Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Konka Bülloza Sıklığının Araştırılması An Investigation on the Frequency of Concha Bullosa *Mehmet İlkay KOŞAR, *Mehmet ÇİMEN, **Suphi MÜDERRİS, ***Türkan TEKEŞ ÖZET Sinonazal yapılara ait anatomik varyasyonların, osteomeatal kompleks tıkanıklığına sebep olarak paranazal sinüslerde enfeksiyona zemin hazırladığı iddia edilmektedir. Enfeksiyona predispozan anatomik varyasyonlar arasında konka bülloza, paradoks eğimli orta konka, pnömatize ünsinat çıkıntı ve aşırı pnömatize etmoid bulla sayılabilir. Konka bülloza bu varyasyonlar arasında sık rastlanılanlardan birisidir. Konka bülloza nın cinsiyete göre sıklığını araştırmak amacıyla; son bir yılda dörtten fazla sinüzit atağı geçirmiş, kronik sinüzitten şüphelenilen 285 i erkek, 223 ü kadın toplam 508 hastanın koronal düzlemde çekilen bilgisayarlı tomografileri (BT) leri üzerinde bu çalışma yapılmıştır. Çalışmaya katılan olguların 163 ünde (%32,1) konka bülloza saptandı. Kadınlarda ve erkeklerde sırasıyla %37,7 ve %27,7 oranlarında görüldü. Saptanan konka büllozaların %47,9 oranında çift taraflı yerleşimli, %22,1 oranında sağ ve %30 oranında ise solda tek taraflı olduğu tespit edildi. Bizim çalışmamızda literatüre benzer şekilde sinonazal anatomik varyasyonlar arasında yüksek bir oranda ve çoğunlukla iki taraflı olarak konka bülloza saptanmıştır. Anahtar kelimeler: Bilgisayarlı tomografi, konka bülloza, kronik sinüzit, sinonazal varyasyon Title: An Investigation on the Frequency of Concha Bullosa It has been claimed that anatomical variations of sinonasal structures could open up the way for infections in paranasal sinus by causing stoppage of the osteomeatal complex. Anatomical variations predisposing the paitient to infectious diseases include concha bullosa, paradoxical inclined middle concha, pneumatised uncinate process, and over pneumatised bulla ethmoidalis. Among these variations, the concha bullosa is the most frequently encountered structure. In the present study, the frequency of concha bullosa was studied on the basis of gender difference. Coronal sections of 285 male and 223 female patients who had more than four sinusitis attacks in the previous year and suspected from chronic sinusitis, were examined by computed tomography. The frequency of concha bullosa was found to be 32.1% (163), including 37.7% of female and 27.7% of male cases. The location of the variation were bilateral (47.9%), right sided (22.1%) or left sided (30%). These findings were all in agreement with those found in the literature. Keywords: Computed tomography, concha bullosa, sinonasal variation, chronic sinusitis ABSTRACT C.Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 30 (2-3-4): 72-76, 2008 * Cumhuriyet Üniversitesi Tıp FakültesiAnatomi Anabilim Dalı, SİVAS 72
