İstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi Cilt: 45, Sayı: 1 Sayfa: 49-53, 2011 DERLEME TAM PROTEZ ESTETİĞİNDE ÜST ÖN DİŞLER İÇİN KULLANILAN ORANLAR USE MATHEMATIC PROPORTION FOR MAXILLAR ANTERIOR TEETH IN ESTHETIC OF COMPLETE DENTURE Ayşegül KURT 1, Gülbahar IŞIK ÖZKOL 2 ABSTRACT Selecting and setting up the six maxillary anterior teeth in edentulous patients are important in establishing esthetic. The choice of artificial teeth is complex, when no natural teeth remain and no pre-extraction records are available. There are three different mathematical proportions mentioned in dental literature for choosing and setting up the anterior artificial teeth in smiling esthetics. These mathematical proportions are assesed in the review. As a conclusion, when evaluating the size of maxillar anterior artificial teeth these methods can be used. In order to provide esthetics, using mathematical ratios in complete dentures standarts should be based on ethnical groups. Key Words: Complete denture, esthetic dentistry, golden proportion, recurring esthetic dental (RED) proportion, golden percentage ÖZET Tam dişsiz hastalarda protez yapımında üst ön altı dişin seçimi ve yerleştirilmesi estetik gereksinimlerin sağlanması için önemlidir. Doğal dişler ve çekim öncesi kayıtlar bulunmadığında yapay dişlerin büyüklüğünün değerlendirilmesi karmaşık bir durum göstermektedir. Literatürler incelendiğinde gülümseme estetiği için üst ön yapay diş seçimine ve yerleştirilmesine yardımcı olacak üç farklı matematiksel bağıntının varlığından bahsedilmektedir. Bu derlemede bu matematiksel bağıntılar incelenmiştir. Üst ön yapay dişlerin büyüklüğünün belirlenmesinde bu yöntemlerden yararlanılabilir. Tam protezlerde estetiğin sağlanması için matematiksel oranların kullanılmasında ırk gruplarına göre standartlar oluşturulmalıdır. Anahtar Kelimeler: Tam protezler, estetik diş hekimliği, altın oran, tekrar eden estetik dental oran, altın yüzde. 1 İstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Ana Bilim Dalı Doktora Öğrencisi. 2 İstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Ana Bilim Dalı Öğretim Üyesi.
50 Kurt A., Işık Özkol G. Giriş Diş hekimleri ve hastaları için estetik diş hekimliği giderek artan bir öneme sahiptir (1, 2). Çekici bir gülümseme için üst ön dişlerin büyüklükleri ve pozisyonları en önemli faktörlerdendir (1, 3). Estetik bir görüntü için dişlerin en-boy oranları ve genişlikleri arasında var olduğu düşünülen çeşitli matematiksel oranların kullanımı birçok araştırmacı tarafından önerilmektedir (4-6). Tam protez hastalarında diş seçiminde; hastanın dişlerinin görülebildiği eski fotoğraflarından, dişler çekilmeden önceki alçı modellerinden yada eski protezindeki dişlerden yararlanılabilir (7). Hastanın yakın akrabalarının dişlerinden de yararlanabileceğini bildirilmektedir (8). Dişsiz hastalarda diş seçimi yapmak çekim öncesi kayıtların olmadığı durumlarda oldukça zordur. İyi yapılmış, rahat ve kullanılabilir bir protez eğer diş seçiminde hata yapılmışsa hasta tarafından kullanılmak istenmeyebilir (9, 10-13). Dişsiz hastalarda yapay dişlerin büyüklüğünün değerlendirilmesinde oluşabilecek problemi çözmek için matematiksel oranlarla ilgili çeşitli estetik teoriler geliştirilmiştir. Dişlerin büyüklüğünün değerlendirilmesinde kulanılan bu teoriler altın oran, altın yüzde ve tekrar eden estetik dental orandır. Bu derlemenin amacı tam protezde gülümseme estetiği için üst ön dişlerin birbiri ile orantısal ilişkilerinin belirlenmesinde kullanılan matematiksel değerlerin güvenirliliği konusunda yapılmış çalışmaları incelemektir. Çalışmamız PubMed de tam protezler, estetik diş hekimliği, altın oran, tekrar eden estetik dental oran, altın yüzde anahtar