HAVAYOLU HAVAYOLU Dr. Vedat DAĞ F.Ü. Hastanesi Acil ABD Havayolu yönetimi resüstasyonun temel taşlarından biridir ve acil tıp uzmanının becerisini tanımlar. Direkt laringoskopi ilehızlı seri entübasyon (RSI) acil entübasyon için kullanılan en yaygın metotdur. Acil havayolu yönetimi 1971 1990 Entübasyon Kararı: Aşağıdaki üç zorunlu kritere göre verilir; 1. Havayolunu korumada ve sürdürmede başarısızlık 2. Ventilasyon ve oksijenasyonda başarısızlık 3. Hastanın klinik gidişatında öngörülen kötüleşme olasılığı. Havayolunu korumada veya sürdürmede başarısızlık: Hastalar havayolunu korumada yetersiz ise; Pozisyon düzeltme Chin lift Jaw thrust Oral veya nasal airway ile sağlanır. Gastrik içerik aspirasyonu, Gag refleksi, %12-25. Ventilasyon veya Oksijenasyon Yetersizliği: Ventilasyon yetmezliği; destek oksijene cevabın yetersizliği, artmış hipoksemi ile birlikte geri döndürülemez klinik bir durumdur. Primer entübasyon endikasyonudur. Klinik genel durum, oksijen durumu ve ventilasyon durumundaki değişiklikleri kapsar. Arteryal kan gazı (ABGs) hastaların entübasyon ihtiyacını belirlemede gerekli değildir. Beklenen Klinik Gidişat: Ventilasyon ve oksijenasyon yetersizliği, havayolu açıklığının yetersizliği entübasyon gerektirir. Ciddi TCA aşırı dozunda; Hızlı gelişen koma, nöbet, kardiyak disritmi ve arrest, aspirasyon riski. Multipil travma. Penetran boyun travması. 1
Zor Havayolunun Tanımlanması: Medikal entübasyon %1 den az, travma hastalarında %3 den az ve elektif vakalarda 1/200-1/2000. Entübasyon öncesi değerlendirmede hastalar zor entübasyon, zor BMV, extraglottik aletle ventilasyonda zorlanma ve zor krikotirotomi için değerlendirilmelidir. NMBA kullanımı. Zor Direkt Laringoskopi: LEMON Zor havayolu kriterlerinin bir çoğu bilimsel olarak tanımlanmamıştır. Aşağıdaki metodsal yaklaşım kullanılabilir; LEMON APPROACH FOR EVALUATION OF DIFFICULT DIRECT LARYNGOSCOPY Look externally for signs of difficult intubation (by gestalt) Evaluate the 3-3-2 rule Mallampati Obstruction/Obesity Neck mobility L- Look Externally: muayene, travma izleri, inmobil hastalar. Subjectif değerlendirme > %90 spesifiktir ancak sensitif değildir. E- Evaluate 3-3-2: direkt laringoskopi ağız içinde glottisi görme yeteneği gerektirir. Submandibular boşluk, boyun, ağız boşluğu, tiromental mesafe. 3-3-2 kuralı bu değerlendirmenin effektif bir özetidir. M- Mallampati Scale: Oral girişim mallampati skalasını kullanmayı teyit eder. Klas I Klas II Klas III Klas IV Tek başına yeterli bir değerlendirme aracı değildir. 2
O- Obstrüksiyon veya Obesite: Epiglottit, laringeal tümör, Ludwing s anjini, boyun hematomu veya glottik polip gibi durumlarda Obesite kendi başına bir kriterdir. N- Boyun Hareket Kabiliyeti: Boyun hareketleri üst solunum yolunun açılı yerleştirilmesi için zorunludur. Boyun ekstansiyonu AS ve RA gibi hastalıklar Travmada servikal vertebra immobilizasyonu Zor entübasyon bir RSI tekniğini uygulamaya engel değildir. Figure 1-7. Difficult airway algorithm. BMV, bag-mask ventilation; BNTI, blind nasotracheal intubation; DL, direct laryngoscopy; EGD, extraglottic device; FO, fiberoptic laryngoscopy; ILMA, intubating laryngeal mask airway; RSI, rapid sequence intubation; VL, video laryngoscopy. *May require double set-up. If not done earlier. Bag-Maske Ventilasyonun Zorlukları: MOANS Maskenin zorlukları: Obsrüksiyon Obesite İleri yaş Dişsizlik Hava akım zorluğu veya ventilasyon direnci MOANS MNEMONIC FOR EVALUATION OF DIFFICULT BAG-MASK VENTILATION Mask seal Obstruction or obesity Aged No teeth Stiffness (resistance to ventilation) 3
Extraglottik alet yerleştirmenin zorlukları: RODS Laringeal maske airway, combitüp veya küçük üst havayolu cihazı gibi EGD yerleştirilmesi ventilasyonu kolaylaştırabilir. Buradaki zorluklar; RODS MNEMONIC FOR EVALUATION OF DIFFICULT EXTRAGLOTTIC DEVICE PLACEMENT Restricted mouth opening Obstruction or obesity Distorted anatomy Stiffness (resistance to ventilation) Zor Krikotirotomi: Eski cerrahi Hematom varlığı Anatomik bozukluk Tümör veya apse Skar dokusu Şişmanlık Ödem veya subkutanöz hava Entübasyon Zorluğunun Ölçümü: Sensitiftir. Cormack ve Lehane laringeal ve glottik yapıların görünebilmesine göre; Grade I; %100 Grade II; IIa %4, IIb %67 Grade III; %5 Grade IV; %1 Endotrakeal Tüp Yerleştiriminin Doğrulanması: ET entübasyoun en ciddi komplikasyonu hipoksik beyin yaralanması ile sonuçlanan farkına varılmamış özefagial entübasyondur. ETT vokal kordu direkt geçişinin görülmesi, Göğüs oskültasyonu, gastrik oskültasyon, tüp rezistansı, ETT içinde buharlaşmanın görülmesi ve göğüs radyografisi. Entübasyondan hemen sonra ETT end-tidal karbondioksit (ETCO2) belirleme cihazı uygulanmalıdır ve altı manuel ventilasyon boyunca değerlendirilmelidir Tek kullanımlık kolorimetrik ETCO2 detektörleri (Figür) Spontan sirkülasyonlu hastalarda Atılan hava içindeki CO2 içeriğini kalitatif ve kantitatif olarak gösterirler 4
Figure 1-3. End-tidal CO2 detector before application. The indicator is purple, which indicates failure to detect CO2. This also is the appearance when the esophagus is intubated. Figure 1-4. Positive detection of CO2 turns the indicator yellow, indicating tracheal placement of the endotracheal tube 6 manuel sulunum sonrası CO2 saptanması trakea içinde olduğunu kesin göstermemesine rağmen havayolu içinde olduğunu gösterir. Gaz değişimi ana bronşlar, trakea ve supraglottik bölgede Tüp üstündeki işaretler Nadiren entübasyon öncesi BMV veya karbonatlı içecek alımı özefagial entübasyon sonrası midede CO2 salınımına yol açabilir. Kardiyopulmoner arrest olan hastalarda ETCO2 ölçümü, CO2 yokluğu, %25-40. Tüp yerini doğrulamanın diğer metodu trakea ve özefagusun anatomik farklılıklarına dayanan aspirasyon tekniğidir. Trakea veya her iki ana bronştaki komplet obsrüksiyon. ETCO2 ölçümü ve aspirasyon primer, Muayene bulguları, oksimetri ve radyografi sekonder. Epigastriumda çağlayan, gürültülü gastrik seslerin oskültasyonu özefagial entübasyon için anlamlıdır. Pnomötoraks veya tek taraflı AC seslerinin yokluğuna neden olacak diğer nedenlerin yokluğunda bir tarafta AC seslerinin azalması veya yokluğu (genellikle sol taraf) ana bronş entübasyonunu gösterir. Pulse oksimetri tüm kritik hastaların monitörizasyonunda endikedir. Özefagial entübasyon, preoksijenasyon. Göğüs radyografisinde başlıca amaç; tüpün kord altında ve karina üstündeki iyi pozisyonundan emin olmaktır. Trakeal yerleşimin değerlendirilmesindeki gold standart yaklaşım fiber optik cihaz ile trakea halkalarını tanımlanmasıdır. YÖNETİM Entübasyona Yaklaşım: Entübasyon planı ve başarısız entübasyonu kurtarma yolları için algoritma geliştirilmiştir. Agonal, ölüme yakın, dolaşım kollapsı olan hastalar crash airway olarak adlandırılır. Eğer hastalar değerlendirmeler sonunda zor entübasyona uyarsa ona göre davranılır. 5
Figure 1-5. Main emergency airway management algorithm. OTI, orotracheal intubation; Figure 1-6. Crash airway algorithm. IVP, intravenous push. YÖNETİM Figure 1-7. Difficult airway algorithm. BMV, bag-mask ventilation; BNTI, blind nasotracheal intubation; DL, direct laryngoscopy; EGD, extraglottic device; FO, fiberoptic laryngoscopy; ILMA, intubating laryngeal mask airway; RSI, rapid sequence intubation; VL, video laryngoscopy. *May require double set-up. If not done earlier. Diğer bütün vakalar için RSI önerilmektedir. En emin ve hızlı başarılabilir teknik İlaçların verilmesinden sonra hastalar entübe olana veya başarısız entübasyon kararı alınana dek devam edilir. Üç başarısız deneme sonunda; Başarısız entübasyon kararında; Başarısız Havayolu Figure 1-8. Failed airway algorithm. ETT, endotracheal tube. Zor havayolu yönetimi hastaların oksijenlenmesine göre değerlendirilir. Yeterli oksijenasyon korunamıyorsa ilk kurtarıcı teknik krikotirotomidir. Diğer tekniklerin denenmesi, Başarısız havayolunda kesin kurtarıcıdır. 6
Başarısız Havayolu Zor havayolu ile başarısız havayolu arasındaki temel farklılık; Zor havayolu planlanmıştır ve trakea içine kafı indirilmiş ETT yerleştirilmesi standarttır. Başarısız havayolu planlanmamıştır ve hipoksik beyin hasarının oluşmaması için herhangi bir havayolu yöntemi ile oksijenasyonu sağlamak standarttır. Başarısız havayolunda bazı aletlerin kullanılması (EGD) geçicidir ve havayolu korunmasını sağlamaz. TEŞEKKÜRLER 7