Ambulante kinderpsychiatrische Versorgung von Migrantenfamilien

Die Gesundheitsministerin informiert: Ministerium für Gesundheit, Soziales, Frauen und Familie des Landes Nordrhein-Westfalen Materialien und Ergebnisse Ambulante kinderpsychiatrische Versorgung von Migrantenfamilien

Ambulante kinderpsychiatrische Versorgung von Migrantenfamilien Materialien und Ergebnisse Dr. med. Inci Şen Priv.-Doz. Dr. med. Renate Schepker Prof. Dr. med. Christian Eggers Im Auftrag des Ministeriums für Gesundheit, Soziales, Frauen und Familie des Landes Nordrhein-Westfalen

Vorwort Die Einrichtungen unseres Gesundheitssystems haben nur eine Chance, die bei uns lebenden Migrantinnen und Migranten zu erreichen, wenn sie sich kommunikative Kompetenzen erarbeiten. Dazu gehört Mehrsprachigkeit ebenso wie Offenheit und Akzeptanz anderen Kulturen gegenüber. Häufig liegen in anderen Kulturkreisen uns fremde Gesundheits- und Krankheitskonzepte vor. An den Rheinischen Kliniken Essen, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindesund Jugendalters wurde von einer türkischen ¾rztin ein zweijähriges Projekt durchgeführt. Das Land unterstützte dieses mit dem Ziel, die Inanspruchnahme einer kinder- und jugendpsychiatrischen Ambulanz durch türkische Familien zu untersuchen und Materialien in Türkisch und Deutsch zu entwickeln. Diese sollen die praktische Arbeit von ärztlichen und psychologischen Therapeuten und beratend und pädagogisch tätige Berufsgruppen unterstützen. Die Diagnostik psychischer Störungen benötigt dringend das Medium Sprache für die Anwendung im klinischen Bereich. Daher wurde ein zweisprachiger Anamneseleitfaden entwickelt. Zur Verbesserung der Prävention wurde eine interkulturelle Elternschule mit kinderpsychiatrischer Schwerpunktsetzung angeboten. Diese stieß auf große Resonanz und kann daher zur Nachahmung empfohlen werden. Die Erkenntnisse der Elternschulung führten zu Elternratgebern in deutscher und türkischer Sprache, die Hinweise zum Umgang mit ausgewählten kinderpsychiatrischen Störungsbildern geben. Diese können von Migrantenfamilien und ihren Beratern genutzt werden. Alle Materialien sind in enger Zusammenarbeit von türkischen und deutschen Praktikern entstanden. Wissenschaftliche Experten in der Türkei wirkten mit. Sie sind das Ergebnis eines interkulturellen Dialogs, der sich zunehmend in unserem Land entwickelt. Auch wenn die kinderpsychiatrische Versorgung von zugewanderten Familien aus der Türkei hier im Vordergrund stand, sind die Erkenntnisse und Materialien in vielen Bereichen einsetzbar: Die Erziehungsberatung, Kinderarztpraxen, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und -psychiater, Gesundheits- und Jugendämter, Vorschulen und Schulen, aber auch Veranstalter von Elternabenden können profitieren. Ich wünsche mir, dass die Erfahrungen mit dem Projekt und die zweisprachigen Materialien Mut machen, kulturelle Grenzen zu überwinden und dass sie möglichst viele Nachahmer finden. Birgit Fischer Ministerin für Gesundheit, Soziales, Frauen und Familie des Landes Nordrhein-Westfalen

Einleitung Der hier vorgelegte Bericht ist das Ergebnis eines 2jährigen Projektes, das an den Rheinischen Kliniken Essen, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters von einer muttersprachlichen türkischen ¾rztin durchgeführt wurde. Ausgegangen sind wir von der bekannten mangelnden Erreichbarkeit von zugewanderten Familien aus der Türkei durch Angebote der psychiatrischen Regelversorgung und von der oft zu konstatierenden Hilflosigkeit deutscher Behandler. Zwar ist in den nun fast 40 Jahren seit Beginn der Arbeitsmigration vieles erforscht und veröffentlicht worden und deutsche Kinderpsychiater haben bereits viel von Migranten lernen können. Auch beginnt die wissenschaftliche Psychiatrie sich von einer euro-amerikanischen Kultur als Maßstab aller Diagnostik zu verabschieden. Große Mängel bestehen jedoch für die praktisch Tätigen dort, wo es um einfache Hinweise und Hilfsmittel für den therapeutischen Alltag geht. Hier sollte das Projekt wichtige Lücken für die Praxis schließen helfen. Die einzelnen Projektabschnitte zielen darauf ab Aussagen zur Machbarkeit kinder- und jugendpsychiatrischer Versorgung im Rahmen von Regelinstitutionen zu treffen, insbesondere aus Sicht der Betroffenen Handreichungen für die praktische Arbeit von einheimischen Diagnostikern und Therapeuten zu erarbeiten Schritte zu wirksamer kinderpsychiatrischer Prävention in Form einer interkulturellen Elternschule zu beschreiben Handreichungen für Eltern in Form von verständlichen Broschüren über Störungsbilder vorzulegen Einen Beitrag zur Früherkennung von Entwicklungsauffälligkeiten für Kinder aus der Türkei zu erarbeiten. Im Rahmen der Projektarbeit ist Herrn Dr. Mehmet Toker für fachliche Beratung und statistische Analysen, Frau cand. med. Şennur Ünlüsoy für die aktive Unterstützung bei der Erhebung des Entwicklungsgitters, Frau Prof. Cahide Aydın und Frau Prof. Güler Fişek für das Überlassen türkischsprachiger Patienten- und Elterninformationen zu danken. Herrn Hasan Gemici, Staatsminister für Familie und Soziale Angelegenheiten der Türkei, Herrn Mehmet Özer, Ausschussvorsitzender für Behindertenangelegenheiten beim Ministerpräsidentenamt der Türkei, und Faruk Timurtaş, Berater des türkischen Ministerpräsidenten in Behindertenangelegenheiten und Präsident der türkischen Behindertenföderation, danken wir für überlassene Materialien und Einsichten in die Behindertenarbeit in der Türkei. Allen voran danken wir dem Ministerium für Gesundheit, Soziales, Frauen und Familie des Landes Nordrhein-Westfalen für die Aufgeschlossenheit gegenüber der Fragestellung und die tätige Unterstützung. Die Materialien haben bereits viele Interessenten gefunden. Zu wünschen bleibt, dass sie weitgehende Verbreitung finden, andernorts Denkanstösse geben und neue Initiativen beflügeln werden.