** *** Cumhuriyet Üniversitesi Tıp FakültesiKulak Burun Boğaz Anabilim Dalı, SİVAS Sivas Numune Hastanesi Kulak Burun Boğaz Servisi, TR-58140 SİVAS Konka Bülloza Sıklığının Araştırılması GİRİŞ Konka nazalis medianın yaygın pnömatizasyonuna konka bülloza adı verilir; bu terim aynı zamanda fazla yaygın olmamakla birlikte konka nazalis superior ve inferior unda pnömatizasyonunda kullanılır (1). Konka bülloza, yapılan çalışmalarda ispat edilmemiş olmakla birlikte paranazal sinüs ventilasyonu ve orta meatus bölgesindeki mukosiliyer temizliğin negatif etkisine bağlı olarak sinüzit etyolojisinde rol oynayan faktörlerden biridir. İlk olarak 1739 da Santorini tarafindan tariflenmiş olan bu anatomik varyasyon daha önceki bir patolojik proçesin sonucu değil etmoid hava hücrelerinin anatomik bir varyasyonudur (2,3). Bu çalışmada kronik sinüziti olan hastalarda coronal kesit bilgisayarlı tomografi (BT) ile sinonazal anatomik varyasyonlardan konka büllozanın, cinsiyet ve tarafa göre sıklığının araştırılması amaçlanmıştır. GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışma Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kulak Burun Boğaz polikliniğine sinonazal şikayetlerle başvuran 285 i erkek, 223 ü kadın toplam 508 hasta üzerinde yapılmıştır. Hastalar öykülerinde ya da klinik kayıtlarında son bir yılda dörtten fazla sinüzit atağı geçirmiş kişiler arasından seçilmiştir. Paranazal sinüs BT leri (Toshiba-TCT-60 AX) (Tokyo, Japonya) bilgisayarlı tomografi cihazı ile intravenöz kontrast madde verilmeden frontal sinüs önünden sfenoid sinüs arkasına kadar 5 mm kesit aralıkları ile koronal planda çekilmiştir. BT değerlendirilmesinde şu özellikler göz önüne alınmıştır; konka nazalis media nın herhangi bir derecedeki havalanması, ayrımına (vertikal lameller, inferiyor bülböz ve gerçek) gitmeden konka bülloza olarak değerlendirildi. Konka bülloza ların hangi tarafta (sağ, sol, iki taraflı) olduğu tespit edildi. Konka bülloza dışında tespit edilen diğer anatomik varyasyonlar çalışmaya dahil edilmemiştir. İstatistiksel değerlendirme için; çalışmamızın verileri SPSS (9.05 ver.) programına yüklenerek, khi-kare testi uygulanmıştır. P değerinin <0,05 olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. BULGULAR Yaşları 12 ile 70 arasinda değişen toplam 508 bireyin 285 i erkek, 223 ü kadın olup yaş ortalamaları 31,7 ± 12,2 idi. Toplam 508 olgunun 163 ünde (%32,1) konka bülloza tespit edilmiştir (Resim1,2). Resim 1. 29 yaşında bir erkek hastanın BT kesitinde iki taraflı konka bülloza (sağ gerçek, sol v. lameller tip), sol maxiller sinüste mukozal kalınlaşma ve septumun sola deviye olduğu görülmektedir. kbg: gerçek konka bülloza., kbl: lameller tip konka bülloza. Resim 2. 27 yaşında bir kadın hastanın BT kesitinde gerçek tip iki taraflı konka bülloza. kbg: gerçek konka bülloza. 73
Konka bülloza tespit edilen olguların yaş ortalaması 31,6 ± 10,1 idi. X 2 =11.57, SD=2, p<0.05 X 2 =6, SD=2, p<0.05 KOŞAR ve Ark. Konka büllozası olan 79 erkek olgunun yaşları 13 ile 52 arasında olup, yaş ortalaması 29,5 ± 9,5 idi. Konka büllozası olan 16 ile 70 arasındaki 84 kadın olgunun yaş ortalaması ise 34,6 ± 10,0 olarak bulunmuştur. Cinsiyet yönünden baktığımız zaman kadın olgularda (%37,7),erkek olgulardan (%27,7) daha fazla konka bülloza görülmüş ve bu fark anlamlı bulunmuştur (P<0,05) (Tablo 1). Tablo 1. Cinsiyete göre toplam içinde konka bülloza görülme yüzdeleri. Cinsiyet Konka