Aanvraag/Başvuru Vrijwillige Verzekering Gönüllü Sigortalılık Met dit formulier kunt u vrijwillige verzekering voor een ouderdomspensioen AOW en/ of nabestaandenuitkering Anw aanvragen. U kunt de aanvraag tot ééar na het einde van de verplichte verzekering indienen. De offerte die u ontvangt is vrijblijvend. Bu form ile, AOW temelinde yaşlılık aylığı ve/veya Anw temelinde geride kalanlar ödeneği için gönüllü sigorta başvurusunda bulunabilirsiniz. Başvurunuzu, zorunlu sigortanın sona erdiği tarihi takip eden bir yıl içerisinde yapabilirsiniz. Yapılan teklif sizin için bir zorunluluk oluşturmaz. 1 Aard van de verzekering Sigortanın türü Ik vraag een vrijwillige verzekering aan voor de Yanda belirtilen yasa temelinde gönüllü sigorta başvurusunda bulunuyorum 2 Mijn gegevens Kişisel bilgilerim U kunt meerdere vakjes aankruisen. Birden fazla haneyi işaretleyebilirsiniz. n AOW n Anw achternaam (uw geboortenaam) soyadınız (kadınlar için: kızlık soyadınızı yazınız) voornamen (voluit) ad (tam olarak) 3 Mijn woonsituatie Yaşam durumum n man n vrouw erkek kadın n ik ben gehuwd sinds Ga naar 4. şu tarihten itibaren evliyim, 4. soruya geçiniz. n ik ben ongehuwd en woon samen sinds Ga naar 4. bekarım ve şu tarihten itibaren beraber yaşıyorum 4. soruya geçiniz. n ik woon alleen Ga naar 5. yalnız yaşıyorum 5. soruya geçiniz. 4 Mijn partner Eşim n ik leef duurzaam gescheiden van mijn huwelijkspartner sinds Ga naar 5. eşim ile şu tarihten itibaren sürekli olarak ayrı yaşıyoruz 5. soruya geçiniz. Uw partner is degene met wie u een gezamenlijke huishouding voert. Ortak ev idaresi sürdürdüğünüz kişi, eş olarak tanımlanır. achternaam (geboortenaam) soyad (kadınlar için: kızlık soyadınızı yazınız) voornamen (voluit) adı (tam olarak belirtiniz) n man n vrouw erkek kadın
5 Mijn adresgegevens Adres verilerim Als u nog niet uit Nederland bent vertrokken, vult u uw huidige adres in. Bent u al uit Nederland vertrokken, dan vermeldt u het laatste adres in Nederland. Hollanda dan çıkış yapmadıysanız, şu anki adresinizi belirtiniz. Hollanda dan çıkış yaptıysanız, Hollanda daki son adresinizi doldurunuz. Huidige of laatste adres in Nederland Hollanda da şu anki ya da son adresiniz straat en huisnummer postcode en plaats posta kodu ve yer telefoonnummer telefon numarası Ik houd de woning in Nederland aan Hollanda daki evi teslim etmiyorum woonadres buiten Nederland Hollanda dışındaki adresiniz straat en huisnummer n nog niet bekend Geef uw adres door zodra u het weet. henüz belirlenmedi Adresiniz belli olur olmaz bildiriniz. n bekend Vul hieronder in. belirlendi Aşağıda adresinizi bildiriniz. postcode en plaats posta kodu ve yer provincie il land ülke telefoonnummer telefon numarası faxnummer faks numarası postadres (als dit afwijkt van het woonadres) Posta adresi (ikamet adresinizden farklıysa) straat en huisnummer postcode en plaats posta kodu ve yer provincie il land ülke
6 Vertrek uit Nederland Hollanda dan çıkış Datum van uw (verwachte) vertrek uit Nederland Hollanda dan (beklenilen) çıkış tarihiniz Reden van vertrek Çıkışınızın nedeni n emigratie göç n uitzending door werkgever işveren tarafından tayin n studie öğrenim n wereldreis dünya turu n anders, namelijk başka, yani Vermoedelijke duur van het verblijf buiten Nederland Hollanda dışında muhtemelen ne kadar kalacaksınız n onbepaalde tijd süresiz n tijdelijk, namelijk jaren, maanden belirli bir süre, yani yıl, ay n nog niet bekend henüz belli değil Heeft u zich laten uitschrijven uit het Nederlandse bevolkingsregister Hollanda nüfus dairesinden kaydınızı sildirdiniz mi Ik vertrek (meerdere opties mogelijk) Hollanda dan çıkış yapıyorum (birden fazla seçenek mümkün), omdat, nedeni n alleen yalnız n met mijn partner eşimle n met mijn kinderen jonger dan 15 jaar 15 yaşını doldurmamış olan çocuklarımla n met mijn kinderen van 15 jaar of ouder 15 yaş ve üzeri olan çocuklarımla datum vertrek partner eşinizin çıkış yapma tarihi Heeft uw partner ook vrijwillige verzekering aangevraagd eşiniz de gönüllü sigorta için başvuruda bulundu mu datum vertrek kind 1 1. çocuğun çıkış tarihi Heeft u meer dan 2 kinderen, stuurt u dan hun gegevens op een aparte bijlage mee. Wij raden u aan zich goed te oriënteren of vrijwillige verzekering voor uw kind(eren) zinvol is. Vrijwillige verzekering voor de AOW is mogelijk vanaf de leeftijd van 15 jaar. 2 den fazla çocuğunuz varsa, onlara ait verileri ek bir yazı ile gönderiniz. Gönüllü sigortanın çocuklarınız için gerekli olup olmadığı hakkında yeterli bilgi edinmenizi tavsiye ederiz. Gönüllü AOW sigortası 15. yaş gününden itibaren mümkündür.