kelimeleri kullanılarak yapılmıştır. Tam Protezde Üst Ön Diş Büyüklüklerinin Değerlendirilmesinde Kullanılan Oranlar Altın Oran, Altın Yüzde ve Tekrar Eden Oran Matematik ve doğa arasındaki ilişki uzun yıllardan beri filozofların ve matematikçilerin ilgisini çekmiştir. Eski Yunan mimarisinde Partenon un dizaynında ve da Vinci nin klasik insan anatomisi çizimlerinde de bazı oranlardan yararlanılmıştır. Bu oranlar bir bütünün parçaları arasında gözlemlenen, uyum açısından en yetkin boyutları verdiği sanılan geometrik ve sayısal oran bağıntılarıdır (14). Diş hekimliğinde de estetiğin oluşturulmasında dişlerin en-boy oranları ve genişlikleri arasında çeşitli matematiksel oranların kullanımı birçok araştırmacı tarafından önerilmektedir (4-6). Tam protezlerde estetik için üst ön diş büyüklüğünün değerlendirilmesi, çekim öncesi kayıtların olmadığı durumlarda oldukça zordur (9-13). Bu sorunun çözümü için matematiksel oranlarla ilgili çeşitli estetik teoriler geliştirilmiştir. Diş büyüklüklerinin birbirine göre değerlendirilmesinde kullanılan bu teoriler altın oran, altın yüzde ve tekrar eden estetik dental orandır (15). Altın Oran Altın oran bu bağıntılardan en bilineni olup bir doğru parçasını herhangi bir noktasından ikiye böldüğümüzde uzun parçanın tüm doğru parçasına oranı ile kısa parçanın uzun parçaya oranının birbirine eşitliği şeklinde ifade edilir. Bu oran ortalama olarak 1.61803:1 dir (14). Diş hekimliğinde de estetik restorasyonlar oluşturmak için orta hattın bir tarafında bulunan üst ön dişler arasındaki ilişkilerde geometrik ya da matematik oranların kullanılması tavsiye edilmiştir (4-6) (Şekil 1). Lombardi (1973) ve Levin (1978) altın oranın diş hekimliğinde kullanılmasını ilk öneren araştırmacılardır (4, 7). Lombardi diş büyüklüklerinin değerlendirmesinde altın oranın kullanılmasının çok etkili olacağını ifade etmiştir (4). Levin ise önden bakıldığında ön dişlerin ardışık genişlikleri arasında altın oran olabileceğini öne sürmüştür (7). Buna göre santral genişliği ile lateral genişliği arasında ve lateral genişliği ile kanin genişliği arasında altın oran kaynaklı bir ilişki olabileceği belirtilmiştir. Son yıllarda yapılmış bir başka çalışmada ise en çekici gülüşe sahip bireyler değerlendirilmiştir. Üst kesicilerin birbirine göre oranlarının % 50-74 aralığında olduğu bulunmuştur. Bu aralık altın oran değeri olan % 62 yi de kapsamaktadır (16). Şekil 1: Altın oran. Bununla birlikte Mahshid ve ark. yaptıkları çalışmada estetik gülüşe sahip bireylerin üst ön diş genişlikleri arasında altın orana rastlamamışlardır (17). Nikgoo ve ark. 903 bireyin fotoğrafını kullanarak gülümseme estetiği ve altın oran arasındaki ilişkiyi değerlendirmişlerdir. Estetik olarak belirlenen gülümseme fotoğrafları incelen-
Tam Protez Estetiğinde Üst Ön Dişler İçin Kullanılan Oranlar 51 diğinde santral ve lateraller arasında altın oran varlığı anlamlı bulunmuştur. Lateral ve kanin diş genişlikleri arasında altın oran kullanımının estetik bir gülümseme için belirleyici olmadığı belirtilmiştir (18). Ong ve ark. 60 İngiltereli bireyden elde ettikleri fotoğraflarla üst ön dişlerin estetiği ile altın oran ilişkisini değerlendirmişlerdir. Estetik olarak nitelendirilen üst ön dişlerin genişlikleri birbirleri ile karşılaştırıldığında altın oran elde edilememiştir (19). Bu görüşü destekleyen birçok çalışma mevcuttur (15, 20-22). Gillen ve ark. rastgele olarak seçmiş oldukları bireylerden oluşan deney grubunda üst kesici diş boyutlarının birbirine oranlarını değerlendirmişlerdir. Elde ettikleri oranlarla altın oran arasında korelasyon bulamamışlardır (23). Preston, Kuzey Amerikalı bireylerin üst dişlerine karşıdan bakıldığında altın oran ilişkisini değerlendirmiştir. Çalışmada bireylerin sadece % 17 sinde üst santral ve lateral genişlikleri arasında altın oran bulunmuştur. Kuzey Amerikalı bireylerin üst kesici dişlerinin birbirine oranı için ortalama bir değere ulaşılmıştır ve bu değer Preston oranı olarak bilinmektedir. Buna göre önden bakıldığında üst lateraller, üst santrallerin % 66 sı; üst kaninler, üst laterallerin % 84 üne eşittir (24). Kuzey Amerikalı bireylerle yapılan bir başka çalışmada ise gülümseme tasarımında altın orana bağlı kalındığında hastalar ve hekimler tarafından kabul edilebilirlik en az olmuştur (25). 