bullozanın cinsiyete göre dağılımı Var % Yok % Toplam % Erkek 79 27.7 206 72.3 285 100.0 Kadın 84 37.7 139 62.3 223 100.0 Toplam 163 32.1 345 67.9 508 100.0 X 2 =5,68, SD=1, p<0,05 Konka bülloza tespit edilen toplam 163 olgunun, 78 (%47,9) çift taraflı, 49 (%30) sol ve 36 (%22,1) sağ yerleşimli olarak tespit edildi. Cinsiyete göre ise erkeklerde 40 (%50,6) iki taraflı, 23 (%29,1) sol ve 16 (%20,3) sağ tarafta konka bülloza bulunmuştur. Kadınlarda 38 (%45,2) iki taraflı, 26 (%31) sol ve 20 (%23,8) sağ tarafta tespit edilmiştir. Erkek ve kadınlar kendi içlerinde konka bullozanın yönüne göre değerlendirildiğinde farklılık anlamlı bulunmuştur (P<0,05) (Tablo 2). Tablo 2. Cinsiyete göre konka bülloza yönü. Konka bullosa Yönü Erkek Kadın Sayı % Sayı % Sağ 16 20.3 20 23.8 Sol 23 29.1 26 31.0 Bilateral 40 50.6 38 45.2 Toplam 79 100.0 84 100.0 TARTIŞMA Burnun lateral duvarında, konka nazalis media nın ön ucunun lateralinde ön etmoid, frontal ve maksiler sinüslerin buruna açıldığı dar kanallardan oluşan bölgeye osteomeatal kompleks adı verilir. Bu bölge, enflamasyonda ilk etkilenen ve dolayısyla sinüzit gelişiminde rol oynayan bir bölgedir. Bu bölgede ünsinat çıkıntı, etmoid bülla ve aralarında hiatus semilunaris bulunmaktadır. Literatürdeki çeşitli çalışmalarda bu bölgede meydana gelen mukoza değişiminin sinüslerde ki patolojik olayın başlangıcı olduğu ve konka bülloza, septum deviasyonu, hiperpnömatize etmoid bulla vb. belli bazı anatomik varyasyonların ostiyumları daraltarak, paranasal sinüsler de sekonder olarak hastalıklara yol açtığı gösterilmiştir (4-6). Konka büllozanın mukosiliyer transportu en sık frontal resese, daha seyrek olarak komşu hava hücrelerine ve hiatus semilunarise olur. Herhangi bir sebeple iki mukozal yüzey birbirine temas ettiğinde mukosiliyer transport bu bölgelerinde engellenir. Osteomeatal kompleksin de konka bülloza nedeni ile tıkanarak sinüzit gelişiminde predispozan bir faktör olarak rol oynadığı da literatürdeki çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir(7,8). Konka nazalis media nın etmoid hücreler tarafından pnömatize edilmesi olarak tanımlanan konka bulloza, Bolger tarafından üç sınıfa ayrılmıştır (1). 1-Hava hücrelerinin, konkanın vertikal veya üst birimlerini kapladığı vertikal lamellar tip 2- Konkanın alt bölümünün pnömatize olduğu inferior bulböz tip 3-Konkanın hem lameller, hemde bulböz bölümünün pnömatize olduğu gerçek tip. Çalışmamızda konka nazalis media nın herhangi bir derecedeki havalanmasını vertikal lamel, inferior bulböz ve gerçek ayrımına gitmeden konka 74
bülloza olarak kabul ettik. Konka bülloza nın görülme sıklığı ile ilgili yayınlar farklılık göstermektedir. Zinreich ve arkadaşlarının (8) 230 hastanın (P<0,05). Erkeklerde ve kadınlarda daha fazla iki taraflı olarak konka bülloza görülmüştür. İki taraflı yerleşimli konka büllozayı, her iki cinste de sol taraf koronal Konka Bülloza Sıklığının Araştırılması tomografileri üzerinde yaptıkları çalışmada %34 oranında iki taraflı veya tek taraflı konka bülloza tespit etmişlerdir. Nitinavakarn ve ark. (9) 88 olgu üzerinde yaptıkları iki taraflı değerlendirmelerinin