İZMİR YÜKSEK TEKNOLOJİ ENSTİTÜSÜ / İZMİR INSTITUTE OF TECHNOLOGY GİDEN ERASMUS DEĞİŞİM ÖĞRENCİLERİ BAŞVURU FORMU / OUTGOING ERASMUS EXCHANGE STUDENTS APPLICATION FORM Daha önce Erasmus değişim programından yararlandım / I have done an Erasmus exchange before. EVET / YES HAYIR / NO - Bu formda bulunan onay kutularını ( ) işaretlemek için lütfen üzerine çift tıklayınız. Çıkan kutuda Onaylandı veya Onaylanmadı seçeneklerinden birini seçip OK tuşuna basınız. / To mark the checkboxes ( ) in this form please double click on them. Choose Checked or Not checked and then click on OK. BAŞVURANIN TERCİH BİLGİLERİ / APPLICANT S PREFERENCE INFO Gitmek istediğiniz üniversitenin/lerin isimleri (tercih sırasına göre) / Öğrenim dili / Language Name of universities you would like to attend (rank by order of of instruction preference) 1. University of Oxford İnglizce 2. University of Cambridge İngilizce 3. Universidad de Granada İspanyolca 4. 5. BAŞVURANIN KİŞİSEL BİLGİLERİ / APPLICANT S PERSONAL INFO Murat KILIÇ Başvuranın adı / Applicant s name Soyadı / Family name Ankara, 30.06.1985 TC Doğum yeri ve tarihi / Place and date of birth Uyruğu / Citizenship 11025521228 1265677888445 İYTE öğrenci numarası / İYTE student ID number: Mühendislik Fakültesi / Faculty T.C. kimlik numarası / T.C. ID number Bilgisayar Mühendisliği Bölümü / Department Lisans öğrencisi/ Undergraduate student Yüksek Lisans öğrencisi/ Master s student Doktora öğrencisi/ Doctoral student Yüzüncü Yıl Anadolu Lisesi Mezun olduğunuz lise / Graduated high school İngilizce Mezun olduğunuz lisede Türkçe dışında hangi yabancı dil ve/veya dillerde eğitim gördünüz? / Language of instruction at high school (if different from Turkish) 1/5
Almanca İspanyolca Mezun olduğunuz lisede seçmeli ders(ler) olarak alınan yabancı dil(ler) / Foreign language course(s) taken at high school as elective course(s) Prof. Dr. Halis Püskülcü 3.21 Bölüm danışmanının adı ve soyadı / Name and family name of departmental advisor Üniversitede seçmeli ders olarak alınan yabancı dil(ler) / Foreign language course(s) that are taken at University as elective course(s) Geçen yarıyıl sonu itibariyle genel not ortalaması / Current cgpa (öğrenci transkript belgesinin (ÖBS den alınabilinen) kopyasını ekleyiniz/ enclose unofficial student copy of transcript) DİL YETERLİLİK TABLOSU / LANGUAGE COMPETENCY CHART 1. İngilizce dil yeterlilik / English proficiency Aşağıdaki sınav sonuç belgelerinden bir tanesini sağlayınız. 1 / Provide one of the following proficiency examination results. 1 TOEFL: ÜDS: İYTE Hazırlık Sınıfı Notu 2 / İYTE Preparatory School Score 2 : IELTS: KPDS: 80 1 İngilizce sınav sonuç belgeleri (başvuru esnasında orjinalini göstermek şartıyla belgelerinizin fotokopileri kabul edilir) / Proficiency examination documents for English (Photocopies will be accepted provided that but originals are shown at the same time of application) 2 İYTE İngilizce Hazırlık Sınıfı notunuzu öğrenmek için 7 Mart 2007 saat 12:00 den önce banuinan@iyte.edu.tr adresine e-posta atınız. Banu İnan ilgili kişinin puanını Ofisimize gönderecektir. Dolayısı ile aday sadece puanını sormak üzere belirtien adrese e-posta atmak ile ve bu istek yaptığı e- postayı elektronik olarak saklamakla yükümlüdür. İYTE İngilizce Hazırlık Sınıfı notunuz bu forma UİO tarafından girilecektir. / Please e-mail to banuinan@iyte.edu.tr to ask for your preparatory school score before 12:00 on March 7 th, she will inform us of your scores. For this reason, the applicant is only responsible for sending an e-mail to the given e-mail address for asking her/his score and keeping his/her request e-mail electronically. Your İYTE preparatory school score will be written on this form by UİO. 2. İngilizce dışı dil yeterlilik / Foreign language proficiency (other than English) Aşağıdaki tabloları doldurunuz ve öğrenim 3 ve/veya puan belgesi ekleyiniz. 4 / Please fill out the charts below and enclose certification of study 3 and/or proficiency examination. 4 3 Öğrenim belgesi mezun olduğunuz lise ve/veya üniversiteden alınan belgeler (Bu belge alınan dersin toplam saatini ve dönem sonunda alınan notu içermelidir).; Goethe Institute, French Culture vb. kurumlardan alınan belgeler / Certification of study documents that are taken from graduated high school and/or university (this document should include the total course hour and the grade taken at the end of the semester); certification of study documents that are taken from Institutes such as Goethe Institute, French Culture etc. 4 İngilizce dışı öğrenim ve/veya puan belgeleri (başvuru esnasında orjinalini göstermek şartıyla belgelerinizin fotokopileri kabul edilir) / Certification of study and/or proficiency examination documents other than English (Photocopies will be accepted provided that but originals are shown at the same time of application) 2/5
