İNTEGRATİF TIP DERGİSİ TURKISH JOURNAL OF INTEGRATIVE MEDICINE REVIEW / DERLEME Turgay Altınbilek 1, Sedat Yıldız 2, Elif Kaya 3, Esra Pınar Erdoğdu 4 1 Muayenehane, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon, İstanbul. 2 Özel Davraz Yaşam Hastanesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon, Isparta. 3 Muayenehane, İstanbul. 4 Sportomed Kliniği, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon, İstanbul. BEL AĞRILARINDA OSTEOPATİK MANİPÜLATİF TEDAVİ YAKLAŞIMI Özet Bel ağrısı omurgayı oluşturan yapıların aşırı kullanılması, zorlanması ya da travmatize veya deforme olması sonucu gelişen klinik tablodur. Osteopatik Manipülatif Tedavi (OMT); kas iskelet sistemi bozukluklarında konvansiyonel tedaviyi tanımlamak amacıyla osteopati hekimleri tarafından sıkça kullanılan, önemli bir tedavi şeklidir. OMT sağlığın korunmasında ve hastalıkların tedavisinde kullanılan bütüncül yaklaşımlı bir tedavi yöntemidir. OMT de hasta hekim ilişkisinin önemi vurgulanmakta, hastalık merkezli olmaktan çok hasta merkezli yaklaşımda bulunulmaktadır. OMT nin etkili olabilmesi, uygun hasta seçimi, uygulanan teknik ve uygulayan kişinin tecrübesine bağlıdır. Bu konuda daha geniş ve kapsamlı çalışmalara ihtiyaç olduğu söylenebilir. Anahtar kelimeler: Bel ağrısı, osteopati, osteopatik manuel terapi OSTEOPATHIC MANIPULATIVE THERAPY APPROACH IN LOW BACK PAIN Abstract Low back pain is a part of clinical symptoms as a result of excessive use, strain, trauma or deformation of the structure of the spine. Osteopathic Manipulative Treatment (OMT) is an important form of therapy and commonly used by osteopathic physicians to identify the conventional treatment of musculoskeletal disorders. OMT is an integrative approach for the protection of health and disease treatment. OMT emphasizes the importance of the doctor-patient relationship made in patient-centered approach rather than disease-centered approach. Proper patient selection, experience of the person performing the technique and proper technique are the key issues of OMT. In this regard, there is need for more extensive and comprehensive research. Turk J Integr Med. 2016;4(1):10-16. Keywords: Low back pain, osteopathy, osteopathic manipulative therapy Bel ağrılarında osteopatik manipülatif tedavi yaklaşımı. Integr Tıp Derg 2016;4(1):10-16. Yazışma Adresi: Fenerbahçe Mah. Ahmet Mithat Efendi Cad. No:6 D:4. Kadıköy, İstanbul Türkiye E posta: turgayaltinbilek@hotmail.com Yayın Tarihi: 30 Nisan 2016
Bel ağrısı insanoğlunun ilk çağlardan beri karşılaştığı evrensel bir sorundur. Dünya nüfusunun % 70-80'i yaşamlarının herhangi bir döneminde bel ağrısı geçirir, % 40-50'si 1 haftada, % 50-85'i 1 ayda, % 90'ı 2 ay içerisinde iyileşir. İki haftadan daha uzun süren bel ağrısı atağı sadece % 14 vakada görülür. Hastaların sadece % 2-10'u organik bir patoloji gösterirler. Hastaların % 95'inde neden mekaniktir, % 85'inde spesifik bir tanı konamaz (1,2,3). Bel ağrısı omurgayı oluşturan yapıların aşırı kullanılması, zorlanması ya da travmatize veya deforme olması sonucu gelişen klinik tablo olarak tarif edilebilir (4). Osteopatik Manipülatif Tedavi (OMT) bel ağrılarında etkili bir tedavi yöntemidir. 