sonucunda en çok lameller tip (%19,3) olmak üzere toplam %34,1 oranında konka bülloza tespit etmişlerdir. Mazza ve arkadaşlarının (10) 100 olgu üzerinde yaptıkları çalışmada %29 oranında konka bülloza tespit etmişlerdir. Çalışmamızda Zinreich (8), Nitinavakarn ve ark. (9) ve arkadaşlarının bildirdiklerine yakın oranda, toplam 163 (%32,1) olguda konka bülloza tespit edilmiştir. Subramanian ve ark. (11) 146 hasta üzerinde yaptıkları çalışmada %49,5 oranında konka bülloza tespit etmiş olup cinsiyete göre de konka büllozanın istatistiksel olarak kadınlarda (%66) erkeklerden fazla olduğunu bildirmişlerdir. Bizde de cinsiyet yönünden baktığımız zaman kadınlarda (%37,7), erkeklerden (%27,7) daha fazla olduğu görülmüş ve bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (P<0,05) (Tablo 1). Ünlü ve arkadaşları (12) kronik sinüzitli 160 hasta üzerinde yaptıkları çalışmada konka bulloza sıklığını %43,9 olarak bulmuşlardır. Ayrıca bu çalışmada konka büllozanın tek taraflı olarak %38,5 ve iki taraflı olarak %61,5 oranında olduğuda gösterilmiştir. Erkuş ve arkadaşlarının (13) 150 hasta üzerinde yaptıkları çalışmada 22 (%15,1) olguda konka bülloza tespit edilmiş olup, bunların 10 tanesi tek taraflı, 12 tanesi ise iki taraflı olarak bulunmuştur. Stallman ve ark. (14) 998 hasta üzerinde yaptıkları çalışmada %23 tek taraflı ve %21 çift taraflı olmak üzere toplam %44 oranında konka bülloza tespit etmişlerdir. Çalışmamızdada saptanan 163 konka büllozadan 78 i (%47,9) çift taraflı tespit edilmiştir. Erkek ve kadınlar kendi içlerinde konka bülloza nın yönüne göre değerlendirildiğinde farklılık anlamlı bulunmuştur izlemiştir (Tablo 2). Konka büllozanın sinüzitle ilişkisini inceleyen yayınlar farklılık göstermektedir. Calhoun (5) yaptığı çalışmada ; kontrol grubunda %15,9, kronik sinüzitli grupta %29 oranında konka bülloza saptamış ve aradaki farkın anlamlı olduğunu bildirmiştir. Lam ve arkadaşlarının (7) kronik sinüzit belirti ve semptomları olan 100 olgunun koronal planda BT lerini incelemişler ve %47 oranında konka bülloza tespit etmişlerdir. Aynı çalışmada konka büllozanın varlığının sinüzitin değişik durumları ile istatistiksel olarak bir ilişki ortaya koymadığını belirtmişlerdir. Lyold (15) yaptığı çalışmada; kontrol grubunda %14, kronik sinüzitli grupta ise %24 oranında konka bülloza tespit edilmiş olup bu anatomik varyasyonun sinüzite yatkınlık oluşturabileceği belirtilmiştir. Literatürde pek çok çalışmada konka bülloza oranlarında bu kadar büyük farklılıkların olması, üzerinde çalışılan popülasyonlardaki kalıtsal farklılıklar, pnömatizasyon için kriter farkları ve analiz metodlarındaki duyarlılık ile açıklanabilir. Pnömatizasyon için öngörülen kriterler, araştırmacıdan araştırmacıya değişebilir. Düşük pnömatizasyon oranları, sadece geniş konka büllozayı ifade ederken, yüksek oranlar her derecedeki gözlemlenmiş pnömatizasyonu kapsayabilir. Pnömatizasyon aynı zamanda, analiz metodlarının duyarlılığından etkilenebilir (2). Literatürde yapılan çalışmalarda belli bir görüş birliği olmadığı görülmektedir. Bununla birlikte paranazal sinüslerin anatomik varyasyonları arasında konka bülloza önemli bir yer tutmaktadır. Bizim çalışmamızdada literatürle uyumlu olarak konka bülloza daha çok iki taraflı ve sol orta konkada tespit edilmiştir. Konka bülloza sinonazal bölgenin anatomik 75