Bildiğiniz İngilizce dışı yabancı diller/foreign languages other than English Şu anda bu dili almaktayım/ I am currently studying this language. Bu dilde ders takip edecek yeterliliğe sahibim/i have sufficient knowledge to follow lectures. Biraz takviyeyle ders takip edecek yeterliliğe sahip olabilirim/i would have sufficient knowledge to follow lectures if I had some extra preparation. YES NO YES NO YES NO 1. Almanca + + 2. İspanyolca + + + 3. 4. BAŞVURANIN ADRES BİLGİLERİ / APPLICANT S ADDRESS INFO İzmir Yüksek Teknoloji Enstitüsü, Urla Kampüsü, KYK - Urla Yurtları, Gülbahçe, İzmir Başvuranın yerel adresi / Applicant s local address (0232) 765 91 19 (0505) 123 45 67 muratkilic@std.iyte.edu.tr Yerel ev telefonu / Local home telephone Cep telefonu / Cellular phone e-posta kutusu / e-mail box (en sık kullanılan / the most often used) Barbaros Paşa Caddesi, No: 25, D: 6, Narlıdere, İzmir Başvuranın daimî adresi / Applicant s permanent address (0232) 234 56 78 Daimî ev telefonu / Local home telephone Basketbol, yabancı diller, AEGEE-Urla aktif üyesi Başvuranın hobileri ve sosyal faaliyetleri / Applicant s hobbies and social activities Evet. Yaz stajı için. Almanya Münih. 3 ay. Daha önce yurtdışında bulundunuz mu? Bulundu iseniz ne amaçla, nerede, ne kadar süre ile bulunduğunuzu belirtiniz / Have you been abroad before? If yes, what was your aim? Where were you? When was your visit? 3/5
AİLE BİLGİLERİ / FAMILY INFO Hasan Kılıç (0232) 234 56 78 Baba adı / Father s name Telefonu / Telephone Emekli Mesleği & iş adresi / Occupation & business address Güzin Kılıç (0232 234 56 78) Anne adı / Mother s name Telefonu / Telephone Ev hanımı Mesleği & iş adresi / Occupation & business address ACİL DURUMLARDA ARANACAK KİŞİ / PERSON TO BE CONTACTED IN CASE OF EMERGENCY Hasan Kılıç Baba Ad / Name, Soyad / Family name Yakınlık derecesi (nesi olduğu) / Relation to applicant (0232) 234 56 78 hasankilic@hotmail.com Telefon / Telephone E-posta kutusu / E-mail box Barbaros Paşa Caddesi, No: 25, D: 6, Narlıdere, İzmir Adres / Address ERASMUS ÖĞRENİM DÖNEMİ / ERASMUS STUDY PERIOD 2007-2008 akademik yılı için başvurmak istediğiniz periyot (sadece birini işaretleyiniz) / The period you want to apply for in 2007-2008 academic year (please tick only one) güz dönemi / fall semester bahar dönemi / spring semester tüm akademik yıl / full academic year BAŞVURUNUN TESLİMİ / DELIVERY OF THE APPLICATION Eklenen belgeler kontrol listesi / Check list of enclosures Öğrenci transkript belgesi / Student copy of transcript İngilizce sınav belgesi / English proficiency examination * İngilizce yeterliliğinizi beyan etmek için İYTE İngilizce hazırlık sınıfı puanınızı kullanacak iseniz; yukarıda açıklandığı gibi 7 Mart 2007 saat 12:00 den önce banuinan@iyte.edu.tr adresine e-posta atmanız ve e- postayı elektronik olarak saklamanız gerekmektedir. E-postanın cevabı Ofisimize gönderileceğinden dolayı sizden not belgesi istenmemektedir. E-posta ile İYTE İngilizce hazırlık sınıfı puanını istemişseniz bu kutuyu onaylayınız. / If you will use İYTE Preparatory School Score in order to declare your English Proficiency, as explained above, you should e-mail to banuinan@iyte.edu.tr to ask for your preparatory school score before 12:00 on March 7 th and you should keep your e-mail electronically. Since your score will be sent to our Office, you are not asked to submit your English Examination Score Document. If you have requested your İYTE Preparatory School Score by e-mail, you should mark this box as checked. 4/5
İngilizce dışı dil ve/veya sınav belgesi (bkz. Dil Yeterlilik Tablosu bölümü, madde 2, not 3 ve 4 ) / Proficiency certification and/or proficiency examination for Foreign language other than English (see Language Competency Chart section, article 2, notes 3 and 4 ) Öğrencinin imzası / Student s signature Başvuru tarihi / Date of application Başvuruyu teslim alan UİO mensubunun adı, soyadı & imzası / Name, family name & signature of the International Officer receiving the application form - Lütfen bu formu hem elektronik (outgoing-erasmus-sm@iyte.edu.tr adresine e-posta ile) hem de basılı kopya olarak 26 Şubat 2007 8 Mart 2007 tarihleri arasında Uluslararası İlişkiler Ofisine teslim ediniz. Yalnıca ILK elektronik ve basılı kopya başvuru formlarınız değerlendirmeye alınacaktır. - Please submit this form both electronically (e-mail to outgoing-erasmus-sm@iyte.edu.tr) and as hard copy to Office of International Relations between 26 February 2007-8 March 2007. Only the FIRST electronic and hard copy application forms will be evaluated. ULUSLARARASI İLİŞKİLER OFİSİ Kimya Mühendisliği Binası Bodrum Kat B21 OFFICE OF INTERNATIONAL RELATIONS Department of Chemical Engineering Basement Floor B 5/5