1870 li yıllarda Andrew Taylor Still, OMT nin kan akımını iyileştirip, vücudun kendi kendine iyileşmesine fırsat verdiğini teorik olarak ispatlamıştır (5). Osteopati; sağlığı korumada ve hastalıklarla mücadele etmede geniş çaplı yaklaşımlar sağlamaktadır. Osteopati; tedavi ve hasta değerlendirilmesinde bazı temel prensiplere dayanmaktadır. Bunlar; İnsan vücudu dinamik fonksiyonel bir ünitedir. Sağlık durumu, vücut akıl ve ruhsal durumdan etkilenmektedir. İnsan vücudu kendi kendini düzenleyen mekanizmalara sahiptir ve doğal olarak kendi kendine iyileşmektedir. Strüktür ve fonksiyon insan vücudunda tüm seviyelerde birbiriyle bağlantılıdır (6,7). Bu çerçevede osteopati uygulayıcıları hasta tedavisinde osteopati prensipleri uygularken en son medikal ve bilimsel bilgileri bir araya getirirler. Osteopati uygulayıcıları, her hastanın klinik bulgu ve semptomlarının birçok fiziksel ve fiziksel olmayan faktörlerin etkileşimi sonucu olduğunu fark etmişlerdir. Terapötik süreçte bu faktörlerin dinamik olarak birbirleriyle ilişkisi ve hasta hekim ilişkisinin önemini vurgulamaktadır. Tedavi şekli hastalık merkezli olmaktan çok hasta merkezlidir. Strüktürel diagnoz ve OMT osteopatinin esansiyel komponentleridir. OMT, nöral, vasküler ve biyokimyasal disfonksiyon bulgularına müdahale ederek, normal self-regülasyon / self tedavi (kendi kendine tedavi) edici mekanizmaları hızlandırmak amacıyla geliştirilmiştir (7). OMT, manuel terapi ve yardımcı tedavilerin yaygın bir şekilde kullanılarak, somatik dokuların disfonksiyonunu değerlendirmek ve azaltmak amacıyla kullanılır (6,8). OMT, manuel teknikler olan yüksek hız, düşük amplitüdlü trust teknikleri, orta hızlı, orta amptitüdlü trust teknikleri, spinal manipülasyon, yumuşak doku germe, yuvarlama ve basınç teknikleri, miyofasiyal germe ve gevşetme teknikleri, miyofasiyal ağrılı nokta tedavisi (counterstrain), pozisyonel tedavi ve kas enerji teknikleri, visseral teknikler veya egzersiz reçetelerini içermektedir. OMT lumbosakral, iliak ve pubik bölgeler başta olmak üzere vücudun birçok doku ve bölgelerine uygulanabilir. Bazen uygulama bölgesi, semptomatik bölgeden uzakta, uygulayıcı hekimin klinik olarak bulduğu yer olabilir (9, 10). 11
Osteopati; kas iskelet sisteminin sağlık üzerindeki rolüne vurgu yapan tedavi yaklaşımıdır ve amacı vücut fonksiyonunu düzeltmek için çeşitli manuel teknikler uygulayarak vücut dokularının optimal fonksiyonunu sağlamaktır. ABD de uygulayıcılar osteopatik hekimlerdir ve tam tıbbi lisansları vardır (10). OMT; kas iskelet sistemi bozukluklarında konvansiyonel tedaviyi tanımlamak amacıyla osteopati hekimleri tarafından sıkça kullanılan, önemli bir tedavi şeklidir (11). Her yaş grubunda ortaya çıkan, kas iskelet sistem hastalılarında (osteoporoz hariç) kullanılmaktadır (6). ABD de osteopati hekimleri hem standart medikal tedavi hem de OMT konusunda eğitilmekte ve lisans verilmektedir. Geleneksel tıp ve tamamlayıcı/alternatif tıp arasındaki uçurumu birleştiren kabiliyetleri, osteopati hekimlerinin özellikle kronik bel ağrılı hastalarda başarılı olmalarını sağlamıştır (12). Osteopatik tıp, holistik ve pratik temele ve birbiri üstüne inşa edilen prensipler temeline dayanan teşhis ve tedavi yöntemidir. OMT dünya çapında batılı gelişmiş ülkeler tarafından uygulanmaktadır. OMT; ABD, Avusturalya, Yeni Zelanda ve Birleşik Krallıkta diğer konvansiyonel tedavilerle beraber medikal amaçlı uygulanmaktadır (8). Osteopatları