Inhaltsverzeichnis 1. Herleitung und Begründung des Projektes... 9 1.1. Institutionelle Ausgangssituation.... 9 1.2. Einzelne Fragestellungen und Inhalte des Projekts... 10 1.2.1. Weiterführung der Basisdokumentation für inanspruchnehmende Migrantenfamilien und Vergleich der Daten mit parallelisierter deutscher Stichprobe... 10 1.2.2. Erarbeitung diagnostischer Standards für Migrantenfamilien aus der Türkei im Sinne eines Anamneseleitfadens.... 11 1.2.3. Entwicklung eines Glossars zu kulturgebundenen Syndromen... 11 1.2.4. Entwicklung von Qualitätssicherungs-Instrumenten u.a. zur Bewertung von Behandlungszufriedenheit und Therapieeffizienz bei Migrantenfamilien... 11 1.2.5. Durchführung einer Elternschule mit kinderpsychiatrischer Schwerpunktsetzung. 12 1.2.6. Erarbeitung von (türkischsprachigen) Elternratgebern zum Umgang mit speziellen kinderpsychiatrischen Störungsbildern unter Einbezug des kulturellen Hintergrundes... 12 1.2.7. Normierung eines Entwicklungsgitters für Kinder der Altersgruppe 0-6 Jahre... 12 2. Ergebnisse... 13 2.1. Basisdokumentation der ambulanten Inanspruchnahme durch türkeistämmige Patienten... 13 2.1.1. Soziodemographische Stichprobenbeschreibung der Ambulanz-familien 1998-2000 im Vergleich mit der Ambulanzstichprobe von Familien adoleszenter Patienten 1993-1996... 13 2.1.2. Anteile türkeistämmiger Patienten im Zeitverlauf nach Quartalen 1997-2000... 15 2.1.3. Diagnosenstatistik und Vergleich... 16 2.1.4. Häufigkeit abnormer psychosoziale Umstände (5. Achse MAS)... 17 2.1.5. Globalbeurteilung der psychosozialen Anpassung (6. Achse MAS)..... 17 2.2. Diagnostische Standards: Anamneseleitfaden / Kulturgebundene Syndrome... 18 2.2.1. Zum Anamnesegespräch durch einheimische Therapeuten... 18 2.2.2. Anamneseleitfaden, zweisprachig Deutsch-Türkisch... 21 2.2.3. Glossar kulturgebundener Syndrome entspr. DSM-IV... 35 2.3. Qualitätssicherungsinstrument zur Erfassung der Elternzufriedenheit mit der ambulanten Behandlung... 36 2.3.1. Vorgehen... 36 2.3.2. Fragebogen zur Elternzufriedenheit mit der ambulanten Behandlung... 38 2.3.2. Fragebogen zur Elternzufriedenheit mit der ambulanten Behandlung (türkische Fassung)... 39 2.3.3. Ergebnisse der Befragung zur Elternzufriedenheit.... 40 2.4. Präventives Angebot: Elternschule... 41 2.4.1. Aufriss des Vorhabens... 41 2.4.2. Thematische und didaktische Ausarbeitungen (Deutsch und Türkisch) für 8 Elternabende... 42 2.4.3. Auswertung der durchgeführten Elternschule... 86 2.5. Materialien zur Beratung: Türkischsprachige Elternratgeber zu kinderpsychiatrischen Störungsbildern..... 87 2.5.1. Elternratgeber geistige Behinderung, deutsche Fassung... 87 2.5.1. Geistige Behinderung (Türkische Fassung)... 97 2.5.2 Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätssyndrom (HKS, ADHS)... 117 2.5.2. Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätssyndrom (türkische Fassung)... 131 2.5.3. Enuresis (Bettnässen)... 150 2.5.3. Enuresis (Türkische Fassung)... 152 2.6. Normierung eines Entwicklungsgitters für 0 6 Jahre (Mit deutscher Übersetzung der Items des Ankara Developmental Screening Inventory)... 154 2.6.1. Das,Ankara developmental screening inventory.... 154 2.6.2. Beschreibung des Instrumentes..... 155

^Inhaltsverzeichnis 2.6.3. Beschreibung der Stichprobe... 155 2.6.4. Ergebnisse... 156 2.6.5 Deutsche Fassung des ADSI... 159 2.6.6. Entwicklungsgitter für türkeistämmige Kindergartenkinder, türkische Fassung entsprechend dem,ankara developmental screening inventory und Anmeldeformular... 167 3. Literatur und weiterführende Literatur.... 179 4. Tabellenanhang und DSM-IV-Diagnosekriterien.... 183

1. Herleitung und Begründung des Projektes 1.1. Institutionelle Ausgangssituation Etwa die Hälfte der zugewanderten Kinder in Nordrhein-Westfalen ist (unabhängig von der mittlerweile angenommenen Nationalität) türkischer Herkunft. Trotz der Dauer der Zuwanderungsbewegung und mittlerweile bereits in der 4. Generation hier geborenen Kindern zeigt die Erfahrung der Praxis, dass durch Heiratsmigration in sehr vielen jungen Familien zumindest ein Elternteil nur über ungenügende deutsche Sprachkenntnisse verfügt. Des Weiteren haben sich auch in Nordrhein-Westfalen monokulturell-türkische Wohnumgebungen herausgebildet, in denen (weit über kulturell-religiöse Praktiken hinaus) kulturelle Gewohnheiten und identitätsstiftende Traditionen gepflegt werden. Daran kann die kinder- und jugendpsychiatrische Praxis nicht vorbeigehen. Die Institution, an der unser Projekt durchgeführt wurde, war zu Projektbeginn eine von zwei Kliniken in NRW mit bilingualen stationären und ambulanten Angeboten (vgl. Toker 1997), und die professionelle Tätigkeit litt darunter, dass die MitarbeiterInnen für die therapeutische Arbeit mit Kindern nicht-deutscher Herkunft ungenügend vorbereitet waren. Der Anteil von Kindern und Jugendlichen (6 18 Jahre) aus der Türkei an der Alterspopulation in Essen betrug 1995 5,2%, im westlichen Ruhrgebiet (außerstädtischer Haupteinzugsbereich der Institutsambulanz der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie der Rhein. Landes- und Hochschulklinik Essen) 11,1% und in NRW 6,8%. Inzwischen kann als belegt gelten, dass Kinder aus Migrantenfamilien nicht häufiger an psychiatrischen Störungen leiden als einheimische, aber auch nicht seltener, sich jedoch weit seltener in eine Beratung und Behandlung einfinden, als es den statistischen Erwartungen entspricht. Forschungsergebnisse der Klinik ergaben, dass Kinder und Jugendliche aus Migrantenfamilien aus der Türkei sich weder bezüglich der Krankheitsbilder, noch des Therapiebedarfs und des Therapieverlaufs von deutschen Kindern und Jugendlichen unterschieden, wenn die Therapeutenvariable konstant gehalten wurde, d. h. ein Therapeut mit bilingualer und bikultureller Kompetenz beide Gruppen untersuchte, behandelte und kulturadäquate Diagnosen gesichert waren (vgl. hierzu Schepker, Toker, Eberding 1999). So konnte durch den Einsatz eines türkisch-muttersprachlichen Diplom-Psychologen mit einer 1 = 2 Stelle in der Regelversorgung der Institutsambulanz der Anteil von inanspruchnehmenden Familien aus der Türkei auf 12% verdreifacht werden (detaillierter zeitlicher Ablauf s. Tab. 1 a c, Anhang; vgl. Abb 1). Bisher berichtete Unterschiede in der Diagnosen- Abbildung 1. Migrantenfamilien aus der Türkei in der Institutsambulanz der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie der RLHK Essen im Zeitverlauf 9

