.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Bafl A r lar - Bafl Dönmeleri Sempozyumu 10-11 Aral k 1998, stanbul, s. 115-123 Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu R NOPAT K BAfiA RILARI Doç. Dr. Do an fienocak Burun ve paranazal sinüslerin akut infeksiyonlalar bafl/yüz bölgesinde iyi bilinen ve tarif edilmifl a r tablolar na neden olurlar. Bu tablolar akut sinüs infeksiyonunu düflündüren burun t kan kl, burun ak nt s, genel durumda bozukluk ve di er tipik infeksiyon bulgular yla beraber olduklar için tan - nmalar ya da di er a r sendromlar ndan ay rdedilebilmeleri genellikle zor olmaz. Bunun yan nda burun ve paranazal sinüslerdeki bir tak m süre en hastal k tablolar ya da anatomik yap lardaki farkl l klar baz klasik bafla r s tablolar nda tetikleyici ya da temel neden olarak önerilmifl ve araflt r lm flt r. Özellikle endoskopik muayene yöntemleri ve bilgisayarl tomografinin burun ve paranazal sinüs muayenesinde neredeyse rutin hale gelmesiyle, daha önceleri de erlendirilmeyen baz bölgelerdeki anatomi detayl olarak görülebilir hale gelmifl ve burun içindeki baz noktalar n bafla r lar nda önemli rol oynayabilece i sav n kuvvetlendirmifllerdir. Bu bölümde Rinopatik Bafla r lar tan m alt nda burun ve paranazal sinüslerden kaynakland bilinen a r lar n yan nda, olas olarak süre en bafla r s tablolar ndan sorumlu olabilecek patolojilerden bahsedilecek ve rinopatik a r tan s için gereken kriterler tarif edilecektir. S kl kla multifaktöryel olan süre en/klasik bafla r s tablolar nda, özellikle medikal tedaviye cevap al namad durumlarda rinopatik faktörlerin ortadan kald r labilmesinin a r s kl, süresi ve fliddeti üzerinde olumlu etkileri oldu u çeflitli çal flmalarda gösterilebilmifltir. R NOPAT K BAfiA RILARINDA OLASI MEKAN ZMALAR Buruniçi ve sinüslerin duysal uyar m trigeminal sinirin dallar arac l yla olmaktad r. Bölgenin uyar m ndan sorumlu olan oftalmik (V1) ve maksiller (V2) sinirler Gasserian ganglionundan kaynakland ktan sonra yayg n bir 115
fienocak, D dallanma ve di er duysal, sempatik ve motor sinirlerle karmafl k bir anastomoz a olufltururlar. Bu karmafl k yap bu bölgeden kaynaklanan a r l uyaranlar n lokal a r yan nda de iflik mekanizmalarla yans yan a r lara da neden olmas sonucunu do urur. Yans yan a r lar nedeniyle burun kaynakl a r l uyaranlar n bafla r s tablolar nda tetikleyici rol oynayabilece i sav uzun süredir araflt r lmaktad r. Sluder 1920 lerde kendi ad yla an lan a r sendromundan sorumlu olarak sfenopalatin ganglionun uyar m n n sorumlu olabilece ini ileri sürmüfltür.wolff 1940 larda 5 sa l kl gönüllü üzerinde, burun içi uyar lmas yla a r duyumunun yay lma yerleri, fliddetli ve efllik eden bulgular üzerine detayl bir çal flma yay nlam flt r. Endoskopik muayene olana olmayan bir dönemde orta meatus, üst konka gibi ulafl lmas güç bölgelere nas l uyar m verilebildi i konusu tam belirgin olmasa da, bu araflt rma burun içi uyar m n n sadece uyar lan bölgede de il, bafl n baflka bölgelerinde de a r duyusu uyand rd n belgelemesi yönünde önemli bir ilktir. Bu çal flma burun içinde orta konka, orta mea ve üst konkan n a r ya en hassas yerler oldu- unu göstermektedir (Tablo 1). A r l uyaran n etkileri, ense, temporal bölgeler ve aln da içeren yayg n bir alanda farkedilmektedir. 