ziyaret eden hasta sayısı bilinmemesine rağmen, bel ağrılı hastalar tedavi amacıyla osteopatları sıkça ziyaret ederler (10,13). Birleşik Krallıkta osteopatların 1998 yılında 4.38 milyon tedavi uyguladıkları görülmüştür. Lomber semptomlar, Birleşik Krallıkta en çok osteopatik yaklaşım gören durumlardır ve ulusal pilot çalışmada %36 ve anlık yapılan bir çalışmada %46 uygulama oranı bulunmuştur. Avustralya`da osteopatik uygulama nisbeten daha azdır ve bel ağrısı olan hastalar hekim tercih ettiklerinde %22.4 medikal uygulayıcılar, %19.3 karyopraktik uygulayıcıları tercih ederler. Hastaların sadece % 2.7 si osteopatlara başvurmaktadır. ABD de osteopatik hekimler, diğer branştan (allopatik) meslektaşlarına göre daha çok bel ağrılı hasta tedavi etmektedirler (10). Son yapılan Amerikan Osteopatik Sağlık Hizmetleri Araştırma verilerine göre osteopati hekimlerine en sık başvurma nedeni kas iskelet sistemine ait nedenlerdir. Osteopati hekimleri tarafından bel ağrısında en etkili tedavi yöntemi OMT dir. ABD Sağlık Bakım Politikaları ve Araştırma Ajansı tarafından bel ağrısında spinal manipülasyonun değerlendirilmesi ile ilgili geniş çaplı bir araştırmaya göre, radikülopati olmaksızın akut bel ağrısı olan hastalarda, semptomların başlamasından sonra, ilk 1 ay içerisinde yapılan spinal manipülasyonların yararlı olacağı bildirilmiştir. Ancak spinal manipülasyon uygulanan araştırmaların bir çoğunda kayropraktik veya fizik tedavi de dahil olduğu için bu çalışmaların OMT nin etkinliğini yeteri kadar gösterip göstermeyeceği açık değildir (13). 12
Kronik bel ağrılı hastalarda medikal tedaviye ek olarak OMT nin kısa vadede etkinliğini tayin etmek için osteopatik sağlık sonuçlarını gösteren bir çalışma yapılmıştır. Bu çalışmanın sonuçları, OMT nin bel ağrılı hastalarda istatistiksel olarak anlamlı ve klinik olarak bariz iyileşme gösterdiğini ortaya koymuştur (12). MEDLINE, EMBASE, MANTIS, OSTMED ve Cochrane kontrollü kayıt çalışmaları üzerinden yapılan bir araştırmada; OMT uygulanan hasta grubunda, OMT uygulanmayan plasebo kontrol grubuna göre ağrıda azalma görüldüğü bildirilmiştir (11). Hamileler ve postpartum 3. aydaki kadınlarda akut ve kronik nonspesifik bel ağrısı üzerine yapılan bir çalışmada, ağrıyı azaltma ve fonksiyonel durumu düzeltme açısından OMT nin amaca uygun etkileri olduğu görülmüştür (10). Yapılan bir çalışmada, randomize kontrollü OMT çalışmalarını rapor etmek için Ağustos 2003 yılından itibaren İngilizce dilinde literatür taranmıştır. MEDLINE, OLDMEDLINE, EMBASE, MANTIS, OSTMED, Alt Health Watch, SciSearch, ClinicalTrials.gov, CRISP ve Cochrane merkez kayıtları kontrollü çalışmalarda incelenmiştir. Ayrıntılı çalışma stratejisi tanımlanmıştır. Buna ilaveten spinal manipülasyon ve manuel araştırmalar ile ilgili referans çalışmaları çeşitli kaynaklardan araştırılmıştır. Aktif tedaviye karşı OMT grubunda veya tedavi olmayan kontrol grubuna karşı plasebo kontrol ve OMT grubunda ağrı anlamlı derecede azalmıştır. Çalışmaların Birleşik Krallık veya ABD de yapılıp yapılmadığından bağımsız olarak, kısa, orta ve uzun süren takiplerde, OMT grubunda ağrıda anlamlı düşüş gözlenmiştir (13). Kronik bel ağrılı 230 hasta üzerinde yapılan randomize çift kör çalışmada, OMT teknikleri 15 osteopatik hekim ve yardımcıları tarafından 0-1-2-4-6 ve 8. haftalarda 