^1. Herleitung und Begründung des Projektes verteilung oder über häufigere Therapieabbrüche beruhen auf Selektionseffekten bisheriger Studien, die ausschließlich an nicht repräsentativen Inanspruchnahmepopulationen in Institutionen ohne kulturadäquates Angebot durchgeführt wurden. In den letzten Jahren stieg neben der ambulanten Inanspruchnahme auch der Anteil stationärer Patienten aus der Türkei: von 0,6% auf 4%. Inhaltlich war in der praktischen Arbeit mit Migrantenfamilien deutlich geworden, dass diese oft fremdmotiviert und mit unklarem Behandlungsauftrag Kontakt zu psychosozialen Institutionen aufnahmen. Aufgrund der notwendigerweise umfangreichen Anamneseerhebung (Migrationsgeschichte, (groß-)familiäre Einbindung, soziales Netzwerk, z. T. widersprüchliche Zukunftsoptionen), der Schwierigkeiten im Prozeß des Aufbaus einer tragfähigen therapeutischen Beziehung und der Notwendigkeit der Erklärung psychophysiologischer Zusammenhänge (Krankheitsbild, zu hohe Erwartungen an Möglichkeiten der wissenschaftlichen Medizin) erschien die ambulante Arbeit mit diesen Patienten oft sehr aufwendig und benötigte mehr Zeit, als der übliche Ambulanzzeittakt vorsah. Hierzu trägt nicht zuletzt die Erweiterung von Anforderungen an die kulturell adäquate Befunderhebung und Beurteilung gemäß der Kriterien des DSM-IV bei (Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Störungen der Amerikanischen Psychiatrischen Gesellschaft, 1994). Präventive Angebote in originärer Zuständigkeit der Kinder- und Jugendpsychiater und -psychologen waren für die Bevölkerungsgruppe türkeistämmiger Zuwandererfamilien bis zu Projektbeginn nicht entwickelt. Das praktische Forschungsvorgehen des Projekts knüpfte an die in der gleichen Institution von der Deutschen Forschungsgemeinschaft geförderte Grundlagenforschung* an. Durch die bisherige Arbeit der DFG-Forschungsgruppe waren die lokalen Voraussetzungen für die Umsetzung günstig. Es bestand eine Einbettung in kommunal tätige Arbeitskreise, die Zusammenarbeit mit Mediatoren der psychosozialen Institutionen war ausgebaut und es bestanden gute Kontakte zur Türkischen Gemeinde und zu anderen türkeistämmigen Multiplikatoren. 1.2. Einzelne Fragestellungen und Inhalte des Projekts 1.2.1. Weiterführung der Basisdokumentation für inanspruchnehmende Migrantenfamilien und Vergleich der Daten mit parallelisierter deutscher Stichprobe Die bisherigen Ergebnisse zum Vergleich inanspruchnehmender Familien aus der Türkei hinsichtlich soziodemographischer Variablen, der erstellten Diagnosen und des Behandlungsverlaufs mit einer deutschen Stichprobe zeigten, dass nur geringe Unterschiede zwischen beiden Gruppen bestanden. Mit Veränderung der internationalen Klassifikationssysteme (Einführung des ICD-10 der WHO in Deutschland) und der Überarbeitung des multiaxialen Klassifikationssystems für die Kinder- und Jugendpsychiatrie wurde es notwendig, dies anhand der differenzierteren Datenerhebung zu überprüfen. * Projekt Familiäre Bewältigungsstrategie im DFG-Schwerpunktprogramm Folgen der Arbeitsmigration für Bildung und Erziehung (FABER) (Az.:Sche 374/2-1, 2-2, 2-3), das auf Empfehlung des Ministers für Arbeit, Gesundheit und Soziales NRW 1996 in den Projektverbund Gesundes Land Nordrhein-Westfalen im Europäischen Netzwerk der WHO Regionen für Gesundheit aufgenommen wurde. 10

1.2.2. Erarbeitung diagnostischer Standards für Migrantenfamilien aus der Türkei im Sinne eines Anamneseleitfadens Anamneseleitfäden, die im klinischen Bereich Anwendung finden, sind in sich zwar nicht unproblematisch, da sie zu einer geringen Flexibilität anregen könnten. Jedoch wäre ein Anamneseleitfaden ein geeignetes Instrument zur Bündelung erhobener Informationen und dafür, z. B. die Vorgaben des DSM-IV im Sinne kulturgebundener Diagnosen umsetzen zu können. Ein Anamneseleitfaden kann auch deutschen Untersuchern Formulierungen in der Sprache der zu Untersuchenden vermitteln und hilfreich sein. Dazu sollten Standards der Gestaltung des Erstkontakts, Wichtigkeit der Berücksichtigung von Familienmerkmalen erarbeitet werden und auch interkulturell unerfahrenen Untersuchern einen besseren Zugang ermöglichen. 1.2.3. Entwicklung eines Glossars zu kulturgebundenen Syndromen Das DSM-IV hält ein Glossar kulturgebundener Syndrome vor, das auf die in den USA ansässigen Ethnien bezogen ist. Für in Deutschland lebende ethnische Minderheiten war die Erstellung gemäß des DSM-IV noch zu leisten. Durch Mitarbeit bei der Arbeitsgruppe zur Installation des DSM-IV im Rahmen der Kinder- und Jugendpsychiatrie, durch Einbeziehung der Deutsch-Türkischen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und psychosoziale Gesundheit e.v. und Einbeziehung bestehender psychosozialer Institutionen mit türkisch-muttersprachlichen PsychotherapeutInnen wurden die bestehenden Erkenntnisse und Erfahrungen mit kulturtypischen Syndromen wie Gefallener Nabel, Böser Blick, oder Heißblütigkeit in Umfragen und Gruppendiskussionen erhoben und operationalisiert zusammengefasst. 1.2.4. Entwicklung von Qualitätssicherungs-Instrumenten u.a. zur Bewertung von Behandlungszufriedenheit und Therapieeffizienz bei Migrantenfamilien Die Erfahrungen türkeistämmiger Familien mit der psychiatrischen Institution geben nicht nur Aufschluß über die Gültigkeit der bereits erarbeiteten Anforderungen bezüglich institutioneller und therapeutischer Maßnahmen, sondern sie sind auch aus gesundheitspolitischen Erwägungen heraus wichtig. Positive Erfahrungen im Sinne einer durch die Behandlung in einer Klinik (-ambulanz) herbeigeführten Problemlösung haben einen Multiplikatoreffekt in der ethnischen Gruppe. Die mittlerweile von gesetzgeberischen Instanzen geforderten Maßnahmen der Entwicklung von Qualitätssicherungsinstrumenten waren bisher auf Migrantenfamilien nicht anwendbar. Bestehende Fragebögen sollten in kulturadäquate, bilinguale Fassungen übersetzt und wiederum an einer Stichprobe von bisher behandelten Familien erprobt werden, ehe sie in großem Stile bei Entlassungen von Patienten aus ambulanter oder stationärer Behandlung anwendbar sind. 11

