İçerik Giriş Kaza Araştırmasının Nedenleri Yasal Gerekler Araştırma Ekibinin Kurulması Araştırmanın Başlatılması Kaza Araştırması Süreci Kaza Mahallinin Sınırlandırılması Kanıtların Toplanması ve Kaydedilmesi Kaza Mahallinin Görüntülenmesi Kazazede ile Görüşülmesi Görgü Şahitleri ile Görüşülmesi Kazanın Değerlendirilmesi Kaza Raporunun Hazırlanması 2
Giriş
Kaza Araştırmasının Nedenleri Kaza araştırmasının temel nedenleri: kazaların nasıl olduğunu ve temel sebeplerini ortaya çıkarmak, eksiklerin tespit edilmesi ile sürekli iyileştirmeyi sağlamak, hatalardan ders çıkarmak, kazaların tekrar meydana gelmelerini önleyecek tedbirleri belirlemek. 4
Yasal Gerekler 6331 Sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu Madde 14 (1) İşveren; a) Bütün iş kazalarının ve meslek hastalıklarının kaydını tutar, gerekli incelemeleri yaparak bunlar ile ilgili raporları düzenler. b) İşyerinde meydana gelen ancak yaralanma veya ölüme neden olmadığı halde işyeri ya da iş ekipmanının zarara uğramasına yol açan veya çalışan, işyeri ya da iş ekipmanını zarara uğratma potansiyeli olan olayları inceleyerek bunlar ile ilgili raporları düzenler. (2) İşveren, aşağıdaki hallerde belirtilen sürede SGK bildirimde bulunur: a) İş kazalarını kazadan sonraki üç iş günü içinde. b) Sağlık hizmeti sunucuları veya işyeri hekimi tarafından kendisine bildirilen meslek hastalıklarını, öğrendiği tarihten itibaren üç iş günü içinde. 5
Araştırma Ekibinin Kurulması Kaza araştırması; işyeri ortamını, iş ilişkilerini ve üretim prosedürlerini iyi bilen ve kaza araştırması konusunda deneyimli bir uzman veya ekip tarafından yapılmalıdır. Bu ekibin belirlenmesinde işyerinin büyüklüğü, İSG programının yapısı, kazanın türü ve ciddiyeti gibi bir çok faktör dikkate alınmalıdır. Bulguların toplanmasında, analiz edilmesinde ve önerilerin belirlenmesinde İş Sağlığı ve Güvenliği personeli lider rolü üstlenmelidir. 6
Araştırmanın Başlatılması Araştırmaya kısa sürede başlanmamasının olumsuz yönleri: Geçen sürede hafızanın zayıflaması ve önemli noktaların gözden kaçması Şahitlerin bildiklerini karşılaştırarak aynı fikirde olmak için hikayelerin değiştirilmesi Suçlanma endişesiyle veya yakınlarını koruma amacıyla senaryolar üretilmesi Kaza mahallinin değişime uğraması Yakın gelecekteki benzer kazaların önlenmesi için müdahale imkanının gecikmesi 7
Kaza Araştırması Süreci
Kaza Araştırması Süreci 1.ADIM KAZA MAHALLİNİN SINIRLANDIRILMASI 5.ADIM DEĞERLENDİRME VE RAPOR HAZIRLANMASI 2.ADIM KANITLARIN TOPLANMASI VE KAYDEDİLMESİ 4.ADIM KAZAZEDE VE ŞAHİTLER İLE GÖRÜŞME YAPILMASI 3.ADIM KAZA MAHALLİNİN GÖRÜNTÜLENMESİ
Kaza Mahallinin Sınırlandırılması Kaza mahallinin güvenli hale getirilmesi Kazazedenin, tıbbi müdahalesi yapılarak alandan çıkarılması Kaza mahallinin, bariyer, ikaz konisi veya ikaz bandı ile sınırlandırılması Gerekirse gözcü tahsis edilmesi ve alanın erişime kapatılması 10
Kaza Mahallinin Sınırlandırılması Kaza sonrasında, sorumlu çalışanlar çoğunlukla kaza izlerini en kısa sürede silmek, iş akışını devam ettirmek ve ortaya çıkan maddi hasarı gidermek eğilimindedir. Kazadan etkilenen alanda tehlike olmadığı sürece, gerekli araştırma tamamlanmadan herhangi bir değişiklik, tamirat, temizlik, vb. işlerin yapılmaması gerekmektedir. 11
Kanıtların Toplanması ve Kaydedilmesi Kanıtlar, çok çabuk değişebilir ve yok edilebilirler. Mümkün olduğunca hızlı şekilde olay mahalli incelenerek, kanıtlar kayıt altına alınmalıdır. 12
Kanıtların Toplanması ve Kaydedilmesi Kanıt olma potansiyeli taşıyacak bazı hususlar: Yaralı çalışanın pozisyonu Makine, ekipman ve aletlerin genel durumu ve konumu İş makinesi yürüyüş aksamı ve motorlu araç lastik izleri Kazazedeye ait sağlık raporları Gaz kaçakları, malzeme döküntüleri Malzemelerdeki koku, renk değişikliği veya bozulmalar 13
Kanıtların Toplanması ve Kaydedilmesi Kullanılan güvenlik donanımları ve KKD ler İş güvenliği eğitim, kontrol ve muayene kayıtları (iskele, merdiven, makine, ekipman, kaldırma donanımları, vs.) Çalışma alanı temizlik, tertip düzen durumu Zemin koşulları Aydınlatma, gürültü ve termal konfor düzeyleri Kan ve ayak izleri Aşırı güç, darbe, çarpma ve zorlama izleri 14