15 dakikalık tedavi seansları boyunca uygulanmış, 12 hafta sonu yapılan değerlendirmede orta dereceli ağrıda (VAS) azalma görülmüş ve OMT genelde etkili olarak değerlendirilmiştir. Lomber omurga, sakrum ve pelvisin biyomekanik disfonksiyonunun iyileşmesi için kısa dönem içinde yapılan OMT genelde etkili görülmüştür (9). Randomize çift kör plasebo kontrollü OMT ve terapötik ultrason tedavisinin nonspesifik kronik bel ağrılı hastalarda kısa vadeli iyileşme sonuçlarını göstermek için yapılan bir çalışmada, hastalar OMT, plasebo OMT, ultrason ve plasebo ultrason olarak 4 gruba ayrılmış, her gruba 8 hafta boyunca 6 tedavi uygulanmıştır. 12 haftanın sonunda OMT ve plasebo OMT arasında, orta dereceli ve anlamlı iyileşmeler karşılaştırılmış; OMT lehine ağrıda azalma ve orta dereceli iyileşme %30, ağrıda azalma ve anlamlı derecede iyileşme %50 veya daha fazla olduğu görülmüştür. OMT nin kronik bel ağrılı hastaların iyileşmesinde orta derecede etkili tedavi şekli olduğu görülmüştür (14). 13
Kronik nonspesifik bel ağrılı erişkinlerde OMT uygulayan hekimler tarafından manuel terapinin etkinliğini değerlendiren 2 çalışmanın birinde, osteopatik girişimin, plasebo müdahale etkisine benzer etkisi olduğu, diğer çalışmada ise egzersiz ve fizyoterapiye benzer etkisi olduğu gösterilmiştir (8). Postpartum bel ağrılı 80 kadın hasta (40 OMT, 40 kontrol) üzerinde yapılan çalışmada, ağrı ve yorgunluk değerlendirilmiştir. 12 hafta içinde, 2 hafta aralıklarla 4 defa OMT uygulanmış; tedavi sonrası OMT grubunda ağrı ve yorgunluğun azaldığı, daha sonra yapılan takiplerde de OMT grubunda iyileşmenin daha fazla olduğu görülmüş (15). Diabetes mellitus lu (DM) bel ağrılı hasta grubunda 12 hafta süren OMT sonrası, kontrol grubuna göre bel ağrısında anlamlı derecede azalma görülmüştür. Araştırmacılar DM li hastalarda iyileşmeyi, OMT nin dolaşımdaki TNF-α seviyesini düşürmesine bağlamışlardır (8). Yapılan çalışmaların derlemesinde, bel ağrılarının tedavisinde spinal manipülasyon için kanıtlar çelişkili bulunmuştur. Bazı çalışmalarda spinal manipülasyonun akut veya subakut bel ağrılarında ağrı ve fonksiyonel durum üzerine kısa dönem önemli etkilere sahip olduğu fakat diğer tedavilerle kıyaslandığında bu etkinin kliniğe tam yansımadığı belirtilmiştir. Birçok çalışmanın derlendiği bir araştırmada ise, spinal manipülasyonun kronik bel ağrısında ağrıyı azaltma ve fonksiyonel iyileşmede etkili olduğu sonucunu ortaya çıkarmıştır (16,17). Nonspesifik bel ağrısında manipülasyon ile akupunktur, ilaç tedavisi, masaj ve diğer fizyoterapi ajanları karşılaştıran randomize kontrollü çalışmaların derlemesinde, manipülasyonun ağrının dindirilmesi ve fonksiyonel durumun iyileşmesinde akupunktura üstün olduğu, ilaç tedavisi, fizyoterapi ya da masajla karşılaştırıldığında ise sonuçların ya manipülasyon lehine olduğunu ya da iki tedavi arasında anlamlı fark bulunmadığı gösterilmiştir. Manipülasyonun etkili olabilmesi, uygun hasta seçimi, uygulanan teknik ve uygulayan kişinin tecrübesine bağlı olduğu çok sayıda çalışmada vurgulanmıştır (17). Bu araştırma ve çalışmaların sonuçlarına göre, OMT; kas iskelet sistemi bozukluklarında konvansiyonel tedaviyi tanımlamak amacıyla osteopati hekimleri tarafından sıkça kullanılan, önemli bir tedavi şeklidir. OMT sağlığı korumada ve hastalıklarla mücadele etmede bütünsel yaklaşımlarda bulunmakta, hasta hekim ilişkisinin önemini vurgulamakta ve hastalık merkezli olmaktan çok hasta merkezli yaklaşımda bulunmaktadır. OMT nin etkili olabilmesi, uygun hasta seçimi, uygulanan teknik ve uygulayan kişinin tecrübesine de bağlıdır. Bu konuda daha geniş ve kapsamlı çalışmalara ihtiyaç olduğu söylenebilir. 14