^1. Herleitung und Begründung des Projektes 1.2.5. Durchführung einer Elternschule mit kinderpsychiatrischer Schwerpunktsetzung Vorliegende Erkenntnisse zeigen, dass Migrantenfamilien aus der Türkei vergleichsweise selten präventive Beratungsangebote (z. B. Mütter- oder Erziehungsberatung) in Anspruch nehmen. Traditionelle Erziehungsvorstellungen sind oft unzureichend, um das Aufwachsen der Kinder in der Migration zu fördern und zu leiten, und sind nach bisheriger Kenntnis häufig bei psychosomatischen Erkrankungen und Schulversagen vorfindlich. Die Aufklärung von Eltern über kindliche Entwicklung und Förderung wäre als präventive Maßnahme zu verstehen, die allerdings der Kenntnis des kulturellen Hintergrunds der Eltern bedarf und um kinderpsychiatrische/-psychologische Fragestellungen erweitert werden muss. Das erarbeitete Curriculum kann anderen Institutionen als Leitfaden zur Verfügung gestellt werden. 1.2.6. Erarbeitung von (türkischsprachigen) Elternratgebern zum Umgang mit speziellen kinderpsychiatrischen Störungsbildern unter Einbezug des kulturellen Hintergrundes Aufbauend auf den Erkenntnissen der Elternschulung sollten Elternratgeber erstellt werden, in denen über häufige kinderpsychiatrische Störungsbilder aufgeklärt wird (Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitätsstörung (ADHS), Einnässen, Schulschwierigkeiten, Geistige Behinderung). Ursachen und ¾ußerungsformen der jeweiligen Störungsbilder, Empfehlungen zum elterlichen Verhalten und Behandlungsmöglichkeiten (incl. Adressen von psychosozialen Institutionen mit bilingual-muttersprachlichen Angeboten) sollten in knapper Form Inanspruchnahmebarrieren vermindern und Kenntnisse verbreiten. Diese Ratgeber können landesweit eingesetzt werden. 1.2.7. Normierung eines Entwicklungsgitters für Kinder der Altersgruppe 0-6 Jahre Die kindliche Entwicklung unterliegt nur zum Teil universellen Gesetzmäßigkeiten und ist von kulturellen Besonderheiten geprägt. In der Entwicklungsdiagnostik finden in Deutschland klinische Verfahren Anwendung, die entweder an einer deutschen Stichprobe standardisiert sind, oder aber Normen zumeist US-amerikanischer Verfahren übernehmen. Ein besonderes Verfahren zur Entwicklungsdiagnostik von Kindern in der Türkei wurde in Ankara entwickelt (ADSI) und sollte hinsichtlich seiner Übertragbarkeit auf Familien aus der Türkei in Deutschland überprüft werden. 12

2. Ergebnisse 2.1. Basisdokumentation der ambulanten Inanspruchnahme durch türkeistämmige Patienten 2.1.1. Soziodemographische Stichprobenbeschreibung der Ambulanz-familien 1998-2000 im Vergleich mit der Ambulanzstichprobe von Familien adoleszenter Patienten 1993-1996 Es wurden von 1993 bis 1996 40 türkeistämmige Familien untersucht, die die Institutsambulanz der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie Essen zu diagnostischen oder therapeutischen Zwecken aufsuchten, und deren Indexpatient im adoleszenten Alter war (hier älter als 12 Jahre). Für den jetzt verfolgten Erhebungszeitraum 1998 2000 wurden die Familien soziodemographisch untersucht, die ohne Altersbegrenzung ihre Kinder hier vorstellten. Das bedeutet, dass es sich in der zweiten Stichprobe um deutlich jüngere Familien handelt als in der ersten (Alter der Mütter in der 2. Stichprobe: Median bei 32 Jahren, Väter: 35 Jahre, in der ersten Stichprobe jeweils 5 Jahre mehr). Außer den leiblichen Eltern wurden auch solche Personen als Vater oder Mutter kodiert, die in der jeweiligen Familie die Elternfunktion übernommen hatten, wie Stiefeltern oder (in zwei Fällen) Großeltern. Im Folgenden sollen die soziodemographischen Daten beider Stichprobengruppen, wie sie über den Erfassungsbogen soziodemographischer Daten beschrieben wurden, dargestellt werden, um der Frage eines ggfs. selektiven Aufsuchens der Institutsambulanz durch türkeistämmige Familien näher zu kommen. Soziodemographische Vergleichszahlen gibt es weder auf Kommunal- noch auf Landesebene, die im Mikrozensus oder durch die Statistischen ¾mter erfaßten Personen stimmen nicht mit unserer selektiven Stichprobe überein. In beiden Stichproben zusammengenommen sind 14,7% der Familien geschieden oder verwitwet, mit steigender Tendenz über die Zeit. Bei Schepker (1995) hatten nur 1,3% der befragten 13 19 jährigen türkeistämmigen Jugendlichen (Essener Schüler von Regelschulen außer Sonderschulen) angegeben, dass ihre Eltern verwitwet oder geschieden seien. Es kann davon ausgegangen werden, dass in der Stichprobe ein Selektionseffekt zum Tragen kommt, wonach überproportional viele unvollständige Familien die Ambulanz aufsuchen. Bekanntermaßen sind Trennungen und Elternverlust einer von vielen möglichen Risikofaktoren für psychische Irritationen und Störungen. Dies mag sich im zweiten Zeitraum durch die weibliche Therapeutin in der Ambulanz zusätzlich verstärkt haben (s. Tabelle 2.1. im Anhang). In den untersuchten Familien betrug die durchschnittliche Kinderzahl 3,5 (93 96 = 3,9; 98 00 = 2,7). Verglichen mit der durchschnittlichen Kinderzahl türkeistämmiger Familien in Essen 1992 (= 4,2) zeigt sich eine sinkende Tendenz. Dies entspricht der allgemeinen Tendenz fallender Geburtenraten bei jüngeren türkeistämmigen Frauen. Der Anteil in der Türkei geborener Kinder lag in der Ambulanzstichprobe 93 96 höher als 98 00: 25,8% vs. 18,2%. Von diesen Kindern hatten nur noch 7 aus der 98-2000er Ambulanzgruppe (12,7%), aber noch 34 in der 93 96er Gruppe (85%) in der Türkei mindestens 1 Jahr die Schule besucht. Selbst wenn berücksichtigt wird, dass sich in der späteren Stichprobe auch Vorschulkinder befanden, schlägt sich hier auch die allgemeine Tendenz nieder, dass ein Zurückschicken in die Türkei bei Problemen kaum noch praktiziert wird. Der Lebensmittelpunkt der heutzutage vorgestellten Kinder liegt eindeutig in der BRD, das bedeutet, dass auch die Therapieperspektive sich darauf ausrichten kann. 13