varyasyonları arasında yüksek bir oranda görülebilmekte iken, kendisinin sinüzite sebep olmasındaki yeri ise şüphelidir. Bundan dolayı konka büllozanın patolojisinin varlığını, sadece hastadan Concha bullosa: CT evaluation. J Comput Assist Tomogr 1998 ; 12(5).778 784.. 9. Nitinavakarn B, Thanaviratananich S, Sangsilp N. Anatomical variations of the KOŞAR ve Ark. hastaya değişen bir anatomik varyasyon olarak varsayılması kanısındayız. KAYNAKLAR 1. Bolger WE, Butzin CA, Parsons DS. Paranazal Sınus Bony Anatomic Variations and Mucosal Abnormalities: CT Analysis for Endoscopic Sinnus Surgery, Laryngosccope 1991; 101: 56-64. 2. Havas TE, Mortbey JA, Gullane PJ: Prevalance of incdentel abnormalities on computed tomographic scans of the paeanazal sinuses. Arch otolaryngol Head Neck Surg 1989 ; 114 (8): 856-859. 3. Cannon RC: Endoscopic Management of Concha Bullosa. Otolaryngology - Head and Neck Surgery 1994 ;110(4); 449 454. 4. Gedikli O, Özkul H, Eren SB, Uşaklioglu S, Özkul N: Fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi sonuçlarimiz. Kulak Burun Bogaz Klinikleri 1999 ; 1(1) : 24 27. 5. Calhoun KH, Waggenspack GA, Simpsonc B, Hokonson JA, Biley BJ: CT Evaluation of the paranazal sinuses in symptomatic populations. Otolaryngol Head Neck Surg; 1991 ; 104: 480 483. 6. East CA and Annis JA: Preoperative CT for endoscopıc sinus surgery: a rational approach. Clinical Otolaryngology 1992; 17: 60 66. 7. Lam WW, Liang EY, Woo JK, Van Hasselt A, Metreweli C: The etiological role of concha bullosa in chronic sinusitis. Eur Radiol 1996 ; 6(4) : 550 552. 8. Zinreich SJ, Mattox DE, Kennedy DW, Chisholm HL, Diffley DM, Rosebaum AE. lateral nasal wall and paranasal sinuses: A CT study for endoscopic sinus surgery (ESS) in Thai patients. J Med Assoc Thai 2005 ; 88(6):763-8. 10. Mazza D, Bontempi E, Guerrisi A, Del Monte S, Cipolla G, Perrone A, Lo Mele L, Marini M: Paranasal sinuses anatomic variants: 64-slice CT evaluation. Minerva Stomatol 2007 ;56(6): 311 8. 11. Subramanian S, Lekhraj Rampal GR, Wong EF, Mastura S, Razi A. Concha bullosa in chronic sinusitis. Med J Malaysia 2005 ; 60(5):535 9. 12. Ünlü HH, Akyar S, Caylan R, Nalca Y: Concha bullosa. The journal of Otolaryngology 1994 ; 23(1): 23 27. 13. Erkuş S, Kaya T, Turan T: Konka Bulloza (Pnömatize Orta Konka). Türk Otolaryngoloji Arjivi 1992 ; 30: 220-224. 14. Stallman JS, Lobo JN, Som PM. The incidence of concha bullosa and its relationship to nasal septal deviation and paranasal sinus disease. AJNR Am J Neuroradiol 2004; 25:1613-1618. 15. Lyold GAS: CT of the paranasal sinuses: study of a control series in relation to endoscopic sinus surgery. The journal of Laryngology and Otology 1990 ; 104. 477 481. YAZIŞMA ADRESİ : Dr. Mehmet İlkay KOŞAR Cumhuriyet Ünivesitesi Tıp Fakültesi, Anatomi Anabilim Dalı, TR 58140 SİVAS Tel: +346 2191010 Fax: +346 2191162 76
E-posta: mikosar@cumhuriyet.edu.tr 77