Kaynaklar 1. Akarırmak Ü, Erden G. Bel ağrılarında konservatif tedavi. Clinic Medicine 2007;40-46. 2. Karan A. Bel ağrılarında değerlendirme ve izleme. Türk Fiz Tıp Rehab Derg 1998;1:21-27. 3. Videman T, Braittie MC. A critical review of the epidemiology of idiopathic low back pain, in Low back pain, Weinstein JN, and Gordon SL (Eds.), Scientific and clinical overview, 2000; p.317. 4. Kinkade S. Evaluation and treatment of acute law back pain. Am Fam Physician 2007;75:1181-8. 5. Parker J, Heinking KP, Kappler RE. Efficacy of osteopathic manipulative treatment for low back pain in euhydrated and hypohydrated conditions: a randomized crossover trial. JAOA 2012;112(5):276-284. 6. Licciardone JC, Kearns CM, Hodge LM, Minotti DE. Osteopathic manual treatment in patients with diabetes mellitus and comorbid chronic low back pain: subgroup results from the OSTEOPATHIC Trial. J Am Osteopath Assoc 2013;113:6. 7. World Health Organization 2010. Benchmarks for Training in Osteopathy. P:3-4 8. Orrock PJ, Myers SP. Osteopathic intervention in chronic non-specific low back pain: a systematic review. BMC Musculoskeletal Disorders 2013,14:129. 9. Licciardone JC, Kearns CM, CrowWT. Changes in biomechanical dysfunction and low back pain reduction with osteopathic manual treatment: Results from the OSTEOPATHIC Trial. Manual Therapy 2014;19:324-330. 10. Franke H,Franke JD, Fryer G. Osteopathic manipulative treatment for nonspecific low back pain: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskeletal Disorders 2014;15:286. 11. Cerritelli F, Cicchitti L, Martelli M, Barlafante G, Renzetti C, Pizzolorusso G et al. Osteopathic manipulative treatment and pain in preterms: study protocol for a randomised controlled trial. Trials2015;16:84. 12. Licciardone JC, Aryal S. Clinical response and relapse in patients with chronic low back pain following osteopathic manual treatment: Results from the OSTEOPATHIC Trial. Manual Therapy 2014;1:8. 13. Licciardone JC, Brimhall AK, Linda N, King LN. Osteopathic manipulative treatment for low back pain: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Musculoskeletal Disorders 2005;6:43. 14. Licciardone JC, Minotti DE, Gatchel RJ, Kearns CM, Singh KP. Osteopathic manual treatment and ultrasound therapy for chronic low back pain:a randomized controlled trial. Ann Fam Med. 2013;11(2):122-9. 15. Schwerla F, Rother K, Rother D, Ruetz M, Resch KL. Osteopathic Manipulative Therapy in Women With Postpartum Low Back Pain and Disability: A Pragmatic Randomized Controlled Trial. J Am Osteopath Assoc. 2015;115(7):416-25. 15
16. Oral A, Ketenci A. Radiküler Bel ağrılarının tedavisinde fiziksel tıp ve rehabilitasyon yaklaşımları: en uygun ve etkin tedavinin belirlenmesi amacıyla kanıtların gözden geçirilmesi ve güncel öneriler. Türk Fiz Tıp Rehab Derg 2013;59:57-68. 17. Yıldırım A. Kronik diskojenik bel ağrıları ve cerrahi dışı tedavi yöntemleri: güncelleme. Dicle Tıp Dergisi 2016;43(1):181-191. 16