toplam 68.5 dakika sürdüğünü belirtmişlerdir. Ayrıca anestezi süresi adrenalinsiz solüsyonda 25.1 dakika olurken, adrenalin uygulandığında bu süre 100 dakikaya çıkmıştır. Musselwhite ve arkadaşları 11 1997 yılında yaptıkları bir çalışmada, infiltrasyon anestezisinde kullanılan epinefrinin, pulpal kan akımında meydana getirdiği değişimlerin LDF ile ölçülebildiğini ifade etmişlerdir. Ayrıca atım hacminin ve ortalama akınım, nabız atışı ile senkron bir şekilde etkilendiğini belirtmişlerdir. Ahn ve arkadaşları 12 1998 yılında yaptıkları çalışmada, 1/100,000 epinefrin içeren %2 lidokainin pulpal ve gingival kan akımını belirgin olarak azalttığını bildirmişlerdir. Ayrıca pulpal kan akımındaki azalmanın, gingival kan akımındaki azalmadan daha fazla olduğu da ifade edilmiştir. Çalışmamızda, Ahn ve arkadaşlarının 12 ve Musselwhite ve arkadaşlarının" önerdiği silikon ölçü materyalinden elde edilen stabilizatörü kullanmamıza rağmen, mukozanın gömülebilirliğini elimine etmek ve ölçümlerin daha sağlıklı yapılmasını sağlamak amacıyla, Boutault ve arkadaşlarının kullandığı inter oklüzal splint'in kullanılmasının daha uygun olabileceğini düşünmekteyiz. Bizim çalışmamızda, diğer çalışmalarda olduğu gibi, lokal anestezik maddelerin pulpal ve gingival kan akımını azalttığı, ancak bu sürenin 1/100,000'lik epinefrin içeren solüsyonun, enjeksiyon yapıldığı andan itibaren kanlanmayı azalttığı, ancak bunun 10. dakikada maksimuma ulaştığı, 1/200,000 epinefrin içeren solüsyonun ise 20. dakikada maksimuma ulaştığı görülmüştür. Ayrıca Ultracain DS'in, Ultracain DS Forte'taki gibi bir pik yapmadığı dikkati çekmiştir. Sonuç olarak uyguladığımız lokal anestezi tekniğinde, Ultracain DS ve Ultracain DS Forte ile enjeksiyon yapılan taraftaki, diş pulpası ve dişetinde kanlanma istatistiksel olarak anlamlı şekilde azalmıştır. Komşu diş pulpası ve dişetinin kanlanmasındaki azalma istatistiksel olarak önemsizdir. 22

Cilt:1, SAYI : 1 KAYNAKLAR 1. Adnan RJ.: Selected Papers on Laser Doppler Velocimetry. II. Series. SPIE Optical Engineering Press, 1993. 2. Erdem M.: Klinik Tanıda Lazer Doppler Flowmetry Metodundan Yararlanılması. Doktora Tezi.a, Ankara, 1997. 3. Users's manual. Stocholm: Perimed, 1991. 4. Periflux Systems. System 4000, Perimed. 5. Öberg P.A.: Laser-Doppler Flowmetry. Critical Reviews in Biomedical Engineering.18(2): 125-163, 1990. 6. Vongsavan N., Matthews B.: Experimenis on Exiracted Teeth in to the validity of Using Laser Doppler Techniques For Recording Pıılpal Blood Flow. Archs. Oral Biol. 38(5): 431-439, 1993. 7. Matthevvs B., Vongsavan N.: Advantages and limitations of laser Doppler Flow meters. Int. Endod J. 26(1): 9-10,1993. 8. Olgart L., Gazelius B.: Effects of adrenaline and felypressin (Octapressin) on blood flow and sensory nerve activity in the tooth. Açta Odont. Scand. 35: 69-75. 1977. 9. Boutault F., Cadenal H.. Hibert P.J.: Evaluation of Gingival Microcirulation by a Laser-Doppler Flowmeter J. Cramo-Max. -Fac. Surg. 17: 105-109. 989. 10. Pitt Ford T.R., Seare M.A., McDonald F.: Action of adrenaline on the effect of dental local anaeshetic solutions. Endod Dent Traumatol, 9: 31-35, 1993. 11. Musselwhite J.M., Klitzman B., Maixner W.. Burkes E.J.: Laser Doppler Flowmetry: A clinical test of pulpal vitality Oral Surgery. Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, Endodontics. 84: 411-419, 1997. 12. Ahn J., Pogrel M.A.P.: The effects of 2% lidocaine with 1:100,000 Epinephrine on pulpal and gingival blood flow. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, Endodontics. 85: 197-202. 1998. YAZIŞMA ADRESİ YRD. DOÇ. DR. MUSTAFA ÖZTÜRK C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ A.D.Ç.H. ve Cerrahisi Anabilim Dalı Kampüs - SİVAS 23