5510 SAYILI KANUNA GÖRE 4 (a) 4 (b) ve 4 (c) SİGORTALILARININ MALULLÜK HALİ İLE MALULLÜK SİGORTASINDAN SAĞLANAN YARDIMLAR Yunus YELMEN * I-Giriş: 5510 sayılı Sosyal Sigortalar Kanununa göre malullük sigortası, ilk defa çalışmaya başlanılan tarihten sonra malul kalan ve bu nedenle çalışamaz duruma düşen ya da çalışma gücünü kısmen veya tamamen yitiren sigortalıların gelir kayıplarını gidermek üzere kurulmuş uzun vadeli bir sigorta koludur. Bu sigorta kolundan sağlanan yardım malullük aylığı bağlanmasıdır. Bu makalemizde 4 (a) ve 4 (b) ve 4 (c) sigortalılarının malullük hali ve bu sigorta kolundan sağlanan yardımlar açıklanacaktır. II-Malul Sayılma: Sigortalının veya işverenin talebi üzerine Sosyal Güvenlik Sosyal Güvenlik Kurumunca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularının sağlık kurullarınca usûlüne uygun düzenlenecek raporlar ve dayanağı tıbbî belgelerin incelenmesi sonucu, 5510 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının; (a) ve (b) bentleri kapsamındaki sigortalılar için çalışma gücünün veya iş kazası veya meslek hastalığı sonucu meslekte kazanma gücünün en az % 60 ını kaybettiği Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Kurulunca tespit edilen sigortalı, malûl sayılır. 5510 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinde belirtilen sigortalılar için; çalışma gücünün en az % 60 ını kaybeden veya vazifelerini yapamayacak şekilde meslekte kazanma gücünü kaybettiği Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Kurulunca tespit edilen sigortalılar, malûl sayılırlar. * Sosyal Güvenlik Kurumu Başmüfettişi Çalışma Ekonomisi Bilim Uzmanı 249
III-Malullük Aylığına Hak Kazanma Koşulları: Sigortalıya malûllük aylığı bağlanabilmesi için sigortalının; a)5510 sayılı Kanunun 25 inci maddesine göre malûl sayılması, b)en az on yıldan beri sigortalı bulunup, toplam olarak 1800 gün veya başka birinin sürekli bakımına muhtaç derecede malul olan sigortalılar için ise sigortalılık süresi aranmaksızın 1800 gün malûllük, yaşlılık ve ölüm sigortaları primi bildirilmiş olması, c)malûliyeti nedeniyle sigortalı olarak çalıştığı işten ayrıldıktan veya işyerini kapattıktan veya devrettikten sonra Sosyal Güvenlik Kurumundan yazılı istekte bulunması, gerekir. Ancak, Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (b) bendine göre sigortalı sayılanların kendi sigortalılığı nedeniyle genel sağlık sigortası primi dahil, prim ve prime ilişkin her türlü borçlarının ödenmiş olması zorunludur. Yukarıda belirtilen şartlar, 5510 sayılı Kanunun yürürlüğe girdiği tarihten sonra malullük sigortasından tahsis talebinde bulunan sigortalılar için aranacaktır. Ancak 5510 sayılı Kanunun geçici 10 uncu maddesinin beşinci fıkrasında, Kanunun yürürlüğe girdiği tarihten önce, malullük durumlarının tespiti için talepte bulunan ve Kanunun yürürlük tarihinden sonra malul olduklarına karar verilenler hakkında 506 ve 2925 sayılı kanunlardaki diğer şartlarında taşımaları halinde bu kanunlara göre aylık bağlanacağı öngörülmüştür. Buna göre; 4 (a) sigortalılarından 2008/Ekim ayı başından önce malullük durumlarının tespiti için sevk talebinde bulunanlardan 2008/Ekim ayı başından sonra malul olduğuna karar verilenlere toplam olarak 1800 gün veya 5 yıldan beri sigortalı bulunup sigortalılık süresinin her yılı için ortalama olarak 180 gün prim ödemeleri halinde malullük sigortasından aylık bağlanır. IV-Sevk İşlemleri: Sevk işlemleri, Sosyal Güvenlik Kurumunca belirlenen usul ve esaslara göre yürütülür. Sevk işlemi için müracaat eden sigortalıların; 250