^2. Ergebnisse Aufgrund der ausführlichen Anamnesegespräche war es möglich, die Wohnbedingungen der Familien einzuschätzen. Eine schlechte Wohnbedingung wurde von uns dann definiert, wenn es weder Zentralheizung noch Badezimmer gab, bzw. die Toilette sich außerhalb der Wohnung befand. Im Vergleich mit den Daten der Stichprobe von 1992 (Schepker 1995) entsprechen die Wohnbedingungen unserer Familien heute nicht mehr dem damals erhobenen Querschnitt, sondern haben sich tendenziell verbessert. Mehr oder minder schlechte Wohnbedingungen wurden 1992 von 53,5% der Jugendlichen angegeben, von den Ambulanzfamilien 1998 2000 nur noch in 25,4% der Fälle. Wenig Veränderungen scheint es jedoch (evtl. durch zunehmende Heiratsmigration in großelterliche Wohnungen hinein) hinsichtlich der Beengtheit zu geben: das Kriterium beengte Wohnverhältnisse (definiert gemäß WHO als mehr als 1,5 Personen pro Raum) wurde in der Befragung von 1992 von 24,1% der Befragten erfüllt und auch von den Ambulanzfamilien 1998 2000 noch zu 25,5%. 61,8% der Familien lebte selbst 1998 2000 in Stadtvierteln und Straßenzügen mit hohem Anteil an türkeistämmiger Wohnbevölkerung. Neben einer sozialschichtgebundenen Konzentration auf einige wenige Stadtbezirke spiegeln sich hier auch Segregationseffekte der türkeistämmigen Bevölkerung wieder, die zuzunehmen scheinen (vgl. Kinderbericht der Expertenkommission an die Bundesregierung 1998) Die Migrationsgeschichte der Familien zeigt den zunehmenden Trend zur Heiratsmigration und zur Geburt der Kinder in der Bundesrepublik (vgl. Tabelle 2.2. zur Migrationsreihenfolge, im Anhang). Von den Eltern, die die Ambulanz aufsuchten, waren 35% (93 96) bzw. 36,4% (98 2000) während der Migration zeitweise getrennt. Die durchschnittliche Trennungsdauer betrug in der 93 96er Stichprobe noch 6,7 Jahre, durchschnittlich kürzere Trennungsphasen (3,8 Jahre) wurden von den 98 2000 aufsuchenden Ambulanzfamilien angegeben, d. h. dieser Risikofaktor für die Familiendynamik in Zuwandererfamilien aus der Türkei dürfte tendenziell abnehmen auch durch die geänderte Gesetzgebung hinsichtlich des Familiennachzugs. Über die Zeit hatten zunehmend mehr Eltern in Deutschland eine Schule besucht (1993 96 7% der Mütter, 10,6% der Väter, 1998 2000 38,2% der Mütter und 49,1% der Väter). Auch der Anteil an Eltern mit in Deutschland erworbener höherer Schulbildung ist deutlich steigend (kein einziger Elternteil 1993 96, 1998 2000 7,3% der Mütter und 10% der Väter). Der Anteil an Müttern ohne jegliche Schulbildung ist von 33,3% in der 1993 96er Gruppe auf 0% 1998 2000 gesunken. Dem entspricht, dass ein über die Zeit stark abnehmender Teil der Eltern vor der Migration nach Deutschland schon in der Türkei gearbeitet hatte (zwei Drittel der Väter, ein Drittel der Mütter in der früheren Gruppe). Hoch ist der Anteil der als Arbeiter beschäftigten Väter, stark abnehmend der Anteil der früheren Landarbeiter, was strukturelle ¾nderungen in der Türkei widerspiegelt (vgl. Tabelle 2.3., im Anhang). In Deutschland ist ein sinkender Teil der Mütter als Arbeiterin tätig, wobei noch relativ stärker als bei den Vätern die angelernte Tätigkeit dominiert. Dabei sind nur die Hälfte der Frauen Vollzeit beschäftigt (vgl. Tabelle 2.4., im Anhang). Wenn Rentner nicht mitgerechnet werden, ergibt sich ein Arbeitslosenanteil von 25,8% bei den Vätern 1993 96 (entsprechend dem bevölkerungsstatistischen Erwartungswert), dieser sinkt zwar mit der Konjunktur, steigt dafür jedoch bei den Müttern, während der Anteil an Hausfrauen sinkt. Dies entspricht dem höheren Bildungsgrad und der sinkenden Kinderzahl im Zeitverlauf. Zusammenfassend kann davon ausgegangen werden, dass bei den die Ambulanz aufsuchenden Familien einige Selektionsfaktoren hinsichtlich einer höheren Risikobelastung (z. B. unvollständige 14

Familien) vorliegen, dass jedoch im Wesentlichen die (per se unterschichtlastige) Zuwandererpopulation bei Vorhandensein eines muttersprachlichen Angebotes in ihrer Breite erfasst wird. Der zunehmende Anteil an Eltern mit Schulbildung in der Türkei lässt erahnen, dass auch eine zunehmende Anzahl an Familien durch deutschsprachige Therapeuten versorgt werden kann, wenn auch durch Heiratsmigration bedingt dieser Anteil noch lange nicht überwiegt. Die Erhebung zur Elternzufriedenheit ergibt darüber weiteren Aufschluss. 2.1.2. Anteile türkeistämmiger Patienten im Zeitverlauf nach Quartalen 1997-2000 Es ergibt sich folgende Übersicht über die Anteile an türkeistämmigen Patienten in unserer Institutsambulanz im Zeitverlauf (Näheres dazu s. Anhang zu Kap. 1): Tabelle 1.5. Durchschnittswerte der Anteile an türkeistämmigen Familien in der Institutsambulanz für einzelne Zeiträume (Prozentangaben) Jahr Gesamtanteil an Erstvorstellungen und Konsilen 1979 1984 1,1 1985 1989 2,9 1990 1992 4,2 1993 1996 9,5 7/1997 6/1998 2,0 7/1998 6/1999 8,7 7/1999 6/2000 7,5 Im Zeitraum 1979-1984 wurde bei sprachlichen Verständigungsschwierigkeiten mit den wenigen (1,1%) Patienten aus der Türkei auf zufällig anwesende bilinguale Übersetzer zurückgegriffen. 71% der Beratungen endeten nach einem einzigen Kontakt.1985 1989 wurden extrafamiliäre Dolmetscher (z. B. muttersprachliche Medizinstudenten) gezielt hinzugezogen. Ende 1989 wurde eine türkisch sprechende Ausländerpädagogin den therapeutischen Fachkräften als Sprach- und Kulturmittlerin zur Seite gestellt. Ab 1993 wurde erstmals eine muttersprachliche therapeutische Fachkraft mit einer 1/2 Planstelle in die Regelversorgung eingebunden Der Anteil der Familien aus der Türkei in der Institutsambulanz stieg sprunghaft an und sank nach Ausscheiden des Mitarbeiters Mitte 1997 ab, ohne dass gezielte Informationsarbeit stattfand. Mittlerweile war des weiteren der Bedarf an muttersprachlichen Konsiliaruntersuchungen durch die Ausstattung des psychosozialen Dienstes der Kinderklinik mit einer türkisch sprechenden Mitarbeiterin anderweitig gedeckt worden. Mitte 1998 kam erneut mit diesem hier vorgestellten Projekt eine türkeistämmige Mitarbeiterin in die Ambulanz, und sofort wurde binnen Jahresfrist wieder ein Anteil von knapp 9% erreicht. Ab dem 3. Quartal 1999 wurden Konsiliaruntersuchungen nur noch oberärztlich durchgeführt, d. h. ab diesem Zeitraum waren Konsiliaruntersuchungen nicht mehr muttersprachlich möglich, so dass bezogen auf die Erstkontakte der Anteil türkeistämmiger Patienten höher ausfallen müßte als hier dargestellt, jedoch sollte die Bezugsgröße nicht gewechselt werden. Hieraus lässt sich schlussfolgern, dass eine direkte Abhängigkeit der Inanspruchnahme höherschwelliger psychosozialer Angebote vom Vorhandensein sprach- und kulturkompetenter Mitarbeiter besteht. Eine kinderpsychiatrische Institutsambulanz zählt deswegen zu den höherschwelligen Angeboten, da eine Überweisung des Hausarztes vorliegt, in der Regel eine vorherige Anmeldung 15