Kaza Mahallinin Görüntülenmesi Kaza mahallinde hiçbir şeye dokunulmadan, fotoğraf çekilmesi ve video kaydı yapılması İhtiyaçtan fazla ve farklı açılarda çekimler yapılması Kaza mahallindeki nesne çekimlerinin, nesnenin yanına bozuk para veya bilinen bir madde konularak yapılması (nesnenin boyutunun ve perspektifinin görülmesi için) 15
Kaza Mahallinin Görüntülenmesi Durumun tam anlaşılabilmesi için olay yeri ve olay ile ilgili olarak kroki veya resim çizilmelidir. Nesneler arasındaki mesafeler, büyüklükler, yönler (kuzey güney) ve kanıtların bulunduğu yerler işaretlenmelidir. Kaza sahnesinin önlemler alınarak temsili olarak tatbik ettirilmesi, kazanın daha iyi anlaşılmasını sağlayabilir. 16
Kazazede ile Görüşülmesi Kazazede ile kısa süreli ve son derece kısıtlı koşullar altında olsa dahi görüşülmesi, olayın aydınlatılması ve en doğru bilginin birinci ağızdan alınması yönünden son derece önemlidir. Kazazedenin içinde bulunduğu ruhsal ve fiziksel durum dikkate alınmalıdır. 17
Görgü Şahitleri ile Görüşülmesi Kaza araştırması yapan uzman için en zor iş, görgü şahitleri yoğun stres altında iken onlarla karşılıklı görüşmedir. Görgü şahitleri ile, birbirleri ile görüşmeden önce, ayrı ayrı ve özel olarak görüşme yapılması Görüşmeyi yürüten uzman ekibinin iki kişi olması Görüşmenin sessiz ve şahidin kendini rahat hissedeceği tarafsız bir ofis ortamında yapılması 18
Görgü Şahitleri ile Görüşülmesi Üzgün olan görgü şahidinin rahatlatılması ve görüşme amacının vurgulanması Bilgi almak için cevabı «Evet-Hayır» olanlar yerine açık uçlu sorular kullanılması Kritik noktaların açıklığa kavuşturulması dışında şahidin sözünün kesilmemesi 19
Görgü Şahitleri ile Görüşülmesi Görgü şahidine yönlendirici sorular sorulmaması Görgü şahidinin korkutulmaması ve kışkırtılmaması Görüşme sırasında, yalnızca kısa notlar alınması Görüşme esnasında uzmanın duygularını belli etmemesi, yargısız ve tarafsız kalması Görüşme sonunda anlatılanların özetlenmesi ve şahidin onayına sunulması 20
Görgü Şahitleri ile Görüşülmesi Şahide kazanın nedeni ve tekrarının olmaması için neler yapılması gerektiği sorulmalıdır. İfadelerin kayıt cihazına kaydedilmesi, faydaları olmakla birlikte; şahidi baskı altına soktuğu ve kayıt cihazından dolayı bazı şeyleri söylemeyeceği için tercih edilmemelidir. 21
Kazanın Değerlendirilmesi A: Kök nedenler (sistem, organizasyon ve yönetim hataları) B: Görünür nedenler (tehlikeli durum ve davranışlar) 22
Kazanın Değerlendirilmesi Kaza araştırmasında, sadece görünür nedenler olan tehlikeli durum ve davranışlara odaklanılmamalıdır. Kazaların asıl nedenlerinin, çoğunlukla sistem, iş organizasyonu, yönetim hataları gibi işyeri içinde gizli kalmış kusurlar olduğu görülmektedir. 23
Kazanın Değerlendirilmesi Tehlikeli Durumlar Yetersiz aydınlatma Kaza Tehlikeli Davranışlar Ekipmanın hatalı kullanılması Yetersiz tertip düzen El aletinin arızalı olması Hatalı ekipman Korkuluksuz iskele Kurallara riayet edilmemesi Prosedürlerin uygulanmaması Tehlikelerin bildirilmemesi Eşek şakası yapılması Sistem tasarım hatası Yetersiz iş güvenliği yönetimi Prosedürlerin yetersiz olması Yetersiz iş güvenliği liderliği Gerekli eğitimin sağlanmaması Aşırı yorgunluk ve uykusuzluk Uzun çalışma saatleri Gözetim eksikliği Güvensiz ekipman satın alınması Kök Nedenler
Kazanın Değerlendirilmesi Kaza nedenleri belirlendikten sonra, benzer veya daha ağır kazaları önlemek için neler yapılması gerektiği tespit edilir. Kaza araştırma raporunun en önemli bölümü, görünür ve kök nedenler için düzeltici ve önleyici faaliyetler listesinin hazırlanmasıdır. Sadece genel önerilerde bulunulmamalıdır. 25
Kaza Raporunun Hazırlanması Kaza araştırma raporları, standart form üzerinde hazırlanmalıdır. Rapor içinde, kanıtların, ifadelerin, belgelerin, konu ile ilgili detaylı fotoğraf ve kroki, şartname, katalog, resimlerin bulunması yararlı olacaktır. En yüksek faydanın sağlanması için, alınması gereken dersleri de kapsayan raporun mümkün olduğunca geniş bir kitleye ulaştırılmış olması da zorunludur. 26
Sonuç Kazaların Araştırılması Süreci; Kaza mahallinin sınırlandırılması Kanıtların toplanması ve kaydedilmesi Kaza mahallinin görüntülenmesi Kazazede ve görgü şahitleri ile görüşme yapılması Kazanın değerlendirilmesi Kaza raporunun hazırlanması adımlarından oluşmaktadır. 27
Sorularınız??? 28
29