-Kamu görevlileri hariç, malullük, yaşlılık ve ölüm sigortaları prim ödeme gün sayısı 1800 günden az olanların, -Kendi adına ve hesabına bağımsız çalışanlar için kendi sigortalılığı nedeniyle genel sağlık sigortası primi dahil, prim ve prime ilişkin her türlü borçları bulunanların, sevkleri yapılmaz. Ancak 5510 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (b) bendine göre sigortalı sayılanlardan prim ve prime ilişkin borçları bulunanların sevk işlemleri her türlü masrafları kendilerince ödenmek üzere yapılır. Sigortalıların sevk için gerekli olan asgari 1800 gün prim ödeme gün sayısını 5510 sayılı Kanunun 41 inci maddesine göre hizmet borçlanması yaparak tamamlamaları halinde, borçlanma taleplerinin alınması kaydıyla sevk işlemleri yapılır. Ancak, borçlanma bedeli ödenmeden sevk işlemi yapılmış ise sevk işlemlerine ilişkin her türlü masrafları kendilerince ödenir. Ancak, gerek bu sigortalılar gerekse sevk tarihinde prim borcu bulunan 4 (b) sigortalılarından sevk işlemi yapılıp da aylık bağlanmadan önce prim borçlarını ödeyenlerin ve malul sayılanların, sevk işlemlerine ilişkin masraflar Sosyal Güvenlik Sosyal Güvenlik Kurumunca karşılanır. V-Sağlık Kurulu Raporlarının Değerlendirilmesi Ve İtirazlar: Sigortalının malullük durumu, kendisinin veya işverenin talebi üzerine; -Sosyal Güvenlik Kurumunca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularının sağlık kurullarınca usûlüne uygun düzenlenecek raporlar ve dayanağı tıbbî belgelerin, -Varsa ilk defa sigortalı olarak çalışmaya başladığı tarihteki sağlık durumunu gösteren raporun, -Erkek sigortalıların askerliğe başlayış ve terhis tarihlerini gösteren askerlik süresine ait belge veya askerliğe elverişli olmadığını gösterir raporun, -Varsa sigortalının malûliyetine sebep olduğu ileri sürülen hastalığı ile ilgili daha önce başvurulan sağlık hizmeti sunucularından temin edilecek rapor, tıbbi belge ve epikrizlerin, 251
-Sigortalı hakkında daha önce Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu veya Sosyal Güvenlik Kurumu sağlık kurulunca verilmiş bir karar mevcut ise, bu kararın bir örneği ile dayanağı rapor ve tıbbi belgelerin, Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Kurulunca incelenmesi sonucunda Çalışma Gücü ve Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Oranı Tespit İşlemleri Yönetmeliğinde belirlenen usul ve esaslara göre tespit edilir. Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının; -(a) ve (b) bendi kapsamındaki sigortalılardan geçirdiği iş kazası veya tutulduğu meslek hastalığı sonucu meslekte kazanma gücünün en az % 60 ını, -(c) bendi kapsamındaki sigortalılardan vazifelerini yapamayacak şekilde meslekte kazanma gücünü, kaybettiği Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Kurulunca tespit edilenlere malullük aylığı bağlanması için yeni bir sağlık kurulu raporu istenmez. Kontrol muayenesi yapılmasına ihtiyaç olup olmadığı ile kontrol muayenesinin süresi Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Kurulunca belirlenir. Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Kurulunca malul sayılmayan sigortalıya, durum ilgili ünite tarafından bir yazı ile bildirilir. Daha önce malul sayılmayanlardan, yeni hastalık, maluliyete esas hastalığında artma ve eksik muayene gerekçeleri ile malullük durumunun yeniden tespitini yazılı olarak isteyenlerin, Sosyal Güvenlik Kurumunca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularının sağlık kurullarına sevkleri yapılır. Temin edilecek yeni tarihli sağlık kurulu raporu Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliğinin 55 inci maddesinde belirtilen belgeler ile birlikte yeniden değerlendirilmek üzere Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Kuruluna gönderilir. Aynı hastalık ve özrü nedeniyle Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Kurulu tarafından malul sayılmayan sigortalıların bu karara karşı itirazda bulunmaları halinde, itiraz dilekçeleri yine Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliğinin 55 inci maddesinin birinci fıkrasında belirtilen belgeleri içeren dosyası ile birlikte değerlendirilmek üzere Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kuruluna intikal ettirilir. 252
VI-Malullük Aylığı Başvurusu ve İstenecek Belgeler: Malûllük aylığı bağlanabilmesi için, sigortalının maluliyetine esas oranı veya vazifelerini yapamayacak şekilde meslekte kazanma gücünün kaybedildiği Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Kurulu tarafından tespit edildikten sonra Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının -(a) bendi kapsamındaki sigortalıların çalıştığı işten ayrıldıktan, -(b) bendi kapsamında bulunanların ise iş yerini kapattıktan veya devrettikten, sonra kendisinin veya varsa vekilinin yazılı olarak Sosyal Güvenlik Kurumunun ilgili ünitesine başvurması şarttır. 4 (b) sigortalılarının kendi sigortalılığı nedeniyle genel sağlık sigortası primi dahil, prim ve prime ilişkin her türlü borçlarının ödenmiş olması zorunludur. Tahsis talep dilekçesine, sigortalının bir adet belgelik fotoğrafı ile 4 (a) sigortalılarından ilgili döneme ait aylık prim ve hizmet belgesi henüz Sosyal Güvenlik Kurumuna verilmemiş olanlar için sigortalı işten ayrılış bildirgesi eklenir. Malullük aylığı bağlanması için sigortalılarca adi posta yolu veya kargo ile veya Sosyal Güvenlik Kurumuna doğrudan yapılan yazılı başvurularda, tahsis talep tarihi olarak dilekçenin Sosyal Güvenlik Kurumu kayıtlarına intikal ettiği tarih esas alınır. Taahhütlü, iadeli taahhütlü veya acele posta servisi olarak gönderilen tahsis taleplerinde ise dilekçenin postaya verildiği tarih, Sosyal Güvenlik Kurumuna intikal tarihi olarak kabul edilir. Malullük veya yaşlılık aylığı bağlanmasına hak kazandığı tarihin ayın son günü resmi tatil gününe veya hafta sonu tatiline rastlaması nedeniyle taleplerini Sosyal Güvenlik Kurumuna veremeyen sigortalıların, bu resmi tatil gününü takip eden ilk iş günü mesai bitimine kadar Sosyal Güvenlik Kurumuna verilen, taahhütlü, iadeli taahhütlü veya acele posta servisi olarak gönderilen talepleri, önceki ayın son günü verilmiş gibi kabul edilir. VII-Malullük Aylığının Başlangıcı: 5510 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (b) bentleri kapsamındaki sigortalıların malullük aylığı; -Malûl sayılmasına esas tutulan rapor tarihi yazılı istek tarihinden önce ise yazılı istek tarihini, 253
-Malûl sayılmasına esas tutulan rapor tarihi yazılı istek tarihinden sonra ise rapor tarihini, takip eden ay başından itibaren başlar. Sigortalı, işyerinden ayrıldıktan sonra Sosyal Güvenlik Kurumuna başvurarak kendisine malullük aylığı bağlanmasını istediğinde; sevk edileceği sağlık kurulunca düzenlenecek raporun tarihi, doğal olarak dilekçe tarihinden sonraki bir tarihtir. Bu rapora göre malûl sayıldığı takdirde, kendisinden yeni bir dilekçe alınmaz ve rapor tarihini izleyen aybaşından geçerli olmak üzere aylık bağlanır. Sigortalı, aylığın başlangıç tarihinde geçici iş göremezlik ödeneği almakta ise, malullük aylığı geçici iş göremezlik ödeneğinin verilme süresinin sona erdiği tarihten sonraki aybaşından başlar. Bağlanacak malullük aylığı sigortalının almakta olduğu geçici iş göremezlik ödeneğinden fazla ise aradaki fark, 5510 sayılı Kanunun 27 nci maddesinin ikinci fıkrasına göre tespit edilecek tarihten başlanarak verilir. 4 (b) sigortalılarına malullük aylığı bağlanabilmesi için yazılı talepte bulunduğu tarih itibarıyla genel sağlık sigortası primi dahil kendi sigortalılığı nedeniyle prim ve prime ilişkin her türlü borcunun olmaması zorunludur. Diğer taraftan, 4(b) kapsamında geçen hizmetlerle 4 (a) ve (c) kapsamında aylık bağlanacağı durumlarda, talepte bulunulan tarihte, 4(b) kapsamında geçen hizmetlere ilişkin borcun bulunması halinde, yeni bir talep dilekçesi alınmadan, malullük aylıkları prim ve prime ilişkin her türlü borçlarını ödedikleri tarihi takip eden aybaşından başlatılır. VIII-Malullük Aylığının Kesilmesi Ve Yeniden Başlaması: Malûllük aylığı; 1)Sigortalı olarak yeniden çalışmaya başladığı tarihi, 2)Yabancı bir ülke mevzuatı kapsamında çalışmaya başladığı, 3)Kontrol muayenesi sonunda malul olmadığının tespitine esas rapor tarihini, takip eden ödeme dönemi başında kesilir. 254
a-5510 Sayılı Kanuna Tabi Çalışma Malullük aylığı bağlanmış bulunan sigortalının, 5510 sayılı Kanuna tabi olarak yeniden çalışmaya başlaması halinde aylığı, çalışmaya başladığı tarihi takip eden ödeme döneminden itibaren kesilir. Bunların sosyal güvenlik destek primine tabi tutularak, aylıkları kesilmeden çalışmaları mümkün değildir. Çalışmaya başlamaları nedeniyle aylıkları kesilenlerden, çalıştıkları süre zarfında Kanunun 80 inci maddesine göre belirlenen prime esas kazançları üzerinden 81 inci maddesi gereğince kısa ve uzun vadeli sigorta kolları ile genel sağlık sigortasına ait prim alınır. Bunlardan işten ayrılarak yeniden malûllük aylığı bağlanması için yazılı istekte bulunan ya da emekliye ayrılan veya sevk edilenlere; kontrol muayenesine tabi tutulmak ve ilk aylığına esas malûllüğünün devam ettiği anlaşılmak kaydıyla, istek tarihlerini takip eden ödeme döneminden itibaren yeniden malûllük aylığı hesaplanarak bağlanır. Kanunun yürürlük tarihinden önce mülga sosyal güvenlik kanunlarından; a) 1479 ve 2926 sayılı kanunlara göre malullük aylığı alanlardan, Kanunun yürürlük tarihinde veya sonrasında Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (b) ve (c) bentleri kapsamında çalışmaya başlayanların aylıkları kesilmez. Bunların (a) bendi kapsamında çalışmaları halinde ise Kanunun geçici 14 üncü maddesindeki sosyal güvenlik destek primine ilişkin hükümler uygulanır. b) 506 ve 2925 sayılı kanunlara göre malullük aylığı alanlardan, Kanunun yürürlük tarihinde ve sonrasında Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi kapsamında çalışmaya başlayanların aylıkları kesilir. Bunların (b) ve (c) bentleri kapsamında çalışmaları halinde ise aylıkları kesilmez, aylıklarından Kanunun geçici 14 üncü madde hükümlerine göre sosyal güvenlik destek primi kesilir. Kanunla yürürlükten kaldırılan mülga kanunlara göre sigortalı olanlardan, Kanunun yürürlük tarihinden önce malullük aylığı bağlananlar ile malullük aylığına hak kazanarak malullük durumlarının tespiti için talepte bulunan, ancak, Kanunun yürürlük tarihinden sonra malul olduğuna karar verilerek malullük aylığı bağlanan sigortalılar hakkında, sosyal güvenlik 255
destek primine tabi olma bakımından Kanunla yürürlükten kaldırılan ilgili kanun hükümleri uygulanır. b-kontrol Muayene İşlemleri Kontrol muayeneleri; a)sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Kurulunca ihtiyaç duyulması, b)sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Kurullarınca verilen kararlara sigortalı ve hak sahiplerinin itirazları, c)sigortalı ve hak sahipleri dışında bu kararlara yapılan itiraz, ihbar ve şikayetler, ç)sosyal Güvenlik Kurumunca yürütülen denetim ve soruşturmalarda ihtiyaç duyulması, hallerinde, Çalışma Gücü ve Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Oranı Tespit İşlemleri Yönetmeliğine göre düzenlenmiş yeni tarihli sağlık kurulu raporu ve daha önce Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından verilmiş kararlara ilişkin tüm belgelerin birlikte değerlendirilmesi ile yapılır. Malullük aylığı bağlanmış sigortalılar başka birinin sürekli bakımına muhtaç olduğunu ileri sürerek aylık miktarlarında değişiklik yapılmasını isteyebilecekleri gibi, Sosyal Güvenlik Kurumu da bunlar ile hak sahibi malul çocukların yukarıda belirtilen hallerde kontrol muayenesine tâbi tutulmasını talep edebilir. Sosyal Güvenlik Kurumunca yaptırılan kontrol muayenesinde veya sigortalının isteği üzerine ya da işe alıştırma sonunda yapılan muayenesinde yeniden tespit edilecek malullük durumuna göre, malullük aylığı yeni malullük durumuna esas tutulan raporun tarihini takip eden ödeme dönemi başından başlanarak artırılır, azaltılır veya kesilir. Çalışma gücünün en az % 60 ını yitiren malul çocukların kontrol muayenesi sonunda malul olmadıklarının tespit edilmesi halinde, bağlanmış bulunan aylıkları rapor tarihinden sonraki ödeme dönemi başından itibaren kesilir. Sosyal Güvenlik Kurumuna yazılı bildiriminde belirtilen tarihten sonraki ödeme dönemi başına kadar kabul edilebilir bir özrü olmadığı halde kontrol muayenesini yaptırmayan sigortalı ile hak sahibi malul çocuklara bağlanmış olan aylıklar, kontrol muayenesi için belirtilen tarihten sonraki 256
ödeme dönemi başından itibaren kesilir. Ancak, Sosyal Güvenlik Kurumuna yazılı çağrısı üzerine kontrol muayenesi tarihinden önceki en az 45 gün içinde sevk için başvuruda bulunmak kaydıyla aylıkların kontrol muayene tarihine göre durdurulması dört aya kadar Sosyal Güvenlik Kurumunca ertelenebilir. Sigortalı ve hak sahibi malul çocukların kontrol muayenesini, Sosyal Güvenlik Kurumuna yazılı bildiriminde belirtilen tarihten başlayarak; a) Üç ay içinde yaptırmaları halinde, kesilen aylığın, kesildiği tarihten, b) Üç ay geçtikten sonra yaptırmaları halinde ise almakta oldukları aylıkları rapor tarihinden sonraki ay başından, başlanarak yeniden bağlanır. Kontrol muayenesi için, temin edilen sağlık kurulu rapor ve dayanağı belgeler, sigorta sicil veya tahsis dosyaları ile birlikte Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Kuruluna gönderilir. Yeni tarihli sağlık kurulu raporunun Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Kurulunca Çalışma Gücü ve Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Oranı Tespit İşlemleri Yönetmeliğe değerlendirilmesi sonucu, gerekli görülen hallerde, ek bilgi-belge ve/veya yeniden muayenesiyle düzenlenecek rapor/sağlık kurulu raporu istenir. IX-Malullük Sigortası Bakımından Üçüncü Kişinin Sorumluluğu: 5510 sayılı Kanunla getirilen yeni bir düzenleme de, uzun vadeli sigorta kollarından malullük ve ölüm sigortasında üçüncü bir kişinin kastı sonucu sigortalının malul duruma düşmesi veya ölmesi halinde sigortalıya veya onun hak sahiplerine bağlanacak aylığın, aylığın başlangıç tarihindeki ilk peşin sermaye değerinin yarısının üçüncü kişilere rücu edilmesidir. X-Sonuç: 5510 sayılı Sosyal Sigortalar Kanununa göre malullük sigortası, ilk defa çalışmaya başlanılan tarihten sonra malul kalan ve bu nedenle çalışamaz duruma düşen ya da çalışma gücünü kısmen veya tamamen yitiren sigortalıların gelir kayıplarını gidermek üzere kurulmuş uzun vadeli bir sigorta koludur. Sigortalının veya işverenin talebi üzerine Sosyal Güvenlik Sosyal 257
MALİ Güvenlik Kurumunca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularının sağlık kurullarınca usûlüne uygun düzenlenecek raporlar ve dayanağı tıbbî belgelerin incelenmesi sonucu, 5510 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının; (a) ve (b) bentleri kapsamındaki sigortalılar için çalışma gücünün veya iş kazası veya meslek hastalığı sonucu meslekte kazanma gücünün en az % 60 ını kaybettiği Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Kurulunca tespit edilen sigortalı, malûl sayılır. En az on yıldan beri sigortalı bulunup, toplam olarak 1800 gün veya başka birinin sürekli bakımına muhtaç derecede malul olan sigortalılar için ise sigortalılık süresi aranmaksızın 1800 gün malûllük, yaşlılık ve ölüm sigortaları primi bildirilmiş olması, Malûliyeti nedeniyle sigortalı olarak çalıştığı işten ayrıldıktan veya işyerini kapattıktan veya devrettikten sonra Sosyal Güvenlik Kurumundan yazılı istekte bulunması şarttır. 5510 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinde belirtilen sigortalılar için; çalışma gücünün en az % 60 ını kaybeden veya vazifelerini yapamayacak şekilde meslekte kazanma gücünü kaybettiği Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Kurulunca tespit edilen sigortalılar, malûl sayılırlar. KAYNAKÇA Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı (12.05.2010). Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliği. Ankara : Resmi Gazete (27579 sayılı) Şimşek, Nergis(2008). Sigortalı Emeklilik Mevzuatı ve İşlemleri : eğitim notu. [y.y.] : Sigortalı Emeklilik Mevzuatı ve İşlemleri Daire Başkanlığı T.C. Yasalar (16.06.2006). 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu. Ankara : Resmi Gazete (26200 sayılı) 258