^2. Ergebnisse erforderlich ist und Wartezeiten verlangt werden und da die Arzthelferinnen der Institutsambulanz zwar über die Fähigkeit verfügen, Namen aus der Türkei korrekt auszusprechen, jedoch kein Anmeldungsgespräch in der türkischen Sprache führen können. Besonders bemerkenswert ist auch, dass die Anzahl der Behandlungen von Patienten türkischer Herkunft durch deutsche Therapeuten sich stetig positiv entwickelt hat möglicherweise durch stetige Intervision neben dem Zurverfügungstellen der erarbeiteten Materialien. Im Anhang (Tab. 2.6. 2.19) sind die ambulanten Patienten aus Deutschland und der Türkei, aufgeteilt nach Erstvorstellungen, Konsilen und nach türkischsprachigem und deutschen Behandler, jeweils quartalsmäßig tabellarisch aufgelistet, hierdurch sind die obigen Schlussfolgerungen im Detail nachvollziehbar. 2.1.3. Diagnosenstatistik und Vergleich 2.1.3.1. Diagnosenstatistik der türkeistämmigen Patienten für das 4. Quartal 1998 und das 1. 4. Quartal 1999 (Auswertung nach ICD-10-Code, 1. Achse MAS = Multiaxiales Klassifikationsschema für Diagnosen in der Kinder-/Jugendpsychiatrie) Die Einführung des ICD-10 hat die mögliche Diagnosenvielfalt im Fach stark verbreitert. Dies schließt besser als früher mit der ICD-9-Klassifikation aus, dass sehr unterschiedliche Störungsbilder unter gleiche Codes subsumiert werden. Wissenschaftlich ist die Interraterreliabilität zwischen unterschiedlichen erfahrenen Diagnostikern zwar gestiegen, bleibt jedoch noch unbefriedigend und weit unter dem für wissenschaftliche Studien zu fordernden Maß (vgl. Multizenterstudie durch Blanz et al. 1996). Die Ursachen werden unterschiedlichen ätiologischen Hypothesen und diagnostischen Traditionen sowie der weiterhin nicht optimalen Operationalisierung vieler Störungsbilder zugeschrieben. Die hier vorgelegten Zahlen basieren auf den Diagnosen, wie sie in der Quartalsabrechnung der Institutsambulanz der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters angegeben wurden. Diese Diagnosen wurden von unterschiedlichen Therapeuten gestellt und oberärztlich über die Arztberichte gegengezeichnet. Abgesehen von der fachlichen Kontrolle unterziehen die Diagnostiker, sofern nicht bereits Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie oder Klinische Psychologen, sich dem gleichen Weiterbildungscurriculum. Dies bietet hinreichende Gewähr für eine Vergleichbarkeit der Diagnosen. Wie aus dem Kapitel Qualitätssicherung/ Elternzufriedenheit hervorgeht, wurden auch die türkeistämmigen Patienten zu einem erheblichen Teil durch einheimische Therapeuten behandelt, so dass ein durchgängiger Untersucherfehler (Bias) damit ausgeschlossen ist. Die Aufteilung auf ICD-10-Einzeldiagnosen ergibt aufgrund der Diagnosevielfalt jeweils sehr kleine Zahlen türkeistämmiger Patienten in den einzelnen Kategorien, so dass ein Vergleich zur einheimischen Gruppe oft statistisch nicht möglich ist. Zu groß ist die Gefahr von Zufallseffekten bei Zahlen unter n = 5. Daher wurden zuletzt hilfsweise die Diagnosen über 5 Quartale zusammengezogen, mit der Unterstellung, dass einheimische und türkeistämmige Patienten im gleichen Ambulanzsetting gleich häufig über mehrere Quartale behandelt werden, wie es der Erfahrung des Vorprojektes entsprach (vgl. Tabelle 2.20 im Anhang) Der Vergleich mit deutschen Patienten zeigt eine sehr ähnliche Verteilung auf alle Diagnosegruppen. Im Vergleich mit den Erfahrungen aus dem Vorprojekt (siehe 1. u. Anhang) bleibt festzustellen, dass sich einige dort gefundene Unterschiede nivelliert haben. So finden sich Aufmerksamkeitsdefi- 16

zit-störungen mit und ohne Hyperaktivität nicht mehr seltener, sondern ebenso häufig wie bei einheimischen Patienten. Enuresis (Einnässen) und andere funktionelle Störungen wurden nicht mehr häufiger diagnostiziert als bei einheimischen Patienten. Demgegenüber wurden nunmehr Bulimia nervosa, soziale ¾ngstlichkeit und Geschwisterrivalität sowie Ticstörungen bei türkeistämmigen Patienten etwas häufiger diagnostiziert. Bis auf die soziale ¾ngstlichkeit ergab sich nur eine Tendenz aufgrund der Einschränkung der kleinen Zahlen. Die Trennungsangststörung und soziale ¾ngstlichkeit lässt sich in den hier behandelten Fällen überwiegend auf schwierige Konstellationen mit heiratsmigrierten Müttern oder Vätern zurückführen, die selbst noch stark unter Adaptionsschwierigkeiten an das Aufnahmeland litten. Es würde weiterer Untersuchungen mit größeren Patientenkollektiven bedürfen, um diese Tendenz zu verifizieren. Dies lässt die Schlussfolgerung zu, dass die kinder- und jugendpsychiatrischen ICD-10- Diagnosen bei türkeistämmigen Patienten sich im Wesentlichen nicht von den bei einheimischen Patienten gestellten unterscheiden. 2.1.4. Häufigkeit abnormer psychosoziale Umstände (5. Achse MAS*) Zur Routine kinder- und jugendpsychiatrischer Diagnosestellungen gehört im Sinne eines bei umgebungsabhängigen Kindern besonders bedeutsamen biopsychosozialen Krankheitsmodells auch die Einschätzung belastender psychosozialer Umstände in den letzten 6 Monaten. Diese werden eigens operationalisiert, als 5. Achse des Multiaxialen Klassifikationssystems codiert, wobei sehr häufig mehrere Codierungen für einen einzelnen Patienten zutreffen. Deutliche Unterschiede zwischen den türkeistämmigen und den anderen Patienten fanden sich nur bei der Diagnose 5.0 (Erziehung in einer Institution) die bei türkeistämmigen Kindern nicht vorkam, sowie 5.1 (abweichende Elternsituation) hier waren die türkeistämmigen Familien noch deutlich seltener alleinerziehend oder neu zusammengesetzt als die einheimischen. Die psychosozialen Risikofaktoren psychische Störung eines Elternteils (2.0), abnorme Erziehungsbedingungen (unzureichende Aufsicht und Steuerung 4.1, unzureichende Erfahrungsvermittlung 4.2) und (6.0) Verlust einer liebevollen Beziehung waren etwa gleich häufig mit der Konsultation verbunden. Auch die Disharmonie zwischen Erwachsenen in der Familie (1.1) verfehlte die Signifikanzgrenze. Da alle Items nur für die letzten 6 Monate codiert werden, spielte das Item 7.1 (Migration) keine nennenswerte Rolle. Damit kann nicht von einer durchgängig stärkeren psychosozialen Belastung der aufsuchenden türkeistämmigen Patienten im Vergleich mit den deutschen gesprochen werden. So scheint das ambulante Angebot ein vergleichbares Spektrum an belasteten Familien zu erreichen. 2.1.5. Globalbeurteilung der psychosozialen Anpassung (6. Achse MAS*) Die Globalbeurteilung der psychosozialen Anpassung ist ein gut operationalisiertes Maß der Beeinträchtigung des sozialen Funktionsniveaus eines Patienten. Es wird eine Skalierung von 0 8 vorge- * Multiaxiales Klassifikationsschema für Diagnosen in der Kinder-/Jugendpsychiatrie 17