80 Hırvatistanlı bireyde yapılan bir çalışmaya göre üst lateral diş genişliğinin uzunluğuna oranı % 82 iken üst santral dişin genişliğinin uzunluğuna oranı % 91 olarak tespit edilmiştir. Diş genişliklerinin birbirine göre oranı incelendiğinde lateralin santrale oranı % 78 iken kaninin santrale oranı % 91 bulunmuştur. Bu çalışmada klinik pratikte altın oranın kullanılmasının uygun olmadığı raporlanmıştır (21). Ward, altın oran kullanıldığında lateral kesicilerin daha dar göründüğü ve kaninlerin yeterince görünmediği sonucuna varmıştır (8). Bir başka araştırmada ise 376 Ürdünlü bireyin üst ön dişlerinin fotoğrafları değerlendirilmiştir. Diş genişliklerinin birbirine göre oranları ile altın oran arasında korelasyon bulunamamıştır (15). Hasanreisoğlu ve ark. 100 Türk bireyin standart durumda dijital fotoğraflarını çekmişler ve üst çene alçı modellerini elde etmişlerdir. Elde edilen ölçümlerin birbiriyle ilişkisinde altın oran bulunamamıştır (22). Sülün ve ark. 138 Türk birey üzerinde burun şekli (burun kanatları arası genişlik ve burun kökü genişliği) ile santral kesici diş ve lateral kesici diş arasında bir orantı olduğunu belirtmişlerdir. Bununla birlikte sayısal değerler arasında altın orana rastlamamışlardır (20). Estetik olarak nitelendirilen üst ön dişler arasında ve doğal dentisyondaki üst ön dişlerde altın oran varlığı şüphelidir (17, 20). Klinik pratikte altın oranın kullanılması için farklı ırklara ait bireylerde daha çok çalışma yapılmalıdır (22). Tekrar Eden Estetik Dental Oran Üst ön diş genişlikleri arasında varolduğu düşünülen % 62 oranı (altın oran) dışında başka sabit değerlerde olabileceği Lombardi tarafından ortaya atılmıştır. The recurring esthetic dental (RED) proportion olarak isimlendirilen düşünceye göre üst ön santralden distale doğru gidildikçe diş genişlikleri arasında sabit bir oranın tekrarladığı belirtilmiştir (4) (Şekil 2). Üst ön dişlerin seçiminde altın orana bağlı kalınmasındansa her bir hasta için Şekil 2: Tekrar eden oran. belirli bir sabit oranın kullanılması önerilmiştir (8). Rosenstiel ve ark. bir deneğin üst ön dişlerinin fotoğrafını çekmiş ve bilgisayar ortamında dişlerin birbirine göre oranlarını değişik sabit değerlere göre değiştirmişlerdir. % 62 (altın oran), % 70 ve % 80 oranlarına sahip üst ön diş görüntülerinin diş hekimleri tarafından incelendiği bu çalışmada % 80 oranına sahip dişler çok kısa, % 62 (altın oran) oranına sahip dişler ise çok uzun olarak değerlendirilmiştir. % 70 oranına sahip görüntü diğerlerine göre daha estetik bulunmuştur (26). Aynı sonucu paylaşan bir diğer çalışmaya göre üst ön diş seçiminde % 62 oranından çok % 70 e yakın oranlar kullanılması ile daha hoş bir görüntü elde edileceğini belirtilmiştir. Buna göre önden bakıldığında üst lateral kesici diş, üst santral dişin % 70 i iken üst kanin diş, üst lateral dişin % 70 idir (8). Aynı araştırmacı bir başka çalışmasında ise üst ön dişlerin uzunluk-genişlik ilişkisi için % 78 lik oranı tavsiye etmiştir. Kuzey Amerikalı bireylerle yapılan bu çalışmaya göre estetik olarak nitelendirilebilecek bir gülümseme için üst ön dişlerin birbirine göre