1 Tablo 1 Sa l kl gönüllülerde buruniçi uyar m sonuçlar (WOLFF tan) Uyar m alan A r fliddeti A r tipi Yay l m bölgesi Nazofarinks Septum orta k s m Arka üst Alt konka Orta konka Üst konka 1-2+ 1-2+ 1-2+ 4-6+ 4-6+ Ac ma Ac ma Ac ma Künt a r Bo az Lokal D fl, iç kantuslar Üst difl, zigoma, gözalt, kulak Zigoma, kulak, temporal iç kantus, al n, burun yan Maksilleostium Nazofrontal kanal 6-9+ 5-7+ Keskin, yak c Lokal, nazofarinks, molar difller, temporal iç kantus, gaz alt, zigoma temporal bölge Frontal sinüs 1-2+ Al n Ön etmoid sinüsler Arka etmoidler Sfenoid ön duvar Sfenoid sinüs içi Maksiller sinüs içi 5-6+ 5-6+ 1+2+ Hafif Göz, iç kantus, üst çene, göz arkas nda derinde Üst difller, d fl kantus, burun yan duvar Kafa içinde derinde, üst difller verteks Çene, molar difller 116
R NOPAT K BAfiA RILARI Buruniçi a r l uyaran n do urdu u duyumun de iflik bölgelere yans yabilmesi, P maddesinin (substance P-SP), 1970 y llar nda kimyasal tarifin yap labilmesiyle önemli bir destek k azanm flt r. SP nosiseptif-mekanik, termal, kimyasal uyaranlara duyarl -sinir uçlar nda bulunan ve a r duyumunun iletilmesinde önemli rol oynad varsay lan bir nöropeptiddir. 2 Trigeminal sinirin burun içinde sonland mukozada da yayg n olarak bulunan bu maddenin buruniçi mukoza üzerindeki etkileri ço unlukla salg sal ifllev üzerinde yo unlaflan araflt rmalara konu olmufltur. Cuello ve arkadafllar SP nin rinopatik bafla r lar nda oynamas olas rolün mekanizmas n teorik olarak akson refleksi kavram ile aç klam fllard r (fiekil 1). Bu aç klamaya göre SP hem affektör, hem de effektör rol oynayarak bafla r lar na neden olabilmektedir. Bu yaklafl ma göre, burun içindeki herhangi bir uyaran n do urdu u a r sadece buruniçi mukozada de il, trigeminal sinirin tüm sonlanmalar nda SP sal n m - na neden olarak, dura, kafaiçi oluflumlar ve gözde de SP sal n m na ba l de- ifliklikler ortaya ç kartabilir. Bu de ifliklikler rinopatik bafla r s yaflayan hastalardaki gözde sulanma, k zar kl k, ödem, pulsatil a r gibi baz migreniform semptom ve iflaretleri aç klayabilir. fiekil 1 Buruniçi uyaranlar n akson refleksi ile yans yan a r ve klasik bafla r s tablosu yaratabilmelerinin flematik ifadesi. Buruniçi uyar m hem merkeze do ru (siyah oklar) hem de merkezden perifere do ru iletime neden olarak, di er uç noktalarda da SP sal n m na neden olabilmektedir. Bunun sonucunda mast hücrelerinden histamin ve seretonin aç a ç kmas, migrene ait semptomlar aç klayabilecek de iflikliklere neden olur. 117
fienocak, D Burun içinde bu akson refleksini bafllatabilecek de iflik uyaranlar önerilmifltir. Baz kimyasal madde ya da kokular n migren ataklar n bafllatabildi i bilinmektedir. Mukozal kontakt noktalar n n ise mekanik bask ile bu tip a r lar tetikleyebilecek lokal de ifliklikler yapabilece i eskiden beri düflünülen ancak son zamanlarda endoskopik muayene yöntemlerinin varl ile do rulanabilen bir düflüncedir. Bu düflünceden yola ç karak yap lan çal flmalarda kronik bafla r s tablolar yla tedavi gören ancak olumlu yan t al namayan hastalar n bir k sm nda nazal yap sal bozukluklar n düzeltilmesiyle a r fliddet, s kl k ve süresinde azalma oldu unu ortaya koymufltur. 