^2. Ergebnisse nommen, wobei eine höhere Zahl eine schwerere Beeinträchtigung in einer größeren Anzahl an psychosozialen Funktionsbereichen anzeigt (8 = braucht 24-Stunden-Versorgung). Hierzu wurden alle deutschen und türkeistämmigen Patienten eines Quartals (4. Quartal 1999) miteinander verglichen (Vgl. Tabelle 2.22, im Anhang). Deutsche Patienten erreichten einen durchschnittlichen Beeinträchtigungsschweregrad von 4,02, türkeistämmige von 4,2. Entgegen üblicher Vorannahmen Eltern aus der Türkei würden ihre Kinder nur mit besonders schweren Störungen oder eher chronifiziert vorstellen wurden türkeistämmige Patienten nicht mit einem durchschnittlich höheren Grad der psychosozialen Beeinträchtigung vorgestellt, wenngleich bei dieser Gruppe im Bereich der besonders schwer gestörten oder der besonders gering gestörten Patienten keine Codierungen erfolgten und sich damit das Spektrum nur auf die mittleren Schweregrade erstreckt. Das bedeutet, dass Patienten aus der Türkei nicht nur zur Beratung vorgestellt wurden und dass schwerst gestörte Patienten möglicherweise sofort zur stationären Aufnahme kamen. 2.2. Diagnostische Standards: Anamneseleitfaden/ Kulturgebundene Syndrome 2.2.1. Zum Anamnesegespräch durch einheimische Therapeuten Der von uns entwickelte Anamnesebogen (s. 2.2.2.) kann auch von einheimischen Therapeuten genutzt werden. Er ist kein Rezept für eine korrekte Anamneseerhebung, sondern bietet vielfältige Fragemöglichkeiten für bestimmte Altersgruppen und häufige Problemstellungen. In der Regel wird man nicht alle Fragen erheben, sondern diese selektieren und auch jeweils gemäß der Problemstellung in der Reihenfolge verändern. Die Benutzung des Anamnesebogens ist nur dann sinnvoll, wenn einige Grundprinzipien befolgt werden: 2.2.1.1. Kontaktaufnahme Je nach Familienstruktur ist zu beachten: Jeder, der mit ins Untersuchungszimmer kommen möchte, ist ernst zu nehmen. Das kann die begleitende Schwägerin, die Großmutter, der Schwager oder Bruder der alleinerziehenden Mutter sein (in traditionellen Kontexten oft ein männlicher Begleiter). Die Kontaktaufnahme kann westlich-direkt erfolgen, jedoch ist darauf zu achten, Schamgrenzen nicht zu überschreiten. (Dies gilt vor allem für die Fragen zur Sexualität, die man natürlich im Schutze des ärztlich-medizinischen Kontextes stellen kann, jedoch entsprechend einbetten muss). Kommunikation wie intensiver Blickkontakt von Mann zu Frau muss mit Feingefühl dosiert werden. 2.2.1.2. Höflichkeitsregeln Diese erfordern oft ein Zurücknehmen der sog. Abstinenz höflich ist in der Anfangsphase, ruhig etwas zu berichten über eigene Erfahrungen mit dem Herkunftsland, eigene Kinderzahl etc., über 18

Bekannte oder Freunde aus dem gleichen Kulturkreis und ein bescheidenes Einräumen der eigenen Kompetenzgrenzen bezüglich der anderen Kultur. Höflich ist des Weiteren das Beachten der Gesprächsreihenfolge (je nach Anordnung der aufsuchenden Familie das älteste Mitglied, der Vater oder Onkel oder die Großmutter) und das Akzeptieren von Distanzregeln (z. B. über Geschlechtsgrenzen hinweg) und Bescheidenheit (z. B. Vermeiden von Blickkontakt oder Handschlag). Diese unterscheiden sich sehr gemäß der Identitätsform der Familie (restriktiver bei fundamentalistischen oder traditionell ausgerichteten, offener bei westlich orientierten Familien). Differenziertheit in der Beobachtung ist hier wesentlich: z. B. befolgt eine Frau mit traditioneller Kleidung und Kopftuch nicht automatisch distanzierte Kontaktregeln! Demnach sind spezielle Kenntnisse erforderlich, die man evtl. auch von den aufsuchenden Familien erfragen und dann verifizieren kann ( Wie ist das genau bei Ihnen? ) 2.2.1.3. Kenntnisse über Familienstrukturen Geschlechtshierarchie: die männliche Linie, vor allem der Vater fungiert als Außenvertretung der Familie und sollte in der ersten Sitzung zuerst gehört werden, d. h. er sollte z. B. die Erlaubnis zum Hinwenden an die Mutter z. B. bei der Erfragung des Geburtshergangs geben können. Generationenhierarchie: Die älteren Mitglieder sorgen für die jüngeren, und dies innerhalb der Geschlechter, aber auch schräg dazu (älteste Schwester jüngerer Bruder) je nach Aufgabenbereich und -zuweisung innerhalb der Familie (zuständig für die Erziehung der Mädchen eher das weibliche Subsystem, zuständig für die Erziehung älterer Jungen eher das männliche; zuständig für die medizinische Versorgung eher das weibliche Subsystem; zuständig für den Kontakt zu Schulen eher das männliche etc.) Subsysteme mit eigenen Funktionen (Zuständigkeiten, Vertrautheiten) können in der späteren Behandlung bedeutsamer werden Mutter/Tochter, Vater/Sohn und Geschwister-Subsysteme lassen Freiräume zum Ausprobieren und Gestalten innerhalb der Systeme. Cave: Sofern man wenig professionell, und nur in Notfallsituationen zu beanspruchen, besser Wiedereinbestellung mit Dolmetscher! auf Übersetzungshilfen eines Familienmitgliedes angewiesen ist, verkehrt dies oft die Familienstrukturen und muss berücksichtigt werden. Oft ist es mit den Strukturen und Grenzen der Familie nicht vereinbar, alles und wörtlich alles zu übersetzen, um Verletzungen von Schamgrenzen zu vermeiden. Dieser Umstand erfordert Sensibilität. Einem semiprofessionellen Dolmetscher, sofern nicht Fachdolmetscher, ist der Anamnesebogen gelegentlich hilfreich, um korrekte Begriffe im Türkischen für bekannte deutsche Begriffe nachzusehen. 2.2.1.4. Kenntnisse über Familienkohäsion Um die Familie als ganzes System zu akzeptieren, ist folgende Kenntnis hilfreich: Rigidität (Starrheit in den Regulationsformen) kann in der Migration zunächst zunehmen und Adaptabilität (flexible Regulationsformen, Anpassung an neue Lebensbedingungen) kann abnehmen. Eine sehr miteinander verbundene, d. h. hoch kohäsive Familie muss nicht pathologisch sein, große Nähe der Familienmitglieder und Verwöhnung der Kinder können auch als Ressource genutzt werden. Hier wird es wichtig sein, aus dem jeweiligen Kontext heraus zu fragen und zu intervenieren; nicht unbedingt ist ein Einzelgespräch mit dem vorgestellten Kind in der ersten Sitzung obligat, es kann auch ein Gespräch unter Erwachsenen oder im Geschwistersystem sein. 19