52 Kurt A., Işık Özkol G. uzunlukları ve genişlikleri arasında tekrarlayan sabit bir oranın kullanılması önerilmiştir (25). Doğal dentisyonda santral ve lateral ile lateral ve kanin arasında herhangi bir sabit oranın var olmadığını ifade eden araştırmalar vardır (15, 22). Ali Fayyad ve ark. doğal üst ön dişler arasında RED orana rastlamamışlardır (15). Hasanreisoğlu ve ark. yaptıkları araştırmada 100 kişide standart durumda en geniş gülümseme fotoğraflarını ve üst çenenin alçı modellerini elde etmişlerdir. Tüm üst ön dişler kendi içinde ve birbirine göre değerlendirildiklerinde RED oran bulunamamıştır (22). Doğal dentisyonda üst ön dişler arasında RED oranın varlığı şüphelidir (15, 21). Tam protezlerde üst ön dişlerin birbirine göre oranlarını değerlendirirken RED oran kullanımı gülümseme estetiğine yardımcı olabilir (25). Altın Yüzde Gülümseme estetiğinde orantı ve simetrinin geliştirilmesi için üst ön dişlerde altın yüzde konsepti sıklıkla kullanılmaktadır. Altın yüzde, dişlerin tek başına görünen genişliklerinin tüm üst ön diş genişlikleri toplamına bölünmesi ile elde edilir (Şekil 3). Snow, deneklerin dijital görüntülerini kullandığı çalışmasında, estetik olarak Şekil 3: Altın yüzde. hoş bir gülümseme için üst ön dişlerin bir tarafında kaninin % 10, lateralin % 15, santralin ise % 25 oranında görünmesi gerektiğini ileri sürmüştür (27). Alçı modellerin kullanıldığı bir başka çalışmaya göre üst santral diş genişlikleri toplamı tüm üst kesici diş genişlikleri toplamının % 38 i iken lateral kesici genişlikleri toplamı % 29 u, kanin genişlikleri toplamı ise % 33 ü olarak bulunmuştur (28). Ong ve ark. 60 İngiltereli bireyden elde ettikleri fotoğraflarla üst ön dişlerin estetiği ile altın yüzde ilişkisini değerlendirmişlerdir. Altın yüzdenin üst ön diş estetiğinde belirleyici bir faktör olmadığını belirtmişlerdir (19). Ali Fayyad ve ark. bu metodun kullanımında populasyonun etnik yapısı ve ölçüm tekniğine dikkat edilmesi gerektiğini vurgulamışlardır (15). Sonuç Estetik olarak nitelendirilen üst ön dişler arasında ve doğal dentisyondaki üst ön dişlerde altın oran varlığı kesin değildir (17, 20). Doğal dentisyonda üst ön dişler arasında RED oranın varlığı şüphelidir (15, 22). Tam protezlerde üst ön dişlerin birbirine göre oranlarını değerlendirirken RED oran kullanımı gülümseme estetiğine yardımcı olabilir (25). Altın yüzde metodunda populasyonun etnik yapısına ve ölçüm tekniğine dikkat edilmelidir (15). Tüm bu bulgular göstermektedir ki tam protezlerde estetiğin sağlanması için matematiksel oranların kullanılmasında ırk gruplarına göre standartlar oluşturulmalıdır. Irksal standartların bilinmesi modern toplulukların çoklu ırksal yapısına uygun tedavi planı değişiklikleri için yardımcı olabilir. KAYNAKLAR 1. Chiche GJ, Pinault A. Esthetics of Anterior Fixed Prosthodontics. Chicago: Quintessence, 1994, s. 96-98. 2. Goldstein RE. Change Your Smile. 3. bs., Chicago: Quintessence, 1997, s. 14. 3. Wolfart S, Brunzel S, Freitag S, Kern M. Assessment of dental appearance following changes in incisor angulation. Int J Prosthodont, 2004; 17: 151-55. 4. Lombardi RE. The principles of visual perception and their clinical application to denture esthetics. J Prosthet Dent, 1973; 29: 358-82. 5. Çalıkkocaoğlu S. Tam Protezler. 5. bs., İstanbul: Quintessence, 2010, s. 413-14. 6. Nallaswamy D. Textbook of Prosthodontics. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers, 2003, s.169-172. 7. Levin EI. Dental esthetics and the golden proportion. J Prosthet Dent, 1978; 40: 244-252. 8. Ward DH. Proportional smile design using the recurring esthetic dental (RED) proportion. Dent Clin North Am, 2001; 45: 143-154. 9. Bell RA. The geometric theory of selection of artificial teeth: İs it valid? J Am Dent Assoc, 1978; 97: 637-40.