3 Tümü de olgu bildirimi üzerinde dayanakland r lan çal flmalar oldu u için, rinopatinin bafla r lar nda oynad rolün tam tarifi ancak genifl bir kontrol grubununda de erlendirilmesiyle olas olacakt r. Örne in buruniçi mukozal kontakt sorunu önemli boyutlarda olan, ancak bafla r s yak nmas önplanda olmayan nazal polipozisli hastalarda yap lan bir çal flma, polipoid mukozada SP miktar n n sa l kl dokulara göre daha az oldu unu ortaya koymufltur. Gene ayn çal flmada akut iltihapl dokuda SP miktar normal dokuya yak n, kronik ihtihaplarda ise azalm fl olarak bulunmufltur. Bu bulgular akut ya da kronik ihtihaplarda a r tablosunun ön planda olmamas n, normal mukozan n bulundu u, morfolojik bozukluklara ba l mukozal kontakt olan hastalarda ise a r n n önemli rol oynayabilmesini aç klar. 4 Bu tip mukozal temas noktalar yaratabilecek patolojiler aras nda septal deviasyonlar, septal mahmuzlar, orta konka ve üst konkada havan n varl (konka bulloza) önerilmifltir (fiekil 2 ve 3). Bu yap sal farkl l klar n bir k sm çok s k-septal deviasyon toplumun yaklafl k %60 kadar nda- gördükleri için patolojik kabul edilmemelidirler. Orta konka n n haval olmas n n da, radyolojik de erlendirmelerde en s k karfl lafl lan patoloji olarak normalin de- iflikli i kabul edilmesi gerekti i önerilmifltir. Normal toplumda bu kadar s k karfl lafl lmalar na ra men ancak baz bireylerde bafla r s tablosu yaratmalar, sorunlar n birincil bafla r s nedeni olarak de il, birçok tetikleyiciden biri olarak kabul edilmeleri gerekti ini düflündürmektedir. 1 AKUT R NOS NÜZ TLERDE BAfiA RISI Akut rinosinüzit iyi bilinen bir klinik tabloyla ortaya ç kar. Genel infeksiyon bulgular n n yan s ra burun t kan kl, burun ya da geniz ak nt s, öksürük, bafla r s yak nmalar vard r. A r genellikle bafl içerisinde, gözlerin üstü ve al n bölgesine yay lan künt bir a r olarak tarif edilir. Maksiller sinüs infeksiyonlar nda a r l sinüs üzeri, infraorbital fossa palpasyonla a r l d r. Maksiller sinüzitli hastalar n bir ço u difllere yay lan a r dan da yak n rlar. 118
R NOPAT K BAfiA RILARI fiekil 2 Endoskopik muayene. *Septal mahmuz-alt konka (IT) temas, ve orta konka (MT) n n içinin haval oldu u görülüyor (konka bulloza). fiekil 3 Koronal plan paranasal sinüs tomografisi. Her iki orta konkan n haval oldu u ve septuma iki yandan bas nç uygulad klar görülüyor. Burun t kan kl ve özellikle barometrik de iflikliklere hassas kronik bafla r s yak nmas olan bu hastada endoskopik bulla rezeksiyonunu takibeden yak nmalarda önemli azalma sa lad. 119
fienocak, D Frontal ve ön etmoid sinüs infeksiyonlar nda iç kantus üzeri palpasyonla a r l olabilir, kafl üzerinde de palpasyon a r uyand rabilir. Arka sinüs a r lar - arka etmoid ve sfenoid-oksipital bölgeye yay labilir. Kural olarak hastalar a r l sinüse ait lokal a r y daha keskin, kafa içinde hissedilen genel a r y ise daha künt olarak tarifler. Tablo 2 de burun ve sinüs kaynakl a r lar n lokal ve yans yan a r olarak ifade edilebilecekleri yerler görülmektedir. Tüm bu akut infeksiyonlarda a r yla beraber ön planda di er semptomlar n da olmas tan için yeterli oldu u için, bafla r s na yönelik daha detayl bir araflt rma gerekmez. Günümüzde giderek daha seyrek olmakla beraber, akut sinüs infeksiyonlar n n kafaiçi komplikasyonlarla seyredebilece i unutulmamal d r. Frontal sinüs infeksiyonlar menenjit ve abse komplikasyonunun en s k görüldü ü sinüzitlerdir. Etmoiditler ise intraorbital yay l mla buradan kafa içine uzanabilirler. Bu nedenle sinüzit seyri esnas nda fliddetli gözard a r, ya da frontal bölgede fliddetli a r yla beraber nörolojik bulgular n varl komplikasyonlu seyir düflündürmelidir. Akut infeksiyonlara ait a r lar infeksiyonun tedavisini takiben ortadan kalkacaklard r. Akut dönemde nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar, maksiller sinüs üzerine l k/s cak kompres, çok a r l tablolarda sinüs pansiyonu ile sinüsiçi bas nc n azalt lmas yararl olabilir. Tablo 2 Sinüs kaynakl lokal ve yans yan a r lar Maksiller sinüs Etmoid sinüsler Sfenoid sinüs Frontal sinüs Lokal a r Yanak, burun, üst dudak ve difller Burun ve göz ard nda Göz ard nda Frontal ve kafl üstü Yans yan a r Göz ard, mandibuler difller Oksipital ve üst servikal Bitemporal, frontal, verteks ense ve üst omuz Bitemporal, oksipital SÜRE EN S NÜZ TLERDE A RI VE D ER R NOPAT K A RILAR Süre en sinüs infeksiyonlar nda kural olarak a r ön planda de ildir. Geniz ak nt s, burun t kan kl, bo az a r s ve gece öksürü ü yak nmalar daha belirgindir. A r daha çok akut alevlenmeler esnas nda ortaya ç kar. Mukoseller daha sürekli ve lokalize a r ya neden olabilir. zole sfenoid sinüs infeksiyonlar nda da sinüzit bulgular ön planda olmadan göz ard ve ensede hissedilen, bazen gerilim ya da migren ataklar na benzeyen a r lar olabilir. Ancak kronik sinüs infeksiyonlar nda rinopatik a r yönünden esas önemli nokta, infeksiyonun kronikleflmesine yol açan yap sal bozuklu un, ayn za- 120
R NOPAT K BAfiA RILARI manda mukozal temas noktalar yaratarak a r y da tetikleyebilmesidir. Bu yönden bak ld nda her kronik sinüs infeksiyonun da, ayn zamanda bafla r - s nda tetikleyebilecek, sinüzit d fl bir neden bulunabilir. Dolay s yla tedaviye dirençli bafla r s olan hastalar, kronik sinüzit düflündürecek yak nmalardan bahsediyorsa daha detayl bir muayene gerekir. Endoskopik nazal muayene ile burun bofllu u arka bölmelerindeki mukozal temas noktalar ortaya koyulabilir. Ulafl lmas güç olan daha dar ve arka bölgeler ise koronal kesitte al nm fl bilgisayarl tomografiyle daha iyi de erlendirilebilir. En s k karfl lafl lan ve a r tetikledi i düflünülen sorunlu noktalar, septum taban -alt konka aras, haval orta konka -septum temas, bulla etmoidalis ve orta konka iç yüzü ve üst konka ile septum aras d r. Bu noktalar rinopatik bafla r lar n n tan s için endoskopi esnas nda önemli bilgi verirler. Endoskopi s ras nda temas noktalar n n uyar m hastada bafla r s ata n n bafllamas na neden oluyorsa, ya da bafla r s esnas nda muayene edilen bir hasta temas noktalar na lokal anestetik uygulanmas yla a r da rahatlama tarifliyorsa bu bulgular rinopatik etiyolojiyi önermektedirler. Tablo 3 rinopatik a r yönünden kuvvetli öneride bulunan anamnez ve muayene bulgular n göstermektedir. Bu bulgular n önermesi durumunda bilgisayarl tomografi ile anatomik detaylar daha incelikle ortaya koyulabilir. Mukozal temas noktalar radyolojik olarakda belgelendikten sonra, hasta buruniçi sorunlar n bafla r s mekanizmas nda rol oynayan birçok olas faktörden biri olabilece i yönünde bilgilendirilip, bir olas l k olarak cerrahininde düflünülmesi önerilir. Cerrahi genellikle lokal anestezi alt nda da uygulanabilen ve temas noktalar n n ortadan kald r lmas yla s n rl minimal bir giriflimi içerir. Mukozal temas n afl r olmad durumlarda, nazal steroid kullan m yla mukozal ödemin azalt lmas baz hastalarda yararl olabilmektedir. Tablo 3 Rinopatik a r düflündürebilecek muayene ve anamnez bilgileri Bulgu Burun t kan kl S k nezle ya da nezlelerde uzama Geniz ak nt s Gece öksürü ü Bas nç ve mevrim de ifliklikleri sonucu a r Allerjik nezle Deviasyon, konka bulloza Klinik önemi Septal deviasyon, konka bulloza Kronik sinüzit Kronik sinüzit Kronik sinüzit Konka bulloza, ostium t kan kl Mukozal ödeme ba l ostium t kan kl Mukozal kontakt noktalar 121
fienocak, D Tablo 4 ve 5 te Cerrahpafla T p Fakültesi Kulak Burun Bo az Anabilim Dal nda kronik bafla r s nedeniyle de erlendirmeye al nan hastalardan elde edilen bulgular n bir özeti görülmektedir. Anamnez, klinik muayene ve medikal/cerrahi tedavi sonuçlar n n de erlendirilmesiyle elde edilen Rinopatik A r Risk Kriterlerinin hastalara önerece imiz cerrahinin olas yararlar n önceden belirleyebilmekte yol gösterici olaca düflünülmektedir. Tablo 4 Bafla r s nedeniyle izlenen hastalarda radyolojik bulgular Radyolojik bulgular Konka bulloza ç/d fl yan duvar temas Bulla da afl r havalanma Ön etmoidit Yayg n sinüzit Frontal osteom Normal 42/52 35/42 18/42 19/42 21/42 7/42 1/42 7/42 Tablo 5 Olumlu cerrahi sonuç öneren bulgular Yüz/gözler çevresinde bas nç hissi Burun t kan kl Konka bulloza CT de temas noktalar Topikal anesteziyle a r da azalma/kaybolma SONUÇ Süre en bafla r lar genellikle çok nedenli sorunlard r. Altta yatmas olas sorunlar araflt r l rken burun ve çevresinden kaynaklanan a r l uyaranlar n da klasik migren ya da gerilim tipi a r lar tetikleyebilece i düflünülmelidir. Anamnez ve muayene bulgular bu tip bir hastay genellikle ay rdedebilmekte, ya da en az ndan önerilmektedir. Kronik bafla r s sendromlar ndan herhangi biri nedeniyle tedavi gören ve medikal tedaviye yan ts z kalan hastalarda Kulak Burun Bo az muayenesi, böyle bir etiyolojinin tan nmas n sa layarak, a r tablosunun s kl k, fliddet ve süre yönünden gerilemesi sürecinde yararl olabilir. 122
R NOPAT K BAfiA RILARI KAYNAKLAR 1. Clerico DM. Rhinopatic Headaches. From: Disease of the sinuses. ME Gershwin and GA Incuado eds., Human Press Inc, Totowa NJ, pp 403-423, 1996. 2. Clerico DM. Pneumatized superio turbinate as a cause of referred migraine headache. Laryngoscope, 106: 874-879, 1996. 3. Clerico DM. Sinu headaches reconsidered. Referred cephalgia of rhinologic origin masquerading as refractory primary headaches. Headache, 35: 185-192, 1995. 4. Stammberger H, Wolf G. Headaches and sinus disease: the endoscopic approach. Ann Otol Rhinol Laryngol Supp. 97: 3-23, 1988. 123