^2. Ergebnisse 2.2.1.5. Migrationsgeschichte(n) Das Erfragen der jeweiligen Migrationsgeschichte ist/sind ein gutes Mittel zum Joining (Treffen und Abholen der Familie im Rahmen einer Gesprächsplattform), auch über das Materialisieren (Aufmalen) von Familien z. B. als Genogramm. Trennungen, Reihenfolge der Migration der Familienmitglieder (auch Ehemänner kommen per Heiratsmigration hierher, was notwendigerweise ein Ungleichgewicht in den Außenvertretungsfunktionen mit sich bringt); (Re-/Neu-)Migrationen, Kettenmigration, Flüchtlingsstatus, Asylstatus und Bleiberecht sagen viel über die Veränderungen von Funktionsweisen der Familien und auch über ihre Stärken und die Familienidentität aus. Der Anamnesebogen enthält dazu Fragen, die gelegentlich auch direkt nach den Fragen zum Vorstellungsanlass sinnvoll angewandt werden können. 2.2.1.6. Kenntnisse über Lebenswelten (Sub-)kulturbezogene Anamnesedaten erweitern die Fragen zur Migrationsgeschichte: Familien leben hier in monokulturellen oder gemischten Wohnumfeldern, Asylbewerberheimen, sie haben unterschiedliche Netzwerke etc., all dies prägt die Kontaktaufnahme zu einheimischen Untersuchern und ist für deren Interpretation (erst recht, ob pathologisch oder nicht) bedeutsam. Hierzu finden sich ebenfalls Fragen im Anamnesebogen. Bedeutsam sind Informationen darüber, inwieweit Elemente der Herkunftskultur gepflegt werden und wie diese bewertet werden (z. B. wird die Beschneidung der Jungen festlich, etwa in der Heimat begangen oder im Rahmen der hiesigen Medizin), welche Fernsehprogramme werden gesehen, welche Videos etc.) Wichtig ist zu akzeptieren, dass hier durchaus unterschiedliche Sichtweisen einzelner Familienmitglieder coexistieren können, damit auch je nach Situation (Besuch, Fragender, Kontext) unterschiedliche Lebenswelten dominieren und sich darin abwechseln können. Als protektiver Faktor gilt hier vorfindliche Flexibiltät. 2.2.1.7. Kenntnisse über Krankheitskonzepte und Bewältigungsstrategien Diese sind ein Schlüssel dazu, wie das präsentierte Problem von der Familie verstanden wird und welche Einblicke in die Betrachtung der professionelle Helfer erhalten kann (siehe hierzu auch das Glossar kulturgebundener Syndrome). Auch hier gilt kein Schematismus: Gebildete Großstädter könnten z. B. sehr gekränkt auf die Unterstellung magischer Denkweisen reagieren, bäuerliche Familien wiederum erkennen, dass westliche Untersucher davon wenig verstehen und schildern nur auf Nachfragen und Fremdbeispiele o.ä. dazu ihre eigenen Haltungen und Erfahrungen. Jedem einheimischen Untersucher sei daher dringend geraten, neben dem Anamnesebogen die Kriterien des DSM IV (Anhang) zu kultursensiblen Diagnosestellungen zu beachten. Auf den folgenden Seiten ist der Anamneseleitfaden als Arbeitsvorlage mit entsprechenden Freiräumen in der bilingualen Fassung abgedruckt. In der Erstellung dieser Sprachversion wurde versucht a) die Sprachwelt der im Ruhrgebiet ansässigen Zuwanderer aus der Türkei, auch die der Zuwanderer bäuerlicher Herkunft, zu erfassen (d. h. es handelt sich nicht um hochtürkisch ) b) dennoch differenziert genug das beim Namen zu nennen, was erfragt werden soll. 20

Dieses Vorgehen erforderte mehrfache Hin- und Rückübersetzungen und ein Umgehen mit dem Bogen in der Praxis, so dass multiple Überarbeitungen bereits erfolgt sind. Jedoch ist uns bewusst, dass die Lebendigkeit der Sprache stete Neugestaltungen erforderlich machen wird. 2.2.2. Anamneseleitfaden, zweisprachig Deutsch-Türkisch Çocuk ve gençlik Psikiatrisi (Kinder- und Jugendpsychiatrie Version 2003, Dâna, Rhein.Kliniken Essen/MGSFF NRW) ÖZGEÇMİŞ (Anamnese) Hastanın ismi:... (Name des/der Patienten/-in) Uzman doktor/terapist... (Behandelnde/r ¾rztin/Arzt/Psychotherapeut) GELİŞ NEDENİ: (Vorstellungsanlass) Mesleki sır saklama yükümlülüǧünden muaf tutma: (Entbindung von der Schweigepflicht) Şimdiye kadar uygulanan tedaviler: (Bisherige Therapie/Interventionen) Bizi kim tavsiye etti? (Von wem sind wir Ihnen empfohlen worden?) 21

^2. Ergebnisse SOY AGACI VE ÖZGEÇMİŞİ: (Familienvorgeschichte) Büyükanne, büyükbaba, anne ve babayla ilgili sorular: (Die Großeltern und Eltern betreffende Fragen) Türkiyenin hangi bölgesinden geliyorlar? (Aus welcher Region der Türkei stammen Sie als Familie?) Ailenin ekonomik durumu /Gelirlerini nereden temin ediyorlar: (Finanzielle Verhältnisse der Familie/Einkommensverhältnisse) Akraba hastalıkları: (Krankheiten in der Familie) Aile içi duygusal ilişkiler: (Emotionale Bindungen in der Familie) Kardeşlerin sayısı: (Anzahl der Geschwister) Geniş aile/çekirdek aile? (Großfamilie/Kernfamilie) Göç nedeni? (Migrationsgründe?) Yoksulluk & İşsizlik & Macera & (Armut) (Arbeitslosigkeit) (Abenteuerlust) Aile birleşimi & Eǧitim & Siyasal & (Familienzusammenführung) (Ausbildung) (politisch) Anne/baba/büyükbaba ülkesini terkettikten sonra, geride kalanlara ekonomik yardım yapma zorunluǧu varmıydı? (Bestand nach der Auswanderung der Eltern/Großeltern aus ihrem Heimatland eine notwendige finanzielle Unterstützung zurückgebliebener Familienmitglieder?) Ne zaman ve nasıl evlendiniz? (Wann und wie haben Sie geheiratet) Anne ve babanın okul ve meslek eǧitimi? (Schul- und Berufsbildung der Mutter und des Vaters) Çocukların doǧuş sıralaması (düşükler dahil) (Reihenfolge der Geburten (Aborte inbegriffen)) 22

Çocukları planlayarak, isteyerek mi yaptınız? (Waren die Geburten Ihrer Kinder geplant, gewünscht?) Bu çocuǧu isteyerek mi yaptınız? (Haben Sie dieses Kind gewollt?) Hamilelik ve loǧusalık esnasında aile ilişkileri ve koşulları nasıldı? (Wie waren die familiären Beziehungen und Verhältnisse während der Schwangerschaft und der Zeit ım Wochenbett?) Anne, baba nasıl anlaşıyorlar, geçimsizlik varmıydı ve var mı? (Wie kommen die Mutter und der Vater mit einander aus, gab es und gibt es Konflikte?) HAMİLELİK VEDOGUM ÖYKÜSÜ (Schwangerschafts-/Geburtsanamnese des Kindes) Hamilelik sırasında herhangibir hastalık geçirdiniz mi? Eǧer geçirdiyseniz, tanımlayınız. (Haben Sie während der Schwangerschaft irgendwelche Krankheiten durchgemacht? Wenn ja, welche?) Hamilelik esnasında düzenli doktor muayenesi oldunuz mu? (¾rztliche Untersuchungen während der Schwangerschaft /Vorsorgeuntersuchungen) Hamilelik sırasında ekonomik yardıma ihtiyacınız oldu mu? Olduysa, size yardım edildi mi? (Waren Sie während der Schwangerschaft auf finanzielle Unterstützung angewiesen? Wenn ja, wurde Ihnen diese gewährt?) Hamilelikte sigara kullandınız mı? (Haben Sie während der Schwangerschaft geraucht?) Hamilelikte alkol kullandınız mı? (Haben Sie während der Schwangerschaft Alkohol getrunken?) Hamilelikte ruhsal sorun yaşadınız mı? (Haben Sie während der Schwangerschaft seelische Belastungen erfahren?) Hamilelikte bebeǧiniz çok hareketli miydi? Çok tekme atar mıydı? (Hat sich Ihr Kind während der Schwangerschaft oft bewegt? Trat es oft?) Doǧum yeri: Hastane/ev? Almanya/Türkiye (Geb.ort) (Krankenhaus/zu Hause?) (Deutschland/Türkei) Doǧumda eşiniz yanınızda mıydı? (War Ihr Partner während der Geburt bei Ihnen?) 23