Tam Protez Estetiğinde Üst Ön Dişler İçin Kullanılan Oranlar 53 10. Berksun S, Hasanreisoglu U, Gökdeniz B. Computer-based evaluation of gender identification and morphologic classification of tooth face and arch forms. J Prosthet Dent, 2002; 88: 578-84. 11. Brodbelt HW, Walker GF, Nelson D, Seluk LW. Comparison of face shape with tooth form. J Prosthet Dent, 1984; 52: 588-92. 12. Grove HF, Christensen LV. Relationship of the maxillary canines to incisive papilla. J Prosthet Dent, 1989; 61: 51-53. 13. Hoffman N Jr, Bomberg TJ, Hatch RA. İnteralar width as a guide in denture tooth selection. J Prosthet Dent, 1986; 55: 219-21. 14. Rosenstiel SF, Land MF, Fujimoto J. Contemporary fixed prosthodontics. 3rd ed., St. Louis: CV Mosby, 2001, p. 598-99. 15. Ali Fayyad M, Jamani KD, Agrabawi J. Geometric and mathematical proportions and their relations to maxillary anterior teeth. J Contemp Dent Pract, 2006; 7 (5): 62-70. 16. Wolfart S, Thormann H, Freitag S, Kern M. Assessment of dental appearance following changes in incisor proportions. Eur J Oral Sci, 2005; 113 (2): 159-65. 17. Mahshid M, Khoshvaghti A, Varshosaz M, Vallaei N. Evaluation of golden proportion in individuals with esthetic smile. J Esthet Restor Dent, 2004; 16: 185-92. 18. Nikgoo A, Alavi K, Alavi K, Mirfazaelian A. Assessment of the golden ratio in pleasing smiles. World J Orthod, 2009; 10(3): 224-28. 19. Ong E, Brown RA, Richmond S. Peer assessment of dental attractiveness. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2006; 130(2): 163-69. 20. Sülün T, Ergin U, Tuncer N. The nose shape as a predictor of maxillary central and lateral incisor width. Quintessence Int, 2005; 36(8): 603-7. 21. Petričević N, Čelebić A, Ibrahimagić-Šeper L, Kovačić I. Appropriate proportions as guidelines in selection of anterior denture teeth. Med Glas, 2008; 5(2): 103-8. 22. Hasanreisoglu U, Berksun S, Aras K, Arslan İ. An analysis of maxillary anterior teeth: facial and dental proportions. J Prosthet, 2005; 94: 530-38. 23. Gillen RJ, Schwartz RS, Hilton TJ, Evans DB. An analysis of selected normative tooth proportions. Int J Prosthodont, 1994; 7: 410 17. 24. Preston JD. The golden proportion Revisited. J Esthet Dent, 1993; 5: 247 51. 25. Ward DH. A Study of Dentists Preferred Maxillary Anterior Tooth Width Proportions: Comparing the Recurring Esthetic Dental Proportion to Other Mathematical and Naturally Occurring Proportions. J Esthet Restor Dent, 2007; 19: 324 39. 26. Rosenstiel SF, Ward DH, Rashid RG. Dentists preferences of anterior tooth proportion--a webbased study. J Prosthodont, 2000; 9: 123-136. 27. Snow SR. Esthetic smile analysis of anterior tooth width: The golden percentage. J Esthet Dent, 1999; 11: 177 84. 28. Gonçalves LC, Gomes VL, De Lima Lucas B, Monteiro SB. Correlation between the individual and the combined width of the six maxillary anterior teeth. J Esthet Restor Dent, 2009; 21(3): 182-91. Yazışma Adresi: Dok. Öğr. Ayşegül KURT İstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi A.B.D. Total Parsiyel Protezler B.D. 34390 Çapa/ İstanbul Tel: 0212 414 20 20/ 30387-0505 678 10 20 E-posta: kurt.aysegul@gmail.com