Dr. Aytül Çorapçıoğlu Özdemir Psikiyatrist
Somatizasyon Bozukluğu Sağlık Sitemine Maliyeti Gelişmiş ülkelerde sağlık harcamaları giderek artmaktadır. Sağlık sistemlerinin ekonomik dengesi tehdit altındadır. Kaynakların optimal ve etkili kullanımının sağlanması önemlidir. Gereksiz konsültasyon, hospitalizasyon, tetkik ve tedavilerin azaltılması şarttır.
Somatizasyon Bozukluğu Sağlık Sitemine Maliyeti Somatizasyon bozukluğu sıklığı %19 24 (birinci basamakta) Mental sorunu olan hastalar BBSH ne daha sık başvurur. Anksiyete, depresyon ve madde kullanımı sağlık kurumunun kullanılmasını arttırır. Somatizasyonda ayaktan ve yatarak tedavi harcamaları 2 kat fazla Acil servisi sık kullananlarda mental hastalık 8 kat fazla Hastaneye sık yatanlarda da komorbid mental hastalık 3.6 kat fazla Yaşlı hastalarda depresyon varsa ayaktan ve yatarak tedavi %50 fazla Williams 2001, Ford 2004, Indig 2007, Grabe 2008
Somatizasyon hastalarının bazı can sıkıcı özellikleri Hasta davranışı doktor doktor gezmek sürekli tetkik yaptırmak randevulara gitmemek tedaviye uyumsuzluk Doktorlar somatizasyon hastalarını nasıl algılar irrite edici can sıkıcı zaman kaybettirici Somatize eden hastalar ; bakımdan hiç memnun değildir iyileşmemişlerdir semptomlar üzerindeki psikososyal etkileri reddeder psikiyatriye sevklere direnirler palyatif tedaviye direnirler hastalıklarının organik olduğuna inanırlar
Semptomlar minör ve uyduruk değildir Ciddi sıkıntıya yeti yitimine, yol açar. Genel sağlık algılaması zayıflar, fiziksel sağlık bozulur. Birçok kronik medikal hastalıktan daha ileri derecede hastalık algısı vardır. Hastalık nedeniyle iş gücü kaybı, yatakta geçirilen süre, fiziksel performans düşüklüğü ve işsizlik oranı kronik medikal hastalıklardan yüksektir.
Tıbben açıklanamayan semptomlar; çok daha fazla kronik tedaviye çok daha dirençlidir. Depresyon ve anksiyete sıktır. Kronik medikal hastalıklardan kolayca ayırt edilemez. Somatizasyonla sağlık kurumları kullanımı arasındaki ilişki ruhsal ve kronik hastalıklar için tam olarak bilinemez.
1546 hastanın sağlık sistemini kullanımı ve bunu etkileyen faktörler araştırılmıştır. Somatizasyon oranı %20.5 (299 kişi) Bekar, kadın, azınlık, az eğitimli, işlevselliği düşük, tıbben daha hasta
Somatizasyon hastalarında psikiyatrik komorbidite Psikiyatrik komorbidite oranı %57.7 %30 MDB %17 mdb %18 Panik Bozukluğu Bu rakamlar somatizasyonu olmayan gruptan 7 kat fazladır
Somatizasyonu olan hastalarda medikal komorbidite ve işlev kaybı çok daha yüksek
Somatizasyon bozukluğu olan ve olmayan hastaların sağlık kaynaklarını kullanımı
Somatizasyon Bozukluğu Psikiyatrik komorbidite Somatizasyon hastalarında eşlik eden psikiyatrik hastalığın varlığı; sağlık kaynaklarının kullanımı için önemli; hastaneye yatış ayaktan işlem acile başvuru birinci basamağa başvuru uzmana başvuru gibi maliyet artışına neden olan durumlarda anlamlı prediktör
Somatizasyon Bozukluğu Sisteme maliyeti Somatizasyon Bozukluğu olan hastalarda; hastaneye yatış major ayaktan yapılan işlem acil başvurusu somatizasyon olmayanlara göre 2 3 kat fazla Birinci basamağa başvuru 1.5 kat fazla Uzmana başvuru 1.7 kat fazla, Yıllık sağlık maliyeti (kişi başına); Somatizasyon grubu 6354 USD Diğer 2763 USD
Sisteme maliyeti Her 1000 birinci basamak hastası için toplam 3.5 milyon dolar olan yıllık tıbbi harcamanın 560 bin doları sadece somatizasyon nedeniyledir %16
Sisteme maliyeti Somatizasyon hastalarının poliklinik kullanımı diğer hastalıkları olanların 2 katı Somatizasyon hastalarının yıllık maliyeti diğer hastalıkları olanların 2 katı Somatizasyon bozukluğunda artmamış olan tek sağlık harcaması psikiyatriye başvuru! Yılda 250 milyar dolar (ABD maliyeti)
Sağlık taleplerini karşılamak için kaynaklar kısıtlıdır. Minimum maliyetle daha fazla etkililik sağlamak için cost effectiveness (maliyet etkililik) yaygın kabul gören bir terim haline gelmiştir. Psikiyatrik komorbidite ile hastanede yatış süresinin uzaması arasında bir ilişki vardır.
KLP programlarının hasta maliyetine etkisi Hengeweld (1988) çift kör randomize, genel hastanede yapılmış. KLP girişiminin 2 grup hastada maliyet etkisine bakılmış (BDÖ> 13 olan hastalar) iki grup psikiyatri dışı konsültasyon sayısı, yatış süresi, laboratuar kullanımı açısından kıyaslanmış; sonuçlar arasında fark bulunmamış KLP grubunda depresyon düzelmiş, kontrol grubunda düzelmemiş KLP grubunda psikotrop ya da analjezik kullanımı daha az.
Multipl fiziksel semptomu olan ama bir fiziksel bozukluğu olmayan hastalarda kişi başı sağlık harcaması normalin 9 katına dek çıkar. KLP hizmeti bu hastalarda hastalığın gidişini değiştirmeden medikal maliyeti azaltabilir mi?
Yöntem 38 hasta, 18 ay, cross over Tedavi Psikiyatrik konsültasyon yapmak ve hastanın doktoruna öneride bulunmak. İlk 9 ay bir gruba, ikinci 9 ay cross over yapılarak karşı gruba aynı tedavi yapılmış. Psikiyatrik konsültasyondan sonra 3 aylık sağlık harcamaları %53 (p< 0.05) azalmış. Kontrol grubunda değişiklik olmamış. Kontrol grubundaki tedavi maliyetleri de anlamlı olarak yüksek. Kontrol grubuna psikiyatrik konsültasyon başlayınca bu grupta da maliyetler %49 azalmış. Azalmanın temel sebebi hastaneye yatış sayısındaki azalma
Somatizasyon tanısı olmayan ve high somatizers olarak tanımlanan hastalar bile sağlık kurumlarının kullanımı ve maliyet konusunda risklidir. Hastalık davranışının kısmen öğrenilmiş bir pattern olduğu görülmektedir.
Aynı semptom için kimi hastalar doktora giderken kimileri de gitmez. Somatizasyon bozukluklu hastalarda doktora başvuru eşiğinin düştüğü varsayılır ama gösterilememiştir. Sağlık kurumlarını çok kullanırlar ama aynı zamanda daha çok semptomları da vardır.
Bu çalışmada sağlık kurumu kullanımının nedenleri ve prediktörleri anlaşılmaya çalışılmıştır. 2500 tane hasta; 700 Somatizasyon, 1800 kontrol. Rastgele evlerine 3 kez gidiliyor (4500 kişiye ve 2500 ünü buluyorlar). Doktora ziyaret etme kararını ölçüyorlar. 20 farklı semptom söylüyorlar ; iştahsızlık, bel ağrısı, eklem şişliği, gaytada kan, idrarda kan, göğüste sıkışma, anksiyete, üzgünlük, uyku boz. vs Likert tipi ölçekle yanıt veriliyor. 20 cevabın ortalaması alınıyor. Skor yüksekse doktora gitme eşiği düşüktür deniyor.
Sonuç sağlık kurumlarının kullanımını arttıran prediktörler; Somatizasyon Bozukluğu Çalışmama ya da emeklilik durumu, Doktora başvuru eşiğinin düşüklüğü Posttravmatik semptomatoloji varlığı
3300 kişi 5 yıl izlenmiş. SF 12 ile mental tanılara bakılmış. Somatizasyonun varlığı; yatarak tedavi maliyetini %40 ayaktan tedavi maliyetini %12 Somatizasyon + Anksiyete Somatizasyon + Depresyon maliyet artışına %50 eklenmiş.
3300 kişi 5 yıl izlenmiş (Grabe 2009) 5 yıllık maliyetler üzerine etkisi Somatizasyon toplam maliyeti %60 arttırıyor. Somatizasyonun varlığı; poliklinik vizit sayısında %16 ayaktan tedavi maliyeti %14 hastane yatış maliyeti %23 hastane yatış günü %50 hastaneye yatış sayısı %50 Somatizasyon ayaktan, depresyon ise yatarak olan maliyet artışında daha etkilidir.
Maliyeti arttıran 4 temel sorun alanı 1. Personel Psikiyatrik komorbiditesi olan hastaların sıklığı ve klinik ihtiyaçları dikkate alındığında Genel hastanelerde gerekenden daha az sayıda psikiyatristin varlığı Psikiyatrist dışındaki yardımcı mental sağlık personeli eksiği (psikolog, SHU, psikiyatri hemşiresi) Psikiyatrik hizmetlerin diğer mental sağlık branşlarıyla koordinasyon zayıflığı Muayenehane psikiyatristlerinin çok da sık olmayan konsültasyonlar için hastaneye gitmemesi
Maliyeti arttıran 4 temel sorun alanı 2. Hasta sevki Hastalara proaktif değil reaktif yaklaşım olması hastada varolan psikiyatrik komorbiditenin fiziksel sağlık parametreleri üzerindeki etkisini tam olarak bilmeyen doktorların sevk etmesi Hastanede yatanların %0.5 3 ünün sevk edilmesi beklenen %20 30 Psikiyatrik konsültasyon gereği olmayan hastaların gereğinden çok sevk edilmesi
Maliyeti arttıran 4 temel sorun alanı 3. Konsültasyon işleyişi Kriz oryante önleyici ya da proaktif programların olmaması (ör. deliryum önleme, proaktif olarak kompleks hasta bulma programı) Görüşmelerin kısa ve probleme dayalı olması, kollateral bilgi içermemesi Hastanede görüşmelerin geç yapılyor olması Konsültasyon zamanlaması, eleman sıkıntısı ve mali sorunlar nedeni ile hasta takibinin olmaması
Maliyeti arttıran 4 temel sorun alanı 4. Tedavinin uygulanması Tedavi yapacak personel yetmezliği madde bağ uzmanlarının, psikiyatri hemşirelerinin olmaması Entegre bir hasta kaydının olmaması (dahiliye psikiyatri gibi) Hastaların %50 sinden çoğunda, hastanın kendi doktorunun konsültasyonda önerilenlere uymaması Psikiyatristin önerdiği girişimsel yaklaşımlarla ilişkili olarak medikal personelin tecrübesizliği ya da isteksizliği olması; sınır koyma, IV haloperidol kullanma
Standart bir psikiyatri konsültasyonu nasıldır? 1. Reaktiftir 2. Sadece1 2 psikiyatrist medikal hastalara bakmaya heveslidir. 1. Genelde konsültasyonlar psikolog, hemşire vs tarafından yapılır. 3. Konsültasyon talepleri psikiyatristten fayda sağlamakla ilgili en iyi yöntem olmayabilir. 1. %40 kadarında sadece psikolojik destek sorunu çözmeye yeter. 4. Psikiyatrist hizmet gerektiren çoğu hallerde çağrılmaz, son anda çağrılan psikiyatristin de genelde yararı olmaz. 5. Psikiyatrik değerlendirme genelde krize odaklıdır. 6. Psikiyatristin önerileri %50 hastada uygulanır. 7. Psikiyatri takip viziti pek olmaz. 8. Medikal servislerde psikiyatrik hizmet yetersizdir. 1. Bu nedenle psikiyatrik konsültasyon hasta bakımına pek değer katmaz.
Bazı rakamlar Depresyonun yılda 2 ay daha kısa sürmesi 100 bin diabetik hastada toplam sağlık harcamalarında 2.9 milyon dolar azalmaya yol açar. Anksiyete ile geçen günlerin yılda 2 ay daha kısa sürmesi 100 bin birinci basamak hastasında toplam sağlık harcamalarında 1.7 milyon dolar azalmaya yol açar. Medikal sorunu olan madde bağımlılarının maddeyi bırakmasında %14 artış olması hasta başına yılda 2050 USD harcama azalmasına yol açar
Bazı rakamlar Deliryum önleme programları ile insidansda %30 azalma olması 39 bin hastaneye yatış başına yılda 16.5 milyon USD tasarruf sağlar Sebebi anlaşılamayan fiziksel semptomlar, gözden kaçan bir genel tıbbı hastalık ya da yan etki olmaması durumu bu nedenlerle sağlık kurumuna başvurulardan kaynaklanan sorunlarda %9 53 azalma sağlar.
Varolan durum Tıp doktorları mental hastalıkların tanı ve tedavisi konusunda çok az eğitim alırlar. Temel yakınması fiziksel belirtiler olan mental sağlık sorunlu hastaların %90 ı dahiliye vb yerlerde tedavi olur 2/3ü de mental hastalık için tedavi almaz Kısaca mental hastalığı olanlar içinde çok az bir bölüm yakalanır, çoğu atlanır. Mental sağlık hekimlerinin diğer hekimler ile kooperasyonu çok önemlidir.
Ne yapılabilir BBSH ve uzman hekimleri desteklemek üzere psikiyatrist dağılımını doğru kullanmak gerekir Bu gruplarla çalışacak psikiyatrist sayısını arttırmak Bu gruplarda psikiyatrist olmayan yardımcı personelleri de arttırmak Yatan hastalar için yapılan proaktif konsültasyon hizmeti sağlamak Psikiyatristler, hemşireler ve sosyal hizmet uzmanları öncelikli çalışır
Ne yapmalıyız? Proaktif konsültasyon programlarının katacağı değeri ölçmek için psikiyatristler performansı ölçen programlar tasarlamalıdır. İntegre sağlık hizmeti uygulanması hastalığın prognozunu düzeltir ve maliyetleri düşürür.
Yatan hastalarda tedaviye değer katan programlar Tüm hastanalerde psikiyatrik konsültasyon isteme oranı %1 inden daha az Bunların çoğu da acil olmayan emosyonel problemler içindir. Vaka bulmaya dönük konsültasyon hizmetleri (Kompleks hastayı aramaya yönelik proaktif konsültasyon hizmetleri) KLP doktorunun zamanını ve becerisini daha iyi kullanmasını sağlar. Hastanenin maliyetini düşürür. Sağlık hizmetlerinin kullanımını azaltır. Hastaneye yatarken hemşire tarafından uygulanan ve yüksek riskli hastaları daha yatarken belirleyen ölçekler kullanılması; Psikiyatrik müdahaleden yarar görecek hastalarla erkenden temas sağlanır Tedavi hastanın ihtiyacına tam uyum sağlar Hastanın yattığı servis ile KLP işbirliği hemen başlar (örn sorun yaratan hasta ile başa çıkma konusunda KLP hemşiresi ekibi eğitir) Proaktif konsültasyon hizmeti başlangıç ve takipte yeterince personelle yapılır. Dahili ve cerrahi servislerdeki personel eğitimi de bu hizmetin bir parçasıdır.
Ayaktan hastalarda tedaviye değer katan programlar Birinci bas ve uzm hek lerin açıklanamayan fiz semp yeniden değerlendirilmesi konusunda eğitimi Ciddi veya kronik dahili hastalığı olanlarda hastalıkla ilişkili emosyonel rxy lar da vardır. Hastalar tıbbi gereklilikten çok daha sık dr a giderler. Psikiyatriye başvuruları da fazladır. Psik semp olan hastalarda da genel dahiliyeye başvuru yüksektir. Dep, ank, mad bağ ve diğer mental hast olanlarda semptomları algılama eşiği daha düşer. Böylece kabızlık, sersemlik, görme bulanıklığı gibi anlamsız bazı semptomlar çok önemsenir ve sağlık sistemi çok kullanılır. Psik hastalar için de bir fiziksel semptomun varlığı daha az stigmatize eden ve toplum tarafından daha çok kabul gören bir şeydir. Bbsh ya da uzmanlar abartılı fiziksel semptomu olan hastalarda çok tetkik ve ilaç kullanır. İatrojenik hastalıkların ortaya çıkmaması ve sağlık sisteminin çok kullanılmaması için bu tür hastaları doğru tanımakla ilgili eğitilmeleri önemlidir. Özellikle Danimarka ve İngiltere de açıklanamayan fiziksel yakınması olan hastaların yönetimi konusunda eğitimler vardır. Her iki ülkede de da hastaların somatik semptomlarını baştan tanımlamalarının sağlanması konusunda eğitilmeleri sağlanır.
Birinci basamakta ya da özelleşmiş kliniklerde MH ve SUD integrasyonu dahili bölümlerde psikiyatrist aktif çalışırda dep ank ve madde kull önlenir. Toplam sağlık harcamaları azalır, psik semp iyileşir. Hastanın beden ve ruh bütünlüğünün dikkate alınması gerekir. Normal dr ile mental klinisyenin karmaşık hastaları bulmakta proaktif davranmamalrını sağlamak için yakın ilişki kurmaları Alkol köt kul için tarama ve hızlı müdahale yaklaşımları Bbsh de buprenorfin ve entegre madde kul rehab prog