Wilt u voor dit kind vrijwillige verzekering aanvragen Bu çocuk için gönüllü sigorta başvurusunda bulunmak istiyor musunuz achternaam / voornaam soyadı / adı datum vertrek kind 2 2. çocuğun çıkış tarihi Wilt u voor dit kind vrijwillige verzekering aanvragen bu çocuk için gönüllü sigorta başvurusunda bulunmak istiyor musunuz achternaam / voornaam soyadı / adı 7 Woon en werkverleden İkamet ve iş geçmişi Heeft u in de 12 maanden voorafgaande aan uw vertrek uit Nederland Hollanda dan çıkış yaptığınız tarihten önceki 12 ay içinde - in Nederland gewoond - Hollanda da ikamet ettiniz mi - in Nederland gewerkt - Hollanda da çalıştınız mı Deze gegevens zijn nodig om te kunnen bepalen of vrijwillige verzekering voor u mogelijk is. Bu veriler, sizin için gönüllü sigortanın mümkün olup olmadığını araştırmamız için gereklidir., van tarihinden tarihi bitimine kadar, laatste werkdag, son çalışma tarihi exacte periode van uw laatste dienstverband son sigortalı işinizin tam süresi naam en adres van uw laatste werkgever son işvereninizin adı ve adresi van tarihinden tarihi bitimine kadar - buiten Nederland gewerkt - Hollanda dışında çalıştınız mı, van tarihinden tarihi bitimine kadar naam en adres van de werkgever işvereninizin adı ve adresi - voor een volkenrechtelijke organisatie gewerkt - uluslararası bir kuruluşta çalıştınız mı, van tarihinden tarihi bitimine kadar naam van de organisatie kuruluşun adı:
8 Werken buiten Nederland Hollanda dışında çalışmak Werkt u nu buiten Nederland Şu anda Hollanda dışında çalışıyor musunuz De datum waarop u met de werkzaamheden buiten Nederland bent begonnen kan van invloed zijn op de ingangsdatum van de vrijwillige verzekering. Hollanda dışında çalışmaya başladığınız tarih, gönüllü sigortanın başlangıç tarihini etkileyebilir., vanaf tarihinden itibaren Gaat u buiten Nederland werken Hollanda dışında çalışacak mısınız, vanaf tarihinden itibaren werkland çalıştığınız ülke 9 Inkomsten Gelir Soort inkomsten Gelir türü De premie wordt berekend over uw Nederlandse- en niet Nederlandse inkomsten. Voor informatie over de inkomstenbestanddelen en aftrekposten zie het informatieblad. Vul de gegevens zo volledig mogelijk in. U kunt meerdere vakjes aankruisen. Prim, Hollanda ve Hollanda dışında elde ettiğiniz gelir üzerinden hesaplanır. Gelir ve muaf tutulan masraflarla ilgili olarak ekteki bilgi yazısını okuyabilirsiniz. Verileri mümkün olduğunca doldurunuz. Birden fazla haneyi işaretlemeniz mümkündür. n geen Ga naar vraag 10. yok 10. soruya geçiniz. n uitkering/pensioen uit Nederland Hollanda dan ödenek/aylık bruto maandbedrag Svp bewijsstuk meesturen. brüt aylık tutar EUR Lütfen belge gönderiniz. soort uitkering ödeneğin türü n arbeidsongeschiktheid (WAO/WIA) işgöremezlik ödeneği (WAO/WIA) n ouderdomspensioen (AOW) yaşlılık aylığı (AOW) n nabestaandenuitkering (Anw) Anw geride kalanlar ödeneği (Anw) n anders, namelijk başka, yani ingangsdatum pensioen of uitkering aylık ya da ödeneğin başlangıç tarihi naam uitkeringsinstantie ödeneği veren kurum uitkerings-/registratienummer ödenek/sicil numarası n uitkering/pensioen buiten Nederland Hollanda dışından ödenek/aylık n overige inkomsten, namelijk diğer gelirler n bruto inkomsten uit arbeid in loondienst sigortalı işten elde ettiğiniz brüt gelir
Totaal geschat bruto inkomen vanaf datum vertrek uit Nederland tot het einde van dat jaar Hollanda dan çıkış tarihinden itibaren o yılın bitimine kadar elde edilen tahmini brüt gelir valuta para birimi n inkomsten uit eigen bedrijf of zelfstandig beroep işyeri ya da meslekten elde edilen gelirler n anders, namelijk başka, yani bedrag miktar 10 Machtiging Yetki belgesi U kunt een ander machtigen om uw belangen te behartigen. Als u iemand machtigt, wordt alle correspondentie naar de gemachtigde gestuurd. Het handelen of nalaten van een gemachtigde is voor uw risico. Sizi temsil etmesi için başka birisine yetki verebilirsiniz. Birisine yetki verdiğinizde, yazışmalar yetki verdiğiniz kişiye gönderilir. Yetki verdiğiniz kişinin kusurlu hareket veya ihmalinden siz sorumlusunuzdur. Naam gemachtigde persoon of bedrijf Yetki verdiğiniz kişi veya şirketin adı straatnaam en huisnummer postcode/woonplaats posta kodu/ikamet yeri telefoonnummer telefon numarası plaats en datum yer ve tarih handtekening gemachtigde yetkilinin imzası 11 Meesturen Ek belgeler Vermeld op alle bijlagen die u meestuurt uw naam en. Gönderdiğiniz tüm ek belgelerin üzerine adınızı ve ı yazınız. Ik stuur de volgende bijlagen mee Yan tarafta belirttiğim şu belgeler ekte gönderilmiştir 12 Ondertekening İmza datum tarih Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld. Bu formu gerçeğe uygun olarak doldurduğumu beyan ederim. handtekening imza Stuur dit formulier met eventuele bijlagen naar de SVB Kantoor Verzekeringen, Postbus 357, 1180 AJ Amstelveen. Bu formu muhtemel eklerle birlikte şu adrese gönderiniz: SVB Kantoor Verzekeringen, Postbus 357, 1180 AJ Amstelveen.
G e l i r i l e i l g i l i b i l g i l e r Gönüllü sigortalılık primi, Hollanda dan çıkış tarihinden itibaren o yılın bitimine kadarki toplam geliriniz üzerinden hesaplanır. Hem Hollanda daki geliriniz hem Hollanda dışı geliriniz hesaplamaya dahil edilir. Yani, gelirinizi bize bildirmeniz önemlidir. Gelir kavramı ile aşağıdakiler kastedilir: 11. Şirketten/işletmeden elde edilen kazanç; 12. Ücretli bir işten elde edilen brüt gelir, buna tatil parası, on üçüncü aylıklar, kâr payları, ikramiyeler, işveren tarafından verilen kâr payları, komisyonlar, ek ödemeler, yardımlar vs. dahildir. 13. İşveren tarafından hastalık masrafları sigortası için yapılan yardım 14. Diğer işlerden elde edilen gelir. Bunlar örneğin ders vermekle, sınav yaptırmakla, kitap/makale yazmakla, evinizde kiracı barındırmakla elde edilen gelirlerdir. 15. Brüt aylıklar/ödenekler. 16. Vadeli hayat sigortaları (lijfrenten) ve kendiniz için almış olduğunuz nafaka. 17. Kendi konutundan elde edilen gelir (eigenwoningforfait) 18. Öğrenim bursları, çocuk yardımı. 19. Ücretsiz gıda ve barınma (ikamet ülkesindeki değeri) 10. Ücretsiz kalabileceğiniz konut (piyasa kira değeri). Gelirden düşürülmesi mümkün olanlar: 11. Vadeli hayat sigortası için primler. 12. İşçi sigortaları için primler (işsizlik, hastalık, sürekli iş göremezlik). 13. Aylık primleri. 14. Hastalık veya kaza ile ilgili periyodik ödenekler için prim. Kişiye bağlı masraflar: 15. Eski eşinize ödenen nafaka. 16. Bağışlar. 17. Sizin, eşinizin, 27 yaşını doldurmamış çocuklarınızın hastalıkla ilgili karşılanmamış masrafları gibi olağanüstü masraflar. 16. ve 17. sorularda belirtilmiş olan masrafların düşürülmesi, sadece belirli bir sınırı